医疗保险诊疗项目管理 第1篇
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第一，职工基本医疗保险统筹基金支持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则进行筹集和管理。第二，基本医疗保险费由企业和职工个人共同缴纳。用人单位统一按上年度工资总额的6.3%缴纳，职工个人按本人上年度工资总额的2%缴纳。职工本人上年度工资总额低于公司职工平均工资60%的，按60%为基数缴纳。退休（职）人员个人不缴纳基本医疗保险费。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。各单位职工上年度工资总额以集团公司劳资处核定数额为准。第三，停薪留职人员按公司上年度平均工资的8.3%缴纳后，可参加基本医疗保险统筹，不缴纳者不列入医疗保险统筹范围。其缴费全部由个人负担，并由所在单位代收代缴。第四，用人单位必须每月按时足额缴纳基本医疗保险费，定期公布基本医疗保险费的缴纳情况，接受职工群众的监督。对连续两个月未缴或累计欠费10万元以上的单位，可责令其限期缴纳。逾期不缴的，从欠缴的次月1日起按日罚2‰的滞纳金，滞纳金并入医疗统筹基金项下。医疗保险机构还可暂停未缴费单位职工基本医疗保险待遇。第五，缴费单位分立、合并、转让、拍买、租赁、承包时，接收单位或继续经营者必须承担原缴费单位职工和退休人员的基本医疗保险责任，按规定继续缴纳基本医疗保险费。
职工基本医疗保险待遇
门诊医疗费用支付。参保职工在定点医疗机构就诊、购药发生的门诊医疗费和药费，从个人账户中支付，超支自理。第三，住院医疗费用支付。参保职工在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的住院医疗费用，先由职工个人承担起付标准以内的医疗费（离休人员不执行起付标准）。超过起付标准符合基本医疗保险规定的医疗费，由统筹基金和职工个人按“分段计算、累加支付”的办法支付。具体标准为：起付标准按就诊医院等级划分，一级、二级、三级医院分别为200、300、400元。起付标准以上至5000元部分，统筹基金支付85%，个人支付15%；5001元至10000元部分，统筹基金支付90%，个人支付10%；10000元以上统筹基金支付95%，个人支付5%。退休人员自付比例分别比上述比例降低5个百分点。在一个参保年度内，第一次住院起付标准全额，第二次减半，第三次直接进入统筹。统筹基金每年最高支付限额为公司上年度职工平均工资的4倍（国家规定的封顶线）。最高支付限额以外的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付，可以通过大病医疗保险、补充医疗保险、商业医疗保险和社会求助等途径解决。个人账户有余额的，可以用于住院基本医疗费用属个人负担的部分。“特殊慢性病”患者的门诊医疗费可在统筹基金中支付部分费用。第四，异地安置、长期异地居住的退休（职）人员和因工作需要驻外地工作一年以上的在职职工，其门诊和住院医疗费用实行年度定额包干管理。其门诊医疗费用定额包干标准为本人上年度个人账户配置资金；住院医疗费用定额包干标准以上年度本公司同类人员人均住院医疗费用为计算基数，超支不补，结余可转下年使用。第五，参保职工因病情确需转院者，必须坚持由低级向高级依次转院的原则，从矿医院转向公司总医院。确因医疗条件和技术力量所限，致使患者必须转公司外检查治疗者，必须经公司总医院提出建议，矿区社会保险公司批准后方可转院、转诊。第六，参保职工住院治疗期间实施特殊检查和特殊治疗，按国家和省基本医疗保险诊疗项目范围执行。基本医疗保险支付部分费用的标准另行制定。第七，医疗机构和参保职工要严格遵守国家和省的基本医疗保险诊疗项目范围、药品目录、医疗服务设施范围的有关规定，超出规定的诊疗、服务和药品费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。
医疗机构的服务管理
医疗保险诊疗项目管理 第2篇
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省份之一
近期，人社部研究决定，将福建省作为2013年全国社会保险基金社会监督6个试点省份之一。其中福州市、厦门市、宁德市作为试点城市，鼓励和支持社会各方积极参与社会保险基金监督工作，使这项主要的公共基金“在阳光下运行”，探索和完善社会保险基金社会监督办法，推进建立行政监督与社会监督结合的有效机制。
社会保险基金社会监督，主要对涉及社会保险基金征缴、支付、管理、服务和投资运营等单位和个人的下列行为进行监督：（1）社会保险相关部门。是否按规定存储、管理社会保险基金，有无违规开设银行账户、违反收支两条线规定、将不同险种基金混合建账及核算等；（2）社会保险经办机构。是否依规办理社会保险登记、核定社会保险缴费基数、费率和人数及按规定编制提供社会保险缴费清册，有无违规核销社会保险欠费行为等；（3）社会保险费征收机构。是否按时足额征收社会保险费并及时存入规定的基金专户，有无多征、少征或滞压现象等行为；（4）社会保险相关服务机构。定点医疗机构、定点零售药店、协议工伤康复机构、协议工伤伤残辅助器具配置机构、社会保险基金存储发放机构等，有无违反服务协议和相关合同、骗取或协助他人骗取社会保险基金的行为等；（5）用人单位。是否按规定办理社会保险登记、申报缴费基数及参保人数等行为；（6）参保人员。是否按规定办理社会保险手续，有无谎报身份、伪造档案、出具虚假证明材料、隐瞒个人信息骗取参保资格或社会保险基金行为。
通过开展社会保险基金监督，总结社会保险基金管理经验，发现存在问题，促进完善政策，加强基础管理，更好地维护基金安全，保证社会保险制度平稳健康可持续发展。
（福建省人社厅办公室）
三明市职工医保控费管理取得显著成效
经过广大干部职工的共同努力，2012年三明市职工医保控费管理取得显著成效：一是医疗费用增长趋势总体得到控制。全市城镇职工在定点医院住院就医的总费用从管控前的同比平均增长22.62%降至0.02%；全市城镇职工住院率、平均每一患者出院医疗费用等控费指标同比均呈下降趋势。二是医疗保险基金收不抵支现象得到扭转。2011年全市医疗保险统筹基金当期赤字-7552.59万元，2012年实现结余2632万元，统筹基金累计结余由3.71亿元增加到4.86亿元，增幅为31.07%。
（三明市人社局）
扩大门诊特殊病种 提高基金支付限额
2013年，福建省省本级城镇职工基本医疗保险调整部分待遇政策，新增6项门诊特殊病种和治疗项目，门诊特殊病种和治疗项目及住院医疗费用年度累计统筹基金最高支付限额也作了调整，医保待遇水平进一步提高。
2013年起，包括血友病（成人）、重症肌无力、强直性脊椎炎、白内障门诊手术治疗、肝硬化（失代偿期）和帕金森病等在内的6个病种纳入省本级城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目范围，连同原有的11个病种和治疗项目，省本级医保门诊特殊病种增加到17项。在相应等级的综合性医院相关专业主治（含主治）以上医师出具疾病诊断证明书并经医院医保管理部门审核盖章后，参保人可凭申报材料和疾病证明材料按规定程序向省医保中心申请确认。门诊特殊病种经确认登记后，参保人员符合相应病种用药和诊疗项目范围的医保费用超过统筹基金起付标准以上的部分可按门诊特殊病种有关规定享受待遇。
2013年省本级医保门诊特殊病种和治疗项目及住院医疗费用年度累计统筹基金最高支付限额由11万元提高至13万元。相应大额医疗费用补充保险起付标准由11万元调高至13万元，最高支付限额由24万元调高至不低于28万元，保额不低于15万元。其他医保待遇相关政策，如门诊、住院起付标准、个人分担比例、公务员危重病目录外医疗费用补助等则维持2012年水平不变。
省本级医保待遇政策的调整，提高了医保基金的保障水平，减轻了参保人员的负担，切切实实让广大参保人员得到实惠，进一步发挥了医疗保险风险共担、社会共济功能。
（福建省医保中心）
福州市医保总额控制谈判全面展开
2012年底，人社部、财政部、卫生部联合下发《关于开展医疗保险付费总额控制的意见》，要求用两年左右的时间，在所有统筹地区范围内开展总额控制工作，以控制医疗费用的过快增长，提升基本医疗保险保障绩效。
实施“总额控制”是医保付费方式改革和发展的方向，是提高医保基金使用效率的必然要求。福州市医保中心根据三部委文件精神，积极探索医保付费方式改革，探索建立医疗保险团购谈判机制，变被动付费为主动竞价，在预算管理下开展总额控制；变拒付定点医疗机构不合理收费项目的末端稽核为提前引导定点医疗机构主动降低成本，控制医疗费用的过快增长，从而确保基金的运行安全，实现医、保、患三赢格局，即医院有序发展、医保可持续推进、患者费用有效控制。
福州市医保中心与省、市九大医院召开联席会议，对《福州市基本定点医疗机构医疗服务协议（讨论稿）》款进行逐一讨论、逐一推敲，充分听取定点医疗机构代表的意见和建议，以便更科学、更合理地确定总额控制指标，确保总额控制扎实推进。下一阶段，福州市医保中心将认真修改、完善协议内容，加快推进与定点医疗机构的“一对一”谈判，争取双方尽早签订协议，强有力推进医保付费总额控制，为参保人员提供质优价廉的医疗服务。
（福州市医保中心）
泉州市医保中心召开2013年医务年会
2013年初，泉州市基本医疗保险2013年医务年会召开。本次会议由泉州市医保中心主办。省医保中心主任陈成武、省人社厅医保处副处长罗仁夏、泉州市医保中心副主任黄桂生以及各县（市、区）医保中心分管领导、医务科负责人、泉州市直有关定点医疗机构医保科负责人和中国人民财产保险股份有限公司泉州市分公司负责人等近百人参加了会议。
会上各县（市、区）医保中心、台商投资区及泉港区社保中心对2012年医疗管理工作进行总结，探讨2013年医疗管理工作思路与方向。罗仁夏副处长详细介绍了新增9种门诊特殊病种审批条件、诊疗用药及医疗稽核应注意事项。省医保中心待遇审核科张劲妮科长对2012年底省人社厅出台的《福建省人力资源和社会保障厅关于印发福建省参保人员违反城镇基本医疗保险规定处理办法的通知》、《福建省城镇基本医疗保险跨省异地就医委托结算管理暂行办法》、《关于择日住院前门诊费用纳入医保住院费用结算试点工作的通知》等文件进行解读。会上还就参保职工日常就医遇到的一些问题进行探讨。
2013年医务年会的召开，通过以会代训的方式，进一步加强了与定点医疗机构的沟通，宣传了医保新政策，管理新措施，为全面落实医保各项政策规定，提高基金的使用效益，做好下一阶段工作打下了坚实基础。
（泉州市医保中心）
漳平市职工医保新增6类门诊特殊病种
2013年，漳平市职工享受门诊待遇的特殊疾病报销范围进一步扩大，根据龙岩市人社局、财政局《关于调整我市城镇职工基本医疗保险有关政策的通知》文件精神，漳平市在原有门诊特殊病种的基础上新增6种乙类门诊特殊病种：血友病（成人）、重症肌无力、强直性脊柱炎、白内障门诊手术治疗、肝硬化（失代偿期）、帕金森病。此举将为越来越多的特殊疾病患者减轻了医药费负担。
（漳平市劳动和社会保障局 卢阳源）
沙县医保中心举办
定点医疗机构收费人员培训班
2013年伊始，为提高全县定点医疗机构经办能力建设，进一步加强定点医疗机构收费人员的政策水平和管理能力，逐步建立科学、稳定、规范的管理制度。沙县医保中心于1月5～8日组织了三期定点医疗机构收费人员培训班，全县各定点医疗机构收费人员共计36人参加了培训。
医疗保险诊疗项目管理 第3篇
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一、岱岳区城镇居民基本医疗保险的实施范围和对象有哪些?
