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重要性和意义
在企业运营中，安全制度如同指南针，确保我们在复杂环境下的稳健前行。它不仅保护员工的生命安全，更是企业规避风险、维护生产秩序的关键。一个健全的安全制度能够预防事故的发生，减少损失，提升员工的工作满意度，从而增强企业的竞争力。
安全制度有哪些
1. 风险评估制度：定期对工作场所进行安全检查，识别潜在危险，提前制定应对策略。
2. 应急预案：为突发事故设定详细的操作流程，确保快速有效的响应。
3. 培训教育制度：定期进行安全知识培训，提高员工的安全意识和应对能力。
4. 责任追究制度：明确各级人员的安全职责，对违规行为进行有效约束。
注意事项
1. 制度应具有可操作性，避免空泛的条款，确保每个员工都能理解并执行。
2. 定期更新制度，适应业务发展和技术变化，保持其时效性。
3. 制度执行需公正公平，避免因人为因素导致执行不力。
4. 强调预防为主，鼓励员工参与安全管理，形成全员共担的氛围。
在构建安全制度时，我们需铭记，制度的生命力在于执行。只有将纸面上的规定转化为日常行动，才能真正发挥其效能，保障企业的安全与稳定。因此，每一个管理者都应成为安全制度的守护者，将安全文化融入日常工作中，共同构建安全、和谐的工作环境。
核心制度范文
第1篇 医疗质量安全核心制度要点
医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。
一、首诊负责制度
（一）定义
指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。
（二）基本要求
1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。
2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。
3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。
4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。
二、三级查房制度
（一）定义
指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。
（二）基本要求
1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。
2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。
3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。
4.医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。
5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。
6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。
三、会诊制度
（一）定义
会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。
（二）基本要求
1.按会诊范围，会诊分为机构内会诊和机构外会诊。机构内多学科会诊应当由医疗管理部门组织。
2.按病情紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。机构内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位，普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。
3.医疗机构应当统一会诊单格式及填写规范，明确各类会诊的具体流程。
4.原则上，会诊请求人员应当陪同完成会诊，会诊情况应当在会诊单中记录。会诊意见的处置情况应当在病程中记录。
5.前往或邀请机构外会诊，应当严格遵照国家有关规定执行。
四、分级护理制度
（一）定义
指医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力对患者进行分级别护理的制度。
（二）基本要求
1.医疗机构应当按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准，制定本机构分级护理制度。
2.原则上，护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。
3.医护人员应当根据患者病情和（或）自理能力变化动态调整护理级别。
4.患者护理级别应当明确标识。
五、值班和交接班制度
（一）定义
指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。
（二）基本要求
1.医疗机构应当建立全院性医疗值班体系，包括临床、医技、护理部门以及提供诊疗支持的后勤部门，明确值班岗位职责并保证常态运行。
2.医疗机构实行医院总值班制度，有条件的医院可以在医院总值班外，单独设置医疗总值班和护理总值班。总值班人员需接受相应的培训并经考核合格。
3.医疗机构及科室应当明确各值班岗位职责、值班人员资质和人数。值班表应当在全院公开，值班表应当涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和时间。
4.当值医务人员中必须有本机构执业的医务人员，非本机构执业医务人员不得单独值班。当值人员不得擅自离岗，休息时应当在指定的地点休息。
5.各级值班人员应当确保通讯畅通。
6.四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班。
7.值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。
8.交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认。
六、疑难病例讨论制度
（一）定义
指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制度。
（二）基本要求
1.医疗机构及临床科室应当明确疑难病例的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等。
2.疑难病例均应由科室或医疗管理部门组织开展讨论。讨论原则上应由科主任主持，全科人员参加。必要时邀请相关科室人员或机构外人员参加。
3.医疗机构应统一疑难病例讨论记录的格式和模板。讨论内容应专册记录，主持人需审核并签字。讨论的结论应当记入病历。
4.参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。
七、急危重患者抢救制度
（一）定义
指为控制病情、挽救生命，对急危重患者进行抢救并对抢救流程进行规范的制度。
（二）基本要求
1.医疗机构及临床科室应当明确急危重患者的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：病情危重，不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害；生命体征不稳定并有恶化倾向等。
2.医疗机构应当建立抢救资源配置与紧急调配的机制，确保各单元抢救设备和药品可用。建立绿色通道机制，确保急危重患者优先救治。医疗机构应当为非本机构诊疗范围内的急危重患者的转诊提供必要的帮助。
3.临床科室急危重患者的抢救，由现场级别和年资最高的医师主持。紧急情况下医务人员参与或主持急危重患者的抢救，不受其执业范围限制。
4.抢救完成后6小时内应当将抢救记录记入病历，记录时间应具体到分钟，主持抢救的人员应当审核并签字。
八、术前讨论制度
（一）定义
指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论的制度。
（二）基本要求
1.除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。
2.术前讨论的范围包括手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论和全科讨论。临床科室应当明确本科室开展的各级手术术前讨论的范围并经医疗管理部门审定。全科讨论应当由科主任或其授权的副主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的，应当邀请相关科室参与讨论，或事先完成相关学科的会诊。
3.术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书。
4.术前讨论的结论应当记入病历。
九、死亡病例讨论制度
（一）定义
指为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提升诊疗服务水平，对医疗机构内死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等进行讨论的制度。
（二）基本要求
1.死亡病例讨论原则上应当在患者死亡1周内完成。尸检病例在尸检报告出具后1周内必须再次讨论。
2.死亡病例讨论应当在全科范围内进行，由科主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。
3.死亡病例讨论情况应当按照本机构统一制定的模板进行专册记录，由主持人审核并签字。死亡病例讨论结果应当记入病历。
4.医疗机构应当及时对全部死亡病例进行汇总分析，并提出持续改进意见。
十、查对制度
（一）定义
指为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。
（二）基本要求
1.医疗机构的查对制度应当涵盖患者身份识别、临床诊疗行为、设备设施运行和医疗环境安全等相关方面。
2.每项医疗行为都必须查对患者身份。应当至少使用两种身份查对方式，严禁将床号作为身份查对的标识。为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对。用电子设备辨别患者身份时，仍需口语化查对。
3.医疗器械、设施、药品、标本等查对要求按照国家有关规定和标准执行。
十一、手术安全核查制度
（一）定义
指在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前对患者身份、手术部位、手术方式等进行多方参与的核查，以保障患者安全的制度。
（二）基本要求
1.医疗机构应当建立手术安全核查制度和标准化流程。
2.手术安全核查过程和内容按国家有关规定执行。
3.手术安全核查表应当纳入病历。
十二、手术分级管理制度
（一）定义
指为保障患者安全，按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同，对手术进行分级管理的制度。
（二）基本要求
1.按照手术风险性和难易程度不同，手术分为四级。具体要求按照国家有关规定执行。
2.医疗机构应当建立手术分级管理工作制度和手术分级管理目录。
3.医疗机构应当建立手术分级授权管理机制，建立手术医师技术档案。
4.医疗机构应当对手术医师能力进行定期评估，根据评估结果对手术权限进行动态调整。
十三、新技术和新项目准入制度
（一）定义
指为保障患者安全，对于本医疗机构首次开展临床应用的医疗技术或诊疗方法实施论证、审核、质控、评估全流程规范管理的制度。
（二）基本要求
1.医疗机构拟开展的新技术和新项目应当为安全、有效、经济、适宜、能够进行临床应用的技术和项目。
2.医疗机构应当明确本机构医疗技术和诊疗项目临床应用清单并定期更新。
3.医疗机构应当建立新技术和新项目审批流程，所有新技术和新项目必须经过本机构相关技术管理委员会和医学伦理委员会审核同意后，方可开展临床应用。
4.新技术和新项目临床应用前，要充分论证可能存在的安全隐患或技术风险，并制定相应预案。
5.医疗机构应当明确开展新技术和新项目临床应用的专业人员范围，并加强新技术和新项目质量控制工作。
6.医疗机构应当建立新技术和新项目临床应用动态评估制度，对新技术和新项目实施全程追踪管理和动态评估。
7.医疗机构开展临床研究的新技术和新项目按照国家有关规定执行。
十四、危急值报告制度
（一）定义
指对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果建立复核、报告、记录等管理机制，以保障患者安全的制度。
（二）基本要求
1.医疗机构应当分别建立住院和门急诊患者危急值报告具体管理流程和记录规范，确保危急值信息准确，传递及时，信息传递各环节无缝衔接且可追溯。
2.医疗机构应当制定可能危及患者生命的各项检查、检验结果危急值清单并定期调整。
