医疗保险管理条例 第1篇
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第一条 根据国务院办公厅转发的劳动和社会保障部、财政部《关于实行国家公务员医疗补助的意见》，结合省直实际，制定本办法。
第二条 医疗补助水平要与我省的生产力发展水平和财政负担能力相适应；保证国家公务员原有医疗待遇水平不降低，并随经济发展有所提高。
第三条 医疗补助经费专款专用，单独建账，单独管理，与基本医疗保险基金分开核算。按照收支平衡的原则合理使用。
第四条 医疗补助的具体经办由省医疗保险管理中心负责。
第二章 实施范围
第五条 享受医疗补助的范围包括：国家行政机关工作人员和退休人员；经中共中央组织部或中共河北省委批准列入参照国家公务员制度管理的党群机关、人大、政协机关、各派和工商联机关以及列入参照国家公务员管理的其他单位机关工作人员和退休人员；经人事部或河北省人民政府批准列入依照国家公务员制度管理的事业单位的工作人员和退休人员；审判机关、检察机关的工作人员和退休人员。
第六条 原享受公费医疗待遇的事业单位工作人员、退休人员，可参照本办法实行医疗补助。具体单位由省劳动和社会保障厅与财政厅共同审核，报省人民政府批准。
第七条 未实行国家公务员医疗补助的用人单位中的“两院”院士、省管优秀专家、省级以上劳动模范、获得亚洲、世界冠军的运动员。
第三章 医疗补助经费的筹集
第八条 医疗补助经费的筹资标准，根据基本医疗保险的筹资水平、医疗保险费用的实际支出情况和财政的承受能力，暂定为上年度职工工资总额的11％。
第九条 医疗补助的经费由同级财政列入当年财政预算；原享受公费医疗经费补助的事业单位所需医疗补助资金，仍按原资金渠道筹措，需要财政补助的由同级财政在核定事业单位财政拨款时给予安排；对少数资金确有困难的事业单位，由同级财政区别不同情况给予适当补助。本办法第七条所列享受医疗补助政策人员所需资金由职工所在单位解决。单位负担确有困难的，由同级财政帮助解决。
第十条 属于财政负担的，由财政部门按年度预算拨付给省医疗保险管理中心；其他单位的医疗补助经费，由单位年初随基本医疗保险基金一并缴纳。
第四章 医疗补助经费的使用
第十一条 用于享受医疗补助人员个人账户的一次性补助。不满35周岁的注入50元；满35周岁不满45周岁的注入200元；45周岁及其以上的注入350元；退休人员注入400元。
第十二条 用于享受医疗补助人员住院医疗费用最高支付限额30000元以内的个人负担部分的补助。在基本医疗保险规定的个人负担的比例的基础上，起付标准以上至5000元部分和5000元以上至10000元部分，均提高报销比例6个百分点；10000元以上至最高支付限额以内部分，均提高报销比例3个百分点。
第十三条 用于享受医疗补助人员住院费用超过最高限额30000元以上部分的补助。医疗补助人员住院医疗费用超过基本医疗保险最高支付限额进入大病医疗保险后，医疗补助基金负担大病医疗保险个人负担部分的50％。
第十四条 用于享受医疗补助人员恶性肿瘤性疾病放化疗、尿毒症透析、经医保经办机构批准的器官移植后使用抗排斥免疫调节剂、脑血管病后遗症致神经功能缺损、心/！/肌梗塞、慢性中、重度症病毒性肝炎、慢性肺源性心脏病、高血压ⅲ级高危及高危以上、活动性结核病等9类（种）高额费用疾病病人门诊就医而发生的医疗费用的补助。个人账户基金用完后，医疗补助费负担的比例为：费用累计500元以内的个人负担；500元以上至10000元的，医疗补助费负担80％；10000元以上至30000元的，医疗补助费负担85％；30000元以上的，医疗补助费负担90％，其余部分由个人负担。
第十五条 第十四条确定的9类（种）疾病病人门诊发生的医疗费用，先由个人垫付，垫付有困难的，由用人单位帮助解决。每月由用人单位凭病人的病历处方本、医疗费收据、检查化验报告单、9类（种）疾病病人门诊证、门诊治疗审批表等，持本人ic卡到省医疗保险管理中心审核，按规定报销。
第五章 管理和监督
第十六条 医疗补助经办机构，要严格执行有关规章制度并建立健全各项内部管理制度和审计制度， 劳动保障部门要加强考核与监督管理；财政部门要加强财政专户管理并监督检查医疗补助经费的分配和使用；审计部门要加强对医疗补助经费的审计。
第十七条 基本医疗保险的政策规定及国家和省相关的配套办法，均适用于对国家公务员的医疗补助就医行为的规范和管理。
第六章 附则
医疗保险管理条例 第2篇
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第一条为建立和完善本市城镇基本医疗保险制度，保障参加基本医疗保险人员（以下简称参保人员）的基本医疗需求，促进社会安定和经济发展，根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《社会保险费征缴暂行条例》、《浙江省人民政府关于推进城镇职工基本医疗保险制度的意见》、《*市城镇基本医疗保险办法》，结合本市实际，制定本办法。
第二条根据本市财政、参保单位和参保个人的承受能力，逐步建立起适应社会主义市场经济体制，保障参保人员基本医疗需求的社会基本医疗保险制度。
第三条建立和完善基本医疗保险制度必须坚持以下原则：基本医疗保险水平应当与本市经济和社会发展水平及各方面承受能力相适应；属基本医疗保险参保范围的单位和个人都必须参加基本医疗保险，并实行属地管理；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合，基本医疗保险费由参保单位和参保个人共同承担，政府适当补贴；基本医疗保险费的筹集和支付应当体现权利与义务相结合的原则；在本办法实施过程中，政府、参保单位和参保个人均应承担相应的管理和经济责任。
第四条本办法适用于本市行政区域内的下列单位和个人：
（一）城镇各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位（以下统称参保单位）及其职工（含退休退职人员）；
（二）城镇自由职业者、城镇个体工商户、按规定从事非正规组织就业的人员和与参保单位终止（解除）劳动关系的人员（以下统称灵活就业人员）；
（三）按规定协议缴纳基本医疗保险费的人员（以下简称协缴人员）。
第五条本市作为独立的统筹地区，实行基本医疗保险基金的筹集、使用和管理。
第六条参加基本医疗保险的单位和个人，必须参加本市基本养老保险。
第二章组织机构和职责
第七条市劳动和社会保障行政部门主管全市基本医疗保险工作。市劳动和社会保障部门下属的医疗保险经办机构具体负责基本医疗保险的日常管理工作。卫生、药品监督、财政、税务、物价、审计、工商、人事、公安等部门应按照各自的职责配合劳动和社会保障行政部门做好本办法的实施工作。
第八条劳动和社会保障行政部门的主要职责：
（一）负责编制基本医疗保险的发展规划和总体方案并组织实施；
（二）贯彻基本医疗保险的有关法律法规，制定或会同有关部门制定配套政策、制度；
（三）对基本医疗保险制度执行情况进行监督检查，并对违规行为进行依法处理；
（四）会同财政、审计等部门对基本医疗保险基金的收支、运行情况进行监督管理；
（五）会同卫生、药品监督、财政、物价等部门对定点医疗机构、定点药店进行资格审查，并对基本医疗保险服务和管理情况进行检查和考核；
（六）会同有关部门协调处理基本医疗保险工作的相关事宜。
第九条医保经办机构的主要职责：
（一）负责基本医疗保险基金的管理和使用，审核监督参保单位和参保人员基本医疗保险参保、缴费情况；
（二）负责基本医疗保险中有关审批、审核、转院、费用结算等方面的管理工作；
（三）负责基本医疗保险基金预决算草案的编制以及基本医疗保险基金的财务会计和内部审计工作，上报基本医疗保险的各类财务、统计报表，对基本医疗保险基金的运行情况进行分析，及时向上级部门提供基金预警报告；
（四）受劳动和社会保障行政部门的委托，会同有关部门对定点医疗机构、定点药店的收费标准和药品价格实施监督检查；
（五）协助劳动和社会保障行政部门对基本医疗保险实施过程中的违规行为进行调查处理；
（六）承担基本医疗保险的有关配套服务工作。
第十条医保经办机构的事业经费由财政部门根据基本医疗保险工作的实际需要，在财政预算内核拨。
第三章基本医疗保险费的筹集
第十一条基本医疗保险费由参保单位和参保个人按以下规定缴纳：
（一）由参保单位建立和管理个人帐户的企业、民办非企业单位和参照企业参保的事业单位，以上年度本市职工月平均工资为基数提取8%，其中6%由参保单位按月缴纳，用于建立基本医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金），2%由参保单位按不同年龄档次划入职工个人账户；职工个人按以上基数缴纳2%，由参保单位代扣并全部计入其个人账户。
（二）由医保经办机构统一建立和管理个人帐户的国家机关、事业单位和社会团体以上年度本市职工月平均工资为基数按月缴纳8%，其中6%用于建立统筹基金，2%按不同档次划入职工个人账户；职工个人按以上基数缴纳2%，由参保单位代扣代缴，并全部计入其个人账户。
（三）协缴人员按市政府关于部分职工协议缴纳基本养老保险费和医疗保险费的规定缴纳。
（四）灵活就业人员以上年度本市职工月平均工资为基数，由个人按月缴纳6%用于建立统筹基金。
（五）符合条件的退休退职人员和二等乙级及以上革命伤残军人个人不缴纳基本医疗保险费。
（六）按规定缴纳的基本医疗保险费不得退费。
第十二条市政府按当年总参保人数与上年度本市职工平均工资乘积的0.5%予以补贴。
第十三条基本医疗保险费必须按月足额缴纳。不得减免，不计征税、费。
第十四条基本医疗保险费由地方税务部门负责征收，纳入社会保障基金财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。
第十五条参保单位提取和缴纳的基本医疗保险费列支渠道按以下规定办理：
（一）国家机关在“经常性支出—社会保障缴费—基本医疗保险费”科目中列支；
（二）事业单位在“事业支出（经营支出）—社会保障缴费—基本医疗保险费”科目中列支；
（三）企业在“应付福利费”科目中列支60%，在“管理费用—劳动保险费”科目中列支40%。
第十六条参保单位发生基本医疗保险登记事项变更或依法终止的，应自变更或终止之日起30日内向医保经办机构申报办理有关手续。
第十七条参保单位依法终止时，必须按有关规定为已退休退职人员留足一定数额的医疗费，凡欠缴基本医疗保险费的，必须依法清偿，并由接收单位负责管理。
第十八条基本医疗保险基金当年筹集部分，按照同期银行活期储蓄存款利率计息；上年结转的基金本息，按三个月整存整取储蓄存款利率计息；存入社会保障基金财政专户的积累资金，按照不低于三年期零存整取储蓄存款利率计息。
第四章统筹基金和个人账户
第十九条统筹基金由参保单位和参保个人按上年度本市职工平均工资的6%、协缴人员缴费总额的50%等组成。
第二十条统筹基金用于支付符合基本医疗保险开支范围的住院和规定病种门诊中按规定应由统筹基金负担部分的医疗费。规定病种是指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症、情感性精神病及肾功能衰竭透析和列入诊疗项目的器官移植后抗排异治疗。
第二十一条参保人员个人账户的建立和管理：
企业、民办非企业单位和参照企业参保的事业单位参保人员的个人账户暂由参保单位建立和管理，医保经办机构负责业务指导，待条件成熟时，由医保经办机构统一建立和管理。国家机关、事业单位和社会团体参保人员及协缴人员、事业单位终止人员的个人账户由医保经办机构统一建立和管理。企业职工及灵活就业人员在退休前暂不由医保经办机构统一建立个人帐户，退休后符合条件的参保人员的个人帐户由医保经办机构统一建立和管理。
（一）由参保单位建立的参保人员个人账户由两部分组成。一部分由在职职工按上年度本市职工月平均工资的2%向单位缴纳，并全部计入其个人账户；另一部分由参保单位以上年度本市职工月平均工资为基数提取的2%，按参保人员分三个年龄段（35周岁以下、35周岁至45周岁、45周岁以上至退休前）以不同比例划入。
（二）医保经办机构统一建立的个人账户由两部分组成。一部分由在职职工按上年度本市职工月平均工资的2%缴纳，并全部计入其个人账户；另一部分由参保单位按以上基数缴纳2%，再由医保经办机构根据参保人员的不同年龄段按以下比例划入个人帐户：
（1）35周岁以下按上年度本市职工月平均工资的0.6%划入；
（2）35周岁至45周岁按以上基数的0.9%划入；
（3）45周岁以上至退休退职前按以上基数的1.2%划入；
（4）退休、退职后至70周岁，按上年度本市退休人员月人均基本养老金的5.8%划入；
（5）70周岁以上按上年度本市退休人员月人均基本养老金的6.8%划入。
（三）协缴人员在协缴期间，其缴纳的基本医疗保险费的50%划入统筹基金，50%划入个人账户。
（四）协缴人员、灵活就业人员退休后，个人帐户按上述第二款第4、5项的规定比例划入。
（五）个人帐户资金按月划入。
（六）上年度本市职工平均工资、人均基本养老金由劳动和社会保障行政部门会同有关部门审核确定。
第二十二条个人账户资金用于支付符合基本医疗保险开支范围的普通门诊和住院、规定病种门诊中应由个人负担部分的医疗费。
第二十三条个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和依法继承，但不得提取现金或移作他用。
第五章基本医疗保险待遇
第二十四条新建参保单位的参保人员从缴纳基本医疗保险费的次月起享受基本医疗保险待遇。灵活就业人员参保后必须连续缴费满6个月后，方可享受基本医疗保险待遇。符合条件还未参保的单位，视作中断参保。
第二十五条参保人员连续三个月不缴纳基本医疗保险费的作中断参保处理，第四个月起停止享受基本医疗保险待遇。中断参保的单位和人员，在再次参保时，除补足中断期间应缴纳的基本医疗保险费和重大疾病医疗补助基金外，再连续缴费满6个月后，方可继续享受基本医疗保险待遇。
第二十六条参保人员在未达到法定退休年龄前，应连续参加基本医疗保险，并缴纳基本医疗保险费。参保人员到达法定退休年龄退休时，基本医疗保险缴费年限（含视作缴费年限）不足25年的由参保单位或参保个人一次性补缴满25年后，可继续享受基本医疗保险待遇。
第二十七条下列情况视作基本医疗保险缴费年限：
（一）国家机关、事业单位、社会团体的参保人员：基本医疗保险实际缴费年限；2002年2月底前符合国家、省规定的连续工龄；
（二）各类企业单位人员和灵活就业人员：基本医疗保险实际缴费年限；企业职工大病保险实际缴费年限；1995年6月底前符合国家、省规定的连续工龄。
以上基本医疗保险缴费年限不重复计算，有争议时由劳动和社会保障行政部门认定。
第二十八条参保人员可以在医保经办机构确定的定点医疗机构，包括纳入定点的社区卫生服务中心（站）自主选择就医，也可到定点药店购药（购处方药须凭定点医疗机构开具的处方）。
第二十九条参保人员在定点医疗机构中发生的住院医疗费按下列规定办理：
（一）统筹基金的起付标准（以下简称起付标准）：本市市级医疗机构为1200元，市级以下医疗机构为900元。起付标准以下的医疗费由个人负担。
年度内每一参保人员发生的医疗费最高支付限额为6万元，最高支付限额以上的医疗费通过重大疾病医疗补助基金解决。起付标准以上至最高支付限额以下部分的医疗费，由统筹基金按规定的比例支付。
（二）年度内每次住院设起付标准（第三次及以上不设），最高支付限额按年度（以出院日期为准）累计计算。
（三）起付标准以上、最高支付限额以下部分医疗费由统筹基金与个人分别负担。其中个人负担的比例分别为：起付标准以上至2万元，在市级医疗机构发生的医疗费用，在职职工和协缴、灵活就业人员负担20%，退休退职人员负担15%，在市级以下医疗机构发生的医疗费用，在职职工和协缴、灵活就业人员负担15%；退休退职人员负担10%；2万元以上至4万元，在职职工和协缴、灵活就业人员负担15%，退休退职人员负担10%；4万元以上至6万元，在职职工和协缴、灵活就业人员负担10%；退休退职人员负担5%；建国前参加革命工作的老工人其个人负担部份由市财政解决。
第三十条列入统筹基金支付的规定病种门诊医疗费，年度内累计数额在起付标准以上的，按本办法第二十九条有关规定办理。年度内最高支付限额包括规定病种门诊和住院医疗费。
第三十一条在职职工、退休退职人员普通门诊和住院医疗费按规定由个人自负部分，先从个人账户中支付，个人账户不足支付时，由个人负担。个人负担确有困难的，可向单位申请补助。符合救助条件的可申请救助。
第三十二条参保人员因病情需要，经批准转*定点医疗机构就医发生的医疗费，属基本医疗保险范围内的，先由个人自理5%；转北京、上海等地先由个人自理10%；异地安置等人员按就诊医院等级自理相应比例，再按第二十九条规定办理。
第三十三条参保人员因病情需要进行高、精、尖医疗仪器检查和特殊治疗，以及使用基本医疗保险乙类目录药品的，先由个人自理规定比例的医疗费后，再按本办法第二十九条至三十二条的有关规定办理。
第三十四条参保人员因下列情形发生的医疗费，不列入基本医疗保险支付范围：
（一）在规定的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准范围以外的医疗费；
（二）未经批准在非定点医疗机构和非定点药店就医、购药的费用；
（三）因打架斗殴、自伤、自杀、吸毒、酗酒、违法犯罪等发生的医疗费；
（四）出国、出境期间发生的医疗费；
（五）交通事故、医疗事故、大面积食物中毒及其他赔付责任应支付的医疗费；
（六）纳入工伤、女工生育保险参保范围的工伤和工伤旧伤复发以及女职工生育的医疗费。
第三十五条参保人员因患重大传染病、群体性不明原因疾病以及其他严重影响公众健康的突发性公共卫生事件或受不可抗拒的大规模自然灾害引起的非正常性医疗费，由市财政解决。
第六章重大疾病医疗补助
第三十六条为解决参保单位、参保人员统筹基金支付限额以上的医疗费，建立重大疾病医疗补助基金。基金来源：
（一）从政府补助经费中提取一部分；
（二）参保人员（包括退休退职人员、残废军人）适当缴纳一部分，暂定年人均36元。
重大疾病医疗补助基金由医保经办机构统一管理，专款专用。
第三十七条年度内参保人员发生的统筹基金支付限额6万元以上至15万元以下符合规定的医疗费，个人负担的比例为：本市市级医疗机构发生医疗费的12%，市级以下医疗机构发生医疗费的8%；15万元以上的医疗费个人负担的比例为:本市市级医疗机构发生医疗费的20%，市级以下医疗机构发生医疗费的15%。其余部分医疗费从重大疾病医疗补助基金中支付。
第七章单位职工补充医疗保险
第三十八条为了基本保持职工现有的医疗保障水平，允许参保单位在参加基本医疗保险、重大疾病医疗补助的基础上，建立职工补充医疗保险。
（一）补充医疗保险的原则是补助水平要与本单位的经济负担能力相适应，各单位补充医疗保险办法要经职工代表大会讨论通过，并报上级工会组织备案；
（二）补充医疗保险的享受范围为本单位在职职工和退休、退职人员；
（三）补充医疗保险经费在应付福利费中列支，福利费不足支付时，其低于职工工资总额的4%部分，可列入成本；
（四）补充医疗保险费用于因患重大疾病或长期患病个人自负医疗费负担过重，造成生活困难的人员补助。并对退休退职人员适当照顾。
第三十九条国家公务员和参照、依照公务员系列管理的参保人员在参加基本医疗保险、重大疾病医疗补助的基础上，享受国家公务员医疗补助政策（具体办法另行制定）。
第四十条*市级以上劳动模范和1955年至1965年期间由*市级以上人民政府表彰命名的先进生产(工作)者,符合基本医疗保险开支范围应由个人负担部份的医疗费,先从其个人账户中支付，个人账户不足支付时，由参保单位按原列支渠道解决，参保单位解决确有困难的，从劳模医疗补助资金中解决（具体办法另行制定）。