具有岱岳区城镇户籍且未参加城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗的城镇居民。具体包括：
（1）老年居民，即男60周岁、女55周岁以上的人员；
（2）成年居民，即18至男59周岁、女54周岁的非从业人员；
（3）未成年居民，即中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生），托幼机构的学龄前儿童，以及其他未满18周岁的少年儿童；
（4）其他符合条件的非从业城镇居民。
二、城镇居民基本医疗保险的缴费标准是多少?
老年居民每人每年260元，其中个人缴纳100元，政府补助160元；成年居民每人每年260元，其中个人缴纳200元，政府补助60元；未成年居民每人每年100元，其中个人缴纳40元，政府补助60元。成年以上居民中的低保、重残人员，个人缴纳20元，政府补助240元；未成年居民中的低保、重残人员，个人缴纳10元，政府补助90元。
三、城镇居民如何办理参保缴费手续?
符合参保条件的城镇居民（在校学生和入托学龄前儿童除外），不受城区户籍所在地限制，持户口簿、身份证以及低保、重残人员的《城镇居民最低生活保障证》、《残疾人证》等原件及复印件，2张1寸近期彩色免冠照片，统一到乡镇（办事处）劳动保障所或企事业单位主管部门填写《泰安市城镇居民参加基本医疗保险登记表》，办理参保登记手续。
对经审核确认的参保人员，由乡镇（办事处）劳动保障所、企事业单位主管部门按规定的缴费标准代收医疗保险费，开具缴费收据，所收款项当日存入市医疗保险处在工商银行开设的城镇居民基本医疗保险收入专户，并填写缴费人员花名册，3日内报送市医疗保险处。下一步为参保人员发放医疗保险卡以后，可由银行直接代扣医疗保险费。
各类学校、托幼机构的学生和学龄前儿童，持户口簿、身份证以及低保、重残人员的《城镇居民最低生活保障证》、《残疾人证》等原件及复印件，2张1寸近期彩色免冠照片，统一在学校办理参保登记，填写《泰安市城镇居民参加基本医疗保险登记表》，并由所在学校按规定的缴费标准代收医疗保险费，代收的医疗保险费直接存入指定银行。
四、城镇居民基本医疗保险的缴费期是如何规定的?
城镇居民基本医疗保险费每年缴纳一次，缴费期为每年3月1日至5月31日。每年4目1日至次年的3月31日为一个医疗保险年度。
五、城镇居民参保缴费后享受哪些医疗待遇?
享受住院和门诊大病医疗补助：对上一年度未发生住院和门诊大病医疗费用的成年居民和老年居民可享受门诊补助；在校学生发生的无责任人的人身意外伤害事故，可享受门、急诊医疗费用补助。
六、对连续缴费的参保居民有何激励措施?
成年以上居民连续缴费达到3至5年的，住院统筹基金支付比例提高1％；连续缴费6至10年的，提高2％；连续缴费11至20年的，提高3％；连续缴费21年以上的，提高5％。
七、如何选择定点医院就医?
城镇居民基本医疗保险实行定点就医制度。定点医疗机构由区劳动保障局向社会公布，城镇居民参保时应就近选择1家二级及以下定点医院作为本人的住院定点医院，服务期一年。服务期满，参保人员可根据居住地点的变化和定点医院服务质量的优劣，到原参保登记单位变更定点医疗机构。
八、参保人员如何住院治疗?
参保人员患病，须持身份证、《居民医保卡》，到本人选择的首诊定点医院住院治疗（其中未发放《居民医保卡》期间，在校学生可凭学生证或学校证明，其他未成年居民需提供乡镇(办事处)劳动保障所或企事业单位主管部门证明）。由经治医师核对人证，确认身份后，符合规定的填写《泰安市城镇居民基本医疗保险住院登记表》，定点医院医保办通过医疗保险信息系统将参保患者住院信息传输到市医疗保险处办理网上备案手续。
在校学生因发生意外伤害住院治疗的，须由所在学校如实提供伤害详细情况证明，区医疗保险科调查核实后，确定是否纳入统筹支付范围。
九、一个医疗保险年度内住院的起付标准和封顶线各是多少?
起付标准是指按规定可以进入城镇居民医保基金支付的“门槛”，也就是说，在医保基金支付住院费用前，个人要先自负一定数额的医疗费后，医保基金才开始支付。一、二、三级定点医院起付标准每次住院分别为200元、300元、500元：异地急诊和转诊外地医院的起付标准每次均为500元。
城镇居民的医疗保险年度为每年4月1日至次年的3月31日。城镇居民医疗保险基金年度内医疗费用的封顶线（最高支付限额），是指一个医疗年度内发生的住院及门诊大病医疗费用总额（不含统筹外项目的费用），成年以上居民为4万元，未成年居民为8万元。
十、参保居民出院带药有何规定?
参保居民出院带药仅限开具住院时使用的口服剂型，并且应按照急性病不超过5天量，慢性病不超过10天量，中草药不超过6剂的数量开药，已开药品尚未用完期间，不得重复开药。
十一、住院费用如何结算?
参保人员出院时，到医院医保办办理医疗费用结算，医院出具住院费用统筹结算单，个人只支付应由个人负担的费用。基本医疗保险统筹基金支付的费用由医院与市医疗保险处结算。
参保人员住院医疗费用扣除自费及乙类药品、部分统筹诊疗项目等首先自负
部分后，起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，一、二、三级定点医院，统筹基金分别按照65％、60％和55％的比例支付。十二、参保居民住院应自负哪些费用?
参保居民自负费用包括：“三个目录”以外的费用，“三个目录”内乙类药品和部分统筹的诊疗项目、高值医用耗材进入统筹按比例报销前首先自负的费用，起付线的费用，进入统筹金支付范围后按比例自负的费用，以及超过最高支付限额的费用。
十三、参保患者住院期间应注意哪些事项?
（1）参保患者住院时应主动出示相关证件，配合医院的身份确认工作。
（2）住院期间应遵守医院的管理制度，服从医院管理，主动配合治疗，不得擅自离院，不提违反医保规定的要求。
（3）注意行使自己的知情权和选择权。及时向医护人员索要“住院须知”和“医疗服务情况反馈表”；每日索要内容齐全完整的检查、治疗、用药等医疗费用的“一日清单”；使用医保范围外的药品、诊疗项目，应事前征得本人（或家属）同意并签字，否则患者结算时有权拒付该项费用。
（4）要积极配合经办机构稽查人员的检查，主动向其反映医疗、服务、收费等情况。
十四、参保人员转诊转院手续如何办理?费用如何结算?
（1）城区内转院：由首诊定点医院经治科室主任提出转诊意见，填写《城镇居民医疗保险转诊转院备案表》，由定点医院医疗保险科（室）审核登记，由患者或家属到区社保局医疗保险科备案同意后转城区内上一级别定点医院治疗。
（2）城区外转院：因病确需转往城区外医院住院的，须由城区内三级定点医院提出转诊意见，履行以上转院手续后实施。未经批准转院发生的医疗费用，统筹基金不予支付。
转院手续一次性有效。转诊转院时间最长为两个月，超过两个月的，必须到转出定点医院及区医疗保险科办理延期手续。
转往城区外医院治疗的，结算时个人先自负符合统筹基金结算规定费用的10％，起付标准按市内三级医院的标准执行，剩余部分按照城镇居民基本医疗保险的有关规定支付。
（3）转诊转院的医疗费用，由所在乡镇（办事处）劳动保障所或企事业单位主管部门在患者出院15日内，持《转诊转院备案表》、住院病历复印件（须有医院病历主管科室负责人签字并加盖医院印章）、报销凭证、医疗费用明细清单等材料，到本人首诊定点医院审核结算。
因紧急抢救需转诊转院时，可先行转院，5日内凭急诊证明按上述规定补办转院手续。
十五、参保人员在外地急诊就医怎么办?
