医疗保险管理办法 第1篇
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第二条 特殊病门诊是指特定的一些需长期门诊治疗、费用较高而又不需住院治疗的慢性疾病的治疗。家庭病床是指符合住院条件而参保人行动不方便、住院治疗有困难的家庭治疗。
第三条 参保人因特殊病种门诊和家庭病床的，其医疗费用纳入统筹基金支付范围。在一个统计年度内，每办理一次特殊病种门诊和家庭病床的，在职参保人医疗费用的起付标准为每个病种定额标准的10％，退休参保人医疗费用的起付标准为8％。
第四条 特殊病种门诊和家庭病床的医疗费用实行单病种年度内限额结算，超过限额的部分由个人自付。特殊病种门诊和家庭病床仅限于以下所列10类疾病：
（一）肾功能不全（慢性肾衰）2000元
1、有肾病史，且有肾功能异常；
2、目前有肾衰的监床表现，血肌酐＞145umol／l。
（二）器官移植后的抗排斥治疗 2000元
（三）恶性肿瘤 5000元
恶性肿瘤患者的门诊放疗、化疗、康复治疗等。
（四）糖尿病 2000元
合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者。
（五）高血压病3期 2000元
有心、脑、肾、眼并发症之一者。
（六）脑溢血、脑梗塞、脑血栓形成 3000元
1、头部ct确诊经住院治疗后病情好转；
2、有偏瘫后遗症、血压高者；
3、脑溢血、脑梗塞出院后留下偏瘫后遗症半年之内。
（七）帕金森氐病重症 2500元
原发或继发震颤麻痹确诊后需长期治疗。
（八）慢性再生障碍性贫血 2500元
1、慢性进行性贫血、有头昏、眼花、心悸、气短等症状；
2、实验室检查，有全血红细胞减少，严重的并发症，有感染、出血。
（九）老年性慢支气管哮喘 2500元
1、年龄在55周岁以上；
2、发作时的哮鸣，呼气性呼吸困难，呼气时间明显延长；
3、发作时有“三凹症”；
4、肺部叩诊呈过清音，肺界下降，心界缩少，两肺可听到哮鸣音；继发感染时，可听到干湿罗音，呼吸音粗糙；
5、可并发慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和慢性肺源性心脏病；
6、发作时嗜酸性粒细胞增高，痰涂片可见大量嗜酸粒细胞和夏科－雷登氐结晶。
（十）精神病 1000元
第五条 已确诊的特殊病种申请门诊和家庭病床治疗，必须经定点医疗机构的医疗保险管理办公室审核，报医疗保险经办机构批准；未确诊的特殊病种申请门诊和家庭病床治疗，必须经三级定点医疗机构的医疗保险管理办公室审核，报医疗保险经办机构批准。未经审批的，其医疗费用统筹基金不予支付。
第六条 参保人因特殊病种门诊和设立家庭病床的，只能在一家定点医疗机构就医，否则，其医疗费用由参保人个人自付。
第七条 特殊病种门诊和家庭病床的医疗费用由医疗保险经办机构与各定点医疗机构按上述限额结算。
第八条 特殊病种门诊和家庭病床的医疗费用在单病种年度费用限额内，参保人负担30％，统筹基金负担70％，参保人同时患几种特殊病种时，按所患特殊病中单病种最高费用限额结算。
第九条 参保人特殊病种门诊和设立家庭病床期间所发生的一切医疗费用，必须由定点医疗机构诊治医生填写复式处方，不得和治疗其他疾病的药物相混淆，对于处方上显示的超范围用药一律不予结算。特殊病种门诊治疗和家庭病床治疗的资料要专门管理。
第十条 特殊病种门诊和家庭病床治疗中，医患双方应严格执行基本医疗保险的各项规定。
医疗保险管理办法 第2篇
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一、基本原则
统一城镇医疗保险和职工生育保险政策、标准，合理均衡保障待遇水平，增强制度的公平性；建立风险调剂金制度，增强城镇医疗保险和职工生育保险基金(以下简称基金)的抗风险能力和互助共济能力，提高基金使用效率；实行分级管理，强化市、县两级的责任，建立和完善风险共担机制；统一管理制度和信息系统，提升经办业务服务能力，方便参保人员就医。
二、统筹项目
市级统筹项目包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、职工生育保险、城镇职工大额医疗费补充保险。
三、统筹内容
(一)建立风险调剂金制度城镇医疗保险和职工生育保险市级统筹采取建立市级风险调剂金的形式。在对基金实行分级管理的基础上，分别建立城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、职工生育保险、城镇职工大额医疗费补充保险市级风险调剂金。
1.调剂金的筹集。市级风险调剂金从市直及各县(市、区)基金中提取，提取比例按照当年实际征收的城镇职工基本医疗保险费、城镇居民基本医疗保险费(含各级财政补助部分)、职工生育保险费和城镇职工大额医疗费补充保险费的10%确定。提取比例可由市人力资源和社会保障局商市财政局根据调剂金运行情况适时调整。
2.调剂金的使用。市直和各县(市、区)要按照规定范围使用基金。市级调剂金在市直及各县(市、区)当期基金支付不足、使用累计结余后仍出现缺口时调剂使用。调剂最高额度原则上不超过市直及各县(市、区)各自上缴调剂金累计结余的2倍，经调剂后仍不能弥补基金缺口的，由同级财政给予补贴。
3.调剂金的管理。市级风险调剂金纳入市社会保障基金财政专户管理，实行分别列帐、单独核算。市级风险调剂金具体使用管理办法由市人力资源和社会保障局会同市财政局另行制定。
4.完善市、县两级基金风险共担机制。各县(市、区)政府要进一步增强社会保险责任，积极采取有效措施，确保完成市下达的年度扩面征缴任务，凡未完成扩面征缴任务基金出现缺口的，市级风险调剂金不予调剂，由当地政府负责解决。
(二)统一政策、标准城镇职工基本医疗保险和职工生育保险缴费基数、缴费比例，城镇居民基本医疗保险个人缴费及财政补助标准，医疗保险统筹基金起付标准、支付比例、最高支付限额，城镇职工医疗保险个人账户划入比例，基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准，城镇居民基本医疗保险门诊统筹管理，城镇职工大额医疗费补充保险管理，重症慢性病管理等统一执行市规定。
1.城镇职工基本医疗保险
统一按照《市城镇职工基本医疗保险暂行规定》执行。
职工参保后应连续缴纳基本医疗保险费，参保职工个人达到法定退休年龄时，累计缴费(含视同缴费年限)男职工满30年、女职工满25年(国家或省、市有新规定的按照新规定执行)的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照规定享受退休人员基本医疗保险待遇；未达到规定缴费年限的，应缴费至规定缴费年限。参保职工从当地实施城镇职工基本医疗保险制度之日起连续缴费的，其在当地城镇职工基本医疗保险制度实施前国家认可的工龄可计算为视同缴费年限。
灵活就业人员统一按照《市城镇灵活就业人员参加基本医疗保险暂行办法》的规定参加城镇职工基本医疗保险。
2.城镇居民医疗保险
统一按照《市城镇居民基本医疗保险暂行办法》、《市城镇居民基本医疗保险门诊统筹暂行办法》执行。
3.职工生育保险
统一按照《市职工生育保险实施细则》执行。
4.城镇职工大额医疗费补充保险统一按照《市城镇职工大额医疗费补充保险试行办法》执行。
财政全供单位的职工医疗保险费和生育保险费单位缴费部分，由同级财政按照规定的缴费标准列入预算，按时拨付到用人单位，由用人单位按规定向医保经办机构缴纳。
(三)统一经办模式
城镇医疗保险和职工生育保险经办业务流程、就医管理、异地转诊及费用结算、重症慢性病管理、城镇居民基本医疗保险门诊统筹、流动人员医保关系转移接续、定点医疗机构和定点零售药店管理等统一执行市相关规定。
城镇医疗保险和职工生育保险实行市级统筹后，参保人员可按照规定在统筹区内选择市直或各县(市、区)认定的定点药店、定点医疗机构刷卡购药、就医治疗，执行统筹区内政策标准。
(四)统一信息系统
按照“金保工程”的规划，使用全市统一的应用软件，建立统一的城镇医疗保险和职工生育保险信息管理系统，完善覆盖医疗保险经办机构、定点医疗机构和定点零售药店的信息网络，建立异地就医联网结算系统，实现统筹区内医疗费用即时结算。加快推进使用全国统一标准的“社会保障卡”，实现参保人员就医购药“一卡通”。
(五)实行分级管理
实行市级统筹后，市人力资源和社会保障部门负责制定全市城镇医疗保险和职工生育保险相关政策，对政策规定执行情况进行监督、检查；各级医疗保险经办机构负责本行政区域内的城镇医疗保险和职工生育保险具体经办工作。
四、工作要求
开展城镇医疗保险和职工生育保险市级统筹既是深化医药卫生体制改革的重要内容，又是完善医疗保障制度体系建设的重要措施。各级、各部门要充分认识开展基本医疗保险市级统筹工作的重要性和必要性，建立与城镇医疗保险和职工生育保险业务发展相适应的工作保障机制和基金征缴奖惩机制，充实完善经办机构和人员编制，安排必要的工作经费和信息系统建设资金，确保城镇医疗保险和职工生育保险市级统筹工作的顺利完成。
五、其他
(一)本办法相关配套措施由市人力资源和社会保障部门会同有关部门另行制定。
医疗保险管理办法 第3篇
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一是积极筹备，做好信息核对。省医保中心从2012年下半年起开始着手开展省本级灵活就业人员相关参保缴费基础信息的核对工作。中心将相关信息核对表借助医保个人账户对账单的寄发送达每一位灵活就业人员手中，并组织人员力量对省本级医保5200多名灵活就业参保人员所反馈的手机、地址、缴费银行账户、医保工资总额、缴费状态等信息加以收集、汇总和核对，同时对采集信息的有效性进行认真分析，确保在实施灵活就业人员按月征缴工作以前，掌握不低于95%的灵活就业人员真实有效信息。
二是依法行政，完善配套文件。从2012年下半年开始，中心草拟了《省本级灵活就业参保人员职工基本医疗保险费征缴业务经办规定》并广泛征求意见，修改完善了《福建省医疗保险管理中心银行自动转账授权书》，重新编写了《省本级灵活就业人员基本医保费参保须知》。经过紧锣密鼓的筹备工作，省人社厅《关于省本级灵活就业人员按月征缴基本医疗保险费有关问题的批复》和《福建省医疗保险管理中心关于印发省本级灵活就业参保人员职工基本医疗保险费征缴业务经办规定的通知》两份重要文件得以在2013年1月前及时出台，确保经办工作有章可循、有据可依。省医保中心通过报刊宣传、群发短信等多种形式，确保灵活就业参保人员及时掌握相关缴费政策和办理流程的动态调整情况。
