第1篇 科室质量安全管理小组管理办法
为进一步完善医院质量与安全管理长效机制,加强对科室质量与安全管理,充分发挥质量与安全管理小组对医疗、护理、院感质量的督导作用,实现质量管理部门与临床一线之间质量与安全信息的有效传递和沟通,全面提升科室的质量管理水平,结合本院情况,制定本办法。
一、适用范围
本办法适用于全院各临床、医技科室。
二、科室质量与安全管理小组(统称“科室质控小组”)
各科室质控小组成员人数视科室具体情况自行确定。科主任是科室质量与安全管理第一责任人,担任科室质控小组组长,成员包括:科室副主任、护士长、副护士长、科室质量与安全管理联络员及其他有质量管理能力且责任心强的人员。
三、质控小组工作职责
1、科室是质量管理体系的重要组成部分,科主任是科室质量的第一责任者。
2、科室质控小组在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下,全面负责本科室的医疗、护理、院感质量与安全管理工作,对本科室质量进行实时监控。
3、根据医院质量与安全管理要求,结合本科室的质量管理特点,制定本科室质控小组年度活动计划和年终总结,制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。
4、科室质控小组活动至少1次/月,全面排查和梳理质量与安全隐患,查找漏洞、薄弱环节,检查本科诊疗常规、操作规范、规章制度各级人员岗位职责的落实情况,对存在的问题提出整改意见,根据检查情况确定科室工作人员的奖惩,实现持续改进。
5、根据医院下达的质量管理目标,收集、整理和分析科室质控相关指标与数据,并掌握和运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理。
6、结合本专业特点及发展趋势,按照国家诊疗规范,完善本科常见疾病诊疗、技术规范、药物使用规范并组织实施,责任到人。及时通报质量管理信息,提高医疗质量,保障患者安全。
7、认真落实医院质量与安全的相关要求,落实相关法律法规及各项核心制度,对科室医护人员进行医疗质量与安全教育,提高医护人员的质量与安全意识和质量管理能力。
8、每月由科室主任主持科室质量与安全管理讨论活动会,分析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施,并做好记录。
9、科室质控小组活动情况每月上报相关职能部门与质管办。
四、科室质控小组活动内容及要求
(一)活动的时限:科室质控小组除对科室的质量与安全日常管理外,定期召开质量与安全管理活动讨论至少1次/月。
(二)活动的形式:运用pdca方法持续改进质量管理工作,采取现场评估、暗访、抽查追踪、访视病人、查阅病历等方式开展活动。
(三)活动的主要内容:
1、质量与安全监测指标(日常工作量指标、住院患者相关指标、单病种质量指标、合理使用抗菌药物监测指标、医院感染监测指标、各医技科室专科质量指标等);
2、核心制度执行情况(医疗、护理核心制度);
3、患者安全目标管理;
4、病案质量管理;
5、合理用药、合理用血、合理检查;
6、临床路径及单病种管理;
7、医疗安全(不良)事件管理;
8、医院感染管理;
9、急危重患者的管理、围手术期患者管理、住院超过30天患者的管理、大额医疗费用患者的管理等。
(四)活动记录及报告要求:
1、各临床医技科室的质量与安全管理小组活动,必须严格按照《三级综合医院评审标准(2023年版)》中有关本科室的各项评价标准要求,认真组织开展实施。
2、科室质控小组活动讨论的时间必须提前一天报告质管办以便督导或参与。
3、质控活动讨论记录格式及字体、字号排版严格按照要求统一排版(具体要求详见附件)
五、建立质量与安全管理联络员机制
(一)联络员产生:由科室主任、护士长各指定一名热心科室管理、熟悉科室各项业务、责任心强的医师(技师)和护师担任本科室质量与安全管理联络员,并报相关职能部门和质量管理办公室备案。