参保人员在外地急诊住院的，要选择当地乡镇以上公立医院治疗，5日内，由所在乡镇（办事处）劳动保障所或企事业单位主管部门填写《外出急诊人员住院登记表》，到本人首诊定点医院及市医疗保险处办理备案手续。住院医疗费用暂由个人全额支付，按照转城区外医院就医的有关规定和时限要求到本人首诊定点医院审核结算。
十六、我区规定的门诊大病病种有哪些?
恶性肿瘤放化疗、白血病放化疗、尿毒症肾透析、器官移植抗排异治疗。
十七、如何办理门诊大病补助手续?
患有门诊大病规定病种的参保居民，须于每年3月、9月前5个工作日内，由所在乡镇（办事处）劳动保障所或企事业单位主管部门携带《泰安市城区城镇居民医疗保险门诊大病补助申报表》两份、近一年内二级及以上医疗保险定点医院住院病历复印件（须有医院病历主管科室负责人签字并加盖医院印章）及能够证明所报病种程度的各项检查及化验报告单，报送市医疗保险处，经材料初审、专家鉴定合格后，发放《泰安市城区城镇居民基本医疗保险门诊大病医疗证》（以下简称《门诊大病医疗证》），其门诊大病医疗费用可纳入城镇居民基本医疗保险基金支付范围。
门诊大病患者应首先选择其住院定点医院作为其门诊大病定点，因特殊治疗需要另行选择定点医疗机构的，经区医疗保险科批准后实施。
十八、门诊大病就医购药主要规定有哪些?
参保居民门诊大病就医，经治医师要认真审验其《门诊大病医疗证》，经审查人证相符后，按门诊大病补助用药、诊疗范围合理开具处方，一次处方量一般控制在两周内，特殊情况可适当延长，但最长不得超过四周量。参保居民每次就诊的病情、检查、诊断、治疗等情况，由经治医师在《门诊大病医疗证》上作详细记载并由参保人员签字认可。对参保人员使用统筹外药品、诊疗项目，要由本人在《居民门诊大病医疗证》上签字同意后方可使用。不在参保人员门诊慢性大病补助范围内使用的药品和诊疗项目要单独开具处方和检查报告单，单独结算缴费。
城镇居民门诊大病年审工作由所在乡镇（办事处）劳动保障所或企事业单位主管部门携带本人《门诊大病医疗证》等材料于每年示3月10日至20日到医疗保险处办理年度审验手续。不按规定时间办理年审的，自新的医疗年度起不再享受门诊大病补助。
十九、门诊大病费用如何结算?
持《门诊大病医疗证》的参保居民，在其选择的定点医院发生的治疗确认病种的费用先由个人全额支付，本人门诊大病定点医疗机构通过医疗保险信息系统上传信息，出具收费凭据、次费用清单、统筹费用结算单，乡镇（办事处）劳动保障所或企事业单位主管部门于每年3月、9月前5个工作日携带以上材料到市医疗保险处审核结算。
一个医疗年度内发生的符合规定的门诊医疗费用，超过600元以上至最高支付限额以下部分，一、二、三级定点医院，统筹基金分别按照65％、60％和55％的比例支付。
二十、在校学生发生无责任人的意外伤害事故，如何办理门急诊手续?费用怎么处理?
在校学生发生的无责任人的意外伤害事故需门诊治疗的，应到城区内城镇居民定点医疗机构就医，学校要出具伤害经过详细情况说明，经区医疗保险科调查取证后，属于统筹金支付范围的，其门、急诊费用，15日内由学校携带门诊病历、收费凭据等到市医疗保险处结算。符合规定的门、急诊医疗费用，统筹基金给予50％的补助，每个医疗年度最高补助标准为1000元；全残或死亡的，分别给予3000元、5000元的补助。
二十一、哪些情况不属于城镇居民医疗保险基金补助范围?
（一）在非居民医保定点医疗机构发生的费用；
（二）中断缴费期间发生的医疗费用；
（三）意外伤害发生的医疗费用（学生除外）；
（四）违法犯罪、打架斗殴、酗酒、吸毒等发生的费用；
（五）自杀、自残发生的医疗费用（非精神病）；
（六）出国以及到港、澳、台地区期间发生的医疗费用；
（七）生育费用；
（八）交通事故、医疗事故以及其他责任事故发生的医疗费用；
（九）其他不符合城镇居民基本医疗保险支付规定的医疗费用。
二十二、对一个医疗年度内未发生医疗费用的参保人员，门诊补助政策是如何规定的?
一个医疗年度内未发生医疗费用的老年居民和成年居民（不包括学生儿童），下一年度可享受门诊医疗补助，在本人选择的定点医疗机构发生的门
诊费用，由统筹基金按30％的比例支付，一个医疗年度内的支付限额为50元，其家庭其他参保成员也可使用，当年结余部分可结转下年度使用。二十三、对定点医院是如何管理的?
医疗保险诊疗项目管理 第4篇
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为了保障企业退休人员的门诊急诊基本医疗需求，逐步完善本市医疗保险制度，根据《上海市城镇职工医疗保险制度改革方案》，制定本办法。
第二条 （适用范围）
本办法适用于本市范围内城镇的企业及其退休人员。
本办法所称的退休人员，是指在前款规定的企业中，按国家和本市有关规定已办理退休手续并由社会保险机构按月发放养老金的人员。
第三条 （门诊急诊医疗保险的原则）
退休人员门诊急诊医疗保险遵循社会统筹、互助共济、保障基本医疗需求、方便就医和避免浪费的原则。
第四条 （医疗保险基金支付范围）
退休人员在《上海市城镇企业职工门诊急诊部分项目医疗保险暂行办法》规定的项目之外，因门诊急诊就医所发生的医疗费用，由医疗保险基金按照本办法第五条第一款规定的比例支付。
第五条 （医疗费用的支付和分担）
退休人员每次门诊急诊就医时所发生的属于医疗保险规定范围、项目和费用标准内的医疗费用，由医疗保险基金支付50％。其余部分根据退休人员就医的一级、二级或者三级医疗机构的不同级别，按照不同的比例，由企业和退休人员合理分担；具体分担比例由市医疗保险局会同有关部门另行规定。
按照规定应当由企业承担的退休人员门诊急诊医疗费用，企业不得无故拖欠。
第六条 （特殊医疗项目费用的支付）
对退休人员在门诊急诊就医时采用费用较高的检查、治疗方法或者使用昂贵的进口材料、药品的，市医疗保险局可以制订相应的支付办法。
第七条 （就医）
退休人员需门诊急诊治疗的，可以在由所在企业选择的约定医疗机构（以下简称定点医疗机构）就医。约定医疗机构的范围，由市医疗保险局另行规定。
居住在外省市的本市退休人员需门诊急诊治疗的，可以在由所在企业选择的当地国有或者集体医疗机构就医。
退休人员需急诊治疗的，也可以就近在本条第一款和第二款规定之外的其他医疗机构就医。
第八条 （就医凭证）
退休人员在定点医疗机构门诊急诊治疗时，应当出具门诊急诊医疗保险凭证和有关身份证件，约定医疗机构应当认真核验。
约定医疗机构发现门诊急诊医疗保险凭证有伪造、冒用或者涂改的，应当予以扣留或者抄录凭证号码，并及时报告区、县医疗保险办公室和有关企业。
第九条 （医疗机构服务准则）
约定医疗机构应当遵守医疗保险范围和项目以及有关诊疗规范的规定，根据就医退休人员的病情，合理治疗、合理检查、合理用药和合理收费。
第十条 （医疗档案的管理）
约定医疗机构应当根据国家和本市的有关规定，保管退休人员门诊急诊的医疗档案，提供符合医疗保险审核结算要求的相应资料。
第十一条 （记帐）
约定医疗机构对退休人员门诊急诊就医所发生的医疗费用，应当按照规定的医疗保险范围、项目和费用标准记帐。
第十二条 （结算审核）
约定医疗机构按照规定的医疗保险范围、项目和费用标准记帐并由医疗保险基金支付的部分，由约定医疗机构向指定的区、县医疗保险办公室申请结算。
退休人员在非定点医疗机构急诊就医，或者在外省市医疗机构急诊就医所发生的医疗费用的结算办法，由市医疗保险局另行制订。
第十三条 （其他退休人员门诊急诊医疗保险）
市医疗保险局会同有关部门确定的其他退休人员的门诊急诊医疗保险，参照本办法执行。
第十四条 （其他事项）
本办法未涉及的其他管理事项，按照《上海市城镇企业职工住院医疗保险暂行办法》的有关规定执行。
第十五条 （应用解释部门）
本办法的具体应用问题，由市医疗保险局负责解释。
第十六条 （实施日期）
医疗保险诊疗项目管理 第5篇
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第一条为建立多层次医疗保障体系，保障城镇居民的基本医疗需求，根据国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》、省人民政府《关于建立城镇居民基本医疗保险制度的意见》等规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条本市行政区域内的城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医疗保险），适用本办法。
第三条本市行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民，均可自愿参加居民医疗保险。
在城镇学校就读的农村户籍学生、城市规划区内的被征地农民可以参加居民医疗保险。参加居民医疗保险的不再参加新型农村合作医疗。
与长期进城务工农民工随住的非从业家属逐步纳入城镇居民基本医疗保险。
在校大学生医疗保险按国家有关规定执行。
第四条本市居民医疗保险应当遵循下列原则：
（一）坚持低水平起步，筹资标准和保障水平与本市经济社会发展水平以及各方面的承受能力相适应，重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求，逐步提高保障水平；
（二）坚持自愿参保，充分尊重群众意愿；
（三）坚持以收定支，收支平衡，略有结余；
（四）坚持与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和社会医疗救助相互衔接、协调发展。