三是博采众长，优化业务流程。省医保中心汲取了漳州市等地在灵活就业人员医疗保险费征缴工作中探索出来的宝贵经验，对业务流程进行优化调整，同时认真研究相应业务信息系统改造方案，加强与相关软件服务商沟通并实施信息系统改造；制定了《省直医保灵活就业人员缴费系统银行接口规范》；根据灵活就业人员缴费特点调整了基本医疗保险费征缴建账工作流程；通过完善信息系统实现根据缴费情况自动冻结或恢复灵活就业参保人员的医保待遇；自动生成催缴、到账的通知短信；实现机打发票，系统自动记录缴费发票打印历史；实现经办机构与银行缴费信息传递接收自动化、网络化，确保缴费信息的快速准确传递。
医疗保险管理办法 第4篇
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第二条 本市行政区域内基本医疗保险费的申报缴纳按照本办法执行。
第三条 北京市社会保险基金管理中心负责全市基本医疗保险登记和基本医疗保险费申报缴纳管理与指导工作；区、县社会保险基金管理中心及其所属的社会保险经办分支机构（以下简称区、县社保基金管理机构）负责经办本辖区企业、机关、事业单位、社会团体和民办非企业单位（以下简称用人单位）的基本医疗保险登记和基本医疗保险费申报缴纳的具体业务工作。
第四条 参加基本医疗保险的用人单位，应按照国家和本市有关社会保险登记的规定，到企业营业执照注册地或单位住所所在地的区、县社保基金管理机构办理基本医疗保险登记手续。
区、县社保基金管理机构根据用人单位及其职工和退休人员（以下简称参保人员）填报的《社会保险登记表》、《社会保险补充登记表》和《参加社会保险人员情况登记表》建立用人单位和参保人员的基本信息库。
第五条 用人单位于每年第一季度，到参保地的区、县社保基金管理机构核定本年度基本医疗保险费缴费工资基数。核定缴费工资基数应持下列材料：
（一）《社会保险登记证》；
（二）《基本医疗保险缴费工资基数核定表》；
（三）《劳动情况表》（年报表，表号104）。
核定缴费工资基数的具体工作由北京市社会保险基金管理中心统一安排部署。
第六条 用人单位按有关规定招聘（用）复员转业退伍军人、初次就业或失业后重新就业人员、跨统筹地区调入人员，应及时到参保地的区、县社保基金管理机构核定缴费工资基数。
第七条 自每年4月份起，用人单位按照核定后的缴费工资基数缴纳基本医疗保险费。用人单位未按时核定缴费工资基数的，由区、县社保基金管理机构暂按上一年本市职工月平均工资核定职工的缴费工资基数；用人单位补办核定缴费工资基数手续后，从核定的次月起，按照核定的缴费工资基数缴纳基本医疗保险费。
第八条 基本医疗保险费按月缴纳。每月1日区、县社保基金管理机构根据用人单位上月职工信息库的时点信息，核定用人单位当月基本医疗保险费应缴数额。有补缴或退费的，其应补缴或退费的数额与当月应缴纳的基本医疗保险费进行补扣计算后，核定用人单位当月实际应缴纳的数额。
第九条 自每月2日起，用人单位应缴纳的基本医疗保险费由区、县社保基金管理机构委托银行代为扣缴。用人单位也可以用支票或现金缴纳。
第十条 用人单位发生参保人员增减变化时，应在每月2日至月末期间持《社会保险登记证》到参保地的区、县社保基金管理机构办理参保人员增减手续。
第十一条 有下列情形之一的，用人单位根据本办法第十条的规定到参保地的区、县社保基金管理机构办理参保人员增加手续：
（一）按有关规定招聘（用）复员转业退伍军人、初次就业或失业后重新就业人员的；
（二）接收本区（县）或跨区（县）、跨统筹地区调入人员的；
（三）接收安置刑满释放、解除劳动教养回原单位人员的；
（四）其他符合参加基本医疗保险条件的。
第十二条 用人单位办理参保人员增加手续应提交下列材料：
（一）《参加社会保险人员情况登记表》；
（二）《基本医疗保险缴费工资基数核定表》；
（三）《基本医疗保险参保人员增加表》；
（四）军队后勤财务部门为复员、转业、退伍军人开具的《军人退役医疗保险金个人账户转移凭证》或《义务兵退役医疗保险金转移凭证》；
（五）外埠社保经办机构开具的基本医疗保险个人账户转移证明；
（六）其他相关证明材料。
应补缴基本医疗保险费的，还应填写《基本医疗保险基金补缴情况表》。
第十三条 有下列情形之一的，用人单位根据本办法第十条的规定到参保地的区、县社保基金管理机构办理参保人员减少手续：
（一）职工参军（含义务兵和从地方直接招收的军官、文职干部，士官入伍及考入军队院校）的；
（二）职工考入中等以上院校并与用人单位终止、解除劳动关系或工作关系的；
（三）参保人员在本区（县）内或跨区（县）、跨统筹地区调出的；
（四）参保人员失业、被判刑、劳动教养、死亡、下落不明、出国定居、加入外国籍的。
第十四条 用人单位办理参保人员减少手续应提交下列材料：
（一）《基本医疗保险参保人员减少表》；
（二）《基本医疗个人账户继承（清算）申请表》；
（三）其他相关证明材料。
应退基本医疗保险费的，还应填写《基本医疗保险基金退费情况表》。
第十五条 职工办理退休手续后，用人单位按照本办法第十条的规定，到参保地的区、县社保基金管理机构为其办理基本医疗有关手续，并提交下列材料：
（一）《基本医疗保险参保人员减少表》；
（二）《退休人员审批表》；
（三）《北京市职工基本医疗保险视同缴费年限认定审批表》；
（四）其他相关证明材料。
应补缴基本医疗保险费的，还应填写《基本医疗保险基金补缴情况表》。
第十六条 有下列情形之一的，基本医疗保险费按下列规定补缴：
（一）用人单位未按时参加基本医疗保险的，从应参加之月起补缴。
（二）用人单位未按规定核定缴费工资基数，其后申报核定的缴费工资基数高于区、县社保基金管理机构按上一年本市职工月平均工资核定的缴费工资基数的，应补缴的基本医疗保险费，按区、县社保基金管理机构核定的数额，从当年4月份起算一次性补缴。
（三）用人单位少报、漏报缴费工资基数，致使基本医疗保险费少缴、漏缴的，按区、县社保基金管理机构核定应补缴的基本医疗保险费的差额，从当年4月份起算一次性补缴。
（四）用人单位招聘（用）失业人员和初次就业人员或职工在本区（县）或跨区（县）、跨统筹地区调出调入，因办理相关手续延误缴纳基本医疗保险费的，从支付工资之月起算一次性补缴。
（五）职工已办理退休手续，缴纳基本医疗保险费不满规定年限，但符合补缴条件的，补缴基本医疗保险费的数额，按其停止缴费前的缴费工资基数计算一次性补缴。
（六）按国家和本市规定应当补缴的。
第十七条 有下列情形之一的，基本医疗保险费按下列规定退费：
（一）职工跨统筹地区调出、加入外国籍的，其停止缴费前用人单位欠缴基本医疗保险费的，用人单位应将欠费期间本人已缴纳的基本医疗保险费和应划入其个人账户部分退还给本人。退费的具体数额由区、县社保基金管理机构核定，并从用人单位当月应缴纳基本医疗保险费的数额中扣除。
（二）用人单位未按规定核定缴费工资基数，其后申报核定的缴费工资基数低于区、县社保基金管理机构按上一年本市职工月平均工资核定的缴费工资基数的，多缴的基本医疗保险费，按区、县社保基金管理机构核定的数额，从当年4月份起算一次性退还。职工个人缴费中多缴纳的部分和按规定划入职工个人账户的部分不予退还。
（三）按国家和本市规定应当退费的。
第十八条 用人单位在本市行政区域内住所或生产经营地点发生变化的，应在迁址前到原参保地的区、县社保基金管理机构办理基本医疗保险关系转移手续。办理转移手续应提交以下有关材料：
（一）《社会保险登记证》；
（二）有关市内迁址的证明材料（原件与复印件）；
（三）《基本医疗保险参保人员减少表》；
（四）其他相关证明材料。
用人单位持迁出地的区、县社保基金管理机构开具的《基本医疗保险关系转移介绍信》到迁入地的区、县社保基金管理机构办理基本医疗保险关系转入和恢复缴费手续。
欠缴基本医疗保险费的，应在迁址前足额补缴，未按规定足额补缴的，由迁入地的区、县社保基金管理机构继续征缴。
第十九条 用人单位分立的，应自决定分立之日起三十日内，到参保地的区、县社保基金管理机构办理基本医疗保险有关手续。办理有关手续应提交以下有关材料：
（一）《社会保险登记证》；
（二）关于分立的批件或决定书（原件与复印件）；
（三）《基本医疗保险参保人员减少表》；
（四）分立双方的补缴协议（原件与复印件）；
（五）其他相关材料。
欠缴基本医疗保险费的，应在分立前足额补缴。未按规定足额补缴的，区、县社保基金管理机构根据分立的用人单位双方签订的协议继续征缴。
因分立而新设立的用人单位，应按有关规定办理基本医疗保险登记等相关手续。
第二十条 用人单位应自决定被合并之日起三十日内，到参保地的区、县社保基金管理机构办理基本医疗保险注销登记和停止缴费手续。办理有关手续应提交以下有关材料：
（一）《社会保险登记证》；
（二）被合并的批件或决定书（原件与复印件）；
（三）《社会保险注销登记申请表》；
（四）《基本医疗保险参保人员减少表》；
（五）其他相关材料。
用人单位从被合并之月起停止缴纳基本医疗保险费。欠缴基本医疗保险费的，应在被合并前足额补缴，未按规定足额补缴的，由合并的用人单位补缴。
第二十一条 破产、关闭、解散、撤销的用人单位应自破产、关闭、解散、撤销之日起三十日内，到原参保地的区、县社保基金管理机构办理基本医疗保险注销登记和停止缴费手续。办理有关手续应提交以下有关材料：
（一）《社会保险登记证》；
（二）人民法院出具的法律文书或有关上级部门的批件（原件与复印件）；
（三）《社会保险注销登记申请表》；
（四）《基本医疗保险参保人员减少表》；
（五）其他相关证明材料。
用人单位从破产、关闭、解散、撤销之月起停止缴纳基本医疗保险费。欠缴基本医疗保险费的，按照国家和本市的法律法规及有关规定办理。
第二十二条 新成立的用人单位应自领取营业执照、登记证书或者其他批准成立的证明之日起三十日内，依照本办法办理基本医疗保险登记等相关手续。
第二十三条 实行大额医疗费用互助的用人单位应缴纳的大额医疗费用互助资金，按照本办法随基本医疗保险费一并按月申报缴纳。
第二十四条 用人单位欠缴基本医疗保险费和大额医疗费用互助资金的，应先补缴欠费。待补足后，再缴纳当期应缴纳的基本医疗保险费和大额医疗费用互助资金。