第四十一条二等乙级及以上革命伤残军人符合基本医疗保险范围的医疗费，先从其个人账户中支付，个人账户不足支付时，按原列支渠道解决。原渠道支付困难的，由市财政解决。
第四十二条离休干部、老红军的医疗待遇不变，医疗费按原经费渠道解决，支付确有困难的，由市财政解决（具体办法另行制定）。
第四十三条本办法施行前的医疗费按原办法结算。
第八章基本医疗保险服务与管理
第四十四条经卫生行政部门批准并取得医疗机构执业许可证的医疗机构、经药品监督管理部门批准并取得药品经营企业许可证和营业执照的零售药店，均可向劳动和社会保障行政部门申请定点医疗机构和定点药店资格，经市劳动和社会保障行政部门会同有关部门审定，确定定点医疗机构和定点药店，并向社会公布。
第四十五条医保经办机构应与取得定点资格的医疗机构和药店签订基本医疗保险服务合同，明确双方的责任、权利和义务。
第四十六条建立医药分开核算、分别管理的制度，形成医疗服务和药品流通的竞争机制，合理控制医药费用水平；医疗机构和药店应加强内部管理，严格按照国家有关法律法规和行政主管部门规定的医疗诊治技术规范及药品质量管理规范提供服务，保证医疗和药品质量。
第四十七条定点医疗机构和定点药店必须严格执行物价部门规定的收费标准和药品价格，超过基本医疗保险规定标准及范围的，统筹基金不予支付。违反基本医疗保险服务项目收费标准和规定药品价格的，按《中华人民共和国价格法》等有关规定处理。
第四十八条基本医疗保险证（卡），由医保经办机构统一制发。参保人员凭基本医疗保险证（卡）就医、购药，定点医疗机构和定点药店应予以核验。
第四十九条参保人员住院时，定点医疗机构可按规定适当收取预收款。
第五十条医疗费用的结算按下列规定办理：
（一）统筹基金支付的住院医疗费和参保人员用个人帐户在定点医疗机构和定点药店发生的医疗费由医保经办机构与定点医疗机构和定点药店按月结算。
（二）规定病种门诊医疗费和转外就医发生的医药费由参保人员和参保单位垫付后，定期向医保经办机构结算。
第五十一条医保经办机构应经常对定点医疗机构、定点药店进行监督检查，逐步规范其基本医疗保险服务行为，及时发现和解决问题，并将检查情况向社会公布。
第五十二条劳动和社会保障行政部门应当组织建立由人大代表、政协委员、政府有关部门代表、参保单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的基本医疗保险社会监督组织，配合政府有关部门加强基本医疗保险基金征缴、管理、支付的监督和基本医疗保险政策执行情况的检查。
第五十三条药品监督管理部门应根据国家和上级有关规定，组织对定点药店购药药事事故进行处理。
第九章法律责任
第五十四条参保单位未按规定缴纳或代扣代缴基本医疗保险费的，由税务机关责令其限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收欠缴额2‰的滞纳金，滞纳金并入基本医疗保险基金。并由劳动和社会保障行政部门对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以1000元以上5000元以下的罚款，情节严重的，可处以5000元以上10000以下的罚款。参保单位逾期拒不缴纳基本医疗保险费、滞纳金的，由税务机关申请人民法院依法强制执行。
第五十五条参保单位有虚报、重报医疗费等违反基本医疗保险有关规定的行为的，由医保经办机构追回违反规定支出的基本医疗保险基金，并由劳动和社会保障行政部门责令其限期改正和通报批评；情节严重的，对参保单位处以5000元以上20000元以下罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以500元以上2000元以下罚款。
第五十六条参保人员及其他人员有将基本医疗保险证（卡）转借他人使用、冒名就诊、弄虚作假或重复就诊等违反基本医疗保险有关规定的行为的，由医保经办机构追回违反规定支出的基本医疗保险基金，并由劳动和社会保障行政部门处以500元以上2000元以下的罚款；根据情节轻重，对参保人员可同时暂停其6个月以上2年以下的基本医疗保险待遇。
第五十七条定点医疗机构及其工作人员有不校验基本医疗保险证（卡）、不记载病历、违反基本医疗保险诊疗项目和收费等规定、以医谋私，损害参保人员权益，增加基本医疗保险基金开支等违反基本医疗保险有关规定的行为的，由医保经办机构追回违反规定支出的基本医疗保险基金，按违规费用占医保经办机构当月审核医疗费的比例，在定点医疗机构当月申请拨付的医疗费总额中扣除；由劳动和社会保障行政部门责令其整改，并对直接责任人员处以500元以上2000元以下的罚款，并可暂停其6个月以上2年以下为参保人员服务的资格；情节特别严重或拒不整改及整改无效的，由劳动和社会保障行政部门会同有关部门取消其定点医疗机构资格。
第五十八条定点药店及其工作人员有不校验基本医疗保险证（卡）、不按处方规定配（购）药品或超剂量配（购）药品等违反基本医疗保险有关规定的行为的，由医保经办机构追回违反规定支出的医疗保险基金，按违规费用占医保经办机构当月审核医疗费的比例，在定点药店当月申请拨付的医疗费总额中扣除；由劳动和社会保障行政部门责令其整改，并对直接责任人员处以500元以上2000元以下的罚款，并可暂停其6个月以上2年以下为参保人员服务的资格；情节特别严重或拒不整改及整改无效的，由劳动和社会保障行政部门会同有关部门取消其定点药店资格。
第五十九条医保经办机构及其工作人员有利用职务和工作之便谋取私利、受贿索贿、工作严重失职或违反财经纪律造成基本医疗保险基金损失等违反基本医疗保险有关规定的行为的，由劳动和社会保障行政部门责令其限期改正，挽回经济损失，情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以500元以上2000元以下的罚款，同时给予行政处分。
第六十条劳动和社会保障、卫生、药品监督、财政、税务、工商、物价、审计、人事、公安等部门工作人员在执行本办法时、、的，由所在单位依法给予行政处分。
医疗保险管理条例 第3篇
阅读提示：本篇共计1174个字，预计看完需要3分钟，共有140位用户关注，45人点赞！
第二条城镇职工基本医疗保险基金的管理，按“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用。
第三条城镇职工基本医疗保险基金以州直统筹为单位，州直执行统一政策，基金统一征收、支付、调剂和管理使用。
第四条按照《社会保险费征缴暂行条例》（国务院〔1999〕259号令）规定，机关、事业单位、社会团体、各类企业、民办非企业单位及其职工、城镇个体灵活就业人员的医疗保险费，由用人单位或个人按月或其它规定方式足额向社会保险经办机构缴纳。
第五条用人单位应在统筹年度内向职工公布医疗保险费缴纳情况，接受职代会、工会的监督，确保职工基本医疗保险权利不受侵犯。
第六条城镇职工基本医疗保险基金实行州直统筹，州直属各县市不再设立基本医疗保险费财政专户，由各县市社会保险管理局于每月26日前将收入户资金上解州社会保险管理局基本医疗保险收入户。对县市支付医疗费用所需资金，由县市社会保险管理局审核后报至州社会保险管理局核拨，州社会保险管理局可先拨1个月周转金，从次月起按上月实际发生数核拨。实行医疗保险费的统一征收、统一调剂使用，同时医疗保险基金中个人帐户仍由县市管理。各县市仍按原规定按时向州社会保险管理局报送会计、统计报表，但不得向外界提供县市收支和结余方面的任何数据。
第七条各县市社会保险管理局要加大医疗保险基金的征缴力度，确保应保尽保，应收尽收，在支付医疗保险基金时，应在当期基本医疗保险费征缴率达到96%的前提下，向州社会保险管理局申报核拨。
第八条自本办法执行之日起，各县市根据历年欠费情况制定还款计划，并与社会保险管理局签订还款协议，原则上3年内完成基本医疗保险费的清欠工作。未按计划与协议执行的县市，将不予核拨基本医疗保险金，并暂停门诊特殊慢性病医疗费支付工作。各县市财政专户资金全额上解至州基本医疗保险基金财政专户。
第九条统一实施门诊特殊慢性病病种管理，全面推行大额医疗补助金制度，逐步实施公务员医疗补助、企业补充医疗保险等基本医疗保险的补充性基本医疗保险政策，以建立多层次的医疗保险体系。
第十条公务员医疗补助仍由县市管理。
第十一条基本医疗保险基金纳入财政专户，由当地社会保险管理局负责管理，并依法接受劳动保障、财政、审计等有关部门的监督检查。
第十二条社会保险管理局要加强对基本医疗保险工作的管理工作，并及时向当地劳动保障行政部门报送医疗保险运行和基金收支情况。
第十三条对不按时足额缴费的单位，除于次月起停止其职工的医疗保险待遇外，依照《社会保险费征缴暂行条例》由劳动保障行政部门责令限期缴纳，逾期仍不缴纳，除补缴欠缴数额外，从欠费之日起，按日加收2‰的滞纳金，滞纳金纳入医疗保险基金。
第十四条劳动保障行政部门及社会保险管理局工作人员，在管理基本医疗保险基金中违反法律、法规规定的，给予责任人员相应的行政处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
医疗保险管理条例 第4篇
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河北省省直职工基本医疗保险实施细则最新版第一章 总则
第一条根据《石家庄市城镇职工基本医疗保险实施方案》，制定本实施细则。
第二条基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合，统筹基金和个人账户分别核算，不能互相挤占。
第三条基本医疗保险基金纳入财政专户管理，实行收支两条线，专款专用，并接受监督。
第二章 实施范围和对象
第四条中直、省直所有驻石市区(不含矿区，下同)的国家机关、事业单位、社会团体，以及行政关系、工资关系、组织关系全部在省本级的中直、省直企业单位(上述单位以下统称用人单位)，均列入省直基本医疗保险实施范围。
第五条用人单位的在职职工、退休人员均为基本医疗保险的对象。
第三章 管理机构及职责
第六条河北省劳动和社会保障部门为河北省医疗保险行政管理部门。河北省医疗保险管理中心为医疗保险的业务经办机构，其相关职责是：
(一)贯彻执行国家、省制定的医疗保险政策、规定，并做好宣传教育工作;
(二)参与制定省直医疗保险有关政策、规定的实施意见，并组织实施;
(三)编制驻石市区的中直、省直机关、团体、企事业单位职工的基本医疗保险基金收支的预、决算;
(四)负责驻石市区的中直、省直机关、团体、企事业单位职工基本医疗保险基金的筹集、支付、稽核和管理;
(五)选择和确定定点医疗机构和定点零售药店;
(六)受省劳动和社会保障部门委托，对参保用人单位、定点医疗机构和定点零售药店执行医疗保险政策民政部进行检查、考核和奖惩;
(七)负责驻石市区中直、省直国家机关公务员医疗补助金、企事业单位补充医疗保险金和大病医疗保险金的筹集、支付和管理;
(八)承办用人单位和职工对医疗保险的查询事宜;
(九)指导全省医疗保险计算机信息管理系统的建设;
(十)承办上级部门交办的其他工作。
第七条用人单位应设立医疗保险办公室或确定专人负责职工医疗保险工作。其主要职责是：
(一)认真执行医疗保险的政策、规定，并做好宣传教育工作;
(二)负责本单位及职工的医疗保险登记;
(三)负责医疗保险有关报表的呈报工作;
(四)按规定及时足额缴纳医疗保险费;
(五)负责本单位职工医疗保险证、ic卡、病历本的领取、换发、补发等工作;
(六)负责本单位职工有关医疗费的审核报销事宜;
(七)负责对本单位职工医疗保险有关政策执行情况的监督和管理;
(八)承办有关医疗保险的其他事宜;
第八条定点医疗机构和定点药店应设立医疗保险办公室或确定专人负责医疗保险工作。其主要职责是：
(一)认真执行医疗保险的政策、规定;
(二)承办医疗保险的医疗服务业务，并制定相关的管理制度;
(三)负责职工就医情况的登记汇总，并按规定及时向医疗保险管理中心传送有关信息和报送有关报表;
(四)负责对本单位工作人员执行医疗保险政策、规定情况的监督、检查;
(五)承办有关医疗保险的其他事宜。
第四章 基本医疗保险基金的筹集
第九条基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位按上年度职工工资总额的6.5%缴纳;职工按本人上年度工资收入的2%缴纳，由用人单位代为扣缴。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。
第十条党政机关、原全额预算管理的事业单位和原差额预算管理的全民所有制医院缴纳的基本医疗保险费由财政预算安排，原差额预算管理的其他事业单位和原自收自支预算管理的事业单位缴纳的基本医疗保险费，由单位在年度预算中用财政拨款以外的单位其他收入安排;企业缴纳的基本医疗保险费按照企业财务制度规定列支。
第十一条职工工资收入按国家统计局列入工资总额统计的项目计算。
第十二条用人单位缴纳的基本医疗保险费、公务员医疗补助费、补充医疗保险费均以省直上年度职工平均工资作为缴费基数。 职工工资收入高于省直上年度职工平均工资300%及其以上的，按省直上年度职工平均工资300%作为缴费基数。低于省直上年度职工平均工资60%，以省直上年度职工平均工资的60%为缴费基数。 停薪留职人员的基本医疗保险费由本人或聘用单位负担，由保留其行政关系的用人单位按省直上年度职工平均工资的8.5%代为扣缴。
第十三条退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。
第十四条享受公务员医疗补助政策的单位，其基本医疗保险费由财政部门于当年年初和年中分两次按照年度预算划拨。不享受公务员医疗补助政策的单位每半年或全年一次性缴纳，缴费时间适当提前15日至20日，不得拖欠、拒付，逾期不缴纳的，按《 社会保险费征缴暂行条例》的规定，按日加收2滞纳金，并入统筹基金。
第十五条用人单位发生解散、撤销、合并、转让、租赁、承包经营时，接收或继续经营者必须承担原用人单位及其职工的医疗保险责任。无接收或无继续经营者，按用人单位破产的办法处理。
第十六条用人单位发生破产时，应按照《 中华人民共和国企业破产法(试行)》及有关规定，优先偿付欠缴的基本医疗保险费，同时还要为在职职工缴足1年和为退休人员缴足以后所需(计算至70周岁)的基本医疗保险费。
第十七条按本细则正式实施时间计算，职工参保年限男满30年60岁、女满20xx年55岁(工人女满20xx年50岁)办理退休手续的，方可享受本细则规定的退休人员的医疗待遇。年限不足的，须由用人单位和职工分别按照用人单位和职工个人缴费比例一次性缴足基本医疗保险费。 本细则实施前符合国家规定的连续工龄或工作年限视同缴费年限。
第五章 个人账户的建立和使用
第十八条医疗保险管理中心为参加基本医疗保险的职工建立个人账户。 在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费的全部和用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分构成。以本人上年度工资收入为基数，单位缴费部分按下列比例划入在职职工个人账户;35周岁以下的为0.5%;满35周岁不满45周岁的为1%;45周岁及其以上的为2%。职工年龄段发生变化后，省医疗保险管理中心从次月起，为其变更个人账户记入比例。 退休人员的个人账户，以本人基本养老金(养老保险统筹口径)为基数，按6%的比例全部从用人单位缴纳的基本医疗保险费中划入。 在职转退休，省医疗保险管理中心从次月起，为其变更个人账户记入比例及个人负担比例。
第十九条个人账户用于支付符合医疗保险各种规定的职工本人门诊发生的医疗费用和在定点零售药店发生的医药费用。
第二十条个人账户使用医疗保险卡(ic卡)，通过计算机网络系统与定点医疗机构和定点药店结算。
第二十一条个人账户当年累积的本金按活期存款利率计息，上年结转的本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息，利息并入个人账户。
第二十二条个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。职工调离时，个人账户余额可随同转移或一次性发给本人;职工死亡，个人账户结余额可一次性发给本人;职工死亡，个人账户结余额可一次性发给其合法继承人。异地安置的退休人员的个人账户基金按缴费期一次性发给本人。
第六章 统筹基金的建立和支付
第二十三条用人单位缴费划入个人账户以外的部分建立统筹基金，由医疗保险管理中心统一管理使用。
第二十四条统筹基金用于支付职工住院和急诊抢救(急诊抢救的病种目录另行制定)发生的超过起付标准的医疗费用中除个人负担以外的费用。
第二十五条统筹基金支付必须为《河北省基本医疗保险药品目录》的各种用药、《河北省基本医疗保险诊疗项目范围》的各种诊疗和《河北省基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》的各种医疗服务。
第二十六条职工住院，先付一定额度的押金。统筹基金支付时，个人先负担一定额度的费用。其起付标准：一、二、三级医院在职职工分别为500元、650元、800元;退休人员分别为400元、550元、700元。一级医疗机构以下的按一级医疗机构的标准执行。 职工在一个年度内多次住院，且上次住院医疗费超过起付标准的，其起付标准在所住医疗机构起付标准的基础上依次降低30%，但起付标准最低不低于200元。
第二十七条经批准转往外地医疗机构住院的，其费用结算标准按所转医院的级别确定;因公出差急诊住院的，其所住医疗机构类别参照与之相当的定点医疗机构的类别标准确定费用结算标准。
第二十八条按自然年度计算，统筹基金支付最高限额20xx年度定为30000元，以后每年调整一次。
第二十九条超过起付标准的医疗费，在职职工个人负担的比例：起付标准以上，统筹资金支付5000元以内的，一、二、三级医院分别为18%、20%、22%;5000元以上至10000元的，一、二、三级医院分别为13%、15%17%;10000元以上的，一、二、三级医院分别为8%、10%、12%。退休人员个人负担的比例比在职职工低3个百分点。
第三十条职工住院期间的特殊检查、特殊治疗的医疗费，个人先自付一部分，自付的比例按《特殊检查、特殊治疗项目》确定的比例执行(〈特殊检查、特殊治疗项目〉另行制定)，其余再按第二十九条规定负担。
第三十一条经批准转往外地医疗机构住院发生的医疗费，提高个人负担比例的30%。
第三十二条职工门诊、住院、急诊抢救使用基本医疗保险药品目录中乙类药品目录的药品，其费用个人先自付20%，其余再按比例负担。
第七章 医疗管理
第三十三条承担职工基本医疗保险医疗服务的定点医疗机构和定点零售药店，由医疗保险管理中心从已取得定点资格合格证的医疗机构和药店中选择确定，并向社会公布。
第三十四条医疗保险管理中心应与定点医疗机构和定点零售药店签订包括医疗保险服务项目范围、费用结算办法等有关内容的合同，明确双方的责任、权利和义务。
第三十五条定点医疗机构和定点零售药店应按医疗保险管理中心的要求建立计算机网络系统，并与医疗保险管理中心联网。
第三十六条定点医疗机构分门诊定点医疗机构和综合定点医疗机构。职工门诊持证、卡、病历处方本可到任何一所定点医疗机构就医;需住院治疗的，必须到综合定点医疗机构住院。
第三十七条恶性肿瘤性疾病放化疗、尿毒症透析、经医疗保险管理中心批准的器官移植后使用抗排斥免疫调节剂、脑血管病后遗病致神经功能缺损、心肌梗塞、慢性中、重度症病毒性肝炎、慢性肺源性心脏病、高血压ⅲ级高危及高危以上、活动性结核病等9类(种)医疗费用较高的疾病病人，享受国家公务员医疗补助和企业补充医疗保险的患者，补助和补充医疗费负担其一定比例的门诊医疗费用，具体负担比例见医疗补助和医疗补充两个暂行办法。