3.出现危急值时，出具检查、检验结果报告的部门报出前，应当双人核对并签字确认，夜间或紧急情况下可单人双次核对。对于需要立即重复检查、检验的项目，应当及时复检并核对。
4.外送的检验标本或检查项目存在危急值项目的，医院应当和相关机构协商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值报告流程，确保临床科室或患方能够及时接收危急值。
5.临床科室任何接收到危急值信息的人员应当准确记录、复读、确认危急值结果，并立即通知相关医师。
6.医疗机构应当统一制定临床危急值信息登记专册和模板，确保危急值信息报告全流程的人员、时间、内容等关键要素可追溯。
十五、病历管理制度
（一）定义
指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。
（二）基本要求
1.医疗机构应当建立住院及门急诊病历管理和质量控制制度，严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定，建立病历质量检查、评估与反馈机制。
2.医疗机构病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明确病历书写的格式、内容和时限。
3.实施电子病历的医疗机构，应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。
4.医疗机构应当保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追溯。
5.鼓励推行病历无纸化。
十六、抗菌药物分级管理制度
（一）定义
指根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，对抗菌药物临床应用进行分级管理的制度。
（二）基本要求
1.根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三级。
2.医疗机构应当严格按照有关规定建立本机构抗菌药物分级管理目录和医师抗菌药物处方权限，并定期调整。
3.医疗机构应当建立全院特殊使用级抗菌药物会诊专家库，按照规定规范特殊使用级抗菌药物使用流程。
4.医疗机构应当按照抗菌药物分级管理原则，建立抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理制度和具体操作流程。
十七、临床用血审核制度
（一）定义
指在临床用血全过程中，对与临床用血相关的各项程序和环节进行审核和评估，以保障患者临床用血安全的制度。
（二）基本要求
1.医疗机构应当严格落实国家关于医疗机构临床用血的有关规定，设立临床用血管理委员会或工作组，制定本机构血液预订、接收、入库、储存、出库、库存预警、临床合理用血等管理制度，完善临床用血申请、审核、监测、分析、评估、改进等管理制度、机制和具体流程。
2.临床用血审核包括但不限于用血申请、输血治疗知情同意、适应证判断、配血、取血发血、临床输血、输血中观察和输血后管理等环节，并全程记录，保障信息可追溯，健全临床合理用血评估与结果应用制度、输血不良反应监测和处置流程。
3.医疗机构应当完善急救用血管理制度和流程，保障急救治疗需要。
十八、信息安全管理制度
（一）定义
指医疗机构按照信息安全管理相关法律法规和技术标准要求，对医疗机构患者诊疗信息的收集、存储、使用、传输、处理、发布等进行全流程系统性保障的制度。
（二）基本要求
1.医疗机构应当依法依规建立覆盖患者诊疗信息管理全流程的制度和技术保障体系，完善组织架构，明确管理部门，落实信息安全等级保护等有关要求。
2.医疗机构主要负责人是医疗机构患者诊疗信息安全管理第一责任人。
3.医疗机构应当建立患者诊疗信息安全风险评估和应急工作机制，制定应急预案。
4.医疗机构应当确保实现本机构患者诊疗信息管理全流程的安全性、真实性、连续性、完整性、稳定性、时效性、溯源性。
5.医疗机构应当建立患者诊疗信息保护制度，使用患者诊疗信息应当遵循合法、依规、正当、必要的原则，不得出售或擅自向他人或其他机构提供患者诊疗信息。
6.医疗机构应当建立员工授权管理制度，明确员工的患者诊疗信息使用权限和相关责任。医疗机构应当为员工使用患者诊疗信息提供便利和安全保障，因个人授权信息保管不当造成的不良后果由被授权人承担。
7.医疗机构应当不断提升患者诊疗信息安全防护水平，防止信息泄露、毁损、丢失。定期开展患者诊疗信息安全自查工作，建立患者诊疗信息系统安全事故责任管理、追溯机制。在发生或者可能发生患者诊疗信息泄露、毁损、丢失的情况时，应当立即采取补救措施，按照规定向有关部门报告。
第2篇 z医疗质量安全核心制度要点
医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用,医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。根据《医疗质量管理办法》,医疗质量安全核心制度共18项。本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。
一、首诊负责制度
(一)定义
指患者的首位接诊医师(首诊医师)在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前,负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。
(二)基本要求
1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。
2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。
3.首诊医师应当作好医疗记录,保障医疗行为可追溯。
4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病,应告知患者或其法定代理人,并建议患者前往相应医疗机构就诊。
二、三级查房制度
(一)定义
指患者住院期间,由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。
(二)基本要求
1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。
2.遵循下级医师服从上级医师,所有医师服从科主任的工作原则。
3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。
4.医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房2次,非工作日每天至少查房1次,三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次,中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。
5.医疗机构应当明确医师查房行为规范,尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。
6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。
三、会诊制度
(一)定义
会诊是指出于诊疗需要,由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。
(二)基本要求
1.按会诊范围,会诊分为机构内会诊和机构外会诊。机构内多学科会诊应当由医疗管理部门组织。
2.按病情紧急程度,会诊分为急会诊和普通会诊。机构内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位,普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。
3.医疗机构应当统一会诊单格式及填写规范,明确各类会诊的具体流程。
4.原则上,会诊请求人员应当陪同完成会诊,会诊情况应当在会诊单中记录。会诊意见的处置情况应当在病程中记录。
5.前往或邀请机构外会诊,应当严格遵照国家有关规定执行。
四、分级护理制度
(一)定义
指医护人员根据住院患者病情和(或)自理能力对患者进行分级别护理的制度。
(二)基本要求
1.医疗机构应当按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准,制定本机构分级护理制度。
2.原则上,护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。
3.医护人员应当根据患者病情和(或)自理能力变化动态调整护理级别。
4.患者护理级别应当明确标识。
五、值班和交接班制度
(一)定义
指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。
(二)基本要求
1.医疗机构应当建立全院性医疗值班体系,包括临床、医技、护理部门以及提供诊疗支持的后勤部门,明确值班岗位职责并保证常态运行。
2.医疗机构实行医院总值班制度,有条件的医院可以在医院总值班外,单独设置医疗总值班和护理总值班。总值班人员需接受相应的培训并经考核合格。
3.医疗机构及科室应当明确各值班岗位职责、值班人员资质和人数。值班表应当在全院公开,值班表应当涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和时间。
4.当值医务人员中必须有本机构执业的医务人员,非本机构执业医务人员不得单独值班。当值人员不得擅自离岗,休息时应当在指定的地点休息。
5.各级值班人员应当确保通讯畅通。
6.四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班。
7.值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。
8.交接班内容应当专册记录,并由交班人员和接班人员共同签字确认。
六、疑难病例讨论制度
(一)定义
指为尽早明确诊断或完善诊疗方案,对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制度。
(二)基本要求
1.医疗机构及临床科室应当明确疑难病例的范围,包括但不限于出现以下情形的患者:没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等。
2.疑难病例均应由科室或医疗管理部门组织开展讨论。讨论原则上应由科主任主持,全科人员参加。必要时邀请相关科室人员或机构外人员参加。
3.医疗机构应统一疑难病例讨论记录的格式和模板。讨论内容应专册记录,主持人需审核并签字。讨论的结论应当记入病历。
4.参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。
七、急危重患者抢救制度
(一)定义
指为控制病情、挽救生命,对急危重患者进行抢救并对抢救流程进行规范的制度。
(二)基本要求
1.医疗机构及临床科室应当明确急危重患者的范围,包括但不限于出现以下情形的患者:病情危重,不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害;生命体征不稳定并有恶化倾向等。
2.医疗机构应当建立抢救资源配置与紧急调配的机制,确保各单元抢救设备和药品可用。建立绿色通道机制,确保急危重患者优先救治。医疗机构应当为非本机构诊疗范围内的急危重患者的转诊提供必要的帮助。
3.临床科室急危重患者的抢救,由现场级别和年资最高的医师主持。紧急情况下医务人员参与或主持急危重患者的抢救,不受其执业范围限制。
4.抢救完成后6小时内应当将抢救记录记入病历,记录时间应具体到分钟,主持抢救的人员应当审核并签字。
八、术前讨论制度
(一)定义
指以降低手术风险、保障手术安全为目的,在患者手术实施前,医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论的制度。
(二)基本要求
1.除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外,所有住院患者手术必须实施术前讨论,术者必须参加。
2.术前讨论的范围包括手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论和全科讨论。临床科室应当明确本科室开展的各级手术术前讨论的范围并经医疗管理部门审定。全科讨论应当由科主任或其授权的副主任主持,必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的,应当邀请相关科室参与讨论,或事先完成相关学科的会诊。
3.术前讨论完成后,方可开具手术医嘱,签署手术知情同意书。
4.术前讨论的结论应当记入病历。
九、死亡病例讨论制度
(一)定义