第二十五条 区、县社保基金管理机构于每月20日，将征缴的基本医疗保险基金和大额医疗费用互助资金全部转入区、县财政专户。区、县社保基金管理机构在收到区、县财政部门下拨的基本医疗保险统筹基金和大额医疗费用互助资金后，应及时上缴北京市社会保险基金管理中心。每月27日，北京市社会保险基金管理中心将全市基本医疗保险统筹基金和大额医疗费用互助资金全部转入市财政专户。
医疗保险管理办法 第5篇
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第一条 根据《青海省职工医疗保障制度改革试行办法》（以下简称《试行办法》），特制定本实施细则。
第二条 依照《试行办法》，参加医疗保险的省级各党政机关、群众团体、事业单位在职职工（含合同制工人）、离退休人员、二等乙级以上革命伤残军人（指无工资待遇的）等，均由其用人单位统一到青海省职工医疗保险基金管理办公室（以下简称省医管办）办理医疗保险手续。
第三条 计划内在校大学生仍按原公费医疗管理办法，由学校包干管理。
第四条 中央驻青事业单位应参加省级行政事业单位职工社会医疗保险。
第二章 管理机构及职责
第五条 省级行政事业单位职工社会医疗保险，由省卫生厅组织实施。组建省医疗保险管理机构，成立青海省职工医疗保险管理局，担负行政管理职能；下设职工医疗保险基金管理办公室，经办医疗保险业务和基金管理。
第六条 省职工医疗保险管理局职责是：
（一）贯彻落实国家、省有关职工医疗保险的政策和规定；
（二）起草制定具体实施意见、办法，并组织实施；
（三）对职工医疗保险工作进行监督、检查；
（四）会同卫生、医药主管部门进行定点医院和定点药店的审定。
省职工医疗保险基金管理办公室职责是：
（一）负责医疗保险基金的筹集、支付和管理；
（二）组织医疗保险基金的预决算和日常财务核算；
（三）负责医疗保险方面报表的汇总填报；
（四）处理职工有关医疗保险查询、办理医疗保险的有关证件、转诊、转院及特殊治疗、用药等方面的审批。
第七条 定点医院应设立职工社会医疗保险工作管理组织，其主要职责是：
（一）认真执行和积极宣传职工社会医疗保险的政策、规定和制度；
（二）负责职工社会医疗保险的各项具体管理工作，制定并落实本院管理措施；
（三）监督、检查本院对职工社会医疗保险政策、规定、制度的执行情况；
（四）接受省职工医疗保险管理局的检查、监督和指导；
（五）向省医管办按期报送职工社会医疗保险的各项报表；
（六）办理本单位与医改有关事宜。
第八条 用人单位应配备专（兼）职医疗社会保险管理人员，其主要职责是：
（一）认真执行职工社会医疗保险的政策、规定、制度，制定本单位职工社会医疗保险具体管理办法；
（二）负责对本单位职工的宣传教育和咨询工作；
（三）负责按时足额上缴医疗保险费用；
（四）建立本单位职工个人医疗帐户台帐，做好个人医疗帐户的年度结算计息工作；
（五）及时做好本单位人数、工资总额增减情况及有关报表上报工作；
（六）负责办理职工医疗费用申报拨付手续；
（七）办理本单位涉及医疗保险的其它事宜。
第三章 医疗保险基金的筹集
第九条 职工医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位的缴费率由本单位上年度职工工资总额的10％缴纳；职工个人按本人上年度工资收入的1％缴纳。退（离）休人员、二等乙级以上伤残军人个人不缴费。
第十条 用人单位缴费来源及办法：行政、全额预算管理的事业单位及差额预算管理的全民所有制医院由省财政向省医管办拨付。差额预算管理的其他事业单位由省医管办会同省财政厅按财政负担比例核定用人单位与财政负担数额，由用人单位缴纳和财政拨付。自收自支的事业单位由单位缴纳。
用人单位应按季向省医管办缴纳医疗保险费。
第十一条 离休人员、二等乙级以上伤残军人的医疗费用参照上年支出数单独核定。
二等乙级以上伤残军人的医疗保险费，由省财政全额拨付。
离休人员的医疗保险费、行政、全额预算管理的事业单位及差额预算管理的全民所有制医院，由省财政统一拨付；差额预算管理的其他事业单位和自收自支的事业单位的，按省财政统一拨付人均定额计算单位应缴数额，由用人单位缴纳和财政拨付。
第十二条 个人缴纳医疗保险费，由用人单位代扣代缴。
第十三条 用人单位应在每年元月份足额扣缴职工个人全年的医疗保险费，在每季首月的十日前足额缴纳单位负担的医疗保险费、不得拖欠和拒缴。逾期不缴者，个人应缴部分从二月一日起、单位应缴部分从该季首月的第十一天起，按日罚千分之二滞纳金，滞纳金并入社会统筹医疗基金，并由省医管办通知银行代扣代缴。欠缴医疗保险费达三个月以上者，停止其医疗保险待遇。
第十四条 用人单位职工人数、工资总额、银行帐号发生变化时，应及时到省医管办办理变更手续。用人单位接受职工，在办理手续时，应了解其医疗保险费缴纳情况，凡有欠交漏交保险费的，应由原用人单位缴清，否则，由接受单位为其补交。当季度内调出本单位的职工上缴的保险费应按一个季度计算缴纳。
第十五条 参加医疗保险的单位在省医管办办理以下手续：
（一）填报《青海省省级行政事业单位职工及离退休人员医疗保险花名册》和《青海省省级职工社会医疗保险用人单位申报表》，并提供单位工资总额、编制及人员情况；
（二）签订银行托收业务的协议书，承诺缴纳医疗保险费用；
（三）领取省医管办核发的医疗保险证件。
第十六条 省医管办在收到用人单位缴纳的医疗保险费后，向缴纳单位出具《缴款证明》及收据，载明该单位参保人数、缴款金额、缴款日期等，作为用人单位缴款凭证。
用人单位应将《缴款证明》公开张贴接受职工监督。
第十七条 停薪留职人员的医疗保险费，应由个人或聘用单位负担，由保留其工资关系的单位代收代缴。
第十八条 职工因工作调动、死亡以及同用人单位终止劳动关系（劳动合同解除、终止、辞职、辞退、除名、开除、劳教、劳改、自动离职、入伍参军等），应由原单位缴清其应该缴纳的医疗保险费用，并及时收回《职工社会医疗保险手册》和《职工医疗保险证历》交省医管办办理转移、保管、注销等手续。如不及时收回，所发生的医疗费用，全部由原单位负责承担。
第四章 个人医疗帐户和社会统筹医疗基金的建立与管理
第十九条 省医管办为享受医疗保险的各类人员建立个人医疗帐户。
第二十条 用人单位为职工缴纳的医疗保险费的一部分，以职工以本人上年度工资收入（退休人员以退休费）为基数，35岁以下按2％、45岁以下按3％、45岁（含45岁）以上按5％，退休人员按6％的比例记入个人医疗帐户。个人缴纳的医疗保险费全部记入个人医疗帐户。用人单位缴纳的医疗保险费记入个人医疗帐户后的余额划入社会统筹医疗基金。
第二十一条 个人医疗帐户基金和利息为个人所有，结余基金可以结转使用和继承，职工工作调动，个人医疗帐户随人转移。
（一）职工调离本省，凭调动证明到省医管办办理注销、转移手续，其结余的个人医疗帐户资金可结算到调离月份，随同转移或一次性付现。
（二）职工在省内调动，由接收单位到省医管办办理个人医疗帐户转移手续。
（三）职工与用人单位解除劳动关系，由单位到医管局办理审核手续，并交回《职工社会医疗保险手册》，由省医管办保管。职工重新就业时，由单位及时续办医疗保险手续。
（四）职工死亡后，其个人医疗帐户结余金额按《继承法》规定实施继承，用完为止。
第二十二条 离休人员、二等乙级以上伤残军人，其就医符合规定的基本医疗费，由专项安排的医疗基金支付，专项医疗基金若有超支，由原资金渠道解决。对离休人员、二等乙级以上伤残军人按每人每年1000元建立个人专用医疗帐户，就医时先由个人专用医疗帐户支付，节约归已。
第二十三条 省医管办为医疗保险对象建立个人医疗帐户，核发《职工社会医疗保险手册》，手册由职工本人保管，用于在定点医院就医和定点药店购药时记帐支出。各用人单位必须建立职工个人医疗帐户台帐，均用于记载个人医疗帐户收支情况。
第二十四条 由单位缴纳按比例记入个人医疗帐户的资金按季度分次记入个人帐户。
用人单位未按时足额缴纳医疗保险费的，个人医疗帐户不予记载资金。
第二十五条 省医管办建立“社会统筹医疗基金”专户，统一管理和集中调剂使用社会统筹医疗基金。
第二十六条 “职工社会医疗保险基金”实行专户储存，专款专用，银行按同期城乡居民储蓄存款利率计息，所得利息转入社会医疗保险基金。
第二十七条 个人医疗帐户的年末余额，按本年度活期储蓄存款利息计入个人医疗帐户。
第五章 医疗保险待遇
第二十八条 职工就医所需医疗费用，首先从个人医疗帐户支付，个人医疗帐户不足支付时，由职工个人自付，个人自付超过本人年度工资收入5％以上部分，由社会统筹医疗保险基金支付，但个人仍要负担一定比例，并采取分段累加计算，其自付比例为：
自付超过本人年工资总额5％以上至5000元的部分，个人负担20％；5000元以上至10000元的部分个人负担10％；10000元以上至30000元的部分个人负担5％；退休人员自负的比例为在职职工的一半。超过30000元的部分，由省医管办、用人单位、定点医疗单位、个人分别负担40％、30％、15％、15％。
第二十九条 对大型医疗设备诊断检查，治疗、特殊用药等按不同情况规定报销负担比例：
（一）参保人员因病情需要，需做ct、ect、核磁共振、彩色多普勒等大型仪器、设备检查，其费用由本人另行负担20％，直线加速器、体外碎石、肾透析等治疗，其费用由本人另行负担10％；然后再按规定的比例报销。
（二）参保人员因病情需要做器官移植的，费用先由用人单位负担35％，个人负担15％；需安装人工器官、心脏起搏器的，国产器官费用先由用人单位负担20％，个人负担10％，进口器官费用先由用人单位负担30％，个人负担40％。然后再按规定的比例报销。
（三）职工就诊用药应严格执行青海省卫生厅、青海省财政厅青计卫（1995）321号《青海省职工医疗保险用药报销范围》的规定，在抢救危重、因工负伤病人时，需使用用药范围之外的药品，可先用药，次日由医院出具证明上报省医管办批准后报销。
（四）需转外省治疗的医疗费用个人先自付15％，然后再按规定比例报销。
（五）不符合规定住干部病房的住院床位费用超出规定部分全部自理。
第三十条 患有国家确认的甲类传染病、实施计划生育手术的医疗费由原开支渠道报销，后遗症由责任方承担医疗费用。
第三十一条 《职工医疗保险手册》和《职工医疗保险证历》由职工个人妥善保管，如有遗失，损坏等，应及时到省医管办办理挂失，补办手续。上述证件遗失期间发生的医疗费用全部由职工个人负担。
第六章 医疗管理
第三十二条 实行定点医疗和定点购药制度。定点医疗单位和定点药店由省职工医疗保险管理局会同卫生和医药主管部门审定。