第五条全市居民医疗保险参保率**年达到50%；**年达到80%；**年基本实现全覆盖。
第六条本市居民医疗保险实行市、县两级统筹。西陵区、伍家岗区、点军区、猇亭区、宜昌开发区为市级统筹地区，各县市、**区为各县级统筹地区。市、县两级统筹地区实行统一政策，属地管理，分别运行。
第七条本市及各县市区人民政府应加强对居民医疗保险工作的组织领导，建立人员、经费保障机制，加强信息网络建设。根据居民医疗保险参保人数、工作量的一定比例，配备经办机构工作人员；按照以钱养事方式建立居民医疗保险管理服务体系；将居民医疗保险信息网络纳入金保工程建设整体规划、优先实施。
居民医疗保险所需人员工资、工作经费、信息网络建设和运行维护费用纳入同级财政预算。
第八条本市及各县级统筹地区的劳动保障部门负责居民医疗保险的组织实施和监督管理工作。其所属社会保险经办机构负责居民医疗保险的参保审核、待遇支付、监督管理等具体工作。
第九条本市及各县市区人民政府有关部门和单位，应当履行下列职责：
（一）发展改革、卫生、食品药品监督管理等部门负责深化医疗卫生和药品生产流通体制改革，加强医疗服务和药品、医疗器械质量的监督管理。
（二）财政部门负责编制居民医疗保险补助资金和工作经费预算方案，加强基金管理和监督。
（三）地税部门负责及时、足额征缴医疗保险费。
（四）民政部门负责困难对象认定和城镇困难居民的医疗救助工作。
（五）公安部门负责提供城镇居民户籍相关基础数据资料，协助做好城镇居民户籍认定工作。
（六）教育部门负责学生参保的组织、宣传、登记等工作。
（七）物价部门负责加强医疗服务价格、药品价格管理和监督。
（八）残联组织负责重度残疾人的身份确认工作。
第二章医疗保险基金筹集
第十条居民医疗保险基金主要由家庭（个人）缴费、政府补助资金、基金利息收入和其他收入构成。
政府补助资金包括中央、省、本市及各县市区财政补助资金。本市及各县市区政府补助资金列入同级财政预算。市级统筹政府补助资金由市、区财政各负担50%。峡口风景区的补助资金由市财政负担。
第十一条参加居民医疗保险的居民（以下简称参保居民）应当缴纳医疗保险费。在校学生和其他未满18周岁的非在校少年儿童（以下简称未成年人）每人每年按120元缴纳医疗保险费；成年人每人每年按270元缴纳医疗保险费。
五峰、长阳、秭归等扶贫工作重点县，筹资标准可适当降低。未成年人每人每年按110元缴纳医疗保险费，成年人每人每年按220元缴纳医疗保险费。
第十二条参保居民应缴纳的医疗保险费由政府给予适当补助。补助标准由本市人民政府按照有关规定确定并予以公布。
**年的补助标准为：
（一）对低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人给予全额补助，其中：民政部门从社会医疗救助资金中补助10元。
（二）对低收入家庭60周岁以上老人（以下简称困难老人）筹资标准为270元的地区给予220元补助，筹资标准为220元的地区给予180元补助。
（三）对其他参保居民给予90元补助。
第十三条居民医疗保险基金，90%左右用于支付参保居民符合规定的住院和部分大病门诊医疗费用，10%左右用于参保居民门诊费用统筹。门诊费用统筹具体办法由劳动保障部门另行制定。
第十四条鼓励有条件的用人单位对职工家属参保给予补贴，并按国家规定享受有关税费优惠政策。
第十五条财政部门应在每年第一季度按上年实际参保人数结算上年补助资金，按当年预计参保人数预拨本级财政当年补助资金。
市级统筹地区由区财政部门将应承担的补助费用上解到市财政部门，市财政部门再按前款规定办理。
第十六条医疗保险基金纳入财政专户管理，单独建账，专款专用。
社会保险经办机构应严格执行社会保险基金财务会计制度，建立健全内部审计制度，并接受财政、审计、监察部门的监督检查。
第三章参保登记缴费
第十七条参保居民的保险年度从当年1月1日起至12月31日止，在校学生从当年10月1日起至次年9月30日止。
每个保险年度开始之前两个月为居民参保登记、缴费期。新生儿可在完成户籍登记后办理登记、缴费手续。
**年，一般参保居民从6月1日起开始办理登记、缴费手续，按规定的缴费标准缴纳7个月的医疗保险费；在校学生在9月份办理登记、缴费手续，并应按规定的缴费标准缴纳一个保险年度的医疗保险费；新生儿可在完成户籍登记后办理登记、缴费手续，并应按规定的缴费标准缴纳7个月的医疗保险费。
第十八条参保居民应当按照规定一次性缴纳一个保险年度个人应缴纳的医疗保险费（扣除政府补助的部分）；因特殊原因不能按规定时间缴费的，参保时仍应按一个保险年度计算缴费。
第十九条成年人和不在校的未成年人参保应以家庭为单位，到户籍所在地社区居委会或乡镇人民政府办理登记手续；在校学生参保由所在学校统一办理登记手续。
负责参保登记工作的社区居委会或乡镇人民政府、学校，应当在规定的时间内将参保登记资料报社会保险经办机构审核后办理缴费手续。
参保居民办理参保登记、缴费手续时，应当提供户口簿、居民身份证及其复印件等资料，低保对象、重度残疾人员和困难老人参保还须提供相关证明。
第二十条各统筹地区劳动保障部门通过社区居委会或乡镇人民政府、学校，向每个参保居民发放社会保险证或者社会保险卡等证卡。
参保居民个人登记信息发生变化、社会保险证或者社会保险卡遗失的，应及时办理信息变更和补发手续。
第二十一条居民医疗保险费由劳动保障部门核定，地税部门负责征收。
第四章医疗保险待遇
第二十二条参保居民从办理参保手续并缴费的次月起开始享受医疗保险待遇，但新生儿参保缴费后即可享受居民医疗保险待遇；中断参保后续保的，从办理续保手续并缴费满3个月后开始享受医疗保险待遇。未按规定时间缴费期间所发生的医疗费用，居民医疗保险基金不予支付。
第二十三条参保居民的住院医疗费用符合居民医疗保险规定的部分，先由个人承担起付标准的费用。起付标准以上的部分，按下列规定由居民医疗保险基金支付：
（一）在当地惠民医院（含惠民窗口，下同）、一级医疗机构、乡镇卫生院及社区卫生服务机构就医，同一保险年度内每次住院起付标准均为100元，起付标准以上的甲类药品、一般诊疗项目、一般服务项目、一般设施费用由医疗保险基金支付70%，起付标准以上的乙类药品、特殊诊疗项目、特殊服务项目、特殊设施费用由医疗保险基金支付60%。其中，无生活来源、无劳动能力、无法定赡养抚养人的参保居民在上述医疗机构住院，不设起付标准；低保对象在惠民医院发生的住院医疗费用，先享受惠民医院减免优惠后，医疗保险基金再按上述规定的比例支付，减免和报销之和不得低于80%。
（二）在当地二级及相应医疗机构就医，同一保险年度内第一次住院起付标准为300元，第二次及以上住院起付标准为150元，起付标准以上的甲类药品、一般诊疗项目、一般服务项目、一般设施费用由医疗保险基金支付60%，起付标准以上的乙类药品、特殊诊疗项目、特殊服务项目、特殊设施费用由医疗保险基金支付45%。
（三）在当地三级及相应医疗机构就医，同一保险年度内第一次住院起付标准为500元，第二次及以上住院起付标准为250元，起付标准以上的甲类药品、一般诊疗项目、一般服务项目、一般设施费用由医疗保险基金支付50%，起付标准以上的乙类药品、特殊诊疗项目、特殊服务项目、特殊设施费用由医疗保险基金支付40%。
第二十四条参保居民因危、急、重症等情况在门诊实施紧急抢救后住院的，其紧急抢救费用并入住院医疗费用。
第二十五条居民医疗保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及疾病质量控制标准，参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。
第二十六条参保居民患恶性肿瘤、帕金森氏综合症、严重精神病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病及处于器官移植后抗排斥治疗期、慢性肾功能尿毒症期在门诊治疗，其医疗费用由居民医疗保险基金按规定支付，并实行大病门诊费用定额管理。具体办法由劳动保障部门另行制定。
第二十七条参保居民因病需转诊，原则上限于本统筹地区内定点医疗机构；若确需转统筹地区以外住院，应经本统筹地区内有转诊转院资格的定点医疗机构检查会诊，并在当地社会保险经办机构办理转外住院医疗审批手续。转诊期间发生的医疗费用先由个人现金支付，出院后凭《居民医疗保险转诊审批表》、住院病历、出院小结、费用明细和费用收据原件申请当地社会保险经办机构审核。
经审核合格的，其住院费用先由本人负担10%，剩余部分再按本《办法》第二十三条第三项规定办理。
未经批准转统筹地区以外住院或虽然批准转统筹地区以外住院，但其发生的医疗费用违反医疗保险规定的，医疗保险基金不予支付。
第二十八条参保居民外出期间发生急诊，需要就地住院治疗的，应在当地定点医疗机构住院，并在入院的7日内向参保地社会保险经办机构办理外诊登记手续。其异地住院医疗费先由个人垫付，出院后凭住院病历、出院小结、费用明细和费用收据原件申请当地社会保险经办机构审核，并按本《办法》第二十三条第三项规定办理。
第二十九条参保居民在每一个保险年度内发生的医疗费用，居民医疗保险基金累计支付的最高限额为30000元。
市、县级统筹地区应适时建立居民大额医疗保险。具体办法由劳动保障部门另行制定。
参保居民负担医疗费用确有困难且符合城乡贫困群众医疗救助条件的，可以按规定向民政部门申请给予贫困群众医疗救助，并获得社会帮扶。
第三十条参保居民因下列情形之一发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付：