指为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提升诊疗服务水平,对医疗机构内死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等进行讨论的制度。
(二)基本要求
1.死亡病例讨论原则上应当在患者死亡1周内完成。尸检病例在尸检报告出具后1周内必须再次讨论。
2.死亡病例讨论应当在全科范围内进行,由科主任主持,必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。
3.死亡病例讨论情况应当按照本机构统一制定的模板进行专册记录,由主持人审核并签字。死亡病例讨论结果应当记入病历。
4.医疗机构应当及时对全部死亡病例进行汇总分析,并提出持续改进意见。
十、查对制度
(一)定义
指为防止医疗差错,保障医疗安全,医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。
(二)基本要求
1.医疗机构的查对制度应当涵盖患者身份识别、临床诊疗行为、设备设施运行和医疗环境安全等相关方面。
2.每项医疗行为都必须查对患者身份。应当至少使用两种身份查对方式,严禁将床号作为身份查对的标识。为无名患者进行诊疗活动时,须双人核对。用电子设备辨别患者身份时,仍需口语化查对。
3.医疗器械、设施、药品、标本等查对要求按照国家有关规定和标准执行。
十一、手术安全核查制度
(一)定义
指在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前对患者身份、手术部位、手术方式等进行多方参与的核查,以保障患者安全的制度。
(二)基本要求
1.医疗机构应当建立手术安全核查制度和标准化流程。
2.手术安全核查过程和内容按国家有关规定执行。
3.手术安全核查表应当纳入病历。
十二、手术分级管理制度
(一)定义
指为保障患者安全,按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同,对手术进行分级管理的制度。
(二)基本要求
1.按照手术风险性和难易程度不同,手术分为四级。具体要求按照国家有关规定执行。
2.医疗机构应当建立手术分级管理工作制度和手术分级管理目录。
3.医疗机构应当建立手术分级授权管理机制,建立手术医师技术档案。
4.医疗机构应当对手术医师能力进行定期评估,根据评估结果对手术权限进行动态调整。
十三、新技术和新项目准入制度
(一)定义
指为保障患者安全,对于本医疗机构首次开展临床应用的医疗技术或诊疗方法实施论证、审核、质控、评估全流程规范管理的制度。
(二)基本要求
1.医疗机构拟开展的新技术和新项目应当为安全、有效、经济、适宜、能够进行临床应用的技术和项目。
2.医疗机构应当明确本机构医疗技术和诊疗项目临床应用清单并定期更新。
3.医疗机构应当建立新技术和新项目审批流程,所有新技术和新项目必须经过本机构相关技术管理委员会和医学伦理委员会审核同意后,方可开展临床应用。
4.新技术和新项目临床应用前,要充分论证可能存在的安全隐患或技术风险,并制定相应预案。
5.医疗机构应当明确开展新技术和新项目临床应用的专业人员范围,并加强新技术和新项目质量控制工作。
6.医疗机构应当建立新技术和新项目临床应用动态评估制度,对新技术和新项目实施全程追踪管理和动态评估。
7.医疗机构开展临床研究的新技术和新项目按照国家有关规定执行。
十四、危急值报告制度
(一)定义
指对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果建立复核、报告、记录等管理机制,以保障患者安全的制度。
(二)基本要求
1.医疗机构应当分别建立住院和门急诊患者危急值报告具体管理流程和记录规范,确保危急值信息准确,传递及时,信息传递各环节无缝衔接且可追溯。
2.医疗机构应当制定可能危及患者生命的各项检查、检验结果危急值清单并定期调整。
3.出现危急值时,出具检查、检验结果报告的部门报出前,应当双人核对并签字确认,夜间或紧急情况下可单人双次核对。对于需要立即重复检查、检验的项目,应当及时复检并核对。
4.外送的检验标本或检查项目存在危急值项目的,医院应当和相关机构协商危急值的通知方式,并建立可追溯的危急值报告流程,确保临床科室或患方能够及时接收危急值。
5.临床科室任何接收到危急值信息的人员应当准确记录、复读、确认危急值结果,并立即通知相关医师。
6.医疗机构应当统一制定临床危急值信息登记专册和模板,确保危急值信息报告全流程的人员、时间、内容等关键要素可追溯。
十五、病历管理制度
(一)定义
指为准确反映医疗活动全过程,实现医疗服务行为可追溯,维护医患双方合法权益,保障医疗质量和医疗安全,对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。
(二)基本要求
1.医疗机构应当建立住院及门急诊病历管理和质量控制制度,严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定,建立病历质量检查、评估与反馈机制。
2.医疗机构病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范,并明确病历书写的格式、内容和时限。
3.实施电子病历的医疗机构,应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。
4.医疗机构应当保障病历资料安全,病历内容记录与修改信息可追溯。
5.鼓励推行病历无纸化。
十六、抗菌药物分级管理制度
(一)定义
指根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素,对抗菌药物临床应用进行分级管理的制度。
(二)基本要求
1.根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素,抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三级。
2.医疗机构应当严格按照有关规定建立本机构抗菌药物分级管理目录和医师抗菌药物处方权限,并定期调整。
3.医疗机构应当建立全院特殊使用级抗菌药物会诊专家库,按照规定规范特殊使用级抗菌药物使用流程。
4.医疗机构应当按照抗菌药物分级管理原则,建立抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理制度和具体操作流程。
十七、临床用血审核制度
(一)定义
指在临床用血全过程中,对与临床用血相关的各项程序和环节进行审核和评估,以保障患者临床用血安全的制度。
(二)基本要求
1.医疗机构应当严格落实国家关于医疗机构临床用血的有关规定,设立临床用血管理委员会或工作组,制定本机构血液预订、接收、入库、储存、出库、库存预警、临床合理用血等管理制度,完善临床用血申请、审核、监测、分析、评估、改进等管理制度、机制和具体流程。
2.临床用血审核包括但不限于用血申请、输血治疗知情同意、适应证判断、配血、取血发血、临床输血、输血中观察和输血后管理等环节,并全程记录,保障信息可追溯,健全临床合理用血评估与结果应用制度、输血不良反应监测和处置流程。
3.医疗机构应当完善急救用血管理制度和流程,保障急救治疗需要。
十八、信息安全管理制度
(一)定义
指医疗机构按照信息安全管理相关法律法规和技术标准要求,对医疗机构患者诊疗信息的收集、存储、使用、传输、处理、发布等进行全流程系统性保障的制度。
(二)基本要求
1.医疗机构应当依法依规建立覆盖患者诊疗信息管理全流程的制度和技术保障体系,完善组织架构,明确管理部门,落实信息安全等级保护等有关要求。
2.医疗机构主要负责人是医疗机构患者诊疗信息安全管理第一责任人。
3.医疗机构应当建立患者诊疗信息安全风险评估和应急工作机制,制定应急预案。
4.医疗机构应当确保实现本机构患者诊疗信息管理全流程的安全性、真实性、连续性、完整性、稳定性、时效性、溯源性。
5.医疗机构应当建立患者诊疗信息保护制度,使用患者诊疗信息应当遵循合法、依规、正当、必要的原则,不得出售或擅自向他人或其他机构提供患者诊疗信息。
6.医疗机构应当建立员工授权管理制度,明确员工的患者诊疗信息使用权限和相关责任。医疗机构应当为员工使用患者诊疗信息提供便利和安全保障,因个人授权信息保管不当造成的不良后果由被授权人承担。
7.医疗机构应当不断提升患者诊疗信息安全防护水平,防止信息泄露、毁损、丢失。定期开展患者诊疗信息安全自查工作,建立患者诊疗信息系统安全事故责任管理、追溯机制。在发生或者可能发生患者诊疗信息泄露、毁损、丢失的情况时,应当立即采取补救措施,按照规定向有关部门报告。
第3篇 医疗质量和医疗安全核心工作制度
1、首诊负责制度
①首诊科室及医师应须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。②诊断为非本科疾病的，属普通病人要按医院有关程序介绍到相应科室就诊，需要请其他科室会诊的，被邀会诊科室的医师须按时会诊，执行医院会诊制度，书写会诊意见，坚决杜绝科室间、医师间推诿病人；属急危重抢救病人的，首诊医师必须及时抢救，同时向上级医师报告，并及时请其他科室会诊；被邀会诊科室的医师须在10分钟到位并积极参与抢救，并及时向所在科室上级医师报告，不得推诿，不得擅自离去。③两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任；若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。④属复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去；各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。⑤首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。⑥属需要抢救的急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院；因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师(必要时由医疗管理部门或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排；首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。⑦凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。
2、三级查房制度
对新入院病人，危重、疑难及重大手术病人，三级查房应有分析讨论意见，治疗方案更改应有分析记录。
①经治医师查房：观察一般状态，询问病情、查体、观察用药的疗效，有无药物不良反应，增减药物；术后切口的恢复情况；诊治的难点所在，上级医师查房重点请教的问题；向患者及家属履行告知义务；危重患者要向夜班医师交待清楚。每天对所管患者进行例行的晨间、午后查房各1次。对急、危、重患者、新入院和术后患者，随时查房，发现和掌握病情变化，及时采取有效的诊断措施。节假日、双休日经治医师必须做巡视性查房。夜间值班，经治医师对病区所有患者巡视，掌握危重患病情，随时采取紧急措施，疑难病例请上级医师会诊。将查房获得的信息、结合自己的分析完成日常病程记录。
②主治医师查房：与患者及家属有效沟通，系统了解患者的病情变化；检查医嘱执行情况及治疗效果；对新人院、重危、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论，确定新方案；检查病历，纠正下级医师病史采集的错误与不足；对下级医师进行“三基”训练，查体操作等予以正确的示范；决定患者出、转院问题，决定手术方案等；结合病例，介绍有关疾病诊治的新进展。新入院患者，主治医师必须在48小时内完成首次查房。主治医师每周至少带医疗组查房2次。节假日、双休日主治医师必须做巡视性查房。查房时，经治医师要携带病历、必要的检诊工具。查房后，经治医师于当日按指示完成医嘱的更改和执行，查房记录于12小时内完成。主治医师于查房后24小时内检查经治医师对指示的执行情况和记录完成情况。
⑶副主任医师/主任医师查房：要解决疑难病例、审查新入院、重危患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗；抽查病案、医嘱、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作；开展三谈三讲（谈讲国际、国内、校内对该病的认识和处理意见）；还可接受科室主任委托主持全科查房（详见会诊实施细则中的全科会诊）。对分管医疗组患者每周至少查房1次，固定时间，按时进行，对急危重患者，可随时查房。查房前，经治医师整理病历，病程记录最少记录到查房前1天，各种检查结果置于病历中。查房时，经治医师要携带病历、必要的检诊工具，床头汇报病历，提出要解决的问题，对上级医师的查房意见认真记录。查房后，上级医师决定的医嘱，下级医师必须严格执行，一般当日完成，特殊情况立即完成。因客观原因不能执行上级医师医嘱时，必须向上级医师汇报，并在病程记录中记载原因。查房记录于12小时内完成。副主任医师/主任医师于查房后24小时内审核经治医师对指示的执行情况和记录完成情况，并逐级加盖印章，以明确责任。