第三十三条 参保职工可根据省医管办的规定，在定点医疗单位中选择就医，待改革取得一定经验后，可持定点医疗单位的复式处方到定点药店购药。
第三十四条 职工就诊必须凭省医管办颁发的《职工社会医疗保险手册》和《职工医疗保险证历》在定点医疗单位专设的挂号窗口挂号，实行诊查、审核、划价、记帐收费、取药、住院一条龙管理。异地工作和安置居住的人员，应在居住地就近确定一所全民所有制医院，由用人单位报省医管办批准。异地集中安置和工作机构设有医务室的，应在其医务室就医，需转院的，经医务室出具证明后核报。
第三十五条 职工需住院，凭定点医疗单位入院通知单、单位证明到省医管办领取住院医疗费用记帐结算表，在定点医院住院部办理入院手续。
第三十六条 需转外地治疗的，应经省医管办批准。
第三十七条 病人因急诊不能赴定点医院就诊，可在就近医院临时急诊，凭急诊证明、处方报销一次性急诊费用。
第三十八条 医疗单位要加强医德医风的精神文明建设，不断提高医疗服务质量。严格执行特殊检查和特殊治疗以及药品管理和开支范围等制度。未列入医疗保险用药范围内的药品均按自费处理，配方时应注明“自费方”。医务人员把好处方关，严禁开大处方，财务人员把好记帐收费关，药剂人员把好划价发药关，医保人员把好转院关。
（一）各定点医疗单位严格掌握各项化验和检查的指征。可做可不做的，都不应做。凡近期内做过的检查如非必要，不应重复进行，能用一般检查达到目的的，就不再做特殊检查，一种检查方法能确诊的，不得用两种。
（二）住院病人除三个常规化验和检查，均应针对性进行，不应列入常规检查之列。
（三）医院收费标准要明码标价，向社会公布，接受物价部门和群众的监督。
第三十九条 定点医疗单位必须将所开药品及所做的各项检查治疗，一律用中文记在病人门诊病历及住院医嘱上。
第四十条 省医管办有权对定点医疗单位在诊断、检查、治疗等过程中执行医疗保险规定情况进行检查，审验医疗处方、治疗报告单、病历病案、费用收据等有关资料。
第七章 医疗保险费的结算和支付
第四十一条 定点医疗单位与职工个人的结算：
（一）职工在定点医疗单位门诊就诊的的费用，由定点医疗单位结算处在《职工社会医疗保险手册》上“个人医疗帐户”栏目记载支出，核减总额。由定点医疗单位收回《复式处方结算联》（第二联），做为记帐凭证。个人医疗帐户金额不足支付时，由职工现金交费，将《复式处方结算联》和现金收据交付给本人。
（二）职工在定点医疗单位住院就诊费用，由定点医疗单位在职工“个人医疗帐户”上记载核减，“个人医疗帐户”金额不足支付时：在职和退休人员应先全额自付本人年度工资收入5％的现金，超出5％以上部分，由定点医疗单位按规定比例收费。定点医院应将病人住院费用总额全部在《职工社会医疗保险手册》上逐项记载，并收回病人《住院医疗费用记帐结算表》做为记帐凭证。
（三）离休人员在定点医疗单位就医，应全额现金支付，由单位统一到医管办报销。
（四）特殊检查和治疗以及在省内外转诊的费用，原则上先全部由就诊人员自付现金。以后到省医管办审核报销。
第四十二条 定点医疗单位与省医管办的结算：每月十日前，定点医院将上月职工“个人医疗帐户”支出和住院医疗费用汇总填表（一式两份），连同《复式处方结算联》、《住院医疗费用记帐结算表》、《住院病人医疗费用复式分户表》，报送省医管办，审核拨款。拨款按审核后的总额90％拨给定点医疗单位，其余10％做为管理保证金在年末根据执行医疗保险制度情况决定拨付。
第四十三条 省医管办与用人单位的结算：用人单位在每月十五日前，到省医管办取回本单位的就诊人员《复式处方结算联》、《住院医疗费用记帐结算表》，记入本单位的职工“个人医疗帐户”台帐上。每季度末，将职工门诊医疗费用中应由社会统筹医疗基金负担部分的现金收据、复式处方等交省医管办办理审核拨付手续。年末，根据台帐与职工“个人医疗帐户”上的年末余额核对，签上余额数字后报省医管办审核。
第四十四条 医疗保险费的核算以历法年度为准。
第八章 奖惩办法
第四十五条 定点医疗单位及工作人员有下列行为之一者，省医管办向定点医疗单位追回不合理费用，视情节轻重，对其通报批评，加处同等金额罚款，限期整改；拒不整改或整改无效的，省职工医疗保险管理局可取消其定点资格。
（一）诊治、记帐不验证或弄虚作假，将未参保人的医疗保险费用列入医疗保险基金支付范围的；
（二）将不应由医疗保险基金支付的检查、治疗费用列入医疗保险基金支付范围的；
（三）不按规定限量开药（急性病3－5日量，慢性病7－10日量，长期服药的如结核病、糖尿病10－20日量），或同次门诊开两张或两张以上相类似药物处方，开过时或超前日期处方，分解处方增加门诊人次和开给非治疗性药品的；
（四）擅自提高收费标准，任意增加收费项目和不执行药品批零差价规定计价的；
（五）采用病人挂名住院或将病人住进超标准病房，并将费用列入医疗保险基金支付范围内的；
（六）以医谋私损害职工权益，增加医疗保险基金开支以及其它违反职工医疗保险有关规定的；
（七）擅自超出《青海省职工医疗保险用药范围》开药的；
（八）对病员不视病情需要，随意扩大检查项目的。
第四十六条 定点药品销售单位及其工作人员有下列行为之一者，省医管办向定点药品销售单位追回不合理费用，加处同等金额的罚款，视情节轻重，对其通报批评，限期整改；拒不整改或整改无效的，省职工医疗保险管理局可取消其定点资格。
（一）不严格按处方配药，超过处方剂量的；
（二）将自费药品与可报销药品混淆计价的；
（三）诱需求盈将治疗药品换成生活用品、其它药品、自费药品的；
（四）不执行药品规定零售价格及批零差价的。
第四十七条 用人单位有下例行为之一者，省医管办除追回不合理费用外，视其情节轻重，给予通报批评，或停止其医疗保险待遇。
（一）将不属于医疗保险的人员列入医疗保险范围的；
（二）少报职工工资总额、离退休费用总额而少缴医疗保险费的；
（三）虚报、重报医疗费的。
第四十八条 参保职工有下例行为之一者，省医管办除向直接责任人追回发生的医疗费用外，加处同等金额的罚款，情节严重的，收回《职工医疗保险手册》和《职工医疗保险证历》，停止其享受医疗保险待遇。
（一）将本人《职工医疗保险证》转借他人就诊的或用他人的《职工医疗保险证》冒名就诊的；
（二）私自涂改处方、费用单据、虚报冒领的。
第四十九条 省职工医疗保险管理局和省医管办的工作人员有下列行为之一者，视情节轻重，分别给予通报批评，追回非法所得、行政处分直至追究法律责任。
（一）在征缴医疗保险基金及审核医疗费用时徇私舞蔽、损公肥私的；
（二）工作失职或违反财经纪律造成医疗保险基金损失的；
（三）利用职权和工作之便索贿受贿、谋取私利的；
（四）违反规定的其它行为。
第五十条 对工作中取得显著成绩的定点医疗单位和药品销售单位、用人单位，由省职工医疗保险管理局不定期给予表彰奖励。
第九章 附则
第五十一条 本细则由省人民政府颁布实施。
医疗保险管理办法 第6篇
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一、指导思想
深入贯彻国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，坚持先易后难、稳步推进的方式，把工作重点放在医疗保险制度的创新和机制转换上来。本着“大的原则统一，具体办法体现差别”的精神，从实际出发，积极探索改革途径和办法，逐步建立和完善我省城镇职工基本医疗保险制度。
二、主要任务和目标
根据财政、用人单位和个人的承受能力，逐步建立与社会主义市场经济体制相适应，保障城镇职工基本医疗需求的包括基本医疗保险、补充医疗保险、社会医疗救助以及商业医疗保险等多层次的社会医疗保障体系。
三、基本原则
基本医疗保险的水平要与我省生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，原则上实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。
四、覆盖范围和统筹层次
（一）全省城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业、股份制企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都必须按照国家规定参加基本医疗保险。
乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员暂不列入医疗保险统筹范围，待条件成熟后逐步纳入。
（二）基本医疗保险原则上以州（地、市）级行政区为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位。
省级机关、企事业单位、中央驻省企事业单位参加省级基本医疗保险，待条件成熟后实行属地管理。
（三）各统筹地区的基本医疗保险执行统一政策，基金统一筹集、管理和使用。
五、管理机构及职责
省劳动和社会保障行政部门负责制定基本医疗保险政策和配套文件及保险药品目录，会同卫生和药品监管部门审查定点医疗机构、定点零售药店资格，对全省医疗保险制度改革进行监督、检查和指导。各统筹地区劳动和社会保障行政部门负责本地区的医疗保险制度改革工作。各级医疗保险经办机构具体负责基本医疗保险基金筹集、支付和管理工作。
六、基本医疗保险基金的筹集
（一）基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率原则上控制在职工工资总额的6％，各统筹地区可根据当地实际确定缴费比例；职工缴费率一般为本人工资收入的2％。职工个人缴费由用人单位代扣代缴。退休人员个人不缴费。随着经济发展，各地可对用人单位和职工缴费率作相应调整。
职工工资总额以国家统计部门规定的工资统计口径计算。
（二）城镇职工基本医疗保险基金缴费基数不得低于上年度本统筹地区职工平均工资的60％，低于60％的按60％缴费；超过上年度本统筹地区职工平均工资300％的按300％缴费。
（三）下岗职工的基本医疗保险费（包括单位和个人缴费），均由再就业服务中心按当地上年度职工平均工资的60％为基数缴纳。
（四）企业破产、分立、合并时，必须清偿欠缴的基本医疗保险费。
（五）为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡措施，允许建立补充医疗保险。补充医疗保险费在工资总额4％以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准，可列入成本。