（一）在国外或港、澳、台地区治疗的；
（二）自杀、自残的（三级以上智力残疾和精神病除外）；
（三）实施斗殴、酗酒、吸毒等违法犯罪行为导致伤病的；
（四）交通事故、意外伤害、医疗事故等按有关规定由责任方承担的；
（五）生育；
（六）按有关规定不予支付的其它费用。
第三十一条参保居民不得重复享受社会医疗保险待遇和政府给予补助的医疗待遇。
已参保居民就业后，应当按照规定参加城镇职工基本医疗保险（含灵活就业人员医疗保险），并享受相应待遇。
第五章监督管理
第三十二条居民医疗保险实行定点医疗制度。城镇职工基本医疗保险定点医疗机构同时确定为居民医疗保险定点医疗机构。
第三十三条定点医疗机构应按照“合理施治、合理检查、合理用药”的原则为参保居民提供医疗服务，不得违规加重参保患者及基金负担，不得违规降低参保居民的医疗保险待遇水平。
第三十四条定点医疗机构违反居民医疗保险有关管理规定和医疗服务协议，造成医疗保险基金不合理支出和增加居民负担的，相应扣减其结算费用；情节严重的，取消定点资格；违法违纪的，由主管部门依法依纪追究相应责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
医疗保险诊疗项目管理 第6篇
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第一条为发展和完善新型农牧区合作医疗制度，保障农牧民身体健康，推进社会主义新农村建设，结合我市实际，制定本办法。
第二条新型农牧区合作医疗制度（以下简称合作医疗）是指在政府组织、领导、支持下，农牧民自愿参加，个人集体和政府多方筹资，建立与经济社会发展水平、农牧民承受能力和医疗费用相适应的，以大病统筹为主的新型互助共济的农村合作医疗制度。
第三条市卫生行政主管部门负责组织实施本办法。
第四条合作医疗制度应坚持下列原则：
（一）政府组织、农牧民自愿参加、多方筹资的原则；
（二）以收定支、保障适度的原则；
（三）合作医疗与社会经济发展相适应的原则；
（四）政策稳定、可持续发展的原则；
（五）全市实行统一筹资标准、统一补偿比例、统一保障的原则。
第五条农牧民参加合作医疗履行缴费义务，享有相应权利。
第六条区（县）人民政府应当将合作医疗纳入经济和社会发展规划，列入目标管理，鼓励和组织农牧民积极参加合作医疗。
第二章定点医疗机构管理
第七条合作医疗定点医疗机构确定的原则：方便农牧民就医；兼顾中医民族医药、专科与综合相结合，医疗机构类别等级；注重发挥县、乡、村三级农村卫生服务网络作用；非营利性医疗机构。
第八条定点医疗机构应具备下列条件：
（一）取得《医疗机构执业许可证》；
（二）从业人员应具备相应的执业资格；
（三）严格执行国家和自治区物价部门规定的医疗服务价格和药品价格标准，执行合作医疗的有关政策和规定，建立与合作医疗制度相适应的内部管理制度，配置符合要求的计算机管理系统；
（四）具备较高的服务质量和良好的服务态度；
（五）自愿申请成为定点医疗机构。
第九条合作医疗定点医疗机构按规定审查确定后公布。
第十条凡参加合作医疗的农牧民需要住（转）院，应遵循一级—二级—三级逐级转诊的程序，首先在一级医疗机构就诊，需到二级或二级转三级医疗机构就诊时，由一级医疗机构或二级医疗机构出据“**市农牧民新型合作医疗住院逐级转诊审批表”（一式两份），报市合作医疗基金管理办公室审核同意后方可住院（急诊除外）。
第十一条在一、二级定点医疗机构住院的患者，由医疗机构三日内上报市合作医疗基金管理办公室备案。市合作医疗基金管理办公室对住（转）院审批有疑议者，应立即进行调查。
第十二条患者或家属对所住（转）院的定点医疗机构有异议的，应予以书面记载。所提出的理由符合病情实际需要的，在已确定的定点医疗机构中予以调整，不符合实际需要的不予审批。
第十三条各医疗机构应严格住院标准和住院指征，不得因效益原因降低住院门槛，造成合作医疗基金流失，对已提出住（转）院申请的患者应尽快予以研究，以免延误病情。
第十四条参合农牧民在门诊首诊医疗机构就诊，需住院治疗时，由门诊首诊医疗机构负责向本辖区有住院条件的一级定点医疗机构转诊。
红雁池电厂职工医院、新疆建材职工医院、二工乡卫生院、地窝堡乡卫生院、南湖北社区卫生服务中心、**六道湾医院负责向二级定点医疗机构的转诊工作。
第十五条参合农牧民在本辖区内的首诊医疗机构就诊，不能跨区就诊。如病情需要转往二级（含二级）以上医疗机构治疗者，可在已确定的医疗机构中选择并办理相关审批手续。
第十六条对病情紧急的住院患者，可以先进行抢救及住院治疗，但患者家属应在24小时内告知市合作医疗基金管理办公室，并在三日内补办住院审批手续。
第三章参加对象及权利、义务
第十七条凡居住在**市辖区内的农牧民均可参加合作医疗，以户（以户籍为依据）为单位办理合作医疗家庭就诊证（以下简称就诊证）。
第十八条参合农牧民有享受医疗卫生服务，享受门诊、住院补偿和监督合作医疗基金使用的权利。
第十九条参合农牧民应遵守和维护合作医疗各项管理制度，并按规定交纳合作医疗资金。
第四章经费筹集
第二十条合作医疗经费筹集的原则是个人缴费、集体扶持、政府补助，体现风险共担，互助共济。
第二十一条合作医疗基金的数额按每人每年90元标准筹集，农牧民每人每年缴纳30元，剩余60元由政府资助，其中：**县中央财政每人每年补助20元，自治区财政每人每年补助10元、市财政每人每年补助20元、**县财政每人每年补助10元。达坂城区市财政每人每年补助60元，其余各区除农牧民每人每年缴纳30元外，剩余60元由市、区（县）财政补助（市财政承担30%，各区财政承担70%）。有条件的乡（镇）、村可以对农牧民个人应筹集部分给予适当补助。区（县）财政、民政及乡、村集体对本乡（镇）村的“五保户”、特困户个人筹集部分应给予补助。
第二十二条合作医疗资金筹资标准随着社会经济水平的发展而逐步提高。
第二十三条合作医疗基金的筹措实行农民个人缴费、乡村集体经济扶持，政府补助，鼓励企业、集体经济社会团体、对口支援单位和个人资助，多渠道筹措资金。
农牧民为合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农牧民负担。
第二十四条区（县）政府每年12月15日前，将下一年度农牧民个人筹集部分资金及政府补助资金上缴到市合作医疗基金专户。
第二十五条农牧民缴纳的合作医疗资金，已纳入财政专户的，中途退出合作医疗或其他原因不能继续参加合作医疗的，参合资金不予退还。因冒名顶替、弄虚作假参加合作医疗，一经查实取消参加合作医疗资格，缴纳的合作医疗资金已纳入财政专户的，参合资金不予退还。
第二十六条合作医疗资金以户为单位缴纳，确因外出上学、打工等特殊原因不能享受合作医疗补偿政策的，予以登记说明。在运行中发生未以户口为单位参加合作医疗者，先补交合作医疗资金，后享受补偿政策。拒绝补缴的，取消家庭参合资格，所缴资金纳入财政专户的不予退还。
第五章基金的分配
第二十七条合作医疗基金分医疗基金和风险基金。
（一）医疗基金。
1．门诊基金占合作医疗基金的22—24%，用于病人在一级定点医疗机构门诊就诊费用的补偿。
2．大病统筹（住院）占合作医疗基金的66—68%，用于病人在定点医疗机构住院费用支出的补偿。
（二）风险基金。按规定每年从基金中按3%比例提取，达到基金总量的10%后不再提取。合作医疗风险基金按**县、达坂城区、**市（各区）三部分总量分别提取及使用，一旦基金出现超支,按三部分分别动用各自的风险金，原则上互不挤占、挪用。风险金不能弥补时，由各区（县）财政共同分摊弥补。
第六章补偿程序、比例及范围
第二十八条合作医疗补偿原则是以收定支，量入为出，收支平衡，略有节余，保障适度。
第二十九条补偿程序：
（一）门诊补偿：在门诊首诊医疗机构、一级（兼首诊）定点医疗机构就诊者，由医疗机构给予直接补偿。定点医疗机构与市合作医疗基金管理办公室定期结帐。
（二）住院补偿：在一、二级定点医疗住院者，住院费用由个人垫付，出院时由医疗机构直接补偿，并定期与市合作医疗基金管理办公室对帐结算。在三级医疗机构住院的患者，住院费用由个人垫付，出院后到市合作医疗基金管理办公室审核补偿。
具体补偿按《**市新型农牧区合作医疗费用报销办法（试行）》（乌卫基妇发〔20**〕10号）执行。
第三十条补偿范围：
（一）门诊补偿按《**市新型农牧区合作医疗门诊药品目录》（乌卫基妇发〔20**〕11号）执行。
出现下列情况之一者一律不予补偿：
1.门诊就诊时仅有处方或发票的；
2.发票与处方不符的；
3.开据“人情方”，未按患者病情开据处方，一人就诊全家吃药的；
4.将大处方分解成若干个小处方，造成合作医疗基金流失的；
5.违反一张处方“三日量”规定，连续开药的；
6.门诊日志中未登记就诊证号的；
7.处方中开据针剂，而未在该医疗机构注射的；
8.家庭就诊证中门诊就诊登记无经办医师或本人（患者）亲自签名的；
9.伪造发票处方，套取合作医疗基金的，未按《**市新型农牧区合作医疗基本药品目录》开据处方，药品超出目录以外或串换基本用药药品目录的。
（二）住院补偿：住院费用按《新疆维吾尔自治区基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录及医疗服务设施项目》给予补偿。
1.对符合计划生育政策并参加合作医疗农牧民的孕产妇，凡住院分娩者一次性补助300元。