⑷科主任查房：科主任行政管理性查房，每周1次。应按相应的技术职称级别和分组进行相应级别医师的医疗查房。主持或委派主任医师或副主任医师主持每周1次的全科疑难病例会诊，即全科查房。
4、分级护理制度
住院病人由医师根据病情决定护理等级，并下达医嘱。分为特级、一、二、三、级护理，护理人员应根据医嘱做出标志，并实施相应护理。
①特级护理 依据：病情危重，随时需要抢救的病人；各种复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植；各种严重外伤，如大面积烧伤。护理要求：设专人护理，严格观察病情变化，备齐急救药品器材、各种急救用物、无菌物品。随时准备抢救；制定护理计划，设特护记录，根据医嘱或病人的病情变化，及时测量病人的生命体征，并做好记录，及时准确地做好各项治疗工作；认真细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保病人的安全；进行健康宣教。
②一级护理 依据：病重、病危、各种大手术后及需要严格卧床休息，生活不能自理者；各种内出血、外伤、高热、昏迷、肝肾功能衰竭、休克、极度衰弱者；惊厥、子痫、晚期癌症病人及早生婴儿。护理要求：严格卧床休息，生活上给予周密照顾。必要时制定计划和做好护理记录；密切观察病情变化，每15-30分钟巡视病房一次，定时测量生命体征变化；加强基础护理，认真做好晨晚间护理，根据病情更换体位，擦浴、洗头等，预防并发症；进行健康宣教。
③二级护理 依据：凡病情较重，生活不能完全自理的病人；年老体弱或慢性病不宜过多活动者；一般手术后或先兆子痫等。护理要求：根据病情适当地做室内活动，生活上给予必要的协助；每1-2小时巡视病人一次，观察病情变化；做好基础护理，预防并发症；进行健康宣教。
④三级护理 依据：能下床活动，生活可以自理的病人；各种疾病及手术后恢复期；轻症慢性病病人，正常孕妇或产妇等。护理要求：在医护人员指导下生活自理，督促病人遵守院规，根据病情适当参加一些室内、外活动；每日巡视病人2-3次，注意观察病情变化；进行健康宣教。
5、疑难病例讨论制度
凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。会诊应由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。
6、危重病人抢救制度
凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救，包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救；特殊治疗，包括特殊化疗方案，尤其非常规、有创、特殊治疗及检查，各主管医师必须报告科主任，按医院规定的形式及时报告医疗管理部门或医院总值班。上述诊治活动需要外请专家协助时，经科主任同意后，上报医疗管理部门或医院总值班，并负责组织安排专家会诊讨论。对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出上报医疗管理部门或医院总值班并安排专人协调抢救事宜。科室应指派专人向有关部门提供抢救情况汇报，书写抢救记录以备检查。凡是报医疗管理部门的治疗抢救意见及过程要实事求是，如实报告病例情况。上述所有医疗活动，必须严格按照医院有关医疗管理程序，逐级负责，责任到人，严格纪律，避免发生一些不必要的技术纠纷。如未履行医院有关规定，造成医疗纠纷、医疗事故者，将按照有关法律法规对当事人追究责任。
7、手术分级制度
医院应设立由院领导、医疗职能部门和专家组成医院手术管理组织，负责制定和定期更新本单位的手术权限目录，各级医师的授权、定期技能评价及资格变更，审定新技术的疗效、安全性、可行性等。医院应根据外科手术技术操作常规确定出手术级别，建立手术准入管理、执业医师手术授权管理及手术分类细则。并且对重大、疑难、毁容致残、特殊身份病人等特殊手术建立起相应审批和申报程序，各类探查性（如：腹部、腹部等）手术原则上应由副主任医师承担。各级医师的授权必须在遵循《中华人民共和国执业医师法》的前提下，根据医师的技术资质（医师、主治医师、副主任医师、主任医师）及其实际能力水平，确定该医师所能实施和承担的相应手术的范围与类别。至少每三年对医师进行一次技术能力再评价与再授权。
8、查对制度
医、护、药、技等各类人员均应严格执行查对制度。
临床科室 开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）；执行医嘱时要进行“三查七对”（摆药后查，服药、注射、处置前查，服药、注射处置后查；对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法）；清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用；给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌；输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。手术室 接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手术部位、术前用药以及所带的病历资料；实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途经；手术切皮前，实行“暂定”，由手术者再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术；凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数；除手术过程中神志清醒的患者外，应使用“腕带”作为核对患者信息依据。
药 房 配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确。发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。
血 库 血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对。发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。
检验科 采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。检验后，查对目的、结果。发报告时，查对科别、病房。病理科 收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。发报告时，查对单位。
医学影像科 检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。使用造影剂时应查对病人对造影剂过敏。发报告时，查对科别、病房。
理疗科及针灸室 各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。
供应室 准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。发器械包时，查对名称、消毒日期。收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标
特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。发报告时查对科别、病房。
其他科室 应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。
9、病历书写基本规范与管理制度
严格落实卫生部《病历书写基本规范（试行）》和《河北省病历书写表格样表》、《河北省医疗机构住院病历书写规范细则》要求，建立住院病历书写质量院、科两级考核制度。临床科室每月对本科病历书写进行考核评价；医院每季对各科住院病历书写情况进行考核评价并反馈。
10、交接班制度
医师交接班： 交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。
护士交接班：病房应建立日夜交班簿和医院用品损坏、遗失簿。交班人必须将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数；新病员的诊断、病行护理工作。交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录，重点巡视危重病员和新病员病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况；送留各种检验标本数目；常用毒剧药品、急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况，记入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。晨间交接班时，由夜班护士重点报告危重病员和新病员病情诊断以及与护理有关的事项。早晚交班时，日夜班护士应详细阅读交班簿，了解病员动态，然后由护士长或主管护士陪同日夜班重点巡视病员作床前交班。交班者应给下一班作好必需用品的准备，以减少接班人的忙乱。
药房、检验、超声、医学影像等科室：应根据情况设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好交接记录。
11、临床用血审核制度
医院应建立完善的临床用血审核制度，临床用血要严格掌握适应症，履行告知程序，完善输血前检查，申请单由经治医师逐项填写，由主治医师以上人员审核（代签名现象视为未审签）。
12、会诊制度
凡遇疑难病例，应及时申请会诊。一般患者科室间会诊应在24小时内完成，院内急会诊时间小于10分钟。
医院应有完善的科间、科内、急诊会诊、院内会诊、院外会诊和科内、院内、院外集体会诊制度和工作流程以及外出会诊有关规定，并严格执行。
科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在两天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。
急诊会诊：由首诊医师或值班医师提出申请，被邀请的人员，必须随请随到。
科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。
院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。
院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。
科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。
主持人要进行小结，认真组织实施。
13、术前讨论制度
住院患者（门诊小手术、急诊手术可酌情区别对待）手术前（尤其是大、难、新手术），必须进行术前讨论。讨论内容：认证手术指征，确定手术方案，分析术中可能出现的并发症、技术困难及防范处理措施，提出术后观察和护理要求等，确保手术的顺利完成。
普通手术：在手术组内医师间进行，由本组主任（副主任）医师决定即可。
重大、疑难、新开展的手术：须经医务科审批、备案。应由科主任或相关医疗组负责医师主持术前讨论，手术医师、麻醉师、护理人员及有关部门人员参加，制定手术方案、术后观察注意事项、护理要求等，力求将术前准备进行得充分周到。讨论情况应由手术组医师详实记录在《术前讨论记录单》。
14、死亡病例讨论制度
讨论时限：一般情况下，患者死亡1周内进行；特殊情况（医疗纠纷、猝死病例）应及时讨论，形成初步意见，同时动员家属做尸检，凡同意尸检的家属必须在尸检志愿书签字，然后保留于病历中。凡死亡病例，医师均应询问死亡患者的家属是否同意尸检，如不同意尸检，死者亲属应在病历首页“是否同意尸检”栏内进行签字。
参加人员：一般死亡病例，由本组带组主任医师或副主任医师主持，本组全体医师参加，也可邀请其他组医师自愿参加；疑难病例或有纠纷病例，由科主任主持，科室所有医师和有关的医技、护理人员参加，特殊情况请医务科派人参加。
讨论内容：讨论死亡原因、病理报告、死亡诊断和治疗抢救是否适当、应吸取的经验教训。讨论内容简要记载于《死亡病例讨论记录》和《死亡病例讨论登记本》。
讨论程序：经治医师汇报病例，包括入院情况、诊断及治疗方案、病情的演变、抢救经过等。管床主治医师或医疗组长补充诊治情况，对死亡原因进行分析。其他医师发表对死亡病例的分析意见。主持人对讨论意见进行总结。详细内容经整理后，以‘死亡病例讨论记录’的形式置于病历中，由主持人及时审阅签章，出科归档。
第4篇 医疗质量与安全核心制度
1、首诊负责制度；