第三十八条对第三十七条确定的9类(种)疾病病人的认定，由省医疗保险管理中心指定的三级医疗机构副主任及其以上医师确诊，医院医保办核准，用人单位出具证明，医疗保险管理中心审定后，发9类(种)疾病病人门诊证，由医疗保险管理中心直接指定其定点医疗机构和定点零售药店。
第三十九条职工可到任何一所定点零售药店非处方或处方购药。对第三十七条确定的9类(种)疾病病人患者，必须持9类(种)疾病病人门诊证和ic卡、病历处方本到省医疗保险管理中心指定的定点零售药店购药。
第四十条职工患病需紧急抢救的，可就近救治，病情稳定后，应及时转往定点医疗机构诊治。
第四十一条职工住院时，定点医疗机构医保办应及时通过网络报省医疗保险管理中心备案，医务人员首先应核实患者是否与医疗保险证照片相符，核实无误后，按医疗保险管理中心的要求进行登记住院。
第四十二条职工住院期间，定点医疗机构须按照医疗保险管理中心的要求及时将医疗费用明细表输入计算机;并规范书写病历，医疗保险管理中心以此作为结算和考核的依据。
第四十三条定点医疗机构为参保患者进行的彩超、ct、核磁共振检查，初诊病人阳性率应分别达到55%、55%和65%，未能达到要求的，其发生的检查费从向医院拨付的费用中扣减。
第四十四条职工出院或诊治终结时，定点医疗机构应让患者的经治医师和护士长、患者或其亲属在医疗费用明细表上签字，并在每月5日前，将经签字的上月病人住院的费用明细表报医保经办机构。未经医护人员、患者或其亲属签字的医疗费，统筹基金不予支付。患者出院带药量，一般性疾病不得超过7天，慢性病不得超过15天，中草药不得超过7剂量。
第四十五条职工住院期间，定点医疗机构应严格掌握特殊检查、特殊治疗和贵重药品的使用。对按规定不应发生的检查费、治疗费和贵重药品费，患者要求的由患者本人负担，医院行为由医院自行负担。在不转院情况下，患者需到其他医疗机构检查、治疗、购药或到药店购药的，需经所住定点医疗机构医保办审检，报医疗保险管理中心批准。
第四十六条因所住定点医疗机构条件所限或因专科疾病(传染病和精神病)，需转往其他定点医疗机构诊治的，须经副主任医师或主任医师、科主任提出转院意见，本医疗机构医保办审批。紧急抢救需转院时，可先行转院，3日内补办有关手续。
第四十七条需转往外地(北京、天津、上海)医疗机构诊治的，应由定点医疗机构副主任医师或主任医师、科主任提出转院意见，经所住医疗机构医保办审核，主管领导签署意见，报医疗保险管理中心批准后方可转诊。转往的医疗机构的级别必须为部属和三个直辖市市属医院。
第四十八条异地安置的退休人员，可在当地就近选择1--2所乡镇以上医疗机构作为个人的定点医疗机构，并由所在单位报省医保管理中心备案，也可参加当地的医疗保险。
第四十九条职工医疗保险证、病历处方本丢失，由用人单位开据证明及时到医疗保险管理中心补办，证、本费自理;职工丢失ic卡应开据单位证明及时到医疗保险管理中心挂失，挂失生效期为2日。挂失15天后，原卡未找到，到医疗保险管理中心办理新卡。挂失期间发生的医疗费到医疗保险管理中心按规定严格审检报销。
第五十条定点医疗机构应严格执行医疗保险的有关政策、规定，规范医疗行为，根据就医职工的实际病情，按照合理检查、合理用药的原则，提供相应的医疗服务，不得无故拒绝、推诿或滞留病人。对不能因病施治贻误病情的医疗机构，患者举报一经查实，除不向该医疗机构拨付该患者发生的医疗费用外，还要扣减一定比例的保证金。后果严重、影响极坏的取消其定点资格。
第八章 医疗费用的结算
第五十一条职在定点医疗机构或定点零售药店使用个人账户而发生的医疗费，由个人用ic卡直接结算。定点医疗机构和定点零售药店应在每月5日前将上月发生的医疗费明细表上报医疗保险管理中心，医疗保险管理中心核准后，于每月30日前将应支付的医疗费拨付给定点医疗机构或定点零售药店。
第五十二条职工在定点医疗机构住院发生的医疗费，个人负担部分由本人与定点医疗机构现金直接结算，应由统筹基金支付的，定点医疗机构先记账，医疗保险管理中心定点与定点医疗机构结算，具体结算办法另行制定。
第五十三条定点医疗机构应于每月5日前将上月出院病人住院医疗费明细表及汇总表上报医疗保险管理中心，医疗保险管理中心应于每月30日前将核准的应由统筹基金支付的医疗费的90%拨付给定点医疗机构，其余10%留作基本医疗保险医疗服务合同保证金，年末视考核情况再予拨付。
第五十四条住院医疗费超过医疗保险管理中心确定的结算标准20%以内的(含20%)，医疗机构负担30%，医疗保险管理中心负担70%;20%以上部分，医疗机构负担70%，医疗保险管理中心负担30%。住院医疗费用虽然在结算标准以内，但支出已达到了90%以上，结算标准规定的医疗费用仍全部拨付给医疗机构，未达到90%的，结余部分的30%随实际发生的医疗费用额一同拨付医疗机构。
第五十五条用人单位欠缴基本医疗保险费时，医疗保险管理中心应及时停止该单位职工的医疗保险ic卡，防止统筹基金透支。用人单位补缴所欠的基本医疗保险费及滞纳金后，医疗保险管理中心应在3日内恢复其职工医疗保险ic卡的使用。欠缴医疗保险费期间发生的医疗费，由用人单位自行负担，医疗保险管理中心不予报销。
第五十六条职工因紧急抢救和本细则第三十七条规定的9类(种)疾病门诊所发生的医疗费，先由个人垫付，诊治终结后由用人单位凭患者的9类(种)疾病病人门诊证、医疗保险证、ic卡、病历处方本、门诊治疗审批表、化验检查报告表、医疗费收据到医疗保险管理中心审核，按规定报销。
第五十七条因公出差人员患病住院发生的医疗费，持单位证明、ic卡、当地病历本、诊断证明、化验检查报告单、出院小结、医疗费用明细表、医疗费报销凭据等到医疗保险管理中心审核，按规定报销;出国及到港、澳、台期间因病发生的医疗费用，统筹基金不予支付。
第九章 医疗保险手续的办理
第五十八条用人单位申请办理基本医疗保险登记时，应填写基本医疗保险登记表，并出示以下证件和资料：
(一)营业执照、批准成立证件或其他核准执业证件;
(二)国家质量技术监督部门颁发的组织机构统一代码证书;
(三)财务报表、职工花名册和开户银行账号。
第五十九条用人单位新增工作人员后，应于每年的3、6、9、12月份凭省直机关事业单位增人计划卡、行政调入审批表、劳动保障部门颁发的就业证及复印件、单位人事部门证明信、人员变更登记表、职工工资报表及复印件到医疗保险管理中心办理基本医疗保险登记和缴费基数核增等手续。
第六十条职工下岗后或下岗后再就业时，用人单位应在每年年末集中办理一次职工变更手续。
第六十一条职工在省本级参加医疗保险的单位中调动，调入单位须凭调动手续、参保人员变更登记表、医疗保险证、ic卡到医疗保险管理中心办理缴费基数增减和ic卡变更等手续。
第六十二条职工调离省本级医疗保险覆盖的用人单位时，调出单位须于当月凭调动手续、参保人员变更登记表、医疗保险证、ic卡，到医疗保险管理中心办理缴费基数核减和ic卡注销等手续。
第六十三条职工退休时，用人单位凭参保人员变更登记表、退休证、ic卡，到医疗保险管理中心办理缴费基数核减和ic卡变更等手续。
第六十四条职工死亡后，基本医疗保险关系自行终止。用人单位须于30日内凭死亡证明、参保人员变更登记表、医疗保险证、病历本、ic卡，到医疗保险管理中心办理基本医疗保险证件注销和个人帐户的结算手续。
第十章 监督和考核
第六十五条省医疗保险管理中心管理的基本医疗保险基金运营情况要接受上级有关部门的监督、检查;省医疗保险管理中心要对定点医疗机构和定点零售药店履行合同情况进行监督检查和考核。
第六十六条医疗保险管理中心应当每年向社会公告基本医疗保险费的征收和支出情况，接受社会监督，接受财务监督和审计;用人单位应当每年向本单位职工代表大会通报或在本单位住所的显著位置公布本单位医疗保险费的缴纳和职工医疗费支出情况，接受职工监督。
第六十七条参加基本医疗保险的职工有权对医疗保险管理中心、用人单位、定点医疗机构和定点零售药店执行基本医疗保险政策的情况进行监督。职工的合理意见和建议，以及对有关单位和人员的投诉和举报受法律保护。
第十一章 奖惩
第六十八条定点医疗机构、定点零售药店、用人单位及职工、医疗保险管理中心工作人员符合下列情况且成绩突出的，予以表彰或奖励：
(一)定点医疗机构能够认真执行基本医疗保险的政策规定，能够按照医疗保险管理中心的要求，及时、准确地提供职工就医的各种情况和数据，为积极配合医疗保险管理中心的检查和考核，为保障职工基本医疗做出贡献的;
(二)定点零售药店能够严格执行药品批零差价，严格按处方配药，无串换药品现象的;
(三)用人单位能够认真执行基本医疗保险的政策规定，足额缴纳基本医疗保险费，及时向医疗保险管理中心报送各种报表、如实提供职工在非定点医疗机构的就医情况，对其医疗费报销严格把关的;
(四)参加基本医疗保险的职工主动检举和揭发定点医疗机构、定点零售药店、用人单位、医疗保险管理中心违反基本医疗保险政策、规定的行为，使基本医疗保险基金免受损失的;
(五)医疗保险管理中心工作人员能够积极宣传和认真招待基本医疗保险政策、规定，坚持原则，敢于抵制不正之风，及时纠正或处理违反政策、规定的行为，为基本医疗保险事业做出突出成绩的。
第六十九条定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，医疗保险管理中心应按合同规定，追究违约责任，情节严重的，报请上级部门取消其定点资格，构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。
(一)不核实患者是否属于参加基本医疗保险人员，造成冒名顶替就医的;
(二)采用挂名住院、编造病历、住院病历与住院费明细表不符的;
(三)串换诊疗项目和药品，将不符合规定的诊疗项目和药品列入统筹基金支付医疗费范围的;
(四)推诿病人的;
(五)违反诊疗项目收费标准和药品价格规定乱收费的;
(六)检查、治疗、用药与病情不相关的;
(七)利用工作之便搭车开药的;
(八)不配合医疗保险管理工作的; (九)其他违反基本医疗保险政策、规定的。
第七十条定点零售药店及其工作人员有下列行为之一的，医疗保险管理中心应按合同规定，追究违约责任，情节严重的，报请上级部门取消其定点资格，构成犯罪的，移送司法机关追究刑事责任。
(一)出售假冒伪劣药品的;
(二)串换药品，将不符合规定的药品或物品的费用列入基本医疗保险基金支付范围的;
(三)不执行药品规定零售价格及批零差价的;
(四)其他违反基本医疗保险政策、规定的。
第七十一条用人单位不按照《 社会保险费征缴暂行条例》缴纳基本医疗保险费的，按《社会保障费征缴监督检查办法》处理。对采用弄虚作假手段，冒领基本医疗保险基金的，医疗保险管理中心除追回冒领的基本医疗保险基金外，提请有关部门对责任人依法予以处罚或给予行政处分;构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。
第七十二条参加基本医疗保险的职工有下列行为之一造成基本医疗保险基金损失的，医疗保险管理中心除追回损失外，提请有关部门对责任人依法予以处罚;构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。
(一)向他人提供医疗保险证、卡，造成冒名顶替就医的;
(二)虚假冒领医疗费的;
(三)其他违反基本医疗保险政策、规定的。
第七十三条医疗保险管理中心工作人员有下列行为之一的，视情节轻重，给予行政处分;构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。
(一)在医疗保险管理工作中徇私舞弊，损公肥私的;
(二)利用职权和工作之便索贿受贿，谋取私利的;
(三)违反规定，将基本医疗保险基金挪作他用的;
(四)因渎职造成基本医疗保险基金损失的。
第十二章 附则
第七十四条离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。支付确有困难的(包括企业)，由同级人民政府帮助解决;二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由医疗保险管理中心单独列账管理。医疗费用支付不足部分(包括企业)，由当地人民政府帮助解决。
第七十五条党政机关、社会团体和财政供给的事业单位(原全额预算单位和全民所有制医院)职工发生的医疗费用，基本医疗保险起步初期，暂单独列账管理。
第七十六条本细则实施前发生的医疗费，仍由原资金渠道解决。
第七十七条职工因工伤、生育发生的医疗费，由工伤、生育保险基金解决。在实行工伤、生育保险之前，按规定享受医疗补助的人员，因工伤、生育发生医疗费用，其费用的90%暂由财政单独追加的专项经费解决，个人负担10%。费用额度50000元以上个人负担有困难的，由用人单位帮助解决部分费用。
第七十八条因突发性、流行性疾病和自然灾害等不可抗拒因素造成的大范围危、重病人的救治医疗费，由政府综合协调解决。
医疗保险管理条例 第5篇
阅读提示：本篇共计3497个字，预计看完需要9分钟，共有280位用户关注，46人点赞！
第一条为了维护职工的合法权益，保障城镇女职工生育和接受计划生育手术期间的基本生活和基本医疗需求，根据《省城镇职工生育保险办法》（政〔〕84号）和有关法律法规，制定本实施细则。
第二条本州行政区域内的城镇各类企业和机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体经济组织（以下称用人单位），应当按照本实施细为其职工、雇工（以下称职工）办理城镇职工生育保险（以下简称生育保险），缴纳生育保险费。
第三条州级人力资源和社会保障行政部门负责全州的生育保险组织和实施工作。县级人力资源和社会保障行政部门负责本行政区域内的生育保险工作。州、县医疗保险管理局具体承办生育保险业务。
第四条用人单位参加生育保险，按规定缴纳生育保险费，其职工享受生育保险待遇。
第五条生育保险实行州级统筹，用人单位应按属地管理原则参加生育保险。
第六条人口和计划生育、卫生、财政、审计等行政部门应依据其职责做好生育保险的相关工作。
第二章生育保险基金
第七条生育保险基金构成：
（一）用人单位缴纳的生育保险费；
（二）生育保险基金利息；
（三）延迟缴纳生育保险费的滞纳金；
（四）依法纳入生育保险基金的其他资金。
第八条 生育保险费由医疗保险管理局按照《中华人民共和国社会保险法》和国务院《社会保险费征缴暂行条例》规定征缴。根据“以支定收，收支基本平衡”的原则筹集。由用人单位缴纳生育保险费，职工个人不缴纳生育保险费。
第九条 用人单位以本单位上年度职工工资总额作为缴费基数缴纳生育保险费。缴纳基数不低于本统筹地区上年度在岗职工平均工资的60%，低于60%的按60%缴费，超过300%的按300%缴费。
第十条 企业和经费自理的事业单位缴费比例为本单位上年度职工工资总额的0.9%。机关和经费来源主要由财政拨款及经费来源部分由财政支持的事业单位缴费比例为本单位上年度职工工资总额的0.5%。
第十一条 企业和经费自理的事业单位生育保险费由用人单位自筹，从管理费用中列支；机关和经费来源由财政支持的事业单位生育保险费纳入同级财政预算。经费来源部分由财政支持的事业单位生育保险费按财政供养比例列入同级财政预算，其他部分自筹，在社会保险费项目中列支。
第十二条用人单位必须如实申报职工人数、工资总额，按时足额缴纳生育保险费。生育保险缴费基数与职工基本医疗保险缴费基数同时审核，单位经办人员在年底上报职工基本医疗保险缴费基数时一并上报生育保险缴费基数，由医疗保险管理局对缴费基数进行审核确定。生育保险实行与基本医疗保险捆绑缴纳的原则，参加基本医疗保险应参加生育保险。
第十三条生育保险基金用于下列支出：
（一）女职工生育享受产假和享受计划生育手术休假期间的生育津贴；
（二）生育的医疗费用；
（三）计划生育的医疗费用；
（四）男职工未就业配偶的生育医疗费用；
（五）法律、法规规定的其他项目费用。
第十四条生育保险基金存入财政专户管理，专款专用。任何单位或个人不得将生育保险基金挪作他用。
第十五条下列情形生育保险基金不予支付：
（一）未按规定履行缴费义务的；
（二）违反计划生育政策规定的；
（三）未按规定用药、检查和诊治的费用；
（四）按规定由个人负担的费用。
第十六条人力资源和社会保障行政部门依法对生育保险费的征缴和生育保险基金的管理使用情况进行监督检查。
第十七条财政部门和审计部门依法对生育保险基金的收支、管理情况进行监督。
第三章生育保险待遇
第十八条用人单位按规定参加了生育保险，履行了缴费义务，职工符合计划生育或实施计划生育手术的，可享受生育津贴、报销生育和计划生育的医疗费用。生育保险实行按病种付费。
第十九条参保单位女职工生育或中止妊娠，在下列休假时间内，享受生育津贴：
（一）正常生育的，产假为90天，难产的增加产假15天；多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，增加产假15天；符合晚育规定的增加产假30天。持有《独生子女父母光荣证》的，其产假可延长到半年；
（二）怀孕不满4个月流产的，应当根据医务部门的意见，给予15-30天的产假；怀孕4个月以上流产的，给予42天产假；流产同时实施节育手术的，在以上规定基础上增加15天产假；
（三）产后放置宫内节育器，按产假另加2天；产后结扎输卵管，按产假另加14天。
第二十条女职工产假期间享受生育津贴，需在怀孕期间到医疗保险管理局进行生育保险登记，医疗保险管理局根据该参保职工单位缴费基数信息计算上年度职工月平均工资和生育津贴发放时间，并按期发放生育津贴。
第二十一条机关和经费来源主要由财政拨款及经费来源部分由财政支持的事业单位女职工产假期间，不享受生育津贴，由用人单位照发工资和福利待遇。
第二十二条女职工因怀孕、生育发生的检查费、接生费、手术费、住院费、药费和计划生育手术费，符合《省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》及城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施标准的，从生育保险基金中支付。
第二十三条检查费、接生费（难产接生手术费）、产期住院费和药费（难产住院费和药费），从生育保险基金中支付，自费部分个人支付。
第二十四条职工实施下列计划生育手术所发生的医疗费用，按下面标准从生育保险基金中支付，自费部分个人支付：
（一）实施长效节育术手术费用；
（二）放置或者取出宫内节育器、上节育环费用、取节育环费用；
（三）输卵管复通术手术费用；
（四）中止妊娠术人流费，引产手术费用；
（五）男职工实施计划生育手术所发生的医疗费用。
第二十五条女职工因生育出现常见并发症所发生的医疗费用，在生育保险基金中支付。
第二十六条参保男职工未就业配偶参加了城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗的，按现行的医疗保险政策予以报付,不再享受一次性生育医疗费;未参加医疗保险且符合国家计划生育政策规定的，按男职工所在地上年度生育保险平均医疗费用的30%的标准由生育保险基金给予一次性支付。
第四章生育保险管理
第二十七条生育保险医疗服务实行定点医疗机构管理，并由人力资源和社会保障行政部门向社会公布定点医疗机构名单。
第二十八条医疗保险管理局应与定点医疗机构签订服务协议。生育保险基金支付生育和计划生育医疗费用的范围按照国家、省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和标准等有关规定执行。超出范围的医疗费生育保险基金不予支付。