七、建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户
（一）基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户，划入个人帐户的比例为用人单位缴费数额的30％左右，具体比例由各统筹地区根据个人帐户的支付范围和职工年龄等因素自行确定。
基本医疗保险基金及利息不征缴税费。
（二）个人帐户和统筹基金要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。
（三）个人帐户用于支付本人一般门诊的医疗费用，超支自理。个人帐户历年结余基金（不包括当年基金）也可用于支付统筹医疗基金报销时个人自负部分的支出。
个人帐户本金和利息归个人所有，节约归己，可以结转使用和继承。
（四）统筹基金主要用于支付住院费用。某些特殊病种符合规定的门诊费用可在统筹基金部分支付。具体办法由各统筹地区自行确定。
八、基本医疗保险待遇
（一）参保职工到定点医疗机构就医或到定点零售药店购药，必须持医疗保险机构统一核发的《职工医疗保险手册》（或ic卡）。《职工医疗保险手册》（或ic卡）不得转借或冒名使用。
（二）各统筹地区应根据“以收定支、收支平衡”的原则合理确定统筹基金的起付标准和最高支付限额。起付标准应为当地上年度职工平均工资的10％左右。起付标准以上至最高支付限额以下部分主要由社会统筹基金支付，但个人也要负担一定比例。
统筹医疗基金最高支付限额一般确定为当地职工上年年平均工资的4倍。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过建立特大病医疗保险、职工互助医疗保险、商业 医疗保险和社会医疗救助等途径解决。
（三）转外地治疗需经医疗保险经办机构批准，职工个人先负担一定比例后按规定报销，具体比例由各统筹地区确定。
（四）特殊检查、特殊治疗的参保职工要先自付一定比例的费用，具体比例由各统筹地区自定。
（五）基本医疗保险用药按照国家和我省颁布的《基本医疗保险药品目录》执行。
（六）参保职工因违法犯罪、酗酒、自杀自残、交通肇事和医疗事故等发生的医疗费用和不符合基本医疗范围的医疗费用，不在基本医疗保险基金中列支。
九、基本医疗保险基金的管理和监督
（一）基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。
（二）各统筹地区要严格执行国务院《社会保险费征缴暂行条例》，加强基本医疗保险费征缴工作，用人单位和职工个人应当按时足额缴纳医疗保险费。
基本医疗保险费由各级医疗保险经办机构负责征缴，也可委托当地税务机关征收。
（三）医疗保险经办机构负责基本医疗保险费的筹集、管理和支付。要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度，确保医疗保险基金的安全运营。
各级医疗保险经办机构的事业经费不得从医疗保险基金中提取，由同级财政预算解决。
（四）各级财政部门要加强对建立医疗保险制度的支持和对医疗保险基金的监督管理；审计部门要定期对医疗保险基金收支情况进行审计。统筹地区要设立由政府有关部门、用人单位、医疗机构、工会等选出的代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的监督。
（五）医疗保险制度改革前用人单位拖欠的医疗费用，仍按原资金渠道解决，不得在统筹基金中支付或报销。
十、医疗服务管理
（一）省劳动和社会保障部门会同卫生、药品监督管理、财政等有关部门，根据国家规定的基本医疗诊疗项目、医疗服务设施、基本医疗保险药品目录等制定相应的医疗服务管理办法。
不同级别的医院要制定不同的医疗费用支付标准，具体结算办法由各统筹地区根据劳动和社会保障部《关于印发加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见的通知》，（劳社部发〔1999〕23号）要求，制定符合当地实际的结算办法。
（二）基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。职工可选择3?5家定点医疗机构就医，其中至少选择1至2家基层医疗机构，也可凭定点医疗机构处方到定点零售药店购药。
（三）医疗保险经办机构根据“方便就医、兼顾需要、鼓励竞争”的原则，负责确定定点医疗机构和定点零售药店，并同定点医疗机构和定点药店签订合同，明确双方的责任、权力和义务。
（四）劳动和社会保障行政部门、医疗保险基金监督组织和医疗保险经办机构对定点医疗机构、定点零售药店的诊治过程、医疗费用、药品用量及销售等情况进行监督检查时，定点单位应积极配合，提供有关的档案、病历资料和数据等。
（五）各地要认真贯彻中共中央、国务院《关于卫生改革与发展的决定》（中发〔1997〕3号）和国务院体改办等部门《关于城镇医药卫生体制改革指导意见的通知》（〔2000〕16号）精神，积极推进医药卫生体制改革，促进医药卫生事业的健康发展。要建立医、药分开核算，分别管理制度，加强医疗机构和定点药店的内部管理，规范服务价格，合理调整医疗机构布局，优化医疗卫生资源配置，积极发展社区卫生服务。
十一、有关人员的医疗保险待遇及列支渠道
（一）各级人民政府要认真执行青办发〔2000〕27号文件，切实保障离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人符合规定的医疗费用支付。
（二）根据青办发〔2000〕48号文件精神，省级领导干部的医疗保健工作由省卫生厅负责管理，所需经费由省卫生厅提出预算，经省财政厅审核后拨付。
（三）国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助。补助水平要与当地经济发展水平和财政负担能力相适应，保证国家公务员原有医疗待遇水平不降低，并随经济发展有所提高。具体补助办法另定。
（四）职工因工伤、生育支出的医疗费用，仍按国家有关规定执行，由原资金渠道列支，不列入基本医疗保险范围；已开展工伤、生育保险社会统筹的地区，其工伤、生育保险发生的医疗费用由工伤、生育保险基金列支。
（五）在校的大中专院校 学生和企业职工亲属医疗费用仍按国家有关规定执行，由原资金渠道支付。
十二、组织领导
各级人民政府要加强领导，精心组织，积极推进当地医疗保险制度改革工作。劳动和社会保障行政部门会同财政、卫生、药品监督管理、物价、工商等有关部门按照各自职责，协同搞好基本医疗保险工作，确保新旧制度的平稳过渡。
十三、本实施方案自省人民政府下发之日起实施，原《青海省职工医疗保障制度改革试行办法》同时废止。
医疗保险管理办法 第7篇
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第二条 本办法所称的定点医疗机构，是指经劳动保障行政部门会同卫生、财政部门审查、确定的，为参加城镇职工基本医疗保险人员提供基本医疗服务的医疗机构。
第三条 审查和确定定点医疗机构应遵循以下原则：
（一）方便参保人员就医并便于管理；
（二）兼顾专科和综合、中医与西医，布局合理，发挥社区卫生服务机构的作用；
（三）有利于医疗卫生资源的优化配置，促进医疗机构的合理竞争；
（四）有利于控制医疗服务成本和提高服务质量。
第四条 以下类别的经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，可向劳动保障行政部门申请定点资格：
（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院；
（二）中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、妇幼保健院（所）；
（三）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部；
（四）诊所、中医诊所、卫生所、医务室；
（五）专科疾病防治院（所、站）；
（六）经卫生行政部门批准设置的社会卫生服务机构。
第五条 医疗保险制度改革全面推开后，医疗机构及所在单位的职工未参加基本医疗保险的，不能列入基本医疗保险定点的医疗机构。
第六条 定点医疗机构必须具备以下条件：
（一）符合区域医疗机构设置规划；
（二）符合医疗机构评审标准；
（三）遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；
（四）严格执行国家、省、市物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价部门监督检查合格；
（五）设立了为基本医疗保险服务的医疗保险管理部门或配备了管理人员，制定了管理制度；
（六）能按照基本医疗保险业务要求配置必要的微机应用设备（包括电脑和pos机）具有微机联网能力和熟练的操作人员；
（七）严格执行国家、省和本市城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，履行与医疗保险经办机构签订的服务合同。
第七条 定点医疗机构审定程序：
（一）申请资格
符合定点医疗机构的基本条件，并愿意承担基本医疗保险服务的医疗机构，可向劳动保障行政部门提出书面申请，填报《南昌市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构申请书》，并提供以下资料：
1、《医疗机构执业许可证》副本；
2、医疗技术设备清单及收费标准；
3、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费，出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力；
4、符合医疗机构评审标准的证明材料；
5、药品监督管理部门和物价部门监督检查合格的证明材料；
6、申请时上一年度的下列报表：
① 基层卫生单位综合统计表－表1（卫统1表1－11表）；
② 基层卫生单位综合统计表－表2（卫统2表1－5表）；
③ 诊所、卫生保健医务室机构人员年报表（卫统表4表）；
④ 卫生部门医院住院病人疾病分类年报表（卫统表32表）；