(二)联络员的培训:各科室主任、护士长负责对科室联络员进行科室日常管理工作和质量管理小组活动的指导和培训,质管办及各相关职能部门每年度组织1-2次全院科室质量与安全管理联络员业务能力培训,培训内容包括质量与安全理念和意识的建立、科室质量管理小组活动的内容、活动方式、活动的组织、日常活动的记录等方面。
(三)联络员的职责:
1、在科室主任、护士长的领导下开展工作。
2、协助科室主任和护士长,做好本科室各项医疗相关统计数据和指标的收集、汇总、分析工作。
3、协助科室做好医院和本科室对质量与安全检查情况反馈的整理、评价、分析和整改记录工作。
4、协助科室做好上级卫生行政部门医疗质量与安全检查的迎接准备、配合实施和检查情况反馈的整理、记录工作。
5、参与质管办组织的相关医疗质量与安全检查工作,及时将科室管理或诊疗活动中存在的问题、对医疗质量与安全管理的意见或建议反馈给质管办。
六、奖惩办法
(一)科室质量与安全管理小组活动情况是科室主任、护士长任期考核的重要依据。
(二)对于科室管理规范,科室各项质量与安全管理指标完成情况良好,综合质量目标管理考核成绩突出,职能部门检查成绩突出,年度内无重大医疗事故或医疗纠纷、医疗差错,科室质量与安全管理小组活动开展和报送及时、内容充实且紧扣质量与安全主题的,每年全院评选3名“优秀科室质控小组”和质控联络员,并予以相应奖励。
(三)对于科室管理混乱,各项质量与安全管理指标完成较差,综合质量目标管理考核成绩排名靠后,职能部门检查成绩较差,年度内科室出现重大医疗事故或医疗纠纷、医疗差错的,科室质控小组活动开展和报送不及时,甚至弄虚作假的临床、医技科室和护理单元,取消科室、护理单元、科主任、护士长、联络员年度评优评先资格,撤销科室质量与安全管理联络员资格,由科主任、护士长重新指定。
第2篇 科室质量与安全管理小组职责
一、临床科室
科主任是科室质量与安全管理小组第一责任人,全面负责科室质量与安全管理工作,科室质量与安全管理小组成员协助科主任对科室医疗质量与安全的管理工作。
(一)根据核心制度和医院要求制定和完善本科室的医疗质量与安全措施、管理制度。
(二)结合本专业特点及发展趋势,制定及修订本科室疾病诊疗常规。
(三)认真学习全院医疗质量与安全的规定并组织实施,监督核心制度落实,做好医疗活动环节的规范化操作及各种诊疗方案的实施。
(四)做好本科室医疗质量与安全的日常自查自纠工作,包括核心制度落实情况、各种医疗文书(如病历、处方、申请单、知情同意书)等的书写情况,并做好质量检查记录。
(五)负责本科室医务人员的三基三严训练及医疗法律法规、规章制度、医疗质量安全知识的培训学习,强化医疗质量与安全意识。
(六)每月至少召开一次科室质量与安全管理小组活动会议,讨论总结本科室的医疗运行情况,对病历质量、医疗质量、抗菌药物应用、临床路径及单病种质量、医疗差错、投诉纠纷等进行分析和讨论,针对所发现的制度和流程上存在的问题,提出改进措施,并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价,以做到医疗质量的持续改进。
二、医技科室
科主任是科室质量与安全管理小组第一责任人,全面负责科室质量与安全管理工作,科室质量与安全管理小组成员协助科主任对科室医疗质量与安全的管理工作。
(一)根据核心制度和医院要求制定和完善本科室的医疗质量与安全措施、管理制度。
(二)结合本专业特点及发展趋势,制定及修订本科室诊疗操作常规。
(三)认真学习全院医疗质量与安全的规定并组织实施,督促医疗活动环节的规范化操作及各种诊疗方案的实施。
(四)做好本科室医疗质量与安全的日常自查自纠工作,包括核心制度落实情况、各种操作的规范性,各种仪器的标准校正、维护是否及时、性能是否正常等;督促和落实医疗文书的规范书写,做好质量检查记录。
(五)负责本科室医务人员的三基三严训练及医疗法律法规、规章制度、医疗质量安全知识的培训学习,强化医疗质量与安全意识。