第二十九条医疗保险管理局按规定为参保单位及职工办理参保登记、费用征缴、待遇支付，并为参保职工提供生育保险服务。
第三十条定点医疗机构生育保险待遇支付。参保职工怀孕期间到医疗保险管理局进行生育保险登记，住院时持卡在定点医疗机构就医，定点医疗机构进行费用结算。医疗保险管理局对定点医疗机构实时费用进行审核登帐，并按月与定点医疗机构进行费用结算。
第三十一条生育保险中心报账支付。在非定点医疗机构发生的医疗费用，生育保险基金不予支付。参保职工因急症到非定点医疗机构或未联网的定点医疗机构就医时，需三个工作日内到医疗保险管理局进行审批，批准后住院时个人先垫付医疗费用，出院持出院证、住院发票、病历首页、费用清单至医疗保险管理局进行中心报账，报付费用由医疗保险管理局转入职工医疗保险卡银行账号。
第五章法律责任
第三十二条用人单位违反规定不缴纳生育保险费的，依照国务院《社会保险费征缴暂行条例》处理。对未按规定缴纳、少缴或欠缴生育保险费的，限期补缴所欠金额，并按日加收2‰的滞纳金，滞纳金并入生育保险基金。
第三十三条职工以非法手段骗取生育保险待遇，虚报、冒领生育津贴、生育医疗费、计划生育手术费的，由医疗保险管理局如数追回虚报、冒领的金额。情节严重的，由人力资源和社会保障行政部门依法给予行政处罚，并追究用人单位、当事人及有关人员的责任。构成犯罪的，由司法机关依法追究有关人员的刑事责任。
第三十四条医疗保险管理局及其工作人员，有下列行为之一的，由人力资源和社会保障行政部门责令改正；造成单位或个人损失的，应当承担赔偿责任，并由相关部门对主管人员、直接责任人或者其法定代表人给予行政处分；构成犯罪的，由司法机关依法追究有关人员的刑事责任：
（一）擅自多收或减免应当缴纳的生育保险费的；
（二）无故延期拨付、擅自增加或减发、停发应支付的生育保险金的；
（三）、、，致使生育保险基金流失的；
（四）截留、侵占、挪用、贪污生育保险基金的。
第三十五条定点医疗机构有下列行为之一，造成生育保险基金损失的，要赔偿损失；情节严重的，由人力资源和社会保障部门取消其定点资格：
（一）将未参保的生育保险人员的医疗费纳入生育保险基金支付的；
（二）将超出规定的生育保险基金支付项目和定额补贴标准的医疗费用，由生育保险基金支付的；
（三）采取其他手段骗取生育保险基金的。
第六章附则
医疗保险管理条例 第6篇
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第二条本办法适用于我市参加城镇职工基本医疗保险的用人单位和职工。
第三条人事劳动和社会保障局负责城镇职工生育保险工作的监督管理，市医疗保险基金管理服务中心具体经办生育保险业务。
第四条参保职工享受生育保险待遇必须符合国家计划生育政策。
第五条城镇职工生育保险与基本医疗保险实行一体化管理和服务，职工生育费用补贴由基本医疗保险统筹基金支付。基金统一征缴，支出分别列账管理。根据目前基本医疗保险统筹基金结余实际，我市暂不调整征缴比例。
参保职工个人不缴费。
第六条本办法中的生育费用补贴是指对参保职工因生育发生的检查费、接生费、手术费、治疗费、床位费和药费给予的补贴。
第七条生育保险执行城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，实行定额补贴。补贴标准如下：
1、顺产700元;
2、剖宫产1500元；
3、多胞胎生育，每多生育一胎增加200元。
上述补贴标准为报销上限，实际发生额低于标准数额时，按实际发生额报销。
人事劳动和社会保障局应根据全市经济发展和物价水平变化情况，对职工生育保险待遇适时进行调整。
第八条生育保险实行定点医疗服务。定点医疗机构为城镇职工基本医疗保险定点医疗机构中经卫生部门批准设置妇产科的医院。参保职工在非定点医疗机构发生的生育费用统筹基金不予支付。急诊、转院、异地人员参照职工基本医疗保险有关规定执行。
第九条参保女职工在妊娠首次检查后，应持《准生证》原件、复印件，医保手册，ic卡及身份证，到医保中心填写《市城镇职工女工生育保险住院备案表》登记备案。
第十条每月下旬，参保职工持《市城镇职工女工生育保险住院备案表》、《准生证》、ic卡及身份证、医院诊断(原件)，医院收费收据(原件)、病例复印件、出院证、出生医学证明或死亡证明，到医保中心申领生育医疗费补贴。
第十一条参保职工生育的福利待遇由用人单位按照国家有关规定执行。
第十二条财政、卫生、计划生育、物价等部门要配合人事劳动和社会保障局做好生育保险相关工作。
第十三条本办法未尽事宜按本市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。有关征缴管理、监督检查和处罚按国家《社会保险征缴条例》执行。
医疗保险管理条例 第7篇
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第一条 根据《石家庄市城镇职工基本医疗保险实施方案》，制定本实施细则。
第二条 基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合，统筹基金和个人账户分别核算，不能互相挤占。
第三条 基本医疗保险基金纳入财政专户管理，实行收支两条线，专款专用，并接受监督。
第二章 实施范围和对象
第四条 中直、省直所有驻石市区（不含矿区，下同）的国家机关、事业单位、社会团体，以及行政关系、工资关系、组织关系全部在省本级的中直、省直企业单位（上述单位以下统称用人单位），均列入省直基本医疗保险实施范围。
第五条 用人单位的在职职工、退休人员均为基本医疗保险的对象。
第三章 管理机构及职责
第六条 河北省劳动和社会保障部门为河北省医疗保险行政管理部门。河北省医疗保险管理中心为医疗保险的业务经办机构，其相关职责是：
（一）贯彻执行国家、省制定的医疗保险政策、规定，并做好宣传教育工作；
（二）参与制定省直医疗保险有关政策、规定的实施意见，并组织实施；
（三）编制驻石市区的中直、省直机关、团体、企事业单位职工的基本医疗保险基金收支的预、决算；
（四）负责驻石市区的中直、省直机关、团体、企事业单位职工基本医疗保险基金的筹集、支付、稽核和管理；
（五）选择和确定定点医疗机构和定点零售药店；
（六）受省劳动和社会保障部门委托，对参保用人单位、定点医疗机构和定点零售药店执行医疗保险政策情况进行检查、考核和奖惩；
（七）负责驻石市区中直、省直国家机关公务员医疗补助金、企事业单位补充医疗保险金和大病医疗保险金的筹集、支付和管理；
（八）承办用人单位和职工对医疗保险的查询事宜；
（九）指导全省医疗保险计算机信息管理系统的建设；
（十）承办上级部门交办的其他工作。
第七条 用人单位应设立医疗保险办公室或确定专人负责职工医疗保险工作。其主要职责是：
（一）认真执行医疗保险的政策、规定，并做好宣传教育工作；
（二）负责本单位及职工的医疗保险登记；
（三）负责医疗保险有关报表的呈报工作；
（四）按规定及时足额缴纳医疗保险费；
（五）负责本单位职工医疗保险证、ic卡、病历本的领取、换发、补发等工作；
（六）负责本单位职工有关医疗费的审核报销事宜；
（七）负责对本单位职工医疗保险有关政策执行情况的监督和管理；
（八）承办有关医疗保险的其他事宜；
第八条 定点医疗机构和定点药店应设立医疗保险办公室或确定专人负责医疗保险工作。其主要职责是：
（一）认真执行医疗保险的政策、规定；
（二）承办医疗保险的医疗服务业务，并制定相关的管理制度；
（三）负责职工就医情况的登记汇总，并按规定及时向医疗保险管理中心传送有关信息和报送有关报表；
（四）负责对本单位工作人员执行医疗保险政策、规定情况的监督、检查；
（五）承办有关医疗保险的其他事宜。
第四章 基本医疗保险基金的筹集
第九条 基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位按上年度职工工资总额的6．5％缴纳；职工按本人上年度工资收入的2％缴纳，由用人单位代为扣缴。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。
第十条 党政机关、原全额预算管理的事业单位和原差额预算管理的全民所有制医院缴纳的基本医疗保险费由财政预算安排，原差额预算管理的其他事业单位和原自收自支预算管理的事业单位缴纳的基本医疗保险费，由单位在年度预算中用财政拨款以外的单位其他收入安排；企 业缴纳的基本医疗保险费按照企业财务制度规定列支。
第十一条 职工工资收入按国家统计局列入工资总额统计的项目计算。
第十二条 用人单位缴纳的基本医疗保险费、公务员医疗补助费、补充医疗保险费均以省直上年度职工平均工资作为缴费基数。
职工工资收入高于省直上年度职工平均工资300％及其以上的，按省直上年度职工平均工资300％作为缴费基数。低于省直上年度职工平均工资60％，以省直上年度职工平均工资的60％为缴费基数。
停薪留职人员的基本医疗保险费由本人或聘用单位负担，由保留其行政关系的用人单位按省直上年度职工平均工资的8．5％代为扣缴。
第十三条 退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。
第十四条 享受公务员医疗补助政策的单位，其基本医疗保险费由财政部门于当年年初和年中分两次按照年度预算划拨。不享受公务员医疗补助政策的单位每半年或全年一次性缴纳，缴费时间适当提前15日至20日，不得拖欠、拒付，逾期不缴纳的，按《社会保险费征缴暂行条例》的规定，按日加收2‰滞纳金，并入统筹基金。
第十五条 用人单位发生解散、撤销、合并、转让、租赁、承包经营时，接收或继续经营者必须承担原用人单位及其职工的医疗保险责任。无接收或无继续经营者，按用人单位破产的办法处理。
第十六条 用人单位发生破产时，应按照《中华人民共和国企业破产法（试行）》及有关规定，优先偿付欠缴的基本医疗保险费，同时还要为在职职工缴足1年和为退休人员缴足以后所需（计算至70周岁）的基本医疗保险费。
第十七条 按本细则正式实施时间计算，职工参保年限男满30年60岁、女满25年55岁（工人女满20年50岁）办理退休手续的，方可享受本细则规定的退休人员的医疗待遇。年限不足的，须由用人单位和职工分别按照用人单位和职工个人缴费比例一次性缴足基本医疗保险费。
本细则实施前符合国家规定的连续工龄或工作年限视同缴费年限。
第五章 个人账户的建立和使用
第十八条 医疗保险管理中心为参加基本医疗保险的职工建立个人账户。
在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费的全部和用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分构成。以本人上年度工资收入为基数，单位缴费部分按下列比例划入在职职工个人账户：35周岁以下的为0．5％；满35周岁不满45周岁的为1％；45周岁及其以上的为2％。职工年龄段发生变化后，省医疗保险管理中心从次月起，为其变更个人账户记入比例。
退休人员的个人账户，以本人基本养老金（养老保险统筹口径）为基数，按6％的比例全部从用人单位缴纳的基本医疗保险费中划入。
在职转退休，省医疗保险管理中心从次月起，为其变更个人账户记入比例及个人负担比例。
第十九条 个人账户用于支付符合医疗保险各种规定的职工本人门诊发生的医疗费用和在定点零售药店发生的医药费用。
第二十条 个人账户使用医疗保险卡（ic卡），通过计算机网络系统与定点医疗机构和定点药店结算。
第二十一条 个人账户当年累积的本金按活期存款利率计息，上年结转的本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息，利息并入个人账户。
第二十二条 个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。职工调离时，个人账户余额可随同转移或一次性发给本人；职工死亡，个人账户结余额可一次性发给其合法继承人。异地安置的退休人员的个人账户基金按缴费期一次性发给本人。
第六章 统筹基金的建立和支付
第二十三条 用人单位缴费划入个人账户以外的部分建立统筹基金，由医疗保险管理中心统一管理使用。
第二十四条 统筹基金用于支付职工住院和急诊抢救（急诊抢救的病种目录另行制定）发生的超过起付标准的医疗费用中除个人负担以外的费用。
第二十五条 统筹基金支付必须为《河北省基本医疗保险药品目录》的各种用药、《河北省基本医疗保险诊疗项目范围》的各种诊疗和《河北省基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》的各种医疗服务。
第二十六条 职工住院，先付一定额度的押金。统筹基金支付时，个人先负担一定额度的费用。其起付标准：一、二、三级医院在职职工分别为500元、650元、800元；退休人员分别为400元、550元、700元。一级医疗机构以下的按一级医疗机构的标准执行。
职工在一个年度内多次住院，且上次住院医疗费超过起付标准的，其起付标准在所住医疗机构起付标准的基础上依次降低30％，但起付标准最低不低于200元。
第二十七条 经批准转往外地医疗机构住院的，其费用结算标准按所转医院的级别确定；因公出差急诊住院的，其所住医疗机构类别参照与之相当的定点医疗机构的类别标准确定费用结算标准。
第二十八条 按自然年度计算，统筹基金支付最高限额2001年度定为30000元，以后每年调整一次。
第二十九条 超过起付标准的医疗费，在职职工个人负担的比例：起付标准以上，统筹资金支付5000元以内的，一、二、三级医院分别为18％、20％、22％；5000元以上至10000元的，一、二、三级医院分别为13％、15％、17％；10000元以上的，一、二、三级医院分别为8％、10％、12％。退休人员个人负担的比例比在职职工低3个百分点。
第三十条 职工住院期间的特殊检查、特殊治疗的医疗费，个人先自付一部分，自付的比例按《特殊检查、特殊治疗项目》确定的比例执行（〈特殊检查、特殊治疗项目〉另行制定），其余再按第二十九条规定负担。
第三十一条 经批准转往外地医疗机构住院发生的医疗费，提高个人负担比例的30％。
第三十二条 职工门诊、住院、急诊抢救使用基本医疗保险药品目录中“乙类药品目录”的药品，其费用个人先自付20％，其余再按比例负担。
第七章 医疗管理
第三十三条 承担职工基本医疗保险医疗服务的定点医疗机构和定点零售药店，由医疗保险管理中心从已取得定点资格合格证的医疗机构和药店中选择确定，并向社会公布。
第三十四条 医疗保险管理中心应与定点医疗机构和定点零售药店签订包括医疗保险服务项目范围、费用结算办法等有关内容的合同，明确双方的责任、权利和义务。
第三十五条 定点医疗机构和定点零售药店应按医疗保险管理中心的要求建立计算机网络系统，并与医疗保险管理中心联网。
第三十六条 定点医疗机构分门诊定点医疗机构和综合定点医疗机构。职工门诊持证、卡、病历处方 本可到任何一所定点医疗机构就医；需住院治疗的，必须到综合定点医疗机构住院。
第三十七条 恶性肿瘤性疾病放化疗、尿毒症透析、经医疗保险管理中心批准的器官移植后使用抗排斥免疫调节剂、脑血管病后遗症致神经功能缺损、心肌梗塞、慢性中、重度症病毒性肝炎、慢性肺源性心脏病、高血压ⅲ级高危及高危以上、活动性结核病等9类（种）医疗费用较高的疾病病人，享受国家公务员医疗补助和企业补充医疗保险的患者，补助和补充医疗费负担其一定比例的门诊医疗费用，具体负担比例见医疗补助和医疗补充两个暂行办法。
第三十八条 对第三十七条确定的9类（种）疾病病人的认定，由省医疗保险管理中心指定的三级医疗机构副主任及其以上医师确诊，医院医保办核准，用人单位出具证明，医疗保险管理中心审定后，发9类（种）疾病病人门诊证，由医疗保险管理中心直接指定其定点医疗机构和定点零售药店。
第三十九条 职工可到任何一所定点零售药店非处方或处方购药。对第三十七条确定的9类（种）疾病病人患者，必须持9类（种）疾病病人门诊证和ic卡、病历处方本到省医疗保险管理中心指定的定点零售药店购药。
第四十条 职工患病需紧急抢救的，可就近救治，病情稳定后，应及时转往定点医疗机构诊治。
第四十一条 职工住院时，定点医疗机构医保办应及时通过网络报省医疗保险管理中心备案，医务人员首先应核实患者是否与医疗保险证照片相符，核实无误后，按医疗保险管理中心的要求进行登记住院。
第四十二条 职工住院期间，定点医疗机构须按照医疗保险管理中心的要求及时将医疗费用明细表输入计算机；并规范书写病历，医疗保险管理中心以此作为结算和考核的依据。
第四十三条 定点医疗机构为参保患者进行的彩超、ct、核磁共振检查，初诊病人阳性率应分别达到55％、55％和65％，未能达到要求的，其发生的检查费从向医院拨付的费用中扣减。
第四十四条 职工出院或诊治终结时，定点医疗机构应让患者的经治医师和护士长、患者或其亲属在医疗费用明细表上签字，并在每月5日前，将经签字的上月病人住院的费用明细表报医保经办机构。未经医护人员、患者或其亲属签字的医疗费，统筹基金不予支付。患者出院带药量，一般性疾病不得超过7天，慢性病不得超过15天，中草药不得超过7剂量。
第四十五条 职工住院期间，定点医疗机构应严格掌握特殊检查、特殊治疗和贵重药品的使用。对按规定不应发生的检查费、治疗费和贵重药品费，患者要求的由患者本人负担，医院行为由医院自行负担。在不转院情况下，患者需到其他医疗机构检查、治疗、购药或到药店购药的，需经所住定点医疗机构医保办审检，报医疗保险管理中心批准。
第四十六条 因所住定点医疗机构条件所限或因专科疾病（传染病和精神病），需转往其他定点医疗机构诊治的，须经副主任医师或主任医师、科主任提出转院意见，本医疗机构医保办审批。紧急抢救需转院时，可先行转院，3日内补办有关手续。
第四十七条 需转往外地（北京、天津、上海）医疗机构诊治的，应由定点医疗机构副主任医师或主任医师、科主任提出转院意见，经所住医疗机构医保办审核，主管领导签署意见，报医疗保险管理中心批准后方可转诊。转往的医疗机构的级别必须为部属和三个直辖市市属医院。
第四十八条 异地安置的退休人员，可在当地就近选择1－2所乡镇以上医疗机构作为个人的定点医疗机构，并由所在单位报省医保管理中心备案，也可参加当地的医疗保险。
第四十九条 职工医疗保险证、病历处方本丢失，由用人单位开据证明及时到医疗保险管理中心补办，证、本费自理；职工丢失ic卡应开据单位证明及时到医疗保险管理中心挂失，挂失生效期为2日。挂失15天后，原卡未找到，到医疗保险管理中心办理新卡。挂失期间发生的医疗费到医疗保险管理中心按规定严格审检报销。
第五十条 定点医疗机构应严格执行医疗保险的有关政策、规定，规范医疗行为，根据就医职工的实际病情，按照合理检查、合理用药的原则，提供相应的医疗服务，不得无故拒绝、推诿或滞留病人。对不能因病施治贻误病情的医疗机构，患者举报一经查实，除不向该医疗机构拨付该患者发生的医疗费用外，还要扣减一定比例的保证金。后果严重、影响极坏的取消其定点资格。
第八章 医疗费用的结算
第五十一条 职工在定点医疗机构或定点零售药店使用个人账户而发生的医疗费，由个人用ic卡直接结算。定点医疗机构和定点零售药店应在每月5日前将上月发生的医疗费明细表上报医疗保险管理中心，医疗保险管理中心核准后，于每月30日前将应支付的医疗费拨付给定点医疗机构或定点零售药店。
第五十二条 职工在定点医疗机构住院发生的医疗费，个人负担部分由本人与定点医疗机构现金直接结算，应由统筹基金支付的，定点医疗机构先记账，医疗保险管理中心定期与定点医疗机构结算，具体结算办法另行制定。
第五十三条 定点医疗机构应于每月5日前将上月出院病人住院医疗费明细表及汇总表上报医疗保险管理中心，医疗保险管理中心应于每月30日前将核准的应由统筹基金支付的医疗费的90％拨付给定点医疗机构，其余10％留作基本医疗保险医疗服务合同保证金，年末视考核情况再予拨付。