⑤ 卫生部门医院出院病人调查表（卫统表33表）。
（二）资格审查和确定
劳动保障行政部门组织卫生、财政部门根据医疗机构的申请和所提供的资料进行定点资格审查和确定（具体审查考核办法另行规定）。然后，由劳动保障行政部门在《申请书》上签署合格意见，发给《定点医疗机构资格证书》。
（三）签订协议
由医疗保险经办机构与定点医疗机构签订协议。协议内容包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、收费标准、 医疗费用结算的定额标准、医疗费用支付标准及医疗费用审核与控制措施，并明确双方的责任、权利和义务。协议有效期为1年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前3个月通知对方和参保人。
（四）公布挂牌
已签订协议的定点医疗机构由劳动保障行政部门向社会公布，并予授牌。其标牌样式，由劳动保障行政部门统一订制。
第八条 定点医疗机构医疗保险管理部门或工作人员应与医疗保险经办机构共同做好定点医疗服务工作。对基本医疗保险参保人的医疗费用单独建帐，并按时向医疗保险经办机构报送《基本医疗保险参保人医疗费用月度统计表》等有关资料。
第九条 定点医疗机构的医疗服务收入和药品收入要逐步实行总额控制、结构调整、分别核算、分别管理。
第十条 定点医疗机构的医疗保险管理部门负责审核就医人员的证卡；要审核处方用药、功能检查、住院诊治等医疗行为是否符合规定。
第十一条 定点医疗机构应统一使用经劳动保障行政和卫生部门认可并符合医疗文书规定的复式处方、住院分户帐等各种单据的帐表卡册，同时使用统一制定的专用发票。
第十二条 医疗保险经办机构要按照基本医疗保险的有关政策规定和结算方法，按月及时足额与定点医疗机构结算医疗费用，对不符合规定的医疗费用和除急诊外在非定点医疗机构就诊发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。
第十三条 参保人可在定点医疗机构范围内自主选择医院就诊，并可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。
第十四条 医疗保险经办机构要加强对参保人在定点医疗机构就医费用的检查、审核。定点医疗机构有义务为医疗保险经办机构提供审核医疗费用所需的全部资料。
第十五条 劳动保障部门行政要会同卫生、财政、物价等部门加强对定点医疗机构服务和管理情况的监督并建立对定点医疗机构服务质量情况的评议制度。对违反规定的定点医疗机构，劳动保障行政部门视不同情况，可采取责令限期改正、通报批评、或取消其定点资格。
第十六条 对定点医疗机构的资格实行年检制度。年检时由定点医疗机构提供下列材料：
（一）年检申请表；
（二）《定点医疗机构资格证》；
（三）开展基本医疗保险业务的年度工作总结；
（四）有关医疗保险的财务资料；
（五）医疗保险经办机构所规定的其它资料。
第十七条 未按规定办理年检手续的定点医疗机构，医疗保险经办机构在下一年度内取消其定点资格，并向社会公布。
医疗保险管理办法 第8篇
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第一条 为建立健全城镇职工基本医疗保险制度，保障职工基本医疗，提高职工健康水平，促进社会主义市场经济发展，根据《中华人民共和国劳动法》、《社会保险费征缴暂行条例》和《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，结合本市实际，制定本规定。
第二条 本规定适用于厦门市辖区内的下列用人单位及其职工。
（一）国家机关及其工作人员、事业单位及其职工；
（二）国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业及其职工；
（三）社会团体及其专职人员、民办非企业单位及其职工；
（四）境外企业驻厦代表机构及其中方职工；
（五）依据本规定参加基本医疗保险的用人单位中符合国家规定的退休人员。
办理了《暂住证》和《厦门市外来人员就业证》的外来从业人员，其社会医疗保险办法另行制定。
离休人员、老红军的医疗保障按本市有关规定执行，二等乙级以上革命伤残军人的医疗保障办法另行制定。
第三条 城镇个体劳动者可自愿参加基本医疗保险，具体办法按本市有关规定执行。
第四条 职工基本医疗保险坚持基本医疗保险的水平与本市生产力发展水平相适应的原则；坚持城镇所有用人单位及其职工都参加基本医疗保险，实行属地管理的原则；坚持基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担的原则；坚持基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合的原则。
第五条 市劳动保障行政部门负责本规定的组织实施。社会保险经办机构具体承办基本医疗保险业务，负责基本医疗保险基金的征缴、管理和支付。
第二章 基本医疗保险费的征缴
第六条 基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。
用人单位以在职职工上年度工资总额作为基数，按8％的比例缴纳；在职职工以本人上年度工资总额作为基数，按2％的比例缴纳，由用人单位从其工资中代扣代缴。
基本医疗保险费不得减免。
第七条 职工个人工资总额超过上年度全市职工平均工资300％以上的，以300％作为缴费基数，低于60％的，以60％作为缴费基数。
本年度参加工作或调入本市工作的职工，按本人实领月工资推算得出缴费基数；工资总额不明确的，以上年度全市职工平均工资作为缴费基数。
第八条 1998年7月1日以前退休的人员参加基本医疗保险，个人不再缴纳基本医疗保险费。
1998年7月1日以后退休的参保职工，退休时缴纳基本医疗保险费的年限男满30年、女满25年的，不再缴纳基本医疗保险费；不足年限的，须由用人单位和职工分别按照用人单位和职工个人的缴费比例一次性缴足基本医疗保险费，方可享受退休人员基本医疗保险待遇。
1998年7月1日以前符合国家规定的连续工龄或工作年限视同缴费年限。
第九条 国有企业下岗职工在领取基本生活保障费期间，由再就业服务中心以上年度全市职工平均工资的60％作为基数，按用人单位与职工个人的缴费比例之和缴纳基本医疗保险费。
第十条 企事业单位因破产、撤销、解散或者其它原因终止的，须为其终止时在册的在职职工，以上年度全市职工平均工资作为基数，按用人单位与职工个人的缴费比例之和一次性清缴两年的基本医疗保险费。
依照上款规定清缴基本医疗保险费的企事业单位，其退休人员纳入全市职工基本医疗保险统一管理，在职职工享受两年的基本医疗保险待遇。
第十一条 失业人员可继续参加基本医疗保险，由社会保险经办机构委托社会化管理机构统一办理。在领取失业救济金期间，由个人以上年度全市职工平均工资的60％作为缴费基数，按用人单位与职工个人缴费比例之和缴纳基本医疗保险费；领取失业救济金期满后尚未就业的，以上年度全市职工平均工资作为基数缴纳基本医疗保险费。
第十二条 用人单位缴纳的基本医疗保险费依现行财政体制和现有资金渠道按下列规定列支∶（一）机关、事业单位，在单位的“社会保障费”中列支；
（二）企业缴纳的基本医疗保险费按一定比例在“职工福利费”和“劳动保险费”中列支。
第十三条 用人单位缴纳基本医疗保险费确有困难的，应提前1个月向市劳动保障行政部门提出申请，经批准可以缓缴，缓缴期最长为3个月，缓缴期内免收滞纳金，期满后补缴基本医疗保险费，并按城乡居民活期存款利率缴纳利息。
第十四条 用人单位取得营业执照或获准设立之日起30日内，必须办理基本医疗保险登记；用人单位录用人员之日起30日内必须办理基本医疗保险。
第十五条 用人单位名称、住所、单位类型、法定代表人或负责人、开户银行帐号等登记事项发生变更或用人单位依法终止的，应自变更或者终止之日起30日内向社会保险经办机构办理变更或者注销登记手续。
用人单位发生人员辞退、退休、死亡等变动的，应自变动之日起30日内向社会保险经办机构办理变更手续，并重新核定基本医疗保险费的应缴数额。
第十六条 用人单位应按照社会保险经办机构的统一安排申报上年度缴费工资、养老金或退休金总额，经社会保险经办机构核定后，于每年7月1日执行。
第十七条 开元区、思明区、湖里区、鼓浪屿区范围内的用人单位向市社会保险经办机构办理基本医疗保险手续；杏林区（含海沧）、集美区和同安区范围内的用人单位向所在辖区的社会保险经办机构办理基本医疗保险手续。
第十八条 基本医疗保险费的收缴由社会保险经办机构委托银行代办，用人单位须于每月15日前将本月单位应缴纳部分和职工个人应缴纳部分一并缴纳。
第十九条 用人单位不按规定缴纳基本医疗保险费，社会保险经办机构从次月起暂停该单位参保人员享受社会统筹医疗基金支付医疗费用的待遇，暂停期间所发生的医疗费用，由用人单位负担。
第三章 社会统筹医疗基金和个人医疗帐户
第二十条 用人单位和职工缴纳的基本医疗保险费形成基本医疗保险基金，基本医疗保险基金划为社会统筹医疗基金和个人医疗帐户。
第二十一条 个人医疗帐户按下列规定于每年7月1日由社会保险经办机构一次性划入全年额度：
（一）职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部划入职工个人医疗帐户；
（二）用人单位为职工个人缴纳的基本医疗保险费，按年龄段划入个人医疗帐户：35岁以下的按单位为个人全年缴费的20％划入；36岁至49岁的，按30％划入；50岁以上的，按40％划入；
退休人员按本人上年度养老金或退休金总额的8％划入个人医疗帐户。
第二十二条 用人单位和职工个人缴纳的基本医疗保险费按第二十一条规定的比例划入个人医疗帐户后，其余的部分进入社会统筹医疗基金。
按本规定收取的滞纳金以及其它收入纳入社会统筹医疗基金。
第二十三条 社会保险经办机构为每一参保人员建立个人医疗帐户，设立医疗保险号码，制发医疗保险ic卡。医疗保险ic卡是参保人员就医、购药和结算医疗费用的专用凭证。
第二十四条 个人医疗帐户的本金和利息归参保人员所有，专用于本人的医疗支出，可以结转下年度使用、转移和继承，但不得提取现金或挪作他用。
第二十五条 参保人员调离本市的，应按规定办理个人医疗帐户转移和医疗保险ic卡注销手续，其个人医疗帐户结余资金随同转移，无法转移的，经社会保险经办机构核准，可一次性支付给本人。