2.参照《关于修订城镇职工基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目和离休人员进行人工器官及体内放置材料个人自付比例的通知》（乌劳〔2004〕146号）文件精神，参合农牧民住院需用材料时，材料费不分医院等级，使用国产心脏起搏器、心脏瓣膜、人工关节、人工晶体、导管、导丝、支架、钢板、钢钉、球囊等材料，参加农牧民先自付20%后再按原比例报销，进口、合资的自付40%后再按原比例报销。
3.患者使用乙类药品自付20%，再按原比例报销。
第三十一条下列情况，不列为合作医疗住院补偿范围：
（一）住院期间的取暖费、赔偿费、陪护费、输血费、床位费、会诊费、会诊交通费、救护车费用；
（二）住院期间未经住院医师允许到其他医疗机构做各种检查和治疗的一切费用；
（三）打架斗殴、服毒、自杀、吸毒、酗酒、性病、交通事故住院费用；
（四）计划生育费用；
（五）因不接受预防接种或计划免疫造成住院费用；
（六）未经批准住（转）院的住院费用（急诊除外）；
（七）镶牙、配镜、自购药品、器官移植、假肢、按摩、婚前检查、整容、矫形、医疗美容、康复医疗费用；
（八）参保人在药品批发企业或零售药店自购药品的费用；
（九）超出《新疆维吾尔自治区基本医疗保险和工伤保险目录》、《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录及医疗服务设施项目》以外的药品及诊疗项目。
第三十二条补偿比例：
（一）门诊。
在一级定点医疗机构门诊就诊药品费用超过10元的每次补偿5元，药费低于10元的按50%报销，并实行单处方限量，门诊一般检查项目所减免的比例由各定点医疗机构自行确定。
（二）住院。
起付线：200元
住院费用201—5000元一级60%二级50%三级45%
住院费用5001—10000元一级65%二级55%三级50%
住院费用一万元以上一级70%二级60%三级50%
封顶线：全年每人累计报销金额不超过2万元。
第三十三条凡参加新型农牧区合作医疗的农牧民需要住（转）院者，应遵循逐级转诊规定，详细规定按《**市新型农牧区合作医疗费用报销办法（试行）》（乌卫基妇发〔20**〕10号）执行。已参加其它险种人员，经审核符合报销条件者，可使用复印件并加盖原报销单位财务公章，住院费用仍按比例报销。
第三十四条对于年度内未发生合作医疗补偿的农牧民，可以到指定的定点医疗机构享受一次免费体检，体检项目包括胸透、b超、心电图、常规检验等。
第七章经费管理
第三十五条合作医疗基金全额用于农牧民医药费补偿，实行财政专户管理，专款专用，不得挪用。
市合作医疗基金管理办公室办公经费应纳入财政预算，不得挤占挪用合作医疗基金。市合作医疗基金管理办公室应认真执行《**市新型农牧区合作医疗基金管理实施细则》（乌政办〔2006〕134号），建立完善基金预、决算制度、财会核算制度、审计制度。
第三十六条合作医疗基金实行市级统筹、分级核算、总量控制、节余滚存的办法，基金节余控制在10%以下。
第三十七条全市合作医疗基金实行集中管理，分别建帐，分灶支出、管支分离的模式运行，原则上互不挤占、挪用。
第三十八条农民参加合作医疗应进行注册登记，凭家庭就诊证就诊，门诊、住院所发生费用与补偿均应在合作医疗就诊证上如实登记。
第八章监督管理及奖惩
第三十九条市合作医疗领导小组办公室负责定期检查、监督合作医疗基金的使用和管理情况。
第四十条市合作医疗领导小组办公室建立举报投诉制度。对举报投诉做好记录，由专人负责调查处理，将调查处理情况通知举报投诉人。
第四十一条市合作医疗领导小组办公室建立合作医疗的财务审计、医疗机构管理、住院逐级转诊审批、合作医疗票据管理、药品管理等制度。审计部门每年对合作医疗基金的收支和管理情况进行审计。
第四十二条各定点医疗机构因追求经济效益对不应住院而审批住院，增加合作医疗支出或患者负担的超支部分由各医疗机构负担，并追究主要负责人的责任。对应审批而未予审批，延误病情者，按照《医疗事故处理条例》规定执行。
第四十三条参加合作医疗的农民有下列行为之一者，追回已补偿的医疗费用，并依法给予行政处罚：
（一）将就诊证转借给他人就诊的；
（二）使用虚假医药费收据、处方，冒领合作医疗补偿资金的；
（三）因本人原因，不遵守合作医疗章程，造成医疗费用不能补偿而无理取闹的；
（四）私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或自行开方取药、违规检查、授意医护人员作假的；
（五）利用合作医疗在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的；
（六）其他违反合作医疗管理规定的行为。
第四十四条对定点医疗机构实行住院次均费用控制及单病种核算管理办法并以协议形式履行，实行经济责任管理。
第四十五条定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者，视其情节轻重，对其进行通报批评并责令限期改正。拒不整改或整改无效的，取消其定点医疗机构资格。对有关医务人员取消其合作医疗处方权，并建议对相关责任人做出相应的处理：
（一）对合作医疗工作管理措施不到位，违规行为时常发生，影响合作医疗工作正常进行的；
（二）不严格执行合作医疗基本诊疗目录、药品目录和服务
设施标准，分解收费、乱收费，不严格执行国家物价政策的；
（三）不严格执行诊疗规范，不坚持首院、首科、首诊负责制，推诿病人，随意转诊，随意放宽入院指征，随意检查，造成住院次均费用及单病种费用未得到有效控制的；
（四）不严格执行合作医疗有关政策、规定，弄虚作假、联手造假，造成合作医疗资金损失的；
（五）医务人员不按程序要求验证、登记诊治而补偿费用，或为冒名就医者提供方便的，造成合作医疗基金损失的;
（六）违反合作医疗用药规定,开人情方、大处方、假处方的；
（七）利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，将不属报销范围药品换成假处方进行报销的；
（八）其他违反合作医疗管理规定的行为。
第四十六条市合作医疗领导小组对全市合作医疗工作运行情况进行考核。对认真执行合作医疗制度管理办法，在防病治病工作中做出突出贡献的单位和个人予以表彰。
医疗保险诊疗项目管理 第7篇
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为认真贯彻落实上级文件精神及有关规定，强化医保管理工作，规范医保医疗行为，更好地为参保病人服务，最大限度地满足参保人员的基本医疗需求，确保医保管理各项工作任务的完成，结合我院医保工作实际，制定本责任书。
一、责任目标
⒈认真贯彻执行上级基本医疗保险政策规定，增强责任心，严格执行工作程序，把各项任务落实到实处，诊疗过程中因病施治，合理检查，合理用药，严格执行收费标准，全方位为参保人员做好医疗服务。
⒉严把参保人员入院审核关，收住科室要认真填写《宁阳县城镇职工基本医疗保险住院审核单》，认真审查参保人员是否人、证相符，并出具门诊病历，对不列入基本医疗保险基金支付范围的情况（因打架斗殴、酗酒、自杀、吸毒及参与违法犯罪引发的医疗费用，不纳入统筹基金支付范围，由责任人自己负担。因交通违章事故，医疗事故以及其他责任事故引发的医疗费用，应由事故责任者负担），不予办理医保入院手续。已经办理的，其发生的医疗费用由收住科室承担。
⒊严格执行《山东省基本医疗保险药品目录》《山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》《山东省城镇职工基本医疗保险服务设施项目范围》有关规定。参保人员住院期间确需使用《药品目录》以外的药品和属于基本医疗保险不予支付费用诊疗项目、医疗服务设施项目时，一定要填写《医疗保险统筹基金不予支付费用项目审定表》（一联交住院病人，一联附入病历中），向患者或家属讲明使用理由并签字后方可使用。否则发生的费用由收住科室负担。“目录”外的药品费用要控制在参保患者总药费的内。
⒋参保人员大型仪器设备检查阳性率要达到上级规定要求。检查阳性率≥，磁共振检查阳性率≥，毫安×光检查阳性率≥，超检查阳性率≥。
⒌严格执行转诊转院审批手续
参保病人因病确需转诊转院治疗的，须由收住科室患者和科主任提出转诊、转院意见，并填写《城镇职工基本医疗保险转诊转院审核表》，经院医保科审核、分工院长同意签字后报县医保处批准方可实施。转往医院必须为医保定点医院。
⒍严格特殊病种门诊诊疗手续
对持有县医保处发给的《基本医疗保险特殊病种门诊病历本》的患者，就诊时相关专业批准的专（兼）职医师要认真审验参保人员的有关证件。因病施治，合理用药做到人与证、病与药、药与量相符，每次处方量一般控制在两周内，并将每次就诊时的病情、检查治疗，用药等情况在《特殊病种门诊病历本》上做详细记载，使用《药品目录》以外的药品及统筹基金不予支付费用的诊疗项目，医疗服务设施项目时，要向患者讲明理由，由患者在《特殊病种门诊病历本上》签字同意后方可使用。用药及各种检查治疗一定使用特殊病种门诊专用处方及检查表格。
⒎切实做好离休人员医疗管理服务工作。
认真履行与医疗保险经办机构签订的服务协议，保障离休人员的医疗需求，规范医疗行为，做到因病施治，合理检查，合理用药。严禁弄虚作假，索要药品或重复检查等现象发生。
⒏做好异地参保人员医疗管理服务工作。
严格按照上级和医院各项管理规定，做好选定我院为定点医院的外地参保人员医疗管理服务工作，门诊用药、检查、治疗提供复试处方、检查治疗通知单，并将病情及治疗情况详细记载到门诊病历本上，住院及其他事宜按我县及医院各项管理规定严格执行。