第五十四条 住院医疗费超过医疗保险管理中心确定的结算标准20％以内的（含20％），医疗机构负担30％，医疗保险管理中心负担70％；20％以上部分，医疗机构负担70％，医疗保险管理中心负担30％。住院医疗费用虽然在结算标准以内，但支出已达到了90％以上，结算标准规定的医疗费用仍全部拨付给医疗机构，未达到90％的，结余部分的30％随实际发生的医疗费用额一同拨付医疗机构。
第五十五条 用人单位欠缴基本医疗保险费时，医疗保险管理中心应及时停止该单位职工的医疗保险ic卡，防止统筹基金透支。用人单位补缴所欠的基本医疗保险费及滞纳金后，医疗保险管理中心应在3日内恢复其职工医疗保险ic卡的使用。欠缴医疗保险费期间发生的医疗费，由用人单位自行负担，医疗保险管理中心不予报销。
第五十六条 职工因紧急抢救和本细则第三十七条规定的9类（种）疾病门诊所发生的医疗费，先由个人垫付，诊治终结后由用人单位凭患者的9类（种）疾病病人门诊证、医疗保险证、ic卡、病历处方本、门诊治疗审批表、化验检查报告单、医疗费收据到医疗保险管理中心审核，按规定报销。
第五十七条 因公出差人员患病住院发生的医疗费，持单位证明、ic卡、当地病历本、诊断证明、化验检查报告单、出院小结、医疗费用明细表、医疗费报销凭据等到医疗保险管理中心审核，按规定报销；出国及到港、澳、台期间因病发生的医疗费用，统筹基金不予支付。
第九章 医疗保险手续的办理
第五十八条 用人单位申请办理基本医疗保险登记时，应填写基本医疗保险登记表，并出示以下证件和资料：
（一）营业执照、批准成立证件或其他核准执业证件；
（二）国家质量 技术监督部门颁发的组织机构统一代码证书；
（三）财务报表、职工花名册和开户银行账号。
第五十九条 用人单位新增工作人员后，应于每年的3、6、9、12月份凭省直机关事业单位增人计划卡、行政调入审批表、劳动保障部门颁发的就业证及复印件、单位人事部门证明信、人员变更登记表、职工工资报表及复印件到医疗保险管理中心办理基本医疗保险登记和缴费基数核增等手续。
第六十条 职工下岗后或下岗后再就业时，用人单位应在每年年末集中办理一次职工变更手续。
第六十一条 职工在省本级参加医疗保险的单位中调动，调入单位须凭调动手续、参保人员变更登记表、医疗保险证、ic卡到医疗保险管理中心办理缴费基数增减和ic卡变更等手续。
第六十二条 职工调离省本级医疗保险覆盖的用人单位时，调出单位须于当月凭调动手续、参保人员变更登记表、医疗保险证、ic卡，到医疗保险管理中心办理缴费基数核减和ic卡注销等手续。
第六十三条 职工退休时，用人单位凭参保人员变更登记表、退休证、ic卡，到医疗保险管理中心办理缴费基数核减和ic卡变更等手续。
第六十四条 职工死亡后，基本医疗保险关系自行终止。用人单位须于30日内凭死亡证明、参保人员变更登记表、医疗保险证、病历本、ic卡，到医疗保险管理中心办理基本医疗保险证件注销和个人帐户的结算手续。
第十章 监督和考核
第六十五条 省医疗保险管理中心管理的基本医疗保险基金运营情况要接受上级有关部门的监督、检查；省医疗保险管理中心要对定点医疗机构和定点零售药店履行合同情况进行监督检查和考核。
第六十六条 医疗保险管理中心应当每年向社会公告基本医疗保险费的征收和支出情况，接受社会监督，接受财务监督和审计；用人单位应当每年向本单位职工代表大会通报或在本单位住所的显著位置公布本单位医疗保险费的缴纳和职工医疗费支出情况，接受职工监督。
第六十七条 参加基本医疗保险的职工有权对医疗保险管理中心、用人单位、定点医疗机构和定点零售药店执行基本医疗保险政策的情况进行监督。职工的合理意见和建议，以及对有关单位和人员的投诉和举报受法律保护。
第十一章 奖惩
第六十八条 定点医疗机构、定点零售药店、用人单位及职工、医疗保险管理中心工作人员符合下列情况且成绩突出的，予以表彰或奖励：
（一）定点医疗机构能够认真执行基本医疗保险的政策规定，能够按照医疗保险管理中心的要求，及时、准确地提供职工就医的各种情况和数据，为积极配合医疗保险管理中心的检查和考核，为保障职工基本医疗做出贡献的；
（二）定点零售药店能够严格执行药品批零差价，严格按处方配药，无串换药品现象的；
（三）用人单位能够认真执行基本医疗保险的政策规定，足额缴纳基本医疗保险费，及时向医疗保险管理中心报送各种报表，如实提供职工在非定点医疗机构的就医情况，对其医疗费报销严格把关的；
（四）参加基本医疗保险的职工主动检举和揭发定点医疗机构、定点零售药店、用人单位、医疗保险管理中心违反基本医疗保险政策、规定的行为，使基本医疗保险基金免受损失的；
（五）医疗保险管理中心工作人员能够积极宣传和认真执行基本医疗保险政策、规定，坚持原则，敢于抵制不正之风，及时纠正或处理违反政策、规定的行为，为基本医疗保险事业做出突出成绩的。
第六十九条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，医疗保险管理中心应按合同规定，追究违约责任，情节严重的，报请上级部门取消其定点资格，构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。
（一）不核实患者是否属于参加基本医疗保险人员，造成冒名顶替就医的；
（二）采用挂名住院、编造病历、住院病历与住院医疗费明细表不符的；
（三）串换诊疗项目和药品，将不符合规定的诊疗项目和药品列入统筹基金支付医疗费范围的；
（四）推诿病人的；
（五）违反诊疗项目收费标准和药品价格规定乱收费的；
（六）检查、治疗、用药与病情不相关的；
（七）利用工作之便搭车开药的；
（八）不配合医疗保险管理工作的；
（九）其他违反基本医疗保险政策、规定的。
第七十条 定点零售药店及其工作人员有下列行为之一的，医疗保险管理中心应按合同规定，追究违约责任，情节严重的，报请上级部门取消其定点资格，构成犯罪的，移送司法机关追究刑事责任。
（一）出售假冒伪劣药品的；
（二）串换药品，将不符合规定的药品或物品的费用列入基本医疗保险基金支付范围的；
（三）不执行药品规定零售价格及批零差价的；
（四）其他违反基本医疗保险政策、规定的。
第七十一条 用人单位不按照《社会保险费征缴暂行条例》缴纳基本医疗保险费的，按《社会保障费征缴监督检查办法》处理。对采用弄虚作假手段，冒领基本医疗保险基金的，医疗保险管理中心除追回冒领的基本医疗保险基金外，提请有关部门对责任人依法予以处罚或给予行政处分；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。
第七十二条 参加基本医疗保险的职工有下列行为之一造成基本医疗保险基金损失的，医疗保险管理中心除追回损失外，提请有关部门对责任人依法予以处罚；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。
（一）向他人提供医疗保险证、卡，造成冒名顶替就医的；
（二）虚报冒领医疗费的；
（三）其他违反基本医疗保险政策、规定的。
第七十三条 医疗保险管理中心工作人员有下列行为之一的，视情节轻重，给予行政处分；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。
（一）在医疗保险管理工作中，损公肥私的；
（二）利用职权和工作之便索贿受贿，谋取私利的；
（三）违反规定，将基本医疗保险基金挪作他用的；
（四）因渎职造成基本医疗保险基金损失的。
第十二章 附则
第七十四条 离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资 金渠道解决。支付确有困难的（包括企业），由同级人民政府帮助解决；二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由医疗保险管理中心单独列账管理。医疗费用支付不足部分（包括企业），由当地人民政府帮助解决。
第七十五条 党政机关、社会团体和财政供给的事业单位（原全额预算单位和全民所有制医院）职工发生的医疗费用，基本医疗保险起步初期，暂单独列账管理。
第七十六条 本细则实施前发生的医疗费，仍由原资金渠道解决。
第七十七条 职工因工伤、生育发生的医疗费，由工伤、生育保险基金解决。在实行工伤、生育保险之前，按规定享受医疗补助的人员，因工伤、生育发生医疗费用，其费用的90％暂由财政单独追加的专项经费解决，个人负担10％。费用额度50000元以上个人负担有困难的，由用人单位帮助解决部分费用。
第七十八条 因突发性、流行性疾病和自然灾害等不可抗拒因素造成的大范围危、重病人的救治医疗费，由政府综合协调解决。
医疗保险管理条例 第8篇
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第一条 为建立健全城镇职工基本医疗保险（以下简称基本医疗保险）制度，保障职工基本医疗，促进社会安定和经济发展，根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和浙江省人民政府《关于印发浙江省推进城镇职工基本医疗保险制度改革意见的通知》精神，结合本市实际，制定本规定。
第二条 本市基本医疗保险制度改革的任务，是在总结完善企业职工大病住院基本医疗保险的基础上，根据财政、用人单位和职工个人的承受能力，逐步建立起适应社会主义市场经济体系，保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。
第三条 本市基本医疗保险制度改革的原则，是基本医疗保险水平与本市经济和社会发展水平以及各方面承受能力相适应；城镇所有用人单位及其职工都应参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合，基本医疗保险费由用人单位和职工共同负担；基本医疗保险费的筹集和支付体现权利和义务相结合，在基本医疗保险制度改革过程中，国家、用人单位和职工均应承担相应的管理和经济责任。
第四条 本规定适用于杭州市行政区域内城镇各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工（含退休退职人员）。
按规定协议缴纳基本养老保险费和医疗保险费的下岗职工（以下简称协缴人员）和1996年1月1日以后与用人单位终止（解除）劳动关系并继续参加基本医疗保险的人员（以下简称终止人员），适用本规定。
第五条 杭州市区和市属各县（市）分别作为独立的统筹地区，按照属地管理的原则，实行基本医疗保险基金的筹集、使用和管理。
第六条 用人单位及其职工必须按照本规定参加基本医疗保险，并依照本规定享受基本医疗保险待遇。
第七条 按国家有关规定应纳入基本养老保险参保范围的企、事业单位及其职工，在参加基本医疗保险的同时，必须参加基本养老保险。
第二章 组织机构和职责
第八条 基本医疗保险工作由劳动和社会保障行政部门（以下简称劳动保障部门）统一管理，基本医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构）具体实施。卫生、药品监督、财政、地税、物价、审计等部门应按照各自的职责配合劳动保障部门做好工作。
第九条 劳动保障部门的主要职责：
（一）负责编制基本医疗保险的发展规划和总体方案并组织实施；
（二）贯彻基本医疗保险的有关法律法规，制定或会同有关部门制定配套政策，并对政策、制度执行情况进行监督检查；
（三）会同财政、审计等部门对基本医疗保险基金的收支、运行情况进行监督管理；
（四）会同卫生、药品监督、财政、物价等部门制定定点医疗机构和定点药店的资格审定办法，负责对定点医疗机构、定点药店的资格审查，并定期进行检查和考核；
（五）协调处理基本医疗保险工作的有关事宜。
第十条 医保经办机构的主要职责：
（一）负责基本医疗保险基金的管理和使用，审核监督用人单位基本医疗保险参保、缴费情况；
（二）负责确定定点医疗机构和定点药店，会同有关部门对定点医疗机构、定点药店的基本医疗保险服务情况进行检查；
（三）配合物价部门对定点医疗机构、定点药店的收费标准和药品价格实施监督检查；
（四）负责基本医疗保险中有关审批、审核、转院、报销等方面的管理工作；
（五）负责基本医疗保险基金预决算草案的编制工作以及基本医疗保险基金的财务会计和内部审计工作；上报基本医疗保险的各类财务、统计报表；对基本医疗保险基金的运行情况进行分析，及时向上级部门提供基金预警报告；
（六）承担基本医疗保险的有关配套服务工作。
第十一条 加强基本医疗保险管理工作力量，依法确定劳动保障部门、医保经办机构的职能和编制，确保基本医疗保险工作的正常运行。
第十二条 医保经办机构的事业经费由财政部门根据基本医疗保险管理工作的实际需要，在财政预算内核拨，不得从基本医疗保险基金中提成。
第三章 基本医疗保险费的筹集
第十三条 基本医疗保险费由用人单位和个人按以下规定缴纳，政府适当补贴：
（一）企业和民办非企业单位以本年度本单位职工工资总额为基数提取8％，其中6％由用人单位按月向医保经办机构缴纳，用于建立基本医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金），2％划入职工个人帐户；在职职工个人按本年度本人工资总额的2％，由用人单位代扣并全部计入其个人帐户。
（二）国家机关、事业单位和社会团体以本年度本单位职工工资总额为基数，按月向医保经办机构缴纳8％，其中6％用于建立统筹基金，2％划入职工个人帐户；在职职工个人按本年度本人工资总额的2％，由用人单位代扣后按月向医保经办机构代缴，并全部计入其个人帐户。
（三）已进入再就业服务中心（工作站）的下岗职工基本医疗保险费，以本年度统筹地区职工平均工资的60％为基数，由各再就业服务中心（工作站）按月向医保经办机构缴纳6％，用于建立统筹基金；职工个人缴纳的2％由各再就业服务中心（工作站）代扣，按月划给用人单位，并全部计入其个人帐户。
（四）协缴人员按市人民政府关于部分下岗职工协议缴纳基本养老保险费和医疗保险费的规定缴纳。
（五）终止人员以本年度统筹地区职工平均工资为基数，由个人按月向医保经办机构缴纳6％。
（六）政府按本年度统筹地区应参保职工工资总额的0．5％予以补贴（其中部分用于重大疾病医疗补助）。
（七）用人单位职工工资总额低于本年度统筹地区职工平均工资60％的，以本年度统筹地区职工平均工资的60％为基数缴纳；高于本年度统筹地区职工平均工资300％的，以本年度统筹地区职工平均工资的300％为基数缴纳。
（八）退休退职人员和二等乙级及以上革命伤残军人个人不缴纳基本医疗保险费。
第十四条 基本医疗保险费必须按月足额缴纳，不得减免，不计征税、费。
第十五条 基本医疗保险费由地方税务部门负责征收，纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。
第十六条 由用人单位缴纳和提取的基本医疗保险费列支渠道：
（一）国家机关在“经常性支出”?“社会保障费”中列支。
（二）事业单位在“事业支出（经营支出”?“社会保障费”中列支。
（三）企业在“应付福利费”中列支60％，在“劳动保险费”中列支40％。
第十七条 用人单位发生基本医疗保险登记事项变更或用人单位依法终止的，必须在30日内向医保经办机构申报办理有关手续。
第十八条 用人单位依法终止时，必须清偿欠缴的基本医疗保险费，并按有关规定为已退休退职人员留足一定数额的医疗费，由接收单位负责管理。
第十九条 基本医疗保险基金当年筹集部分，按照银行活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按三个月整存整取存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀基金，按照不低于三年期零存整取储蓄存款利率计息。
第四章 统筹基金和个人帐户
第二十条 统筹基金由用人单位按本年度本单位职工工资总额缴纳的6％、终止人员按本年度统筹地区职工平均工资缴纳的6％和协缴人员缴费总额的50％等组成。
第二十一条 统筹基金用于支付符合基本医疗保险开支范围的住院和规定病种门诊中按规定应由统筹基金负担的部分医疗费。规定病种是指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血及慢性肾功能衰竭透析和列入诊疗项目的器官移植后抗排异治疗。
第二十二条 企业和民办非企业单位参保人员的个人帐户暂由用人单位建立和管理，医保经办机构负责业务指导，待条件成熟时，由医保经办机构统一建立和管理。国家机关、事业单位和社会团体参保人员及协缴人员的个人帐户由医保经办机构统一建立和管理。终止人员退休前不建立个人帐户，退休后的个人帐户由医保经办机构统一建立和管理。
第二十三条 参保人员个人帐户的建立和管理：
（一）用人单位建立的参保人员个人帐户由两部分组成。一部分由在职职工按本年度本人工资总额的2％向单位缴纳，并全部计入其个人帐户；另一部分由用人单位在以本年度本单位职工工资总额为基数提取的2％左右资金中，按参保人员不同年龄段（35周岁以下、35周岁至45周岁、45周岁至退休退职前、退休退职后至70周岁、70周岁以上）划入，并应随参保人员年龄段的增高而加大。
（二）医保经办机构统一建立的参保人员个人帐户由两部分组成。一部分由在职职工按本年度本人工资总额的2％向医保经办机构缴纳，并全部计入其个人帐户；另一部分由医保经办机构根据参保人员的不同年龄段及其缴费工资或基本养老金的一定比例划入。具体划入比例为：
（1）35周岁以下按本人上年度工资总额的0．4％划入；
（2）35周岁至45周岁按本人上年度工资总额的0．7％划入；
（3）45周岁至退休退职前按本人上年度工资总额的1％划入；
（4）退休退职后至70周岁按上年度本人基本养老金的5．8％划入，本人基本养老金低于上年度统筹地区人均基本养老金的，按上年度统筹地区人均基本养老金的5．8％划入；
（5）70周岁以上按上年度本人基本养老金的6．8％划入，本人基本养老金低于上年度统筹地区人均基本养老金的，按上年度统筹地区人均基本养老金的6．8％划入。
（三）协缴人员在协缴期间，其缴纳的基本医疗保险费分为两部分，50％划入统筹基金，50％划入个人帐户；退休后，按本条第（二）项第（4）、第（5）目的比例划入。
（四）终止人员退休后，按本条第（二）项第（4）、第（5）目的比例划入。
（五）个人帐户资金按月划入。
第二十四条 个人帐户资金用于支付符合基本医疗保险开支范围的普通门诊和住院、规定病种门诊中按规定应由个人负担的部分医疗费。
第二十五条 个人帐户的本金和利息为个人所有，可以结转使用和依法继承，但不得提取现金或移作他用。
第五章 基本医疗保险待遇
第二十六条 参保人员从缴纳基本医疗保险费的次月起享受基本医疗保险待遇。
第二十七条 参保人员在未达到法定退休年龄前，应连续参加基本医疗保险，并缴纳基本医疗保险费。参保人员到达法定退休年龄退休时，基本医疗保险缴费年限（含视作缴费年限）不足20年的，由用人单位或个人一次性补缴满20年后，可继续享受基本医疗保险待遇。
第二十八条 中断参保的人员，在再次参保时，除补足中断期间应缴纳的基本医疗保险费外，须连续缴费满六个月后，方可继续享受基本医疗保险待遇。
第二十九条 参保人员可以在医保经办机构确定的定点医疗机构，包括纳入定点的社区卫生服务中心（站）自主选择就医、购药，也可到定点药店购药（处方药须凭定点医疗机构开具的处方）。
第三十条 参保人员在定点医疗机构中发生的住院医疗费按下列规定办理：
（一）统筹基金的起付标准（以下简称起付标准）：三级及相应医疗机构为2000元，二级及相应医疗机构为1500元，其他医疗机构为1000元，起付标准以下部分医疗费由个人和用人单位负担。