2、三级医师查房制度；
3、分级护理制度；
4、疑难病例讨论制度；
5、会诊制度；
6、危重患者抢救制度；
7、手术分级管理制度；
8、术前讨论制度；
9、死亡病例讨论制度；
10、查对制度；
11、病历书写基本规范与管理制度；
12、交接班制度；
13、手术安全核查制度。
第5篇 质量与安全管理核心制度
根据市卫生局医疗质量和安全工作会议的统一布置，我院对有关医疗质量和安全工作进行了认真梳理。为进一步加强医疗质量与安全管理，强化责任和服务意识，防范医疗纠纷，杜绝医疗事故，经院党政联席会议研究决定，出台相关文件，将对全院医疗质量和安全管理作出进一步要求。
首先，通过广泛宣传发动，统一思想，提高认识。医院将在全院范围内，开展多层面的宣传发动工作。通过院周会、科主任例会、护士长例会、主诊医师例会等形式强调加强医疗质量和安全管理的重要性，结合市卫生局组织的医务人员法律法规培训的要求，认真组织医务人员学习医疗法律法规、医疗核心制度、岗位职责和诊疗操作规范，让全体医务人员明法规、守规章，真正起到规范医疗行为的作用。
第二，严格自查自纠，排查隐患，积极整改。各科室要认真组织自查自纠，摆事实、找问题、寻良方、促改进。无论医院管理层，还是中层干部和一线医务人员，都要从自身找原因，从医疗行为上找不足，从诊疗过程中找盲点，排查医疗质量安全风险和隐患，积极地针对性地进行整改。
第三，明确工作职责，督查考核，促进提高。全院要紧紧围绕“医疗质量万里行”活动，进一步加强组织领导，明确工作职责。要进一步理顺医院质量管理架构，强化院领导在医疗质量和安全管理中的领导作用，充分体现科主任、护士长的主导作用，努力发挥质控中心对全院医疗质量的检查、评价、反馈的职能，调动科室质控小组对科室医疗质量监控和管理的积极性，提高全院医务人员参与质量和安全管理的主动性，形成全院上下共同参与，关注环节质量、重视基础质量、严控终末质量。
在梳理和分析医院当前的医疗质量和安全形势的基础上，我院将重点落实一系列工作措施及相关制度，具体包括以下十一项制度：
一、医疗质量和安全院内通报制度：利用定期召开的医院院周会、医疗质量管理委员会会议、科主任例会、护士长例会、主诊医师例会，通报和分析手术质量安全形势，并且有针对性的提出加强手术质量安全管理的措施及整改要求。
二、典型案例院内通报制度：医务部每季度组织医院典型案例通报会，剖析诊疗过程中的缺陷和不足，在经验教训中促进提高。
三、首诊负责制度
（一）、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
（二）、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。
（三）、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。
（四）、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。
（五）、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。
四、院长查房制度：在院领导带领下，相关职能部门参与，每周一次，对临床、医技科室进行行政查房，重点督查科室医疗核心制度落实执行情况、督查“六类特殊住院病例”报告及诊治情况、了解科室在医疗工作中存在困难、矛盾及需要院部协调解决的问题、指导科室改进医疗质量及安全工作。
五、院领导行政夜查房制度：在院领导带领下，相关职能部门参与，每周一次，在夜间对全院所有病区、夜间急诊或值班科室进行医疗质量和安全督查，重点督查值班期间医疗核心制度落实执行情况、督查院内重点科室的工作质量及重点病人的医疗质量、值班劳动纪律及在岗在位情况等。
六、三级医师查房制度：
（一）、医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。
（二）、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。
（三）、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。
（四）、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。
（五）、查房前要做好充分的准备工作，如病历、_光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。
（六）、查房内容：
1、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。
2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。
3、主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。
七、六类特殊住院病例报告制度：加大对报告制度落实执行的督查，并将督查结果与质量考核挂钩，对因漏报、瞒报且引发医事争议的将按相关规定从重处理。
八、疑难病例讨论制度
（一）、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。
（二）、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。
（三）、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。
（四）、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。
有关规定执行。
第6篇 医疗质量与安全核心制度范本
1、首诊负责制度;
2、三级医师查房制度;
3、分级护理制度;
4、疑难病例讨论制度;
5、会诊制度;
6、危重患者抢救制度;
7、手术分级管理制度;
8、术前讨论制度;
9、死亡病例讨论制度;
10、查对制度;
11、病历书写基本规范与管理制度;
12、交接班制度;
13、手术安全核查制度。
第7篇 医疗质量、医疗安全的核心制度
门、急诊首诊负责制
一、门诊首诊负责制
门诊实行首诊负责制，不得推委病人，当通过检查确定病人确患其他科室诊治的疾病时，也必须写好病历，写出初步诊断，必要时可请有关科室会诊，再把病人转到有关科室。当病人患有介于本科与其他科室之间的疾病时，则必须负责到底，不得推委到其他科室。当门诊中发现病人需要住院时，应及时联系床位，开出住院证。
二、急诊首诊负责制
1.一般急诊病人，参照门诊首诊负责制执行，由急诊室护士通知有关科室值班医师。
2.重危病人如非本科室范畴，首诊医师应首先对病人进行抢救，并马上通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开，在此期间发生的问题，由首诊医师负责。
3.如遇复杂病例，需两科或更多科室协同抢救时，首诊医师应首先实行必要的抢救，并通知医疗护理部或总值班，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员。当调集人员到达后，以其中职称最高者负责组织抢救。
三级医师负责制度
一、在临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级负责制，逐级负责，逐级请示，即主治医师应对住院医师的诊疗工作负责，副主任医师、主任医师应对主治医师的诊疗工作负责。
二、医师三级负责制体现在查房、手术、急诊、值班、抢救、解决疑难、医疗文件书写、质量管理等方面。
三、在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报。并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。
四、下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师不请教上级医师，主观臆断，对病人作出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看病人即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。
五、若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。
分级护理制度
分级护理共分为4级，即特别护理（专人护理）、一级护理、二级护理和三级护理（普通护理）。病人入院后，由医生根据病情决定护理等级，下达医嘱，并分别在住院病人一览表和病人床头卡上设不同标记，提示护士根据医嘱和标记具体落实，护士长进行督促检查。下面是不同护理级别的不同要求。
1、特别护理（特护）用大红色标记，凡病情危重或重大手术后的病人，随时可能发生意外，需要严密观察和加强照顾。特护的都是重危病人，但重危病人不一定都要特护。特护派专门护士昼夜守护，有时需把病人搬入抢救室或监护室。按照特护计划，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，密切观察病情，记录饮食和排出物的量，进行基础护理和生活护理，翻身按摩等。特护的收费比较高，上级有收费标准，自费病人应考虑病人的负担能力。
2、一级护理用粉红色标记，表示重点护理，但不派专人守护。对绝大多数重危病人来说，这就算是高等级的护理。按规定，对一级护理的病人，护士每隔15～30分钟巡视1次，既了解病情和治疗情况，又帮助饮食起居。根据病情需要帮助病人更换体位、擦澡、洗头、剪指（趾）甲等。
3、二级护理用蓝色标记，表示病情无危险性，适于病情稳定的重症恢复期病人，或年老体弱、生活不能完全自理、不宜多活动的病人。对二级护理病人，规定每1～2小时巡视1次。在这之间，如病情有变化或有特殊需要，病人可用呼唤电铃呼叫医生护士。
4、三级护理是普通护理，不作标记。对这个护理级别的轻病人，护士每3～4小时巡视1次。
各级护理病情依据和护理要求
住院病人由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为ⅰ、ⅱ、ⅲ级护理及特别护理四种。护理人员要在病人床头牌内加放护理等级(按省卫生厅《医疗护理文书规范》要求)标记。
一、特别护理
(一)病情依据：
1.病情危重、随时需要抢救和监护的病人。
2.病情复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等。
3.各种严重外伤、大面积烧伤。
(二)护理要求：
1.设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品，器材，随时准备抢救。
2.制定护理计划，设特别护理记录单。根据病情随时严密观察病人的生命体征变化，并记录出入量。
3.认真、细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保病人安全。
二、一级护理
(一)病情依据：
1.重病、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者。
2.各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者。
3.瘫痪、惊厥、子痫、早产婴、癌症治疗期。
(二)护理要求：
1.绝对卧床休息，解决生活的各种需要。
2.注意思想情绪上的变化，做好思想工作，给予周密细致的护理。
3.严密观察病情，每15～30分钟巡视一次，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，根据病情制定护理计划，观察用药后的反应及效果，做好各项护理记录。
4.加强基础护理，定时做好口腔、皮肤的护理，防止发生合并症。
5.加强营养，鼓励病人进食，保持室内清洁整齐、空气新鲜。防止交叉感染。
三、二级护理
(一)病情依据：
1.病重期急性症状消失、特殊复杂手术、大手术后病情稳定、骨牵引、卧石膏床、需卧床休息、生活不能自理者。
2.年老体弱或慢性病不宜过多活动者。
3.一般手术后或轻型先兆子痫等。
(二)护理要求：
1.卧床休息，根据病人情况，可在床上做轻度活动。
2.注意观察病情变化，进行特殊治疗和用药后的反应及效果，每1～2小时巡视一次。
3.做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止发生合并症
4.给予生活上必要的照顾。如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。
四、三级护理
(一)病情依据：
1.轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常孕妇等。
2.各种疾病术后恢复期或即将出院的病人。
3.可以下床活动，生活可以自理。
(二)护理要求：
1.可以下床活动，生活可以自理。
2.每日测量体温、脉搏、呼吸二次，掌握病人的生活，思想情况。
3.督促病人遵守院规，保证休息，注意饮食，每日巡视二次。