(六)每月至少召开一次科室质量与安全管理小组活动会议,讨论总结本科室的医疗运行情况,对医疗质量、医疗差错、投诉纠纷等进行分析和讨论,针对所发现的制度和流程上存在的问题,提出改进措施,并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价,以做到医疗质量的持续改进。
第3篇 皮肤科职工在科室质量安全管理工作履行职责
1、认真学习专业知识,严格按照各类工作人员岗位职责进行工作。
2、认真学习相关法律、法规、规章制度,强化安全意识。
3、协助皮肤科质量与安全管理小组圆满完成皮肤科质量与安全管理工作。
4、发扬主人翁精神,爱科如家,为皮肤科质量与安全管理工作献计献策,使皮肤科各项工作稳步发展。
第4篇 皮肤科职工在科室质量与安全管理工作中履行的职责
1、认真学习专业知识，严格按照各类工作人员岗位职责进行工作。
2、认真学习相关法律、法规、规章制度，强化安全意识。
3、协助皮肤科质量与安全管理小组圆满完成皮肤科质量与安全管理工作。
4、发扬主人翁精神，爱科如家，为皮肤科质量与安全管理工作献计献策，使皮肤科各项工作稳步发展。
第5篇 医院科室质量安全管理职责分工
医院科室质量与安全管理职责分工
科室:
组长副组长医疗质量控制员病案质量控制员医院感染管理员护理质量管理员
组长:由科主任担任,为科室医疗质量与安全管理的第一责任人,全面负责科室医疗质量与安全管理工作。
副组长:配合组长工作,分管科室护理管理工作,负责医疗安全会议记录本及医疗事故争议登记本的记录与保管。
医疗质量控制员:协助科主任制定本专业及科室sop,并有计划开展修订工作,负责本科室医护人员的医疗卫生法律法规、医德医风与职业道德、质量与安全意识教育及死亡病例讨论记录本、疑难、危重病例讨论记录本、非计划再次手术/入院监测本的记录与保管。
病案质量控制员:分管科室病历质量工作,严把病历出口关,负责业务学习记录本的日常记录与保管。
医院感染管理员:分管院感的上报、登记及管理,科室危急值上报、处理,各种应急预案的制定及落实工作的核查,并负责院内感染登记本的记录与保管。
护理质量管理员:负责基础护理、危重病人护理、安全管理、科室财产、药品管理、护理书写质控、急救器械、药品、物品、消毒隔离质控。
第6篇 科室质量与安全管理小组管理办法
为进一步完善医院质量与安全管理长效机制，加强对科室质量与安全管理，充分发挥质量与安全管理小组对医疗、护理、院感质量的督导作用，实现质量管理部门与临床一线之间质量与安全信息的有效传递和沟通，全面提升科室的质量管理水平，结合本院情况，制定本办法。
一、适用范围
本办法适用于全院各临床、医技科室。
二、科室质量与安全管理小组（统称“科室质控小组”）
各科室质控小组成员人数视科室具体情况自行确定。科主任是科室质量与安全管理第一责任人，担任科室质控小组组长,成员包括：科室副主任、护士长、副护士长、科室质量与安全管理联络员及其他有质量管理能力且责任心强的人员。
三、质控小组工作职责
1、科室是质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室质量的第一责任者。
2、科室质控小组在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、护理、院感质量与安全管理工作，对本科室质量进行实时监控。
3、根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定本科室质控小组年度活动计划和年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。
4、科室质控小组活动至少1次/月，全面排查和梳理质量与安全隐患，查找漏洞、薄弱环节，检查本科诊疗常规、操作规范、规章制度各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现持续改进。
5、根据医院下达的质量管理目标，收集、整理和分析科室质控相关指标与数据，并掌握和运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理。