年度内每一参保人员发生的医疗费最高支付限额为4万元，最高支付限额以上部分医疗费通过重大疾病医疗补助办法解决。起付标准以上至4万元部分，由统筹基金按规定的比例支付。
（二）每次住院均设起付标准，最高支付限额按年度（以出院日期为准）累计计算。
（三）起付标准以上、最高支付限额以下部分医疗费由统筹基金与个人分别负担。其中个人负担的比例分别为：起付标准以上至2万元，在职职工和协缴、终止人员负担20％，退休退职人员负担15％；2万元以上至3万元，在职职工和协缴、终止人员负担15％，退休退职人员负担10％；3万元以上至4万元，在职职工和协缴、终止人员负担10％，退休退职人员负担5％；符合原国家劳动人事部劳人险〔1983〕3号文规定的（下同）建国前参加革命工作的老工人，个人负担比例按退休退职人员减半执行，确有困难的，由用人单位给予解决。
第三十一条 列入统筹基金支付的规定病种门诊医疗费，年度内累加数额在起付标准以上的，按本规定第三十条有关规定办理。该类病人年度内最高支付限额包括规定病种门诊和住院医疗费。
第三十二条 在职职工、退休退职人员普通门诊医疗费和统筹基金支付的起付标准以下部分医疗费，按下列规定办理：
（一）由用人单位建立个人帐户的在职职工普通门诊医疗费和统筹基金支付的起付标准以下部分医疗费，先从其个人帐户中支付，个人当年帐户不足支付时，由用人单位和个人共同负担。个人负担比例一般为20％，超过30％的应经企业职工代表大会讨论通过，并报上级工会组织备案。
（二）由用人单位建立个人帐户的退休退职人员普通门诊医疗费和统筹基金支付的起付标准以下部分医疗费，先从其个人帐户中支付，个人当年帐户不足支付时，由用人单位和个人共同负担。个人负担比例一般为15％，超过20％的应经企业职工代表大会讨论通过，并报上级工会组织备案。其中建国前参加革命工作的老工人个人负担比例一般为5％，确有困难的，由用人单位给予解决。
（三）由医保经办机构统一建立个人帐户的国家机关、事业单位、社会团体的在职人员普通门诊医疗费和统筹基金支付的起付标准以下部分医疗费，先从其个人帐户中支付，个人当年帐户不足支付时，由个人负担20％，剩余部分属国家公务员的，通过国家公务员医疗补助办法解决，其他人员参照国家公务员医疗补助办法执行（其资金按原渠道解决）。
（四）由医保经办机构统一建立个人帐户的国家机关、事业单位、社会团体的退休退职人员普通门诊医疗费和统筹基金支付的起付标准以下部分医疗费，先从其个人帐户中支付，个人当年帐户不足支付时，由个人负担15％，其中建国前参加革命工作的老工人个人负担5％，剩余部分属国家公务员的，通过国家公务员医疗补助办法解决，其他人员参照国家公务员医疗补助办法执行（其资金按原渠道解决）。
第三十三条 协缴人员的普通门诊医疗费和统筹基金支付的起付标准以下部分医疗费，先从其个人帐户中支付，个人当年帐户不足支付时，由个人负担。
第三十四条 终止人员的普通门诊医疗费和统筹基金支付的起付标准以下部分医疗费，均由个人负担。
第三十五条 参保人员在三级及相应医疗机构门诊、住院的，其个人负担部分医疗费为规定比例的120％；在二级及相应医疗机构门诊、住院的，其个人负担部分医疗费为规定比例的100％；在其他医疗机构门诊、住院的，其个人负担部分医疗费为规定比例的80％。
第三十六条 历年积累的个人帐户资金，可用于支付按规定比例应由参保人员个人负担的部分医疗费。
第三十七条 参保人员因病经医保经办机构批准转省外（上海、北京）定点医疗机构就医发生的医疗费，先由个人自理总医疗费的10％后，再按本规定第三十条至第三十六条中三级及相应医疗机构就医的有关规定办理。
第三十八条 参保人员因病需要进行高、精、尖医疗仪器检查和特殊治疗，以及使用基本医疗保险乙类目录药品的，先由个人自理一定比例的医疗费后，再按本规定第三十条至第三十七条的有关规定办理。
第三十九条 参保人员因下列情形发生的医疗费，不列入基本医疗保险支付范围：
（一）在国家和省规定的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准范围以外的。
（二）未经批准在非定点医疗机构和非定点药店就医、购药的。
（三）因违法、犯罪、自杀、自伤、打架斗殴、吸毒、酗酒等发生的医疗费。
（四）出国、出境期间发生的医疗费。
（五）交通事故、医疗事故、大面积食物中毒及其他赔付责任应予支付的。
纳入工伤、女工生育保险参保范围的工伤和工伤旧病复发以及女职工生育的医疗费，按工伤保险和女工生育保险的有关规定执行。
第四十条 参保人员因患大规模暴发性传染病或受不可抗拒的大规模自然灾害影响造成的医疗费，由同级人民政府研究解决。
医疗保险管理条例 第9篇
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第一条为建立和完善本市城镇基本医疗保险制度，保障参加基本医疗保险人员(以下简称参保人员)的基本医疗，促进社会稳定和经济发展，根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、《社会保险费征缴暂行条例》和*省人民政府《关于印发〈*省推进城镇职工基本医疗保险制度改革意见〉的通知》的有关规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条根据财政、单位和个人的承受能力，逐步建立起适应社会主义市场经济体系，保障参保人员基本医疗需求的社会基本医疗保险制度。
第三条建立和完善城镇基本医疗保险(以下简称基本医疗保险)制度必须坚持下列原则：
(一)基本医疗保险水平应当与经济和社会发展水平相适应；
(二)属基本医疗保险参保范围的单位和个人都应当参加基本医疗保险，并实行属地管理；
(三)基本医疗保险费由参保单位和参保人员共同承担，政府适当补贴；
(四)基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合；
(五)基本医疗保险费的筹集和支付应当体现权利和义务相对应的原则，在基本医疗保险制度改革过程中，政府、参保单位和参保人员均应承担相应的管理和经济责任。
第四条本办法适用于杭州市行政区域内的下列单位和个人：
(一)城镇各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位(以下统称参保单位)及其在职职工；
(二)按规定协议缴纳基本养老保险费和基本医疗保险费的人员(以下简称协缴人员)；
(三)本条第(一)项、第(二)项规定以外的本统筹地区符合法定就业年龄尚未达到法定退休年龄的非农户籍人员(以下统称灵活就业人员)；
(四)按规定参加基本医疗保险并达到法定退休年龄(以下简称退休，含退职，下同)的人员(以下简称退休人员)。
符合上述参保条件的单位和个人应当在纳入参保范围之日起3个月内，到基本医疗保险经办机构(以下简称医保经办机构)办理参保手续，未在规定时间内办理参保手续的，视为中断参保。
按原《杭州市城镇基本医疗保险办法》(市政府令第189号)规定符合参保条件而中断参保的单位和个人，在本办法施行后，参保人员中断参保年限按实累计计算。
第五条杭州市区(不含萧山区、余杭区)、萧山区、余杭区和各县(市)分别作为独立的统筹地区，按照属地管理的原则，实施基本医疗保险基金的筹集、使用和管理。
萧山区、余杭区和各县(市)可根据本办法，结合本辖区经济发展水平和经济结构特点，制定本辖区的基本医疗保险办法，经市人民政府核准后实施。
第六条参保单位和参保人员在参加基本医疗保险的同时，应当按照有关规定参加基本养老保险。
第七条杭州市人民政府可以根据经济发展和基本医疗保险制度运行情况，对基本医疗保险的缴费比例、起付标准和最高支付限额及政府补贴比例等作出适时调整，经省人民政府核准后实施。
第二章管理机构和职责
第八条杭州市人民政府劳动保障行政部门主管全市基本医疗保险工作。萧山区、余杭区和各县(市)劳动保障行政部门负责本辖区内的基本医疗保险工作。各级劳动保障行政部门下属的医保经办机构具体负责基本医疗保险的日常管理工作。
经济、卫生、药品监督、财政、税务、工商、物价、审计、人事、公安等部门应当按照各自职责，配合劳动保障行政部门做好本办法的实施工作。
在本办法实施过程中，劳动保障行政部门应当听取同级工会的意见，在研究基本医疗保险的配套政策和措施时吸收同级工会参加。
第九条劳动保障行政部门的主要职责：
(一)负责编制并组织实施本辖区基本医疗保险的发展规划和总体方案；
(二)贯彻执行基本医疗保险的有关法律、法规和规章，制定或会同有关部门制定基本医疗保险的配套政策；
(三)对基本医疗保险制度执行情况进行监督检查，并依法对违规行为进行处理；
(四)会同财政、审计等部门对基本医疗保险基金的收支、运行情况进行监督管理；
(五)会同卫生、药品监督、财政、物价等部门对定点医疗机构、定点药店的基本医疗保险服务和管理情况进行检查和考核；
(六)会同工会和经济、工商、税务、审计、人事、公安等部门协调处理基本医疗保险工作的相关事宜。
第十条医保经办机构的主要职责：
(一)负责基本医疗保险基金的筹集、管理和使用，具体办理基本医疗保险的参保、缴费、审核和费用结算等方面的工作；
(二)负责基本医疗保险基金预决算草案的编制以及基本医疗保险基金的财务和内部审计工作，对基本医疗保险基金的运行情况进行分析，及时向上级部门提供基本医疗保险基金预警报告；
(三)受劳动保障行政部门委托，会同有关部门对定点医疗机构、定点药店的收费标准、药品价格及基本医疗保险服务情况进行监督检查；
(四)受劳动保障行政部门委托，对基本医疗保险实施过程中的违规行为进行调查和处理；
(五)承担基本医疗保险的有关配套服务工作。
第十一条医保经办机构的事业经费由财政部门根据基本医疗保险管理工作的实际需要，在财政预算内核拨，不得从基本医疗保险基金中提取。
第三章基本医疗保险基金的筹集
第十二条基本医疗保险费由参保单位和参保人员按以下规定缴纳，政府适当补贴：
(一)企业、民办非企业单位和参照企业参保的单位，以上月本单位全部职工工资总额为基数提取9.5%，其中基数的0.5%由参保单位按一定比例划入职工个人帐户，9%由参保单位按月向医保经办机构缴纳(其中6%用于建立住院和规定病种门诊统筹基金，3%用于建立退休人员门诊医疗费社会统筹基金)。在职职工(除二等乙级及以上革命伤残军人外，下同)按本人上年月平均工资(低于上年本统筹地区职工月平均工资60%的，以上年本统筹地区职工月平均工资的60%为基数；高于上年本统筹地区职工月平均工资300%的，以上年本统筹地区职工月平均工资的300%为基数，下同)的2%缴纳，由参保单位按月代扣。
职工工资总额按国家规定的统计口径计算(下同)。
(二)纳入国家公务员医疗补助范围的国家机关、事业单位和社会团体，以上月本单位全部职工工资总额为基数，按月向医保经办机构缴纳15%，其中基数的6%用于建立住院和规定病种门诊统筹基金(以下简称住院统筹基金)，9%用于建立享受国家公务员医疗补助的参保人员门诊统筹基金(以下简称公务员门诊统筹基金)。在职职工按本人上年月平均工资的2%缴纳，由参保单位按月代扣后向医保经办机构代缴。
(三)协缴人员按市人民政府关于部分下岗职工协议缴纳基本养老保险费和基本医疗保险费的有关规定执行。
(四)灵活就业人员以上年本统筹地区职工月平均工资为基数，由个人(其中非正规组织就业人员由非正规就业组织管理单位)按月向医保经办机构缴纳7.5%，其中基数的5%用于建立住院统筹基金，2.5%用于建立退休人员门诊医疗费社会统筹基金(以下简称退休人员门诊统筹基金)。持有有效期内《杭州市困难家庭救助证》和就业援助证件的灵活就业人员，自到医保经办机构办理登记手续的当月起，以上年本统筹地区职工月平均工资的60%为基数缴纳。
(五)纳入退休人员门诊医疗费社会统筹(以下简称退休人员门诊统筹)的退休人员，每人按上年本统筹地区职工年平均工资15%的标准一次性缴纳门诊统筹启动资金，用于建立退休人员门诊统筹基金，破产、歇业及改制单位已按规定提留医疗费的退休人员不再缴纳。属参保单位办理退休的人员，由参保单位或接收管理单位缴纳；以个人身份参保的，由个人缴纳，其中，协缴人员和持有有效期内《杭州市困难家庭救助证》的灵活就业人员，以上年本统筹地区职工年平均工资的60%为基数缴纳门诊统筹启动资金。
(六)政府按本年度本统筹地区参保单位全部职工工资总额的0.5%给予补贴(其中部分用于重大疾病医疗补助)。
(七)参保单位职工月平均工资总额低于上年本统筹地区职工月平均工资60%的，以上年本统筹地区职工月平均工资的60%为基数缴纳；高于上年本统筹地区职工月平均工资300%的，以上年本统筹地区职工月平均工资的300%为基数缴纳。
退休人员门诊统筹管理的具体办法由市人民政府另行制定。
第十三条参保单位和参保人员应当按月足额缴纳除门诊统筹启动资金外的基本医疗保险费。基本医疗保险费不得减免，不计征税费。
第十四条基本医疗保险费由地方税务机关负责征收，并纳入社会保障基金财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。
第十五条参保单位提取、缴纳基本医疗保险费的列支渠道，依照参保单位的不同类别，按以下规定执行：
(一)用于建立住院统筹基金的基本医疗保险费，国家机关在“经费支出—人员支出—社会保障缴费”科目中列支，事业单位(或社会团体)在“事业支出(或经营支出)—人员支出—社会保障缴费”科目中列支，企业在“应付福利费”科目中列支60%，在“劳动保险费”科目中列支40%。
(二)用于建立公务员门诊统筹基金的基本医疗保险费，国家机关在“经费支出—对个人和家庭的补助支出—医疗费”科目中列支，事业单位(或社会团体)在“事业支出(或经营支出)—对个人和家庭的补助支出—医疗费”科目中列支；
(三)用于建立退休人员门诊统筹基金的基本医疗保险费，事业单位(或社会团体)在“事业支出(或经营支出)—对个人和家庭的补助支出—医疗费”科目中列支，企业在“劳动保险费”科目中列支。
第十六条参保单位依法终止时，必须清偿欠缴的基本医疗保险费。
第十七条参保单位发生基本医疗保险登记事项变更或参保单位依法终止的，应当自变更或终止之日起30日内到医保经办机构办理相关手续。
第十八条基本医疗保险基金当年筹集部分，按照同期银行活期储蓄存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月整存整取银行储蓄存款利率计息；存入社会保障基金财政专户的积累基金，按照不低于3年期零存整取银行储蓄存款利率计息。
第四章统筹基金和个人帐户
第十九条公务员门诊统筹基金用于建立享受国家公务员医疗补助的参保人员(以下简称公务员)个人帐户和支付符合基本医疗保险开支范围应当由公务员门诊统筹基金承担的部分门诊医疗费(包括普通门、急诊医疗费和定点药店购药费，下同)。
第二十条退休人员门诊统筹基金用于建立退休人员个人帐户和支付符合基本医疗保险开支范围应当由退休人员门诊统筹基金承担的部分门诊医疗费。
第二十一条住院统筹基金由参保单位按上月本单位全部职工工资总额的6%、灵活就业人员按上年本统筹地区职工月平均工资的5%缴纳的基本医疗保险费及协缴人员基本医疗保险缴费总额的50%等组成。
第二十二条住院统筹基金用于支付符合基本医疗保险开支范围应当由住院统筹基金承担的部分规定病种门诊和住院医疗费。
规定病种是指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症、情感性精神病及慢性肾功能衰竭的透析治疗和列入诊疗项目的器官移植后的抗排异治疗。
本办法施行后，市劳动保障行政部门根据规定病种的实际医疗发生情况，可对规定病种种类作出适时调整，经市人民政府核准后公布执行。
第二十三条企业、民办非企业单位和参照企业参保的单位，其在职职工个人帐户暂由参保单位建立和管理，由医保经办机构负责业务指导，待条件成熟时，由医保经办机构统一建立和管理。
公务员、协缴人员和参加退休人员门诊统筹的退休人员的个人帐户由医保经办机构负责统一建立和管理。
灵活就业人员在退休前不建立个人帐户，其退休后的个人帐户由医保经办机构负责统一建立和管理。
第二十四条参保人员的个人帐户按以下规定建立和管理：
(一)由参保单位建立和管理的在职职工个人帐户资金由两部分组成：一部分由本人按其上年月平均工资的2%向本单位按月缴纳，并全部划入其个人帐户；另一部分由参保单位根据在职职工的不同年龄段(分为35周岁以下、35周岁至45周岁以下、45周岁至退休前)，从参保单位按上月本单位全部职工工资总额的0.5%提取的基本医疗保险费中，按比例划入其个人帐户，具体划入比例由各参保单位结合实际确定。
(二)公务员的个人帐户资金由两部分组成：一部分由在职职工按本人上年月平均工资的2%向医保经办机构按月缴纳，并全部划入其个人帐户；另一部分由医保经办机构根据公务员的不同年龄段，退休前按本人上年度工资总额、退休后按本人上年度基本养老金(本人基本养老金低于上年度本统筹地区由医保经办机构统一建立和管理个人帐户的退休人员人均基本养老金的，按上年度本统筹地区由医保经办机构统一建立和管理个人帐户的退休人员人均基本养老金)的一定比例，从公务员门诊统筹基金中划入其个人帐户。具体划入比例为：
1、35周岁以下的划入0.4%；
2、35周岁至45周岁以下的划入0.7%；
3、45周岁至退休前的划入1%；
4、退休后至70周岁以下的划入5.8%；
5、70周岁以上(含70周岁)的划入6.8%。
(三)参加退休人员门诊统筹的退休人员的个人帐户资金，由医保经办机构根据退休人员的不同年龄段，按本人上年度基本养老金(本人无基本养老金或者基本养老金低于上年度本统筹地区由医保经办机构统一建立和管理个人帐户的退休人员人均基本养老金的，按上年度本统筹地区由医保经办机构统一建立和管理个人帐户的退休人员人均基本养老金)的一定比例，从退休人员门诊统筹基金中划入其个人帐户。具体划入比例为：
1、退休后至70周岁以下的划入5.8%；
2、70周岁以上(含70周岁)的划入6.8%。
(四)协缴人员退休前的个人帐户资金，按其缴纳的基本医疗保险费总额的50%划入。
(五)个人帐户资金按月划入。
(六)上年度本统筹地区由医保经办机构统一建立和管理个人帐户的退休人员人均基本养老金，由市劳动保障行政部门根据有关部门提供的数据审核确定。
第二十五条个人帐户当年资金用于支付符合基本医疗保险开支范围的门诊医疗费；个人帐户历年资金用于支付符合基本医疗保险开支范围的按规定应当由个人承担的部分门诊医疗费、规定病种门诊和住院医疗费(含起付标准部分)。
第二十六条个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转下年使用和依法继承。
第五章基本医疗保险待遇
第二十七条参保人员自缴纳基本医疗保险费的次月起享受基本医疗保险待遇。参保后，应当连续缴纳基本医疗保险费至法定退休年龄，如连续中断缴费3个月，即视为中断参保，自第四个月起停止享受基本医疗保险待遇，发生的医疗费不列入基本医疗保险基金支付范围。
因参保人员个人原因中断参保的，中断期间的基本医疗保险费不予补缴。
因参保单位原因导致参保人员中断参保或未按规定缴纳基本医疗保险费的，由参保单位按规定予以补缴，参保人员在中断期间发生的医疗费，除应当由个人承担的部分外，其余医疗费由参保单位承担。
第二十八条中断参保的人员再次参保时，属本统筹地区非农户籍的人员必须在连续缴费满6个月后，方可享受基本医疗保险待遇，属本统筹地区非农户籍以外的人员可以在再次参保缴费的次月起享受基本医疗保险待遇。
第二十九条参保人员退休时，基本医疗保险缴费年限不足20年的，由参保单位或参保人员一次性补缴满20年后，方可继续享受基本医疗保险待遇。
第三十条基本医疗保险费的补缴基数和费率按办理补缴手续时的标准确定。