4.对产妇进行妇幼卫生保健咨询指导。
5.进行卫生科学普及宣教工作，提高病人自我保健水平。
病例讨论制度
一、临床病例讨论
（一）选择适当的住院、出院，死亡病例进行定期或不定期的临床病例讨论会。
（二）临床病例讨论会可以单科进行，亦可多科联合举行。有病理检查的病例，可邀请病理科医师参加。
（三）举行临床病例讨论会，主持科室要事先做好准备，将有关材料加以整理，写出书面摘要，事先发给与会人员，以便做发言准备。
（四）临床病例讨论会由主治科室的科主任或主治医师主持，负责介绍和解答有关病情、诊断、检查、治疗方面的问题，并提出分析意见。会议结束时主持人应做总结，主持科室要做好记录，及时整理，归入病案。
二、疑难病例讨论
凡遇疑难病例，要由科主任或主治医师主持召开讨论会，有关人员参加，尽早明确诊断，提出治疗方案。
三、术前病例讨论
一般手术经主治医师决定即可，但中、大、重大疑难手术或开展新技术的手术，必须术前讨论。讨论会由科主任主持，主治医师、手术医师、麻醉师参加，订出手术方案、注意事项、术后监护要求等，讨论情况整理后记入病案。
四、死亡病例讨论
（一）凡死亡病例讨论，一般应在死后一周内召开。
（二）特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时单独讨论（当日完成）， 并报医疗护理部和院领导。
（三）用于做尸检的病例须在病理报告做出后的一周内进行。
（四）死亡病例讨论由科主任主持，医护人员参加，必要时请医疗护理部及院领导参加。讨论会要有完整记录，整理后主治医师签字，入病案存挡。不准以死亡小结代替死亡病例讨论会记录。
会诊制度
一、科内会诊
对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都可由主治医师主动提出，主任医师或科主任召集本科有关卫生技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确，完整地做好会诊记录。
二、科间会诊
（一）门诊会诊
根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师审签，由病人持会诊单和门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在会诊单或门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科病人可回转给邀请科室或再请其它有关科室会诊。
第8篇 质量安全管理核心制度
根据市卫生局医疗质量和安全工作会议的统一布置,我院对有关医疗质量和安全工作进行了认真梳理。为进一步加强医疗质量与安全管理,强化责任和服务意识,防范医疗纠纷,杜绝医疗事故,经院党政联席会议研究决定,出台相关文件,将对全院医疗质量和安全管理作出进一步要求。
首先,通过广泛宣传发动,统一思想,提高认识。医院将在全院范围内,开展多层面的宣传发动工作。通过院周会、科主任例会、护士长例会、主诊医师例会等形式强调加强医疗质量和安全管理的重要性,结合市卫生局组织的医务人员法律法规培训的要求,认真组织医务人员学习医疗法律法规、医疗核心制度、岗位职责和诊疗操作规范,让全体医务人员明法规、守规章,真正起到规范医疗行为的作用。
第二,严格自查自纠,排查隐患,积极整改。各科室要认真组织自查自纠,摆事实、找问题、寻良方、促改进。无论医院管理层,还是中层干部和一线医务人员,都要从自身找原因,从医疗行为上找不足,从诊疗过程中找盲点,排查医疗质量安全风险和隐患,积极地针对性地进行整改。
第三,明确工作职责,督查考核,促进提高。全院要紧紧围绕“医疗质量万里行”活动,进一步加强组织领导,明确工作职责。要进一步理顺医院质量管理架构,强化院领导在医疗质量和安全管理中的领导作用,充分体现科主任、护士长的主导作用,努力发挥质控中心对全院医疗质量的检查、评价、反馈的职能,调动科室质控小组对科室医疗质量监控和管理的积极性,提高全院医务人员参与质量和安全管理的主动性,形成全院上下共同参与,关注环节质量、重视基础质量、严控终末质量。
在梳理和分析医院当前的医疗质量和安全形势的基础上,我院将重点落实一系列工作措施及相关制度,具体包括以下十一项制度:
一、医疗质量和安全院内通报制度:利用定期召开的医院院周会、医疗质量管理委员会会议、科主任例会、护士长例会、主诊医师例会,通报和分析手术质量安全形势,并且有针对性的提出加强手术质量安全管理的措施及整改要求。
二、典型案例院内通报制度:医务部每季度组织医院典型案例通报会,剖析诊疗过程中的缺陷和不足,在经验教训中促进提高。
三、首诊负责制度
(一)、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室,首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
(二)、首诊医师必须详细询问病史,进行体格检查、必要的辅助检查和处理,并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见;对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时,应及时请上级医师或有关科室医师会诊。
(三)、首诊医师下班前,应将患者移交接班医师,把患者的病情及需注意的事项交待清楚,并认真做好交接班记录。
(四)、对急、危、重患者,首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病,应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者,首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送;如接诊医院条件所限,需转院者,首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。
(五)、首诊医师在处理患者,特别是急、危、重患者时,有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权,任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。
四、院长查房制度:在院领导带领下,相关职能部门参与,每周一次,对临床、医技科室进行行政查房,重点督查科室医疗核心制度落实执行情况、督查“六类特殊住院病例”报告及诊治情况、了解科室在医疗工作中存在困难、矛盾及需要院部协调解决的问题、指导科室改进医疗质量及安全工作。
五、院领导行政夜查房制度:在院领导带领下,相关职能部门参与,每周一次,在夜间对全院所有病区、夜间急诊或值班科室进行医疗质量和安全督查,重点督查值班期间医疗核心制度落实执行情况、督查院内重点科室的工作质量及重点病人的医疗质量、值班劳动纪律及在岗在位情况等。
六、三级医师查房制度:
(一)、医疗机构应建立三级医师治疗体系,实行主任医师(或副主任医师)、主治医师和住院医师三级医师查房制度。
(二)、主任医师(副主任医师)或主治医师查房,应有住院医师和相关人员参加。主任医师(副主任医师)查房每周2次;主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制,实行早晚查房。
(三)、对急危重患者,住院医师应随时观察病情变化并及时处理,必要时可请主治医师、主任医师(副主任医师)临时检查患者。
(四)、对新入院患者,住院医师应在入院8小时内查看患者,主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见,主任医师(副主任医师)应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。
(五)、查房前要做好充分的准备工作,如病历、_光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时,住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查,提出诊治意见,并做出明确的指示。
(六)、查房内容:
1、住院医师查房,要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者,同时巡视一般患者;检查化验报告单,分析检查结果,提出进一步检查或治疗意见;核查当天医嘱执行情况;给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱;询问、检查患者饮食情况;主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。
2、主治医师查房,要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论;听取住院医师和护士的意见;倾听患者的陈述;检查病历;了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见;核查医嘱执行情况及治疗效果。
3、主任医师(副主任医师)查房,要解决疑难病例及问题;审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病历、医疗、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理的意见;进行必要的教学工作;决定患者出院、转院等。
七、六类特殊住院病例报告制度:加大对报告制度落实执行的督查,并将督查结果与质量考核挂钩,对因漏报、瞒报且引发医事争议的将按相关规定从重处理。
八、疑难病例讨论制度
(一)、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。
(二)、会诊由科主任或主任医师(副主任医师)主持,召集有关人员参加,认真进行讨论,尽早明确诊断,提出治疗方案。
(三)、主管医师须事先做好准备,将有关材料整理完善,写出病历摘要,做好发言准备。
(四)、主管医师应作好书面记录,并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括:讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等,确定性或结论性意见记录于病程记录中。
有关规定执行。
九、会诊制度
(一)、医疗会诊包括:急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。
(二)、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室,相关科室在接到会诊通知后,应在15分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间(具体到分钟)。
(三)、科内会诊原则上应每周举行一次,全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论,明确诊断治疗意见,提高科室人员的业务水平。
(四)、科间会诊:患者病情超出本科专业范围,需要其他专科协助诊疗者,需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出,填写会诊单,写明会诊要求和目的,送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同,介绍病情,听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。
(五)、全院会诊:病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出,报医政(务)科同意或由医政(务)科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医政(务)科,由其通知有关科室人员参加。会诊时由医政(务)科或申请会诊科室主任主持召开,业务副院长和医政(务)科长原则上应该参加并作总结归纳,应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录,并将会诊意见摘要记入病程记录。
医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论,原则一年举行≥2次,由医政(务)科主持,参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。
(六)、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊,须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》(卫生部42号令)
十、危重患者抢救制度
(一)、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范,并建立定期培训考核制度。