⒐严格执行各项政策规定和各项工作程序。认真书写医保病历，不准涂改、伪造，现病史要准确详细地描述（尤其是不列入参保范围的病种）。各种检查治疗及用药都开写医嘱，临时用药要在病程记录中讲明用药理由。出院带药只能带与病情有关的继续治疗药物，急性病不超过天量，慢性病最多不超过天量，中草药不超过剂，并在病历中记录。否则其费用由收住科室负担。
二、检查落实
对以上责任目标，院医保科将采取日常检查与定期、不定期检查相结合的办法进行。定期检查每季度一次。检查结果作为年终考核依据之一，对违反上级及医院医保规定的科室责任人及指定医师，要给予相应的行政和经济处罚，触犯刑律的移交司法机关处理；对严格执行基本医疗保险政策规定，服务质量特别优良的科室，医院予以表彰。
本责任书自年月日至××年月日止
医疗保险诊疗项目管理 第8篇
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第二条 本市基本医疗保险诊疗项目范围通过制定《北京市基本医疗保险诊疗项目目录》（以下简称《诊疗项目目录》）进行管理。确定《诊疗项目目录》应根据临床诊断治疗的基本需要，结合本市经济状况和医疗技术发展水平，科学合理，方便管理。
第三条 诊疗项目是指各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。
纳入本市《诊疗项目目录》的，应是定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的，临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的，并由物价部门制定了收费标准的诊疗项目。
第四条 本市《诊疗项目目录》的组织制定工作由市劳动和社会保障局负责。
第五条 本市成立《诊疗项目目录》评审领导小组，评审领导小组由市劳动和社会保障局、市物价局、市卫生局、市财政局、市中医管理局等部门组成。
市《诊疗项目目录》评审领导小组，负责确定《诊疗项目目录》评审专家组成员名单；对《诊疗项目目录》增补和删除的诊疗项目进行审定；负责《诊疗项目目录》审定和实施过程中的协调工作。
第六条 《诊疗项目目录》评审领导小组下设办公室，办公室设在市劳动和社会保障局，负责确定本市《诊疗项目目录》的具体工作。
第七条 本市《诊疗项目目录》实行专家评审制度，《诊疗项目目录》评审领导小组办公室负责组织专家进行评审。
第八条 本市基本医疗保险诊疗项目名称采用物价部门规定的收费项目名称。
第九条 纳入本市《诊疗项目目录》中的诊疗项目分为“甲类目录”和“乙类目录”。“甲类目录”的诊疗项目是临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目。
“乙类目录”的诊疗项目是可供临床诊疗选择使用，效果确定，但需适当控制使用的诊疗项目。“乙类目录”中的部分项目，按照临床适应症、医院级别与专科特点、医疗技术人员资格等予以限定。
第十条 本市参保人员使用《诊疗项目目录》中的诊疗项目发生的费用按以下规定支付：
（一）使用“甲类目录”的诊疗项目发生的费用按基本医疗保险的规定支付。
（二）使用“乙类目录”的诊疗项目发生的费用，先由参保人员自付一定比例，其余部分按基本医疗保险的规定支付。
第十一条 已列入北京市物价局、卫生局的《北京市统一医疗服务收费标准》（1999年）合订本（以下简称《医疗服务收费标准》）的诊疗项目，经专家评审后列入《诊疗项目目录》。
第十二条 凡本市基本医疗保险定点医疗机构开展《医疗服务收费标准》以外的诊疗项目，并要求列入《诊疗项目目录》的，向市劳动和社会保障局提出申请，填写《诊疗项目目录》申请表，并提交以下材料：
（一）市卫生行政部门批准使用的文件；
（二）市物价管理部门的价格批准文件；
（三）卫生部门核发的《大型医用设备配置许可证》、《大型医用设备应用质量许可证》及《大型医用设备上岗合格证》；
（四）其他有关的技术材料和证明文件。
第十三条 市劳动和社会保障局对有关材料审核后，由《诊疗项目目录》评审领导小组组织专家进行评审。
第十四条 本市《诊疗项目目录》在国家基本医疗保险诊疗项目范围调整的基础上，根据本市医疗保险基金的支付能力和医学技术的发展水平进行调整，原则上每两年调整一次。
医疗保险诊疗项目管理 第9篇
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医疗自检自查报告【一】我院于xx年3月8日接到昌州劳社发【xx】42号关于对我州定点医院进行年度考核的通知后，我院进行了自查工作，医院医保领导小组召开了会议，结合一年来我院基本医疗保险工作情况，认真进行了工作自查，对存在的不足和薄弱地方，逐一进行了自查，进一步完善和做好医保工作，现将我院自查情况汇报如下：
一、 医保组织管理工作:
我院被指定为城镇职工定点医疗保险单位后，医院即成立了医疗 保险管理领导小组，由院长具体负责基本医疗保险管理工作。下设有医保办公室，成员有医教科主任、医疗服务部主任、总护士长、财务科长、各科主任及护士长等组成。专门负责对医保患者诊断、治疗、宣教、结算等各方面情况进行监督审查，及时向各科室反馈结果，与奖惩挂钩。对社保局、医改办下发的文件能及时传达执行，有健全的医疗质量管理制度和岗位职责，有健全的医保财务管理制度，有明确的医保往来账目。
二、医疗保险政策宣传教育工作
医院采取了各种形式的宣传：如义诊咨询、出医保宣传版面、各种黑板报、门诊大厅设有医保患者诊治流程图、发放宣传单、健康知识讲座、召开病员工休会、医保病人床头宣教等。组织全院职工学习医保政策，熟知医保知识。只有员工熟知医保政策法规，才能为参保
病员讲解清楚、提供方便，使参保人员明白消费。在门诊门口设有医保意见投诉箱、投诉电话，同时在每层住院病房设有医保咨询与投诉电话。
三、 医疗质量管理
我院按照《新疆维吾尔自治区医院管理评价指标体系》的要求逐步落实和完善医院医疗质量及安全管理工作。首先成立了医疗质量管理机构，其次成立了医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、专家委员会等各大委员会，严把医院医疗质量及医疗安全。
1、对医院所有药品的进购有临床科室根据病情需要提出，通过药事委员会讨论后，按需购进。严格按医院药品管理制度执行。
2、病案的审核有科室、病案室把关，医教科抽查等相结合监督。
3、严格按首诊负责制，对门诊首诊病人的接诊，处方的开具均按照医疗规范化要求执行。
4、严格掌握住院指针，对住院患者核对医保卡和本人身份证，严禁冒名就诊及住院和严禁挂名住院，同时在院患者也不得以人为因素延长住院日及搭车开药。
5、医院认真落实了各项关于医保规章制度，无无故拒收和推诿病人，严格要求合理检查、合理用药、合理治疗，诊断与治疗相符，治疗与住院天数相对应，能用甲类药的不用乙类药，能用乙类药的不用自费药，出院带药严格按医保协议的规定执行，做到层层把关，落实三级医师查房制度。
6、医教科与医保督察专职人员定期或不定期到科室督察，医教
科对处方及病历中存在的问题与奖惩制度挂钩。出现诊断与治疗用药有出入的、辅助检查超出范围的，金额扣除由主管医师负责，实行责任到人。
7、经层层把关无医疗事故差错发生，因严格管理，无滞留医保手册现象。
四、医疗服务质量
为了提高医疗服务质量，医院优化了就医流程，简化了就医环节，在门诊、西药房均设医保专人结算，医保患者报出院后，该窗口将医保患者的费用总清单、出院证，出院发票，等资料一并与当日下午下班前交财务科。
医院大厅设有导医进行导诊服务，墙上挂有医保患者就医流程、医保药品目录及收费标准。
病房自医保开通至今，每日发放一日清单，进行床头知情谈话，如“病人或家属知情谈话记录单”、“病人入院及术前检查项目知情同意书”、“诊疗项目意向书”等，让病人明白自己的疾病、诊断、检查、用药及收费等。
另因我院有社区卫生服务工作，为了减轻居民经济负担，专家挂号费用均按普通号收取，同时为居民减免检查、住院、手术费用，为社区居民免费体检，查b超、化验共支出近5万元（包括城镇居民基本医疗保险人员及职工医疗保险人员）。上门免费查心电图、b超及发放免费药品xx余元，发放优惠卡1500张。
五、医保管理情况
我院自成立以来，就使用州社保局安装的软件系统，实现医保医疗、财务记账、结算等微机网络化管理，严格按照《新疆维吾尔自治区医疗单位服务收费项目及标准》收费，无擅自立项收费、无擅自提高收费标准现象，门诊使用微机明细发票，参保职工门诊一次处方量控制在3-7日，慢性病控制在15日之内。 住院实行一日清单制，由护士每天送到病人床头，予以耐心解释工作。出院带药严格按照急性病3日量，慢性病7日量，最长不超过2周的带药原则，超过标准予以处罚，此项工作由药房、科室把关。
xx年，全院医保门诊就诊人次34809人次，收住院医保患者1577人次，人均住院天数7天，人均住院费用2204元，人均住院检查费用中检查费占46%，住院费用中药品费用占51%，百门诊人次住院率占5%,大型设备阳性检查率占75%。
对于门诊慢性病的诊冶项目做到与疾病治疗相对应，收费不弄虚作假，使用由财政监制的发票。
六、信息管理
我院重视信息管理，投入大量资金，建立计算机网络化管理，覆盖门诊、病房、药房、等各个环节，设有信息科，归财务科管理，有严格的管理工作规程及措施，能及时排除医疗信息管理系统出现的故障，保证系统正常运行。
存在的问题：
1、个别医生病历书粘贴出现错字现象，检查单粘贴不及时。
2、个别病人做完治疗后，未经医生同意，私自离院的现象，还