参保人员在按规定补缴基本医疗保险费的同时，应补缴重大疾病医疗补助统筹费，其中持有有效期内《杭州市困难家庭救助证》的参保人员，免缴其应补缴的重大疾病医疗补助统筹费。
第三十一条下列情况为基本医疗保险缴费年限：
(一)基本医疗保险实际缴费年限；
(二)经劳动保障行政部门认定的视作缴费年限；
(三)*年12月31日前符合国家、省规定的连续工龄。
以上基本医疗保险缴费年限不重复计算。
第三十二条本办法施行后，参保人员退休时，其累计中断缴费时间有下列情形的，按以下规定适当提高其退休后的医疗费个人承担比例：
(一)基本医疗保险缴费年限(含补缴年限，下同)为20年，累计中断缴费时间1年以上(含1年，下同)3年以下的，其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加20个百分点；累计中断缴费时间3年以上(含3年，下同)的，其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加30个百分点。
(二)基本医疗保险缴费年限为20年以上至25年，累计中断缴费时间1年以上3年以下的，其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加15个百分点；累计中断缴费时间3年以上的，其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加25个百分点。
(三)基本医疗保险缴费年限为25年以上至30年，累计中断缴费时间1年以上3年以下的，其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加10个百分点；累计中断缴费时间3年以上的，其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加20个百分点。
(四)基本医疗保险缴费年限为30年以上，累计中断缴费时间1年以上3年以下的，其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加5个百分点；累计中断缴费时间3年以上的，其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加15个百分点。
第三十三条参保人员可在劳动保障行政部门确定的定点医疗机构选择就医，也可到定点药店购药(处方药须凭定点医疗机构开具的处方)。
已按规定领取规定病种专用病历的参保人员，可在劳动保障行政部门确定的定点医疗机构中选择一家定点医疗机构实时结算医疗费，或选择两家定点医疗机构由个人全额支付医疗费后，经医保经办机构审核后结算。
第三十四条退休人员门诊统筹实行定点管理。参加退休人员门诊统筹的退休人员在劳动保障行政部门确定的门诊约定医疗机构中选择两家作为本人的门诊约定医疗机构，其中一家必须为社区医疗卫生服务机构，并可根据本人意愿按月调整门诊约定医疗机构。退休人员因病情需要转院诊治的，由门诊约定医疗机构提出转诊意见，转至相应的定点医疗机构诊治。
退休人员选择两家门诊约定医疗机构的具体办理时间由市劳动保障行政部门规定。
第三十五条参保人员发生的符合基本医疗保险开支范围的住院医疗费按以下规定结算：
(一)住院统筹基金的起付标准(以下简称住院起付标准)为：三级及相应医疗机构800元，二级及相应医疗机构600元，其他医疗机构400元。每次住院均设住院起付标准。在一个自然年度内，第二次住院按规定住院起付标准的75%计算，第三次及以上住院按规定住院起付标准的50%计算；其中，参保人员因患各类恶性肿瘤需进行多次住院放、化疗治疗的，以及参加退休人员门诊统筹的退休人员因病住院治疗(含多次住院治疗)的，在一个自然年度内，按首次住院的定点医疗机构等级计算一次住院起付标准。
(二)住院起付标准以下部分的医疗费由个人承担。
(三)在一个自然年度内，参保人员发生的由住院统筹基金和个人共同承担的医疗费，其最高支付限额为8万元，最高支付限额按年度(以出院日期为准)累计计算，最高支付限额以上部分医疗费通过重大疾病医疗补助办法解决。
(四)住院起付标准以上最高支付限额以下部分的医疗费由住院统筹基金与个人共同承担，其中个人的承担比例按以下规定执行：
1、住院起付标准以上至2万元的，退休前个人承担20%，退休后个人承担15%；
2、2万元以上至4万元的，退休前个人承担15%，退休后个人承担10%；
3、4万元以上至8万元的，退休前个人承担10%，退休后个人承担5%；
4、建国前参加革命工作的老工人按退休人员的标准减半承担。
第三十六条在一个自然年度内，规定病种门诊医疗费按一次住院结算，但不设住院起付标准。该类病人年度内最高支付限额包括规定病种门诊医疗费和住院医疗费。
第三十七条在一个自然年度内，对参保人员的门诊医疗费设置一个门诊起付标准：
(一)退休前为1000元；
(二)公务员中的退休人员为700元，其中建国前参加革命工作的老工人为350元；
(三)参加退休人员门诊统筹的退休人员为400元，其中建国前参加革命工作的老工人为200元。
第三十八条参保人员发生的符合基本医疗保险开支范围的门诊医疗费先由其个人帐户当年资金支付，个人帐户当年资金不足支付的，由个人承担门诊起付标准，门诊起付标准以上部分的医疗费按以下规定结算：
(一)属企业、民办非企业单位和参照企业参保的单位在职职工的，由参保单位和个人共同承担，其中个人承担比例为20%左右，个人承担比例超过30%的，须经所在单位职工代表大会讨论通过，并报上级工会组织备案。
(二)属公务员中的在职职工的，由公务员门诊统筹基金和个人共同承担，其中个人承担比例为20%。
(三)属参加退休人员门诊统筹和公务员中的退休人员的，分别由退休人员门诊统筹基金、公务员门诊统筹基金和个人共同承担，其中个人承担比例为15%，建国前参加革命工作的老工人个人承担比例为5%。
第三十九条灵活就业人员退休前发生的门诊医疗费由个人承担。协缴人员退休前发生的门诊医疗费先由其个人帐户资金支付，个人帐户资金不足支付的，由个人承担。
前款规定的两类人员退休后，未按规定参加退休人员门诊统筹的，门诊医疗费先由其个人帐户资金支付，个人帐户资金不足支付的，由个人承担。
第四十条参保人员在三级及相应医疗机构门诊、住院的，其个人承担部分的医疗费为规定比例的120%；在二级及相应医疗机构门诊、住院的，其个人承担部分的医疗费为规定比例的100%；在其他医疗机构门诊、住院的，其个人承担部分的医疗费为规定比例的80%。
参保人员在定点药店发生的购药费，其个人承担部分的医疗费为规定比例的100%。
第四十一条参保人员经医保经办机构批准转市外(限上海、北京两地)定点医疗机构就医的，其符合基本医疗保险开支范围的医疗费，先由个人自理总医疗费的10%，再按本办法第三十五条至第四十条有关三级及相应医疗机构就医的规定办理。
第四十二条常驻外地工作3个月以上的参保人员和异地安置(含在异地连续居住满1年)的退休人员，经医保经办机构核准登记后，可在经常居住地附近选择两家定点医疗机构就医，其中一家为门诊约定医疗机构。其符合基本医疗保险开支范围的医疗费按本办法第三十五条至第四十条的有关规定办理。
第四十三条临时外出(含因公出差)的参保人员患临时性疾病时，可选择当地一家定点医疗机构就医，其符合基本医疗保险开支范围的医疗费按本办法第三十五条至第四十条的有关规定办理。
临时外出的参保人员患临时性疾病时，在本市以外的直辖市、省会城市、计划单列市的二级及以上定点医疗机构就医的，其符合基本医疗保险开支范围的医疗费，先由个人自理总医疗费的10%，再按本办法第三十五条至第四十条的有关规定办理。其中，因公出差的参保人员，其个人自理总医疗费10%的医疗费，由派出单位承担。
第四十四条参保人员因病需要进行特殊医疗仪器检查和特殊治疗，以及使用基本医疗保险乙类目录药品的，先由个人按国家、省、市有关规定自理一定比例的医疗费后，再按本办法第三十五条至第四十三条的有关规定办理。
第四十五条参保人员因下列情形发生的医疗费，不列入基本医疗保险基金支付范围：
(一)在省规定的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准范围以外的；
(二)未经批准在非定点医疗机构和非定点药店就医、购药的；
(三)因违法犯罪、自杀、自伤、打架斗殴、吸毒、酗酒等发生的；
(四)出国、出境期间发生的；
(五)交通事故、医疗事故、大面积食物中毒及其他应当由赔偿责任者支付的；
(六)纳入工伤保险参保范围的工伤和工伤旧病复发的；
(七)纳入生育保险参保范围的女职工生育、计划生育手术及其发生后遗症的。
第四十六条参保人员因患大规模暴发性传染病或受大规模自然灾害影响造成的医疗费，由同级人民政府研究解决。
第四十七条为基本保持职工原有的医疗保障水平，企业、民办非企业单位和参照企业参保的单位在参加基本医疗保险的基础上，应当建立职工补充医疗保险。职工补充医疗保险资金用于应由参保单位承担部分的医疗费和职工负担医疗费困难的补助。职工补充医疗保险费在参保单位的应付福利费科目中列支，福利费不足支付的，其低于全部职工工资总额的4%以下部分可列入成本。
第四十八条市级及以上劳动模范和1955年至1965年期间由市级及以上人民政府表彰命名的先进生产(工作)者和二等乙级及以上革命伤残军人，发生的由个人承担部分的医疗费，先由其个人帐户资金支付，不足支付的，由个人先行支付后，其中参加退休人员门诊统筹的，经市医保经办机构审核后，由住院统筹基金或退休人员门诊统筹基金承担，其他人员仍按原渠道解决。
二等乙级及以上革命伤残军人发生的符合有关规定的自理部分医疗费，由个人先行支付后，其中参加退休人员门诊统筹的，经市医保经办机构审核后，由住院统筹基金或退休人员门诊统筹基金承担，其他人员仍按原渠道解决。
本办法施行后，国家、省或市人民政府对前二款规定事项另有规定的，按其规定执行。
第四十九条离休干部、老红军享受的医疗保障待遇不变，医疗费按本办法施行前规定的经费渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。
第五十条企业、民办非企业单位和参照企业参保的单位，其职工供养的直系亲属的医疗费，由参保单位按原规定办理。机关事业单位职工子女统筹医疗由医保经办机构统一管理。
第六章重大疾病医疗补助
第五十一条重大疾病医疗补助资金由以下两部分组成：
(一)从政府按本年度本统筹地区参保单位全部职工工资总额的0.5%给予的补贴中提取一部分；
(二)参保人员每人每月缴纳3元重大疾病医疗补助统筹费，其中持有有效期内《杭州市困难家庭救助证》的参保人员免缴。
重大疾病医疗补助资金由医保经办机构负责统一管理和支付。
第五十二条在一个自然年度内，参保人员发生的符合基本医疗保险开支范围的住院医疗费在8万元以上的部分，在三级及相应医疗机构就医的，个人承担的比例为12%；在二级及相应医疗机构就医的，个人承担的比例为10%；在其他医疗机构就医的，个人承担的比例为8%，剩余部分的医疗费在重大疾病医疗补助资金中列支。
第五十三条参保单位的参保人员患重大疾病或长期患病，个人当年承担的符合基本医疗保险开支范围的医疗费，超过其当年家庭收入(扣除本市城镇居民最低生活保障费标准)的部分，由参保单位或接收管理单位给予解决，参保单位或接收管理单位无力解决的，可通过参保人员医疗困难互助救济办法解决。
参保人员医疗困难互助救济的具体办法由市人民政府另行制定。
第七章基本医疗保险服务与管理
第五十四条经卫生行政部门批准并取得执业许可证的医疗机构，经军队主管部门批准有资格开展对外服务并经地方卫生行政部门变更注册取得执业许可证的军队医疗机构，经药品监督管理部门批准并取得药品经营企业许可证和营业执照的药品零售药店，均可向劳动保障行政部门申请定点资格，经劳动保障行政部门审核确定后，向社会公布。
定点医疗机构和定点药店的管理办法由市劳动保障行政部门会同有关部门另行制定。
第五十五条医保经办机构应当与定点医疗机构和定点药店签订基本医疗保险服务协议，明确双方的权利和义务。
第五十六条建立医药分开核算、分别管理制度和药品集中招标采购制度，形成医疗服务和药品流通的竞争机制，合理控制医药费用水平。
第五十七条定点医疗机构和定点药店应当加强内部管理，严格按照医疗诊治技术规范和药品销售规定提供医疗、购药服务，保证医疗和药品质量，为参保人员提供优质、高效、合理的基本医疗服务。
定点医疗机构和定点药店应当严格执行价格主管部门规定的收费标准和药品价格。
第五十八条退休人员的门诊约定医疗机构应当保证退休人员的正常医疗需求，为退休人员就医、转诊和购药提供方便。
第五十九条基本医疗保险证(卡)由医保经办机构负责统一制发。参保人员凭基本医疗保险证(卡)就医、购药时，定点医疗机构和定点药店应当予以核验。
基本医疗保险证(卡)不得冒用、出借和伪造。
第六十条定点医疗机构在接收参保人员住院时，可适当收取医疗费预收款。
第六十一条医疗费的结算按以下规定执行：
(一)应当由住院统筹基金支付的住院医疗费，由定点医疗机构按月与医保经办机构结算。
(二)应当由住院统筹基金支付的规定病种门诊医疗费，按本办法规定实时结算的，由定点医疗机构按月与医保经办机构结算；由参保人员或参保单位先行支付的，由其与医保经办机构定期结算。
(三)应当由公务员门诊统筹基金支付的门诊医疗费，由定点医疗机构、定点药店按月与医保经办机构结算。
(四)应当由退休人员门诊统筹基金支付的门诊医疗费，由市医保经办机构与门诊约定医疗机构实行协议管理、定额考核。
医保经办机构发现参保人员有异常就诊情况的，可在调查期间暂时改变其结算方式。
超过基本医疗保险规定标准及范围的医疗费，基本医疗保险基金不予支付。
退休人员门诊医疗费定额考核的具体办法由市劳动保障行政部门会同有关部门另行制定。
第六十二条劳动保障行政部门应当组织建立由社会各界代表参加的基本医疗保险社会监督组织，配合政府有关部门加强对基本医疗保险基金筹集、管理和使用的监督检查。
第六十三条劳动保障行政部门应当加强对定点医疗机构、定点药店的监督检查，规范定点医疗机构、定点药店的基本医疗保险服务行为，并将监督检查情况向社会公布。
第六十四条审计部门应当定期对基本医疗保险基金的筹集、管理和使用情况进行审计，确保基本医疗保险基金的安全。
第八章法律责任
第六十五条参保单位未按规定缴纳或代扣代缴基本医疗保险费的，由税务机关责令其限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴额外，从欠缴之日起，按日加收欠缴额2‰的滞纳金，滞纳金并入基本医疗保险基金。并由劳动保障行政部门对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以1000元以上5000元以下的罚款，情节严重的，可处以5000元以上10000元以下的罚款。参保单位逾期拒不缴纳基本医疗保险费、滞纳金的，由税务机关申请人民法院依法强制执行。
第六十六条参保单位有下列行为之一的，由医保经办机构追回违反规定支出的基本医疗保险基金，并由劳动保障行政部门责令其限期改正和通报批评；情节严重的，对参保单位处以5000元以上20000元以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以500元以上2000元以下的罚款：
(一)将非参保人员列入享受基本医疗保险待遇范围的；
(二)虚报、重报医疗费的；
(三)伪造虚假证明，造成基本医疗保险基金损失的；
(四)其他违反基本医疗保险规定的行为。
第六十七条参保人员及其他人员有下列行为之一的，由医保经办机构追回违反规定支出的基本医疗保险基金，并由劳动保障行政部门处以500元以上2000元以下的罚款；根据情节轻重，对参保人员可同时暂停其6个月以上2年以下的基本医疗保险待遇：
(一)将本人的基本医疗保险证(卡)出借他人使用的；
(二)伪造或冒用他人的基本医疗保险证(卡)就诊的；
(三)伪造、涂改医疗文书、单据等有关凭证，虚报冒领基本医疗保险基金的；
(四)通过多头就诊、重复就诊等手段，大量配取与病情或基本医疗保险用药规定不符药品的；
(五)贩卖基本医疗保险药品目录内药品的；
(六)其他违反基本医疗保险规定的行为。
第六十八条定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，由医保经办机构追回违反规定支出的基本医疗保险基金；按违规费用占医保经办机构当月审核医疗费的比例，在定点医疗机构当月申请拨付的医疗费总额中扣除；由劳动保障行政部门责令其整改，给予警告，并对直接责任人员处以500元以上2000元以下的罚款，并可暂停其6个月以上2年以下为参保人员服务的资格；情节特别严重，或拒不整改及整改无效的，由劳动保障行政部门取消其定点医疗机构资格：
(一)诊治、记账不校验基本医疗保险证(卡)，将非参保人员的医疗费、非基本医疗保险基金支付范围的费用列入基本医疗保险基金支付范围支付的；
(二)将不符合住院条件的参保人员收住入院或将符合出院条件应予出院的参保人员继续滞留住院的；
(三)违反基本医疗保险诊疗项目、服务设施标准和用药规定的；
(四)不记载病历或病历记载不清楚、不完整，与发生的医疗费不符的，或发生的医疗费与病情不符的；
(五)接诊时不审阅参保人员以前的病历记载，重复给药，非诊疗需要进行检查、治疗或重复检查、治疗的；
(六)违反收费规定，擅自提高收费标准，扩大或分解收费项目，不执行国家规定的药品价格，造成基本医疗保险基金损失的；
(七)不按处方剂量规定，超量给药的；
(八)将基本医疗保险支付范围的药品串换成其他药品、生活用品、保健用品或其他物品的；
(九)将自费药品与列入基本医疗保险用药范围的药品混淆计价的；
(十)向患者提供假冒伪劣或过期药品的；
(十一)允许或纵容采用冒名就诊、挂名住院的；
(十二)其他违反基本医疗保险规定的行为。
第六十九条定点药店及其工作人员有下列行为之一的，由医保经办机构追回违反规定支出的基本医疗保险基金；按违规费用占医保经办机构当月审核医药费的比例，在定点药店当月申请拨付的医药费总额中扣除；由劳动保障行政部门责令其整改，给予警告，并对直接责任人员处以500元以上2000元以下的罚款；情节特别严重，或拒不整改及整改无效的，由劳动保障行政部门取消其定点药店资格：
(一)不校验基本医疗保险证(卡)，不按处方规定配(售)药品或超剂量配(售)药品的；
(二)将非基本医疗保险基金支付范围的费用列入基本医疗保险基金支付范围支付的；
(三)将基本医疗保险支付范围的药品串换成其他药品、生活用品或保健用品的；
(四)将自费药品与列入基本医疗保险用药范围的药品混淆计价的；
(五)向患者提供假冒伪劣或过期药品的；
(六)不执行国家规定的药品价格，造成基本医疗保险基金损失的；(七)其他违反基本医疗保险规定的行为。
第七十条医保经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由劳动保障行政部门责令其限期改正，挽回经济损失，情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以500元以上2000元以下的罚款，同时给予行政处分。
(一)未按规定将基本医疗保险费转入个人帐户和相关基金(资金)帐户的；
(二)减免或未按规定程序核销参保单位和参保人员应当缴纳的基本医疗保险费的；
(三)擅自更改基本医疗保险待遇或不按规定执行基本医疗保险基金支付标准的；
(四)故意延迟支付定点医疗机构、定点药店应拨款项的；
(五)利用职务和工作之便谋取私利、受贿索贿的；
(六)工作严重失职或违反财经纪律造成基本医疗保险基金损失的；
(七)其他违反基本医疗保险规定的行为。