6、结合本专业特点及发展趋势，按照国家诊疗规范，完善本科常见疾病诊疗、技术规范、药物使用规范并组织实施，责任到人。及时通报质量管理信息，提高医疗质量，保障患者安全。
7、认真落实医院质量与安全的相关要求，落实相关法律法规及各项核心制度，对科室医护人员进行医疗质量与安全教育，提高医护人员的质量与安全意识和质量管理能力。
8、每月由科室主任主持科室质量与安全管理讨论活动会，分析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施，并做好记录。
9、科室质控小组活动情况每月上报相关职能部门与质管办。
四、科室质控小组活动内容及要求
（一）活动的时限：科室质控小组除对科室的质量与安全日常管理外，定期召开质量与安全管理活动讨论至少1次/月。
（二）活动的形式：运用pdca方法持续改进质量管理工作，采取现场评估、暗访、抽查追踪、访视病人、查阅病历等方式开展活动。
（三）活动的主要内容：
1、质量与安全监测指标（日常工作量指标、住院患者相关指标、单病种质量指标、合理使用抗菌药物监测指标、医院感染监测指标、各医技科室专科质量指标等）；
2、核心制度执行情况（医疗、护理核心制度）；
3、患者安全目标管理；
4、病案质量管理；
5、合理用药、合理用血、合理检查；
6、临床路径及单病种管理；
7、医疗安全（不良）事件管理；
8、医院感染管理；
9、急危重患者的管理、围手术期患者管理、住院超过30天患者的管理、大额医疗费用患者的管理等。
（四）活动记录及报告要求：
1、各临床医技科室的质量与安全管理小组活动，必须严格按照《三级综合医院评审标准（2023年版）》中有关本科室的各项评价标准要求，认真组织开展实施。
2、科室质控小组活动讨论的时间必须提前一天报告质管办以便督导或参与。
3、质控活动讨论记录格式及字体、字号排版严格按照要求统一排版（具体要求详见附件）
五、建立质量与安全管理联络员机制
（一）联络员产生：由科室主任、护士长各指定一名热心科室管理、熟悉科室各项业务、责任心强的医师（技师）和护师担任本科室质量与安全管理联络员，并报相关职能部门和质量管理办公室备案。
（二）联络员的培训：各科室主任、护士长负责对科室联络员进行科室日常管理工作和质量管理小组活动的指导和培训，质管办及各相关职能部门每年度组织1-2次全院科室质量与安全管理联络员业务能力培训，培训内容包括质量与安全理念和意识的建立、科室质量管理小组活动的内容、活动方式、活动的组织、日常活动的记录等方面。
（三）联络员的职责：
1、在科室主任、护士长的领导下开展工作。
2、协助科室主任和护士长，做好本科室各项医疗相关统计数据和指标的收集、汇总、分析工作。
3、协助科室做好医院和本科室对质量与安全检查情况反馈的整理、评价、分析和整改记录工作。
4、协助科室做好上级卫生行政部门医疗质量与安全检查的迎接准备、配合实施和检查情况反馈的整理、记录工作。
5、参与质管办组织的相关医疗质量与安全检查工作，及时将科室管理或诊疗活动中存在的问题、对医疗质量与安全管理的意见或建议反馈给质管办。
六、奖惩办法
（一）科室质量与安全管理小组活动情况是科室主任、护士长任期考核的重要依据。
（二）对于科室管理规范，科室各项质量与安全管理指标完成情况良好，综合质量目标管理考核成绩突出，职能部门检查成绩突出，年度内无重大医疗事故或医疗纠纷、医疗差错，科室质量与安全管理小组活动开展和报送及时、内容充实且紧扣质量与安全主题的，每年全院评选3名“优秀科室质控小组”和质控联络员，并予以相应奖励。
（三）对于科室管理混乱，各项质量与安全管理指标完成较差，综合质量目标管理考核成绩排名靠后，职能部门检查成绩较差，年度内科室出现重大医疗事故或医疗纠纷、医疗差错的，科室质控小组活动开展和报送不及时，甚至弄虚作假的临床、医技科室和护理单元，取消科室、护理单元、科主任、护士长、联络员年度评优评先资格，撤销科室质量与安全管理联络员资格，由科主任、护士长重新指定。