有部分病人请假未按时返院，对这样的病人管理力度不够。
七、整改措施
针对存在的问题我院已加大监管力度，相关部门反复督察，同时加强疾病健康知识宣传，让患者知道住院期间离开医院，如疾病发作不能及时救治怎么办？如病人在院外出现意外科室应负的责任等，通过学习强化双方的自我保护意识。
以上是我们自查的结果，还存在有许多不足，希望各位领导提出意见和建议，我们将虚心接受检查和监督，虚心学习，不断改进，把医保工作做好。
医疗自检自查报告【二】在区医保中心的指导下，在各级领导、各有关部门的高度重视支持下，严格按照国家、市、区有关城镇职工医疗保险的政策规定和要求，认真履行《内江市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》。经以院长为领导班子的正确领导和本院医务人员的共同努力，xx年的医保工作总体运行正常，未出现费用超标、借卡看病、超范围检查等情况，在一定程度上配合了区医保中心的工作，维护了基金的安全运行。现我院对xx年度医保工作进行了自查，对照评定办法认真排查，积极整改，现将自查情况报告如下：
一、提高对医疗保险工作重要性的认识
为加强对医疗保险工作的领导，我院成立了有关人员组成的医保工作领导小组，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。多次组织全体人员认真学习有关文件，，针对本院工作实际，查找差距，积极整改。着眼未来与时俱进，共商下步医保工作大计，开创和谐医保新局面。我院把医疗保险当作医院大事来抓，积极配合医保部门对不符合规定的治疗项目及不该使用的药品严格把关，不越雷池一步，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生。加强自律管理、推动我院加强自我规范、自我管理、自我约束。进一步树立医保定点医院良好形象。
二、从制度入手加强医疗保险工作管理
为确保各项制度落实到位，医院健全各项医保管理制度，结合本院工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职责。各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料具全，并按规范管理存档。认真及时完成各类文书、书写病历、护理病历及病程记录，及时将真实医保信息上传医保部门。
三、从实践出发做实医疗保险工作管理
医院结合本院工作实际，严格执行基本医疗保险用药管理规定。所有药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单。并反复向医务人员强调、落实对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊等现象，
四 通过自查发现我院医保工作虽然取得了显著成绩，但距医保中心要求还有一定的差距，如基础工作还有待进一步夯实等。剖析以上不足，主要有以下几方面的原因：
1、个别医务人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保的学习不透彻，认识不够充分，不知道哪些该做、哪些不该做、哪些要及时做。
2、在病人就诊的过程中，有对医保的流程未完全掌握的现象。
3、病历书写不够及时全面
4、未能准确上传参保人员入、出院疾病诊断 以及药品、诊疗项目等医保数据
五 下一步工作要点
今后我院要更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自觉接受医疗保险部门的监督和指导，根据以上不足，下一步主要采取措施：
1、加强医务人员的有关医保文件、知识的学习，从思想上提高认识，杜绝麻痹思想。
医疗保险诊疗项目管理 第10篇
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本办法适用范围和对象为：市开发区，新区以及区街道范围内的学校和托幼机构在册的学生，户籍在上述范围内的其他未成年人。
本办法所称学校和托幼机构，是指经教育行政部门批准设立的所有托儿所、幼儿园、中小学校、中专校、职校和技校、特殊教育学校等教学教育单位。
二、基本原则
坚持以大病医疗统筹为主，重点补偿住院和门诊大病医疗费用；坚持立足市情，合理确定筹资标准和保障水平；坚持互助共济，财政补助与家庭缴费相结合；坚持以收定支、实现基金收支基本平衡。
三、基金筹集
缴费标准为每人每年70元。其中：城乡低保、特困家庭和重度残疾的中小学生及其他未成年人，财政每人每年补助60元，家庭缴纳10元；其他中小学生和未成年人，财政每人每年补助40元，家庭缴纳30元。
财政补助资金由市和亭湖区、区、市开发区按照5∶25∶15∶1的比例进行分担。
市区中小学生和其他未成年人基本医疗保险基金纳入城镇居民基本医疗保险基金统一管理。
四、补偿待遇
市区中小学生和其他未成年人基本医疗保险的补偿实行“住院为主、兼顾门诊，大病为主、分段补偿”。其基本医疗保险年度为当年的9月1日至下年的8月31日。年度内符合药品目录、诊疗项目和服务设施范围的住院以及大病门诊医疗费用，在200000元以下的按比例给予补偿。具体标准为：
300元以下（含300元）的不予补偿；
300元至2000元（含2000元），补偿60%；
2000元至5000元（含5000元），补偿65%；
5000元至10000元（含10000元），补偿70%；
10000元至30000元（含30000元），补偿80%；
30000元至200000元（含200000元），补偿90%。
大病门诊医疗费用是指白血病、再生障碍性贫血、肾功能不全、恶性肿瘤以及器官移植后发生的专项门诊费用。
经批准转外诊人员发生的住院医疗费用，按以上规定的补偿标准的90%予以补偿。外诊医疗费用结报时，凭《市市区中小学生和其他未成年人基本医疗保险证》、转院证明、结算凭证，住院的还需凭出院小结、费用清单等相关凭证到市医疗保险基金中心结算。
五、补偿范围
（一）可予补偿的医疗费用：
1符合城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施范围的药品费、检查费、化验费、注射费、治疗费、护理费、手术费、麻醉费、抢救费、床位费、化疗费、放射费、吸氧费，以及劳动保障部门补充增加的儿科药品目录、儿科诊疗项目和儿科医疗服务设施范围的费用；
2不可抗拒或避免的意外伤害发生的医疗费用，如跌伤、烫伤、溺水、电击、中毒等抢救治疗费用；
3确因病情需要的器官组织移植、输血、安装人工器官等费用。
（二）不予补偿的医疗费用：
1挂号、自购药品、健（研）字号药品、滋补品、特殊治疗、特殊护理费用，镶牙、义齿、近视眼矫正、整容美容、减肥、增高、保健费用，救护车、家属陪护、取暖、冷气以及自用的设备器械费用等；
2未办理转诊手续自行外出就医、在市区内非定点的医疗机构诊治的医疗费用，以及超出城镇职工基本医疗保险和劳动保障部门补充增加的儿科药品目录、诊疗项目和服务设施范围的医疗费用；
3服毒自杀、自残自伤、酗酒、打架斗殴、犯罪行为等所导致的医疗费用；
4市劳动保障部门规定的其他不予补偿的医疗费用。
六、参保程序
学校和托幼机构、街道办事处和社区居委会是市区中小学生和其他未成年人基本医疗保险代办单位，负责宣传发动和参保缴费登记、统计等工作，动员鼓励市区中小学生和其他未成年人积极参保。在册学生由学校、托幼机构负责统一登记、造册，于每年7月1日起收取下一保险年度家庭所缴费用，9月30日前将学生参保信息及转账支票送达市医疗保险基金中心。其他未成年人由各街道办事处、社区居委会办理参保、登记手续，于每年7月1日起收取下一保险年度家庭所缴费用，8月31日前由街道劳动保障事务所集中将基本信息及转账支票送达市医疗保险基金中心。新生幼儿由社区居委会及时办理登记缴费手续。
学校、托幼机构和街道劳动保障事务所具体负责《市市区中小学生和其他未成年人基本医疗保险证》的发放及医疗救助相关手续的办理。
七、就诊规定
（一）患有纳入住院补偿范围门诊特殊病种的参保中小学生和其他未成年人，凭《市市区中小学生和其他未成年人基本医疗保险证》，在市区基本医疗保险定点医疗机构就诊。
（二）须住院的凭医保定点医疗机构开具的入院通知单和学校、托幼机构或社区居委会出具的身份证明，到市医疗保险基金中心办理住院登记手续。
（三）疑难病例需转外地治疗的，由市区二级以上专科医院或三级综合医院出具转诊证明，并经市医疗保险基金中心批准。
（四）急诊可以在就近医疗机构就医，但住院的须在5个工作日内凭《市市区中小学生和其他未成年人基本医疗保险证》，学校、托幼机构或社区居委会出具的身份证明到市医疗保险基金中心办理住院登记手续。
八、管理服务
市劳动和社会保障部门负责市区中小学生和其他未成年人基本医疗保险的政策宣传、组织实施、监督管理工作。参保登记、保费征收、医疗保险证发放、费用结报、管理服务等业务经办工作由市医疗保险基金中心负责。
亭湖区、区政府和市开发区管委会负责组织所属街道办事处、社区居委会以及学校、托幼机构开展中小学生和其他未成年人基本医疗保险政策的宣传，做好辖区内中小学生和其他未成年人参保登记、保费收缴和相关业务管理工作。
市财政部门负责对市区中小学生和其他未成年人基本医疗保险补助资金、救助资金的预算安排和基金的管理、监督。
市教育部门负责组织、督促相关学校和托幼机构，积极做好中小学生和其他未成年人基本医疗保险相关政策的宣传、动员家长为其子女参保和参保登记、保费收缴工作。