第七十一条劳动保障行政部门和其他有关行政主管部门的工作人员、、的，由其所在单位或者上级主管部门、监察机关依法追究行政责任。
第七十二条违反本办法规定，涉及其他法律、法规的，由有关行政主管部门依法给予处罚。
第七十三条当事人对行政机关依照本办法作出的具体行政行为不服的，可依法申请行政复议或提起行政诉讼。
第九章附则
第七十四条本办法施行前，已按有关规定参加基本医疗保险的个体工商户及其雇工，仍可按原参保形式参加基本医疗保险。
医疗保险管理条例 第10篇
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第一条 为建立健全城镇职工基本医疗保险制度，保障职工基本医疗，提高职工健康水平，促进社会主义市场经济发展，根据《中华人民共和国劳动法》、《社会保险费征缴暂行条例》和《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，结合本市实际，制定本规定。
第二条 本规定适用于厦门市辖区内的下列用人单位及其职工。
（一）国家机关及其工作人员、事业单位及其职工；
（二）国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业及其职工；
（三）社会团体及其专职人员、民办非企业单位及其职工；
（四）境外企业驻厦代表机构及其中方职工；
（五）依据本规定参加基本医疗保险的用人单位中符合国家规定的退休人员。
办理了《暂住证》和《厦门市外来人员就业证》的外来从业人员，其社会医疗保险办法另行制定。
离休人员、老红军的医疗保障按本市有关规定执行，二等乙级以上革命伤残军人的医疗保障办法另行制定。
第三条 城镇个体劳动者可自愿参加基本医疗保险，具体办法按本市有关规定执行。
第四条 职工基本医疗保险坚持基本医疗保险的水平与本市生产力发展水平相适应的原则；坚持城镇所有用人单位及其职工都参加基本医疗保险，实行属地管理的原则；坚持基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担的原则；坚持基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合的原则。
第五条 市劳动保障行政部门负责本规定的组织实施。社会保险经办机构具体承办基本医疗保险业务，负责基本医疗保险基金的征缴、管理和支付。
第二章 基本医疗保险费的征缴
第六条 基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。
用人单位以在职职工上年度工资总额作为基数，按8％的比例缴纳；在职职工以本人上年度工资总额作为基数，按2％的比例缴纳，由用人单位从其工资中代扣代缴。
基本医疗保险费不得减免。
第七条 职工个人工资总额超过上年度全市职工平均工资300％以上的，以300％作为缴费基数，低于60％的，以60％作为缴费基数。
本年度参加工作或调入本市工作的职工，按本人实领月工资推算得出缴费基数；工资总额不明确的，以上年度全市职工平均工资作为缴费基数。
第八条 1998年7月1日以前退休的人员参加基本医疗保险，个人不再缴纳基本医疗保险费。
1998年7月1日以后退休的参保职工，退休时缴纳基本医疗保险费的年限男满30年、女满25年的，不再缴纳基本医疗保险费；不足年限的，须由用人单位和职工分别按照用人单位和职工个人的缴费比例一次性缴足基本医疗保险费，方可享受退休人员基本医疗保险待遇。
1998年7月1日以前符合国家规定的连续工龄或工作年限视同缴费年限。
第九条 国有企业下岗职工在领取基本生活保障费期间，由再就业服务中心以上年度全市职工平均工资的60％作为基数，按用人单位与职工个人的缴费比例之和缴纳基本医疗保险费。
第十条 企事业单位因破产、撤销、解散或者其它原因终止的，须为其终止时在册的在职职工，以上年度全市职工平均工资作为基数，按用人单位与职工个人的缴费比例之和一次性清缴两年的基本医疗保险费。
依照上款规定清缴基本医疗保险费的企事业单位，其退休人员纳入全市职工基本医疗保险统一管理，在职职工享受两年的基本医疗保险待遇。
第十一条 失业人员可继续参加基本医疗保险，由社会保险经办机构委托社会化管理机构统一办理。在领取失业救济金期间，由个人以上年度全市职工平均工资的60％作为缴费基数，按用人单位与职工个人缴费比例之和缴纳基本医疗保险费；领取失业救济金期满后尚未就业的，以上年度全市职工平均工资作为基数缴纳基本医疗保险费。
第十二条 用人单位缴纳的基本医疗保险费依现行财政体制和现有资金渠道按下列规定列支∶（一）机关、事业单位，在单位的“社会保障费”中列支；
（二）企业缴纳的基本医疗保险费按一定比例在“职工福利费”和“劳动保险费”中列支。
第十三条 用人单位缴纳基本医疗保险费确有困难的，应提前1个月向市劳动保障行政部门提出申请，经批准可以缓缴，缓缴期最长为3个月，缓缴期内免收滞纳金，期满后补缴基本医疗保险费，并按城乡居民活期存款利率缴纳利息。
第十四条 用人单位取得营业执照或获准设立之日起30日内，必须办理基本医疗保险登记；用人单位录用人员之日起30日内必须办理基本医疗保险。
第十五条 用人单位名称、住所、单位类型、法定代表人或负责人、开户银行帐号等登记事项发生变更或用人单位依法终止的，应自变更或者终止之日起30日内向社会保险经办机构办理变更或者注销登记手续。
用人单位发生人员辞退、退休、死亡等变动的，应自变动之日起30日内向社会保险经办机构办理变更手续，并重新核定基本医疗保险费的应缴数额。
第十六条 用人单位应按照社会保险经办机构的统一安排申报上年度缴费工资、养老金或退休金总额，经社会保险经办机构核定后，于每年7月1日执行。
第十七条 开元区、思明区、湖里区、鼓浪屿区范围内的用人单位向市社会保险经办机构办理基本医疗保险手续；杏林区（含海沧）、集美区和同安区范围内的用人单位向所在辖区的社会保险经办机构办理基本医疗保险手续。
第十八条 基本医疗保险费的收缴由社会保险经办机构委托银行代办，用人单位须于每月15日前将本月单位应缴纳部分和职工个人应缴纳部分一并缴纳。
第十九条 用人单位不按规定缴纳基本医疗保险费，社会保险经办机构从次月起暂停该单位参保人员享受社会统筹医疗基金支付医疗费用的待遇，暂停期间所发生的医疗费用，由用人单位负担。
第三章 社会统筹医疗基金和个人医疗帐户
第二十条 用人单位和职工缴纳的基本医疗保险费形成基本医疗保险基金，基本医疗保险基金划为社会统筹医疗基金和个人医疗帐户。
第二十一条 个人医疗帐户按下列规定于每年7月1日由社会保险经办机构一次性划入全年额度：
（一）职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部划入职工个人医疗帐户；
（二）用人单位为职工个人缴纳的基本医疗保险费，按年龄段划入个人医疗帐户：35岁以下的按单位为个人全年缴费的20％划入；36岁至49岁的，按30％划入；50岁以上的，按40％划入；
退休人员按本人上年度养老金或退休金总额的8％划入个人医疗帐户。
第二十二条 用人单位和职工个人缴纳的基本医疗保险费按第二十一条规定的比例划入个人医疗帐户后，其余的部分进入社会统筹医疗基金。
按本规定收取的滞纳金以及其它收入纳入社会统筹医疗基金。
第二十三条 社会保险经办机构为每一参保人员建立个人医疗帐户，设立医疗保险号码，制发医疗保险ic卡。医疗保险ic卡是参保人员就医、购药和结算医疗费用的专用凭证。
第二十四条 个人医疗帐户的本金和利息归参保人员所有，专用于本人的医疗支出，可以结转下年度使用、转移和继承，但不得提取现金或挪作他用。
第二十五条 参保人员调离本市的，应按规定办理个人医疗帐户转移和医疗保险ic卡注销手续，其个人医疗帐户结余资金随同转移，无法转移的，经社会保险经办机构核准，可一次性支付给本人。
从外地调入本市的人员，应办理医疗保险手续并转入其个人医疗帐户资金。
第二十六条 参保人员死亡时，其个人医疗帐户和医疗保险ic卡注销，个人医疗帐户结余资金划入合法继承人的个人医疗帐户；继承人未参加基本医疗保险的，个人医疗帐户结余资金可一次性支付给继承人；没有合法继承人的，个人医疗帐户结余资金划入社会统筹医疗基金。
第四章 基本医疗保险待遇
第二十七条 依照本规定参加基本医疗保险的人员，享受本规定的基本医疗保险待遇。
第二十八条 每年7月1日至次年6月30日为职工基本医疗费用计算年度。在年度内参保人员发生的医疗费用，先从个人医疗帐户支付。个人医疗帐户金额3000元以下的，用完为止；超过3000元的，用到3000元为止，然后由个人现金自付。按年度计算，自付金额在职职工为上年度全市职工平均工资的8％，退休人员为3％。个人医疗帐户金额超过[，！]3000元以上的部分，可用于抵付个人现金自付部分的医疗费用。个人现金自付后的医疗费用，由社会统筹医疗基金支付，但个人仍要负担一定的比例：
（一）医疗费用在5000元以下的部分，在职职工个人负担15％，退休人员个人负担7.5％；
（二）医疗费用在5000元以上10000元以下的部分，在职职工个人负担8％，退休人员个人负担4％；
（三）医疗费用在10000元以上的部分，在职职工个人负担5％，退休人员个人负担2.5％。
第二十九条 在一个职工基本医疗费用计算年度内，每一参保人员由社会统筹医疗基金支付的医疗费用最高限额为上年度全市职工平均工资的4倍左右，具体数额每年由市人民政府公布。超过最高限额的医疗费用，按本市有关规定执行。
第三十条 异地工作人员、长期居住外地的退休人员应在所在地定点医疗机构就医，所发生的医疗费用持有效凭证到社会保险经办机构审核结算。
出差人员在出差期间患急性病时应就近就医，所发生的医疗费用持有效凭证到社会保险经办机构审核结算。
第三十一条 参保人员患有国家认定的特殊病种、实施计划生育手术及经鉴定为手术后遗症、见义勇为负伤所需的医疗费，由社会统筹医疗基金全额支付。
第三十二条 参保人员确因病情需要转移到市外就医的，须由定点医疗机构中的三级医院或专科医院签署转院建议书，经本人申请，社会保险经办机构批准后，方可转诊。因病情危急，来不及办理手续的，须于就医之日起7日内补办。
转外就医所发生的医疗费用，于治疗终结后，持有效凭证到社会保险经办机构审核结算，其医疗费用先由个人负担10％后，再按第二十八条的规定支付。
第三十三条 参保人员发生的医疗费用按照本市职工基本医疗保险基金支付范围、基本医疗保险用药目录、基本医疗保险服务项目的有关规定执行。
第五章 基本医疗保险服务与管理
第三十四条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。参保人员凭本人医疗保险ic卡自主选择定点医疗机构就医，并可凭定点医疗机构开具的处方到定点药店购药。
第三十五条 本市辖区内依法开业的医疗机构和药店，均可向市劳动保障行政部门申请承办基本医疗保险服务业务，经审查批准，颁发定点医疗机构和定点药店资格证书。社会保险经办机构要根据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，负责确定定点医疗机构和定点药店。定点医疗机构和定点药店资格实行年检制度。
第三十六条 社会保险经办机构与定点医疗机构、定点药店应签订基本医疗保险服务合同，明确双方的责任、权利和义务。
第三十七条 定点医疗机构和定点药店应加强医务人员和服务人员的业务技术培训和职业道德教育，制定和完善必要的制度，提供优质服务，保证医疗和药品质量，坚持因病施治，科学用药，合理检查，有效治疗，并将所开药品及所作的各类检查、治疗在规定的凭证上记录，接受市劳动保障行政部门和有关部门的检查和监督。
第三十八条 定点医疗机构应执行国家、省、市 卫生行政部门制定的诊疗技术规范。定点医疗机构必须执行国家、省、市物价等行政部门制定的医疗服务项目的收费标准。
第三十九条 定点医疗机构和定点药店必须配置医疗保险电脑管理系统终端，同社会保险经办机构联网运行。
第四十条 定点医疗机构及其工作人员在提供基本医疗服务过程中，不得有下列行为：
（一）将非定点医疗机构的医疗费用、非基本医疗保险基金支付范围的医疗费用列入基本医疗保险基金支付和不按规定结算医疗费用；
（二）不核验医疗保险ic卡，将非参保对象的医疗费用纳入基本医疗保险基金支付；
（三）拒绝收治本医疗机构收治范围内的病人，或拒绝使用医疗保险ic卡结算医疗费用；
（四）不坚持因病施治，故意限制门诊处方金额以及住院费用；
（五）采取分解门诊人次或住院人次，套取基本医疗保险基金；
（六）不执行规定的医疗服务收费标准和药品价格，以及违反价格管理有关规定收费造成基本医疗保险基金损失。
第四十一条 定点药店及其工作人员在提供基本医疗服务过程中，不得有下列行为：
（一）不按处方剂量配药；
（二）将处方用药换成本市职工基本医疗保险用药目录以外的药品或其他物品；
（三）不执行规定的药品价格以及违反药品价格管理有关规定收费造成基本医疗保险基金损失。
第四十二条 参保人员在就医、购药和结算医疗费用过程中，不得有下列行为∶（一）将本人的医疗保险ic卡转借他人就医和购药；
（二）冒用他人的医疗保险ic卡就医和购药；
（三）伪造、涂改处方、医疗费用单据等凭证，虚报冒领医疗费。
第六章 基本医疗保险基金管理和监督
第四十三条 基本医疗保险基金实行统一征缴、统一管理和统一支付。基本医疗保险基金坚持以收定支、收支平衡的原则，社会统筹医疗基金和个人医疗帐户分开核算、各自平衡。
第四十四条 基本医疗保险基金实行财政专户管理、专款专用，不得挤占、挪用。市财政部门、劳动保障行政部门负责对基本医疗保险基金的管理和监督。审计部门负责对社会保险经办机构的基本医疗保险基金收支情况和管理情况进行审计。
第四十五条 社会保险经办机构与定点医疗机构实行医疗费用平均定额结算为主、其他结算方式作为补充的结算办法，井按月结算医疗费用。具体办法由市劳动保障行政部门会同市财政、卫生部门制订。
第四十六条 社会保险经办机构按月向定点药店结算药品费用。定点药店应于每月5日前将上月发生的基本医疗保险药品销售结算清单提交社会保险经办机构审核结算。
第四十七条 基本医疗保险基金不计征税费。
第四十八条 设立由人大代表、政协委员、市政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、职工代表和有关专家组成的基本医疗保险基金监督组织，定期检查基本医疗保险基金的收支管理情况。
第四十九条 社会保险经办机构应建立健全基本医疗保险基金预决算审批制度、财务会计制度和内部审计制度。社会保险经办机构应在规定的时间内向市财政部门和市劳动保障行政部门报送基本医疗保险基金财务报表。
社会保险经办机构的经费由同级财政全额拨付。
第五十条 用人单位和职工有权向社会保险经办机构查询职工基本医疗保险费的缴交及个人医疗帐户资金收支情况。
社会保险经办机构在每一职工基本医疗费用计算年度开始后，应向参保单位发送载有每一参保人员缴费和个人医疗帐户情况的清册。
第五十一条 劳动保障行政部门有权稽核用人单位的有关帐目、报表，核实参保人员、缴费工资基数和养老金或退休金。社会保险经办机构受劳动保障行政部门的委托，可进行与职工基本医疗保险业务有关事项的检查、调查工作。
第五十二条 用人单位应主动配合社会保险经办机构做好基本医疗保险的管理工作，指定专、兼职人员做好本单位的基本医疗保险管理业务，并定期向职工公布年度工资总额和基本医疗保险费的缴交情况，接受职工的监督。
用人单位对患病职工应给予关心照顾，对低收入家庭和生活困难的职工因医疗费用负担过多影响基本生活时，应给予适当补助。
第五十三条 用人单位在办理基本医疗保险业务过程中，不得有下列行为：
（一）将不属于基本医疗保险的人员列入基本医疗保险范围；
（二）少报工资总额、多报养老金或退休金；
（三）将患有疾病、不符合招工条件的人员临时招聘到单位工作，为其办理基本医疗保险；
（四）向社会保险经办机构提供虚假凭证，造成基本医疗保险基金损失。
第五十四条 市劳动保障行政部门可根据社会经济发展及职工基本医疗保险基金的收支情况，对基本医疗保险费的征缴比例、个人医疗帐户划入比例、基本医疗保险待遇标准等提出调整意见，经市人民政府批准后实施。
第七章 罚 则
第五十五条 用人单位未按本规定办理基本医疗保险登记、变更、注销手续，或者未按规定申报应缴纳的基本医疗保险费数额的，责令限期改正，按照《社会保险费征缴暂行条例》处罚。
第五十六条 拒缴、拖欠或少缴等迟延缴纳基本医疗保险费的，由劳动保障行政部门向用人单位发出缴费通知书，用人单位在通知书送达之日起15日内必须缴清基本医疗保险费；逾期仍不缴纳的，从欠缴之日起按日加收欠缴额2‰的滞纳金，并对直接负责的主管人员和其他责任人员按照《社会保险费征缴暂行条例》处罚。
第五十七条 定点医疗机构及其工作人员有本规定第四十条规定情形之一，造成基本医疗保险基金损失的，追回经济损失；情节严重的，取消定点医疗机构资格。
定点医疗机构及其工作 人员有本规定第四十条第一项至第五项情形之一，对单位可处以5000元以上20000元以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人可处以500元以上1000元以下的罚款。
第五十八条 定点药店及其工作人员有本规定第四十一条规定情形之一，造成基本医疗保险基金损失的，追回经济损失；情节严重的，取消定点药店资格。
定点药店及其工作人员有本规定第四十一条第二项情形的，对单位可处以5000元以上20000元以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人可处以500元以上1000元以下的罚款。
第五十九条 参保人员有本规定第四十二条规定情形之一，暂停其基本医疗保险待遇2个月以上6个月以下；造成基本医疗保险基金损失的，追回经济损失，并可处以500元以上1000元以下的罚款。
第六十条 用人单位有本规定第五十三条规定情形之一，造成基本医疗保险基金损失的，追回经济损失。
用人单位有本规定第五十三条第一、三、四项情形之一，对单位可处以5000元以上20000元以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人可处以500元以上1000元以下的罚款。
第六十一条 在基本医疗服务过程中，定点医疗机构和定点药店工作人员与参保人员相互串通，利用医疗保险ic卡套取本市职工基本医疗保险用药目录以外的药品或其它物品，以及利用医疗保险ic卡获取本市基本医疗保险支付范围以外的医疗服务项目的，追回经济损失，对定点医疗机构和定点药店工作人员及参保人员可分别处以500元以上1000元以下的罚款。
第六十二条 社会保险经办机构及其工作人员在征缴基本医疗保险费及审核医疗费用时，，损公肥私，或利用职权和工作之便索贿受贿，谋取私利，以及工作失职造成基本医疗保险基金损失的，追回经济损失，对直接负责的主管人员及其它直接责任人给予行政处分，并可处以500元以上1000元以下的罚款。
第六十三条 违反本规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第六十四条 本规定的行政处罚，由市劳动保障行政部门作出。
第六十五条 有本规定第四十条第六项、第四十一条第一项、第三项、第五十三条第二项情形的，由有关部门按有关规定处罚。
第六十六条 当事人对行政处罚不服的，可依法申请行政复议或提起行政诉讼。逾期不申请行政复议，也不提起行政诉讼，又不执行处罚决定的，市劳动保障行政部门向人民法院申请强制执行。
第八章 附 则
第六十七条 用人单位、参保人员、定点医疗机构、定点药店、社会保险经办机构之间发生有关基本医疗保险争议时，由争议方协商解决；协商不成的，可提请市劳动保障行政部门裁决。
第六十八条 本规定所称工资总额按国家统计局的规定执行。