从外地调入本市的人员，应办理医疗保险手续并转入其个人医疗帐户资金。
第二十六条 参保人员死亡时，其个人医疗帐户和医疗保险ic卡注销，个人医疗帐户结余资金划入合法继承人的个人医疗帐户；继承人未参加基本医疗保险的，个人医疗帐户结余资金可一次性支付给继承人；没有合法继承人的，个人医疗帐户结余资金划入社会统筹医疗基金。
第四章 基本医疗保险待遇
第二十七条 依照本规定参加基本医疗保险的人员，享受本规定的基本医疗保险待遇。
第二十八条 每年7月1日至次年6月30日为职工基本医疗费用计算年度。在年度内参保人员发生的医疗费用，先从个人医疗帐户支付。个人医疗帐户金额3000元以下的，用完为止；超过3000元的，用到3000元为止，然后由个人现金自付。按年度计算，自付金额在职职工为上年度全市职工平均工资的8％，退休人员为3％。个人医疗帐户金额超过[，！]3000元以上的部分，可用于抵付个人现金自付部分的医疗费用。个人现金自付后的医疗费用，由社会统筹医疗基金支付，但个人仍要负担一定的比例：
（一）医疗费用在5000元以下的部分，在职职工个人负担15％，退休人员个人负担7.5％；
（二）医疗费用在5000元以上10000元以下的部分，在职职工个人负担8％，退休人员个人负担4％；
（三）医疗费用在10000元以上的部分，在职职工个人负担5％，退休人员个人负担2.5％。
第二十九条 在一个职工基本医疗费用计算年度内，每一参保人员由社会统筹医疗基金支付的医疗费用最高限额为上年度全市职工平均工资的4倍左右，具体数额每年由市人民政府公布。超过最高限额的医疗费用，按本市有关规定执行。
第三十条 异地工作人员、长期居住外地的退休人员应在所在地定点医疗机构就医，所发生的医疗费用持有效凭证到社会保险经办机构审核结算。
出差人员在出差期间患急性病时应就近就医，所发生的医疗费用持有效凭证到社会保险经办机构审核结算。
第三十一条 参保人员患有国家认定的特殊病种、实施计划生育手术及经鉴定为手术后遗症、见义勇为负伤所需的医疗费，由社会统筹医疗基金全额支付。
第三十二条 参保人员确因病情需要转移到市外就医的，须由定点医疗机构中的三级医院或专科医院签署转院建议书，经本人申请，社会保险经办机构批准后，方可转诊。因病情危急，来不及办理手续的，须于就医之日起7日内补办。
转外就医所发生的医疗费用，于治疗终结后，持有效凭证到社会保险经办机构审核结算，其医疗费用先由个人负担10％后，再按第二十八条的规定支付。
第三十三条 参保人员发生的医疗费用按照本市职工基本医疗保险基金支付范围、基本医疗保险用药目录、基本医疗保险服务项目的有关规定执行。
第五章 基本医疗保险服务与管理
第三十四条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。参保人员凭本人医疗保险ic卡自主选择定点医疗机构就医，并可凭定点医疗机构开具的处方到定点药店购药。
第三十五条 本市辖区内依法开业的医疗机构和药店，均可向市劳动保障行政部门申请承办基本医疗保险服务业务，经审查批准，颁发定点医疗机构和定点药店资格证书。社会保险经办机构要根据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，负责确定定点医疗机构和定点药店。定点医疗机构和定点药店资格实行年检制度。
第三十六条 社会保险经办机构与定点医疗机构、定点药店应签订基本医疗保险服务合同，明确双方的责任、权利和义务。
第三十七条 定点医疗机构和定点药店应加强医务人员和服务人员的业务技术培训和职业道德教育，制定和完善必要的制度，提供优质服务，保证医疗和药品质量，坚持因病施治，科学用药，合理检查，有效治疗，并将所开药品及所作的各类检查、治疗在规定的凭证上记录，接受市劳动保障行政部门和有关部门的检查和监督。
第三十八条 定点医疗机构应执行国家、省、市 卫生行政部门制定的诊疗技术规范。定点医疗机构必须执行国家、省、市物价等行政部门制定的医疗服务项目的收费标准。
第三十九条 定点医疗机构和定点药店必须配置医疗保险电脑管理系统终端，同社会保险经办机构联网运行。
第四十条 定点医疗机构及其工作人员在提供基本医疗服务过程中，不得有下列行为：
（一）将非定点医疗机构的医疗费用、非基本医疗保险基金支付范围的医疗费用列入基本医疗保险基金支付和不按规定结算医疗费用；
（二）不核验医疗保险ic卡，将非参保对象的医疗费用纳入基本医疗保险基金支付；
（三）拒绝收治本医疗机构收治范围内的病人，或拒绝使用医疗保险ic卡结算医疗费用；
（四）不坚持因病施治，故意限制门诊处方金额以及住院费用；
（五）采取分解门诊人次或住院人次，套取基本医疗保险基金；
（六）不执行规定的医疗服务收费标准和药品价格，以及违反价格管理有关规定收费造成基本医疗保险基金损失。
第四十一条 定点药店及其工作人员在提供基本医疗服务过程中，不得有下列行为：
（一）不按处方剂量配药；
（二）将处方用药换成本市职工基本医疗保险用药目录以外的药品或其他物品；
（三）不执行规定的药品价格以及违反药品价格管理有关规定收费造成基本医疗保险基金损失。
第四十二条 参保人员在就医、购药和结算医疗费用过程中，不得有下列行为∶（一）将本人的医疗保险ic卡转借他人就医和购药；
（二）冒用他人的医疗保险ic卡就医和购药；
（三）伪造、涂改处方、医疗费用单据等凭证，虚报冒领医疗费。
第六章 基本医疗保险基金管理和监督
第四十三条 基本医疗保险基金实行统一征缴、统一管理和统一支付。基本医疗保险基金坚持以收定支、收支平衡的原则，社会统筹医疗基金和个人医疗帐户分开核算、各自平衡。
第四十四条 基本医疗保险基金实行财政专户管理、专款专用，不得挤占、挪用。市财政部门、劳动保障行政部门负责对基本医疗保险基金的管理和监督。审计部门负责对社会保险经办机构的基本医疗保险基金收支情况和管理情况进行审计。
第四十五条 社会保险经办机构与定点医疗机构实行医疗费用平均定额结算为主、其他结算方式作为补充的结算办法，井按月结算医疗费用。具体办法由市劳动保障行政部门会同市财政、卫生部门制订。
第四十六条 社会保险经办机构按月向定点药店结算药品费用。定点药店应于每月5日前将上月发生的基本医疗保险药品销售结算清单提交社会保险经办机构审核结算。
第四十七条 基本医疗保险基金不计征税费。
第四十八条 设立由人大代表、政协委员、市政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、职工代表和有关专家组成的基本医疗保险基金监督组织，定期检查基本医疗保险基金的收支管理情况。
第四十九条 社会保险经办机构应建立健全基本医疗保险基金预决算审批制度、财务会计制度和内部审计制度。社会保险经办机构应在规定的时间内向市财政部门和市劳动保障行政部门报送基本医疗保险基金财务报表。
社会保险经办机构的经费由同级财政全额拨付。
第五十条 用人单位和职工有权向社会保险经办机构查询职工基本医疗保险费的缴交及个人医疗帐户资金收支情况。
社会保险经办机构在每一职工基本医疗费用计算年度开始后，应向参保单位发送载有每一参保人员缴费和个人医疗帐户情况的清册。
第五十一条 劳动保障行政部门有权稽核用人单位的有关帐目、报表，核实参保人员、缴费工资基数和养老金或退休金。社会保险经办机构受劳动保障行政部门的委托，可进行与职工基本医疗保险业务有关事项的检查、调查工作。
第五十二条 用人单位应主动配合社会保险经办机构做好基本医疗保险的管理工作，指定专、兼职人员做好本单位的基本医疗保险管理业务，并定期向职工公布年度工资总额和基本医疗保险费的缴交情况，接受职工的监督。
用人单位对患病职工应给予关心照顾，对低收入家庭和生活困难的职工因医疗费用负担过多影响基本生活时，应给予适当补助。
第五十三条 用人单位在办理基本医疗保险业务过程中，不得有下列行为：
（一）将不属于基本医疗保险的人员列入基本医疗保险范围；
（二）少报工资总额、多报养老金或退休金；
（三）将患有疾病、不符合招工条件的人员临时招聘到单位工作，为其办理基本医疗保险；
（四）向社会保险经办机构提供虚假凭证，造成基本医疗保险基金损失。
第五十四条 市劳动保障行政部门可根据社会经济发展及职工基本医疗保险基金的收支情况，对基本医疗保险费的征缴比例、个人医疗帐户划入比例、基本医疗保险待遇标准等提出调整意见，经市人民政府批准后实施。
第七章 罚 则
第五十五条 用人单位未按本规定办理基本医疗保险登记、变更、注销手续，或者未按规定申报应缴纳的基本医疗保险费数额的，责令限期改正，按照《社会保险费征缴暂行条例》处罚。
第五十六条 拒缴、拖欠或少缴等迟延缴纳基本医疗保险费的，由劳动保障行政部门向用人单位发出缴费通知书，用人单位在通知书送达之日起15日内必须缴清基本医疗保险费；逾期仍不缴纳的，从欠缴之日起按日加收欠缴额2‰的滞纳金，并对直接负责的主管人员和其他责任人员按照《社会保险费征缴暂行条例》处罚。
第五十七条 定点医疗机构及其工作人员有本规定第四十条规定情形之一，造成基本医疗保险基金损失的，追回经济损失；情节严重的，取消定点医疗机构资格。
定点医疗机构及其工作 人员有本规定第四十条第一项至第五项情形之一，对单位可处以5000元以上20000元以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人可处以500元以上1000元以下的罚款。
第五十八条 定点药店及其工作人员有本规定第四十一条规定情形之一，造成基本医疗保险基金损失的，追回经济损失；情节严重的，取消定点药店资格。
定点药店及其工作人员有本规定第四十一条第二项情形的，对单位可处以5000元以上20000元以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人可处以500元以上1000元以下的罚款。
第五十九条 参保人员有本规定第四十二条规定情形之一，暂停其基本医疗保险待遇2个月以上6个月以下；造成基本医疗保险基金损失的，追回经济损失，并可处以500元以上1000元以下的罚款。
第六十条 用人单位有本规定第五十三条规定情形之一，造成基本医疗保险基金损失的，追回经济损失。
用人单位有本规定第五十三条第一、三、四项情形之一，对单位可处以5000元以上20000元以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人可处以500元以上1000元以下的罚款。
第六十一条 在基本医疗服务过程中，定点医疗机构和定点药店工作人员与参保人员相互串通，利用医疗保险ic卡套取本市职工基本医疗保险用药目录以外的药品或其它物品，以及利用医疗保险ic卡获取本市基本医疗保险支付范围以外的医疗服务项目的，追回经济损失，对定点医疗机构和定点药店工作人员及参保人员可分别处以500元以上1000元以下的罚款。
第六十二条 社会保险经办机构及其工作人员在征缴基本医疗保险费及审核医疗费用时，，损公肥私，或利用职权和工作之便索贿受贿，谋取私利，以及工作失职造成基本医疗保险基金损失的，追回经济损失，对直接负责的主管人员及其它直接责任人给予行政处分，并可处以500元以上1000元以下的罚款。
第六十三条 违反本规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第六十四条 本规定的行政处罚，由市劳动保障行政部门作出。
第六十五条 有本规定第四十条第六项、第四十一条第一项、第三项、第五十三条第二项情形的，由有关部门按有关规定处罚。
第六十六条 当事人对行政处罚不服的，可依法申请行政复议或提起行政诉讼。逾期不申请行政复议，也不提起行政诉讼，又不执行处罚决定的，市劳动保障行政部门向人民法院申请强制执行。
第八章 附 则
第六十七条 用人单位、参保人员、定点医疗机构、定点药店、社会保险经办机构之间发生有关基本医疗保险争议时，由争议方协商解决；协商不成的，可提请市劳动保障行政部门裁决。
第六十八条 本规定所称工资总额按国家统计局的规定执行。
医疗保险管理办法 第9篇
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第二条 特殊病门诊是指特定的一些需长期门诊治疗、费用较高而又不需住院治疗的慢性疾病的治疗。家庭病床是指符合住院条件而参保人行动不方便、住院治疗有困难的家庭治疗。
第三条 参保人因特殊病种门诊和家庭病床的，其医疗费用纳入统筹基金支付范围。在一个统计年度内，每办理一次特殊病种门诊和家庭病床的，在职参保人医疗费用的起付标准为每个病种定额标准的10％，退休参保人医疗费用的起付标准为8％。
第四条 特殊病种门诊和家庭病床的医疗费用实行单病种年度内限额结算，超过限额的部分由个人自付。特殊病种门诊和家庭病床仅限于以下所列10类疾病：
（一）肾功能不全（慢性肾衰）2000元
1、有肾病史，且有肾功能异常；
2、目前有肾衰的监床表现，血肌酐＞145umol／l。
（二）器官移植后的抗排斥治疗 2000元
（三）恶性肿瘤 5000元
恶性肿瘤患者的门诊放疗、化疗、康复治疗等。
（四）糖尿病 2000元
合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者。
（五）高血压病3期 2000元
有心、脑、肾、眼并发症之一者。
（六）脑溢血、脑梗塞、脑血栓形成 3000元
1、头部ct确诊经住院治疗后病情好转；
2、有偏瘫后遗症、血压高者；
3、脑溢血、脑梗塞出院后留下偏瘫后遗症半年之内。
（七）帕金森氐病重症 2500元
原发或继发震颤麻痹确诊后需长期治疗。
（八）慢性再生障碍性贫血 2500元
1、慢性进行性贫血、有头昏、眼花、心悸、气短等症状；
2、实验室检查，有全血红细胞减少，严重的并发症，有感染、出血。
（九）老年性慢支气管哮喘 2500元
1、年龄在55周岁以上；
2、发作时的哮鸣，呼气性呼吸困难，呼气时间明显延长；
3、发作时有“三凹症”；
4、肺部叩诊呈过清音，肺界下降，心界缩少，两肺可听到哮鸣音；继发感染时，可听到干湿罗音，呼吸音粗糙；
5、可并发慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和慢性肺源性心脏病；
6、发作时嗜酸性粒细胞增高，痰涂片可见大量嗜酸粒细胞和夏科－雷登氐结晶。
（十）精神病 1000元
第五条 已确诊的特殊病种申请门诊和家庭病床治疗，必须经定点医疗机构的医疗保险管理办公室审核，报医疗保险经办机构批准；未确诊的特殊病种申请门诊和家庭病床治疗，必须经三级定点医疗机构的医疗保险管理办公室审核，报医疗保险经办机构批准。未经审批的，其医疗费用统筹基金不予支付。
第六条 参保人因特殊病种门诊和设立家庭病床的，只能在一家定点医疗机构就医，否则，其医疗费用由参保人个人自付。
第七条 特殊病种门诊和家庭病床的医疗费用由医疗保险经办机构与各定点医疗机构按上述限额结算。
第八条 特殊病种门诊和家庭病床的医疗费用在单病种年度费用限额内，参保人负担30％，统筹基金负担70％，参保人同时患几种特殊病种时，按所患特殊病中单病种最高费用限额结算。
第九条 参保人特殊病种门诊和设立家庭病床期间所发生的一切医疗费用，必须由定点医疗机构诊治医生填写复式处方，不得和治疗其他疾病的药物相混淆，对于处方上显示的超范围用药一律不予结算。特殊病种门诊治疗和家庭病床治疗的资料要专门管理。
第十条 特殊病种门诊和家庭病床治疗中，医患双方应严格执行基本医疗保险的各项规定。
医疗保险管理办法 第10篇
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第二条 本办法所称的定点零售药店，是指经劳动保障行政部门会同卫生、财政、医药部门审查、确定的，为参加城镇职工基本医疗保险人员提供处方外配服务的零售药店。
第三条 处方外配是指参保人持定点医疗机构开具的处方，在定点零售药店购药的行为。
第四条 审查和确定定点零售药店必须遵循以下原则：
（一）保证基本医疗保险用药的品种和质量；
（二）引入竞争机制，合理控制药品服务成本；
（三）方便参保人就医后购药和便于管理。
第五条 定点零售药店应具备以下资格与条件：
（一）持有医药、卫生和工商行政管理部门核发的《药品经营企业许可证》、《药品经营企业合格证》和《营业执照》，并经有关部门年检合格；
（二）严格遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规，并达到药品营业质量管理规范（即gsp）的要求，有健全和完善的药品质量保证体系；
（三）严格遵守南昌市城镇职工基本医疗保险的有关政策规定，配备了为基本医疗服务的管理人员；
（四）严格执行国家、省、市物价管理部门制定的药品价格政策和标准，经物价部门监督检查合格；
（五）具有与所经营药品相适应的药师以上技术职称的技术人员，并保证营业时间内至少有一名药师在岗。其它上岗的营业人员必须持有市级以上药品监督管理部门颁发的培训合格证或上岗证；
（六）能按照基本医疗保险业务要求配置必要的微机应用设备（包括电脑和pos机），具有微机联网能力和熟练的操作人员；
（七）具备《基本医疗保险药品目录》中规定的药品，并确保24小时不间断提供服务；
（八）经营地址应相对固定，不得随意变更。经营场所面积不小于50平方米，药品的存放和保管必须符合各类药品的主要理化性能要求；
第六条 医疗保险制度改革全面推开后，药店及职工未参加基本医疗保险的，不能列入基本医疗保险定点的零售药店。
第七条 定点零售药店审定程序：
（一）申请资格
符合定点零售药店的基本条件，并愿意承担基本医疗保险服务的零售药店，可向劳动保障行政部门提出书面申请，填报《南昌市城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书》，并提供以下资料：
1、《药品经营企业许可证》、《药品经营企业合格证》和《营业执照》副本；
2、药师以上药学技术人员的职称证明材料及复印件；
3、基本医疗保险用药范围内的药品品种清单；
4、上一年度基本医疗保险业务收支情况表；
5、药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料；
6、药店的各项管理制度和服务程序。
（二）资格审查和确定
劳动保障行政部门根据零售药店的申请和按规定提供的资料，会同卫生、财政、医药部门对零售药店的定点资格进行审查（具体审查考核办法另行制定）。审查确定合格的，由劳动保障行政部门在《申请书》上签署合格意见，发给《定点零售药店资格证书》。
（三）签订协议
由医疗保险经办机构与定点零售药店签订协议。协议内容包括服务范围、服务内容、服务质量、药费结算以及药费审核与控制等，并明确双方的责任、权利和义务。协议有效期为1 年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前3个月通知对方和参保人。
（四）公布挂牌
已签订协议的定点零售药店由劳动保障行政部门向社会公布，并予授牌。其标牌样式，由劳动保障行政部门统一订制。
第八条 参保人住院期间在定点零售药店购买基本医疗保险范围内的处方药品时，必须凭定点医疗机构医师开具的处方，并有医师签名和定点医疗机构盖章。配药时处方要有医师审核签字，并保存2年以上以备核查。
第九条 定点零售药店必须严格执行国家和江西省制定的《基本医疗保险药品目录》，不得擅自更改处方中的药品或用其它药品代替，并严格按处方的用药量进行销售。
第十条 定点零售药的医疗保险管理人员，应与医疗保险经办机构共同做好定点零售药店各项管理工作，对外配处方要单独建帐、分别管理。定点零售药店要按时向医疗保险经办机构报送《基本医疗保险外配处方费用月度统计表》等有关资料。
第十一条 医疗保险经办机构有权对定点零售药店外配处方的情况和费用进行检查和审核。定点零售药店有义务提供与配药审核费用相关的全部资料。
第十二条 医疗保险经办机构要按照基本医疗保险有关政策规定和结算办法，按月及时与定点零售药店结算购药费用。对违反规定配药的费用，医疗保险经办机构不予支付。
第十三条 劳动保障行政部门要会同药品监督管理、物价、医药等有关部门，加强对定点零售药店服务和管理情况的监督检查。对违反规定的定点零售药店，劳动保障行政部门视不同情况，可责令其限期改正、通报批评或取消其定点资格。
第十四条 对定点零售药店的资格实行年检制度，年检时由定点零售药店提供以下资料：
（一）年检申请表；
（二）《定点零售药店资格证》；
（三）开展基本医疗保险业务的年度工作总结；
（四）有关医疗保险的财务资料；
（五）医疗保险经办机构所规定的其它资料。
第十五条 未按规定办理年检手续的定点零售药店，医疗保险经办机构在下一年度内取消其定点资格，并向社会公布。