(二)、对危重患者应积极进行救治,正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责,非正常上班时间或特殊情况(如主管医师手术、门诊值班或请假等)由值班医师负责,重大抢救事件应由科主任、医政(务)科或院领导参加组织。
(三)、主管医师应根据患者病情适时与患者家属(或随从人员)进行沟通,口头(抢救时)或书面告知病危并签字。
(四)、在抢救危重症时,必须严格执行抢救规程和预案,确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合,口头医嘱要求准确、清楚,护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录,记录时间应具体到分钟。未能及时记录的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以说明。
(五)、抢救室应制度完善,设备齐全,性能良好。急救用品必须实行“五定”,即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。
十一、手术分级管理制度
(一)、手术分类
根据手术过程的复杂性和手术技术的要求,把手术分为四类:
1、四类手术:手术过程简单,手术技术难度低的普通常见小手术。
2、三类手术:手术过程不复杂,手术技术难度不大的各种中等手术;
3、二类手术:手术过程较复杂,手术技术有一定难度的各种重大手术;
4、一类手术:手术过程复杂,手术技术难度大的各种手术。
(二)、手术医师分级
所有手术医师均应依法取得执业医师资格,且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务,规定手术医师的分级。
1、住院医师
2、主治医师
3、副主任医师:(1)低年资副主任医师:担任副主任医师3年以内。(2)高年资副主任医师:担任副主任医师3年以上。
4、主任医师
(三)、各级医师手术范围
1、住院医师:在上级医师指导下,逐步开展并熟练掌握四类手术。
2、主治医师:熟练掌握三、四类手术,并在上级医师指导下,逐步开展二类手术。
3、低年资副主任医师:熟练掌握二、三、四类手术,在上级医师参与指导下,逐步开展一类手术。
4、高年资副主任医师:熟练完成二、三、四类手术,在主任医师指导下,开展一类手术。亦可根据实际情况单独完成部分一类手术、开展新的手术。
5、主任医师:熟练完成各类手术,特别是完成开展新的手术或引进的新手术,或重大探索性科研项目手术。
(四)、术审批权限
1、正常手术:原则上经科室术前讨论,由科主任或科主任授权的科副主任审批。
2、特殊手术:凡属下列之一的可视作特殊手术,须经科室认真进行术前讨论,经科主任签字后,报医政(务)科备案,必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下,为抢救患者生命,主管医师应当机立断,争分夺秒,积极抢救,并及时向上级医师和总值班汇报,不得延误抢救时机。
(1)手术可能导致毁容或致残的;
(2)同一患者因并发症需再次手术的;
(3)高风险手术;
(4)本单位新开展的手术;
(5)无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术;
(6)被手术者系外宾,华侨,港、澳、台同胞,特殊人士等;
(7)外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共和国执业医师法》有关规定办理相关手续。
七、术前讨论制度
(一)、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术,必须进行术前讨论。
(二)、术前讨论会由科主任主持,科内所有医师参加,手术医师、护士长和责任护士必须参加。
(三)、讨论内容包括:诊断及其依据;手术适应证;手术方式、要点及注意事项;手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施;是否履行了手术同意书签字手续(需本院主管医师负责谈话签字);麻醉方式的选择,手术室的配合要求;术后注意事项,患者思想情况与要求等;检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。
(四)、对于疑难、复杂、重大手术,病情复杂需相关科室配合者,应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊,并做好充分的术前准备。
第9篇 医疗安全十三项核心制度
“医疗安全十三项核心制度”主要包括以下内容:首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、危重患者抢救制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、术前讨论制度、手术分级制度、临床用血审核制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、查对制度、分级护理制度。
现将各项制度要点整理如下:
一、首诊负责制度:
1、第一位接诊医师(首诊医师)要对所接诊的病人负责,不得推诿或拒绝病人。
2、首诊医师除要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外,对诊断己明确的病人应积极治疗收住院治疗;对诊断尚未明确的病人应对症治疗,并及时请上级医师指导或邀请有关科室医师会诊,待明确诊断后,负责转有关科室治疗。
3、首诊医师开具的各种检查单,当班不能出结果者,应交给下班医师或与病人约定时间处理。
4、诊断明确须住院治疗的急、危、重病人,必须及时收住院,如因本院条件所限确须转院者,按转院制度执行。
5、如遇危重病人需抢救时,首诊医师首先抢救并及时通知上级医师主持抢救工作,不得以任何理由拖延和拒绝抢救。
6、对己接诊的病人,需要会诊及转科者,首诊医师应写好病历,负责转到有关科室会诊及治疗。
二、三级医师查房制度:
1、科主任、主任医师或主治医师查房,应有住院医师、护士长和有关人员参加,科主任、主任医师查房每周1-2次,主治医师查房每周2-3次,查房在上午进行,住院医师对所管病人每日至少查房2次。
2、对危重病人,住院医师应随时观察病情变化及时处理,必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时查病人。
3、查房前医师要做好准备工作,如病历、_光片各项有关检查报告及所需要的检查器械等,查房时要自上而下逐级严格要求,认真负责。经治的住院医师要报告简要病历,当前病情,并提出所要解决的问题,主任或主治医师可根据情况做出必要的检查和病情分析并做出肯定性的指示。
4、经治医师应将各次查房内容作认真科学的记录,以便记录完整,反映出病程的转归,治疗疗效等动态变化。
5、查房时上级医师决定的医嘱,下级医师必须严格执行,因客观原因不能执行时必须向上级医师及时汇报。
三、会诊制度:
1、凡确属医疗技术上有疑难不能解决者,应及时申请会诊。会诊时应贯彻以西医为主、中西医结合的方针,使病人能及时得到正确的诊断和治疗。会诊时要详细检查,明确提出会诊意见,主持人要进行小结,认真落实实施。
2、会诊前要做好必要的准备工作,会诊时经治医师应陪同并详细介绍病情,做好会诊记录,会诊后根据会诊结果认真落实。
3、一般会诊应逐级按科内、科间、院内、院外顺序进行。
1)科内会诊:由经治医师或医师提出,科主任召集科室内有关医务人员参加。
2)科间会诊:由经治医师提出,主治医师同意,填写会诊单,送到应邀科室,应邀医师最迟要在24小时内完成,并填写会诊记录。
3)急诊会诊:应邀医师在接到急诊会诊申请后应在10分钟
内到达,极危重抢救会诊,应在5分钟内到达,不得拖延。
4)院内会诊:由科主任提出,医务科同意,并与应邀科室联系,确定会诊时间,通知有关人员参加。由申请科主任主持,医务科要派人参加。
5)院外会诊:由科主任提出,医务科同意,并与应邀单位联系,确定会诊时间后,由医务科或会诊科派人接应邀医师前来会诊,会诊时由申请科室科主任主持,医务科要派人参加。
四、危重患者抢救制度:
1、各科遇有危重病人,住院医师应立即通知上级医师,同时填
写危重病人通知单,上报医务科,并与病人家属或单位联系,各科主任、主治医师应积极的组织抢救,必要时成立抢救小组负责抢救工作。
2、各科均应制定中西医抢救常规,抢救药品和器材要保持常备
完善,有固定位置,保证随时应用,并定期进行检查和消毒,专人管理。
3、抢救危重病人时科主任、护士长必须参加指挥抢救工作。
4、需要他科协助抢救时,被邀请人员必须及时到场,认真参加抢救,不得拒绝和拖延时间。
5、多科抢救时,由主管科室负责指挥抢救,必要时由医务科或
院长指定负责人指挥抢救。
6、在抢救工作中,记录要及时、详细,时间要准确,抢救结束后,要认真总结经验。
7、凡重大伤亡事故及大批来院抢救的病人,应向医务科或总值班报告,并要逐级上报医院领导及省、市卫生部门。
五、疑难病例讨论制度:
1、凡遇疑难病例由科主任主持,组织科内有关人员参加,与他科有关时报请医务科组织他科人员参加。
2、讨论时由经治医师将有关材料整理齐全并报告病情,几科联合讨论时由经治科主任负责提出分析意见。
3、参加人员应认真讨论,由主持人负责总结,尽早明确诊断,提出检查治疗方案。
4、讨论情况应专页记录。
六、死亡病例讨论制度:
1、死亡病例均须进行讨论,一般死亡病例应在病人死后一周内召开,特殊病例应即时讨论。
2、死亡病例讨论由科室主任或病区负责医师主持,医护有关人员参加,如结合带教可扩大参加人员范围;对待特殊病例和有教学意义的病例,由医务行政部门组织举行临床病案讨论会,以不断提高医务人员的业务水平和素质。
3、讨论记录由以经治医师书写,另立专页,并在横行适中位置标明“死亡病例讨论记录”。
4、内容包括:
1)讨论时间、地点、主持人和参加者的姓名、职务。
2)病人姓名、性别、年龄、入院日期、死亡日期、死亡原因、
最后诊断(包括尸检和病理诊断)。
3)参加者发言记录,重点记录诊断意见,死亡原因分析、抢
救措施意见,经验总结、国内外对本病在诊治上的先进成果和方法等。
4)主持人的总结意见。
5、参加讨论人员对讨论内容均有保密责任。
七、术前讨论制度:
1、对重大、疑难及新开展的手术,必须进行术前讨论。一般手术也应进行相应讨论。
2、由科主任主持,手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加讨论。
3、讨论内容包括:手术的必要性、手术可有哪几种方案及每种方案的优、缺点、目前拟定采取那种手术方案、手术过程可能出现的情况、手术风险及防范措施、手术后可能出现的并发症、术后观察事项及护理要求、患者及家属是否愿意承担手术风险、是否选择其他医疗小组或其他医师进行手术、是否选择到其他医院诊治等情况。
4、讨论情况应专页记录。
八、手术分级制度:
1、一类手术由高龄住院医师审批;二类手术由主治医师审批;三类手术由高龄主治医师或副主任医师审批;四类手术及特殊病人手术由主任医师或高龄副主任医师报医务科或业务院长审批;
2、各级医师必须严格遵守本人手术范围。节假日、夜间急诊手术,超出本人手术范围的应请示上级医师审批或帮助进行。
3、危险性较大的手术、新开展的手术,术后可能导致病员残废者,诊断未确定的探查术或病情危重又必须手术时,除术前仔细讨论外,应由高龄主治医师、副主任医师或主任医师担任术者,同时报院长、业务院长或医务科批准。必要时报请上级批准。
4、手术前,负责医师填写好“手术知情同意书”,必须由患者签字或由患者填写“授权委托书”,被委托人签字。如患者病情危重急需手术,但患者无行为能力且家属不在场时,由科主任或值班医师报告医务科或总值班,经批准后方可手术,但病历中必须详细记录以便备查。
九、临床用血审核制度:
1、输血申请应由经治医生逐项填写《临床输血申请书》,由主治医师核准签字,连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。
2、输血科负责临床用血的技术指导和技术实施,确保贮血、配血和其他科学合理用血措施的执行。
3、临床医师和输血医技人员要严格掌握输血的适应症,应本着科学输血、合理用血、成分输血的原则申请用血。
4、手术患者,提倡无输血手术或少量成分输血或术前备自体血完成手术。
5、申请输血量400-800毫升需由输血科主任审批;申请输血量超过1000毫升(含1000毫升),由输血科上报医务科,需由医务科长审批;临床输血一次用血、备血超过2000毫升(含2000毫升),由用血科室主任及输血科主任审核签字后报医务科审批,提前24小时通知输血科。
6、急诊输血时可先用血,后由经治医师和用血科室补办用血审批手续。如果当日用血量超过1000毫升(含1000毫升),要到医务科补办审批手续。
十、病历书写基本规范与管理制度:
内容详见《卫生部病历书写规范》、《黑龙江省病历书写规范》。
十一、交接班制度:
1、各科在非办公时间及假日,须设有值班医师,可根据科室具体情况安排,不能脱岗、漏岗;
2、值班医师每日在下班前到科室,接受各科医师交办的医疗工作,交接班时,应巡视病房,了解危重病人情况;
3、各科医师在下班前将危重病员的病情和处理事项记入交班簿,并做好交班工作,值班医师对危重病员应做好记录,并扼要记入交班簿。
4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理,对急诊入院病员及时检查、填写病历,给予必要的医疗处置。
5、值班医师遇有疑难问题时应请经治医师或上级医师处理。
6、值班医师夜间必须在值班室留宿,不得擅自离开,护理人员邀请时,应立即前往诊视,如有事离开,必须向值班护士说明去向(指在本院内,不得离开医院)。
7、每日晨,值班医师将病员情况重点向上级医师或经治医师报告,交清危重病员情况及尚待处理的工作。
8、药房、检验、放射线科等科室应根据情况设有值班人员,并努力完成在值班时间内所有工作,保证临床医疗工作顺利进行。
十二、查对制度:
查对制度是保证病人安全,防止差错事故发生的一项重要措施。
1、医院工作者在工作中必须具备严肃认真的态度,思想集中,业
务熟练。
2、严格执行“三查七对”制度,无论直接或间接用于病人的各种
治疗、检查物品及其生活用品,如:药物、敷料、器械、压缩气体及治疗、急救和监护设备等,必须具备品名正规、标记清楚、有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限,物品外观表现符合安全要求。
3、凡字迹不清楚、不全面、标记不明确以及有疑问的,应禁止使
用。
4、在使用过程中病人如有不适等反应,必须立即停用,再次进行
查对工作,包括应用的一切物品,直至找出原因。所用物品不得丢弃,应按要求妥善保管备查。
5、查对制度包括有:临床科室、手术科室、药房、血库、检验科、放射科、理疗科、供应室、特殊检查科室等各类别的查对制度。
十三、分级护理制度:
分级护理是指患者在住院期间,医护人员根据患者病情和生活自理能力,确定并实施不同级别的护理。共分为四个级别:特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
1、特级护理
病情依据:
1)病情危重,随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者;
2)重症监护患者;
3)各种复杂或者大手术后的患者;
4)严重创伤或大面积烧伤的患者;
5)使用呼吸机辅助呼吸,并需要严密监护病情的患者;
6)实施连续性肾脏替代治疗(crrt),并需要严密监护生命体征的患者;
7)其他有生命危险,需要严密监护生命体征的患者。
护理要求:
1)严密观察患者病情变化,监测生命体征;
2)根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;
3)根据医嘱,准确测量出入量;
4)根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施;
5)保持患者的舒适和功能体位;
6)实施床旁交接班。
2、一级护理
病情依据:
1)病情趋向稳定的重症患者;
2)手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者;
3)生活完全不能自理且病情不稳定的患者;
4)生活部分自理,病情随时可能发生变化的患者。
护理要求:
1)每小时巡视患者,观察患者病情变化;
2)根据患者病情,测量生命体征;
3)根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;
4)根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施;
5)提供护理相关的健康指导。
3、二级护理
病情依据:
1)病情稳定,仍需卧床的患者;
2)生活部分自理的患者。
护理要求:
1)每2小时巡视患者,观察患者病情变化;
2)根据患者病情,测量生命体征;
3)根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;
4)根据患者病情,正确实施护理措施和安全措施;
5)提供护理相关的健康指导。
4、三级护理
病情依据:
1)生活完全自理且病情稳定的患者;
2)生活完全自理且处于康复期的患者。
护理要求:
1)每3小时巡视患者,观察患者病情变化;
2)根据患者病情,测量生命体征;
3)根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;
4)提供护理相关的健康指导。
第10篇 医疗质量医疗安全核心制度
门、急诊首诊负责制
一、门诊首诊负责制
门诊实行首诊负责制,不得推委病人,当通过检查确定病人确患其他科室诊治的疾病时,也必须写好病历,写出初步诊断,必要时可请有关科室会诊,再把病人转到有关科室。当病人患有介于本科与其他科室之间的疾病时,则必须负责到底,不得推委到其他科室。当门诊中发现病人需要住院时,应及时联系床位,开出住院证。
二、急诊首诊负责制
1.一般急诊病人,参照门诊首诊负责制执行,由急诊室护士通知有关科室值班医师。
2.重危病人如非本科室范畴,首诊医师应首先对病人进行抢救,并马上通知有关科室值班医师,在接诊医师到来后,向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开,在此期间发生的问题,由首诊医师负责。
3.如遇复杂病例,需两科或更多科室协同抢救时,首诊医师应首先实行必要的抢救,并通知医疗护理部或总值班,以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员。当调集人员到达后,以其中职称最高者负责组织抢救。
三级医师负责制度
一、在临床科室的整个医疗活动中,必须履行三级负责制,逐级负责,逐级请示,即主治医师应对住院医师的诊疗工作负责,副主任医师、主任医师应对主治医师的诊疗工作负责。
二、医师三级负责制体现在查房、手术、急诊、值班、抢救、解决疑难、医疗文件书写、质量管理等方面。
三、在各种诊疗活动中,下级医师应及时向上级医师汇报。并听取上级医师的指导意见,上级医师有责任查询下级医师的工作,上通下达,形成一个完整的诊疗体系。
四、下级医师必须认真执行上级医师的指示,若下级医师不请教上级医师,主观臆断,对病人作出不正确的诊断和处理,由下级医师负责;若下级医师向上级医师汇报,上级医师未能亲自查看病人即作出不切实际的处理意见,所造成的不良后果,由上级医师负责;若下级医师不执行上级医师的指示,擅自更改或拖延而延误诊治,甚至造成不良后果,由下级医师负责。
五、若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时,仍应执行上级医师的决定,事后再与上级医师进行学术探讨。
分级护理制度
分级护理共分为4级,即特别护理(专人护理)、一级护理、二级护理和三级护理(普通护理)。病人入院后,由医生根据病情决定护理等级,下达医嘱,并分别在住院病人一览表和病人床头卡上设不同标记,提示护士根据医嘱和标记具体落实,护士长进行督促检查。下面是不同护理级别的不同要求。
1、特别护理(特护)用大红色标记,凡病情危重或重大手术后的病人,随时可能发生意外,需要严密观察和加强照顾。特护的都是重危病人,但重危病人不一定都要特护。特护派专门护士昼夜守护,有时需把病人搬入抢救室或监护室。按照特护计划,定时测量体温、脉搏、呼吸、血压,密切观察病情,记录饮食和排出物的量,进行基础护理和生活护理,翻身按摩等。特护的收费比较高,上级有收费标准,自费病人应考虑病人的负担能力。
2、一级护理用粉红色标记,表示重点护理,但不派专人守护。对绝大多数重危病人来说,这就算是高等级的护理。按规定,对一级护理的病人,护士每隔15~30分钟巡视1次,既了解病情和治疗情况,又帮助饮食起居。根据病情需要帮助病人更换体位、擦澡、洗头、剪指(趾)甲等。
3、二级护理用蓝色标记,表示病情无危险性,适于病情稳定的重症恢复期病人,或年老体弱、生活不能完全自理、不宜多活动的病人。对二级护理病人,规定每1~2小时巡视1次。在这之间,如病情有变化或有特殊需要,病人可用呼唤电铃呼叫医生护士。
4、三级护理是普通护理,不作标记。对这个护理级别的轻病人,护士每3~4小时巡视1次。
各级护理病情依据和护理要求
住院病人由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱,分为ⅰ、ⅱ、ⅲ级护理及特别护理四种。护理人员要在病人床头牌内加放护理等级(按省卫生厅《医疗护理文书规范》要求)标记。
一、特别护理
(一)病情依据:
1.病情危重、随时需要抢救和监护的病人。
2.病情复杂的大手术或新开展的大手术,如脏器移植等。
3.各种严重外伤、大面积烧伤。
(二)护理要求:
1.设专人护理,严密观察病情,备齐急救药品,器材,随时准备抢救。
2.制定护理计划,设特别护理记录单。根据病情随时严密观察病人的生命体征变化,并记录出入量。
3.认真、细致地做好各项基础护理,严防并发症,确保病人安全。
二、一级护理
(一)病情依据:
1.重病、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者。
2.各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者。
3.瘫痪、惊厥、子痫、早产婴、癌症治疗期。
(二)护理要求:
1.绝对卧床休息,解决生活的各种需要。
2.注意思想情绪上的变化,做好思想工作,给予周密细致的护理。
3.严密观察病情,每15~30分钟巡视一次,定时测量体温、脉搏、呼吸、血压,根据病情制定护理计划,观察用药后的反应及效果,做好各项护理记录。
4.加强基础护理,定时做好口腔、皮肤的护理,防止发生合并症。
5.加强营养,鼓励病人进食,保持室内清洁整齐、空气新鲜。防止交叉感染。
三、二级护理
(一)病情依据:
1.病重期急性症状消失、特殊复杂手术、大手术后病情稳定、骨牵引、卧石膏床、需卧床休息、生活不能自理者。
2.年老体弱或慢性病不宜过多活动者。
3.一般手术后或轻型先兆子痫等。
(二)护理要求:
1.卧床休息,根据病人情况,可在床上做轻度活动。
2.注意观察病情变化,进行特殊治疗和用药后的反应及效果,每1~2小时巡视一次。
3.做好基础护理,协助翻身,加强口腔、皮肤护理,防止发生合并症
4.给予生活上必要的照顾。如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。
四、三级护理
(一)病情依据:
1.轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常孕妇等。
2.各种疾病术后恢复期或即将出院的病人。
3.可以下床活动,生活可以自理。
(二)护理要求:
1.可以下床活动,生活可以自理。
2.每日测量体温、脉搏、呼吸二次,掌握病人的生活,思想情况。
3.督促病人遵守院规,保证休息,注意饮食,每日巡视二次。
4.对产妇进行妇幼卫生保健咨询指导。
5.进行卫生科学普及宣教工作,提高病人自我保健水平。
病例讨论制度
一、临床病例讨论
(一)选择适当的住院、出院,死亡病例进行定期或不定期的临床病例讨论会。
(二)临床病例讨论会可以单科进行,亦可多科联合举行。有病理检查的病例,可邀请病理科医师参加。
(三)举行临床病例讨论会,主持科室要事先做好准备,将有关材料加以整理,写出书面摘要,事先发给与会人员,以便做发言准备。
(四)临床病例讨论会由主治科室的科主任或主治医师主持,负责介绍和解答有关病情、诊断、检查、治疗方面的问题,并提出分析意见。会议结束时主持人应做总结,主持科室要做好记录,及时整理,归入病案。
二、疑难病例讨论
凡遇疑难病例,要由科主任或主治医师主持召开讨论会,有关人员参加,尽早明确诊断,提出治疗方案。
三、术前病例讨论
一般手术经主治医师决定即可,但中、大、重大疑难手术或开展新技术的手术,必须术前讨论。讨论会由科主任主持,主治医师、手术医师、麻醉师参加,订出手术方案、注意事项、术后监护要求等,讨论情况整理后记入病案。
四、死亡病例讨论
(一)凡死亡病例讨论,一般应在死后一周内召开。
(二)特殊及意外死亡病例,不论是否属于医疗事故,都要及时单独讨论(当日完成), 并报医疗护理部和院领导。
(三)用于做尸检的病例须在病理报告做出后的一周内进行。
(四)死亡病例讨论由科主任主持,医护人员参加,必要时请医疗护理部及院领导参加。讨论会要有完整记录,整理后主治医师签字,入病案存挡。不准以死亡小结代替死亡病例讨论会记录。
会诊制度
一、科内会诊
对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例,都可由主治医师主动提出,主任医师或科主任召集本科有关卫生技术人员参加,进行会诊讨论,以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时,由经治医师报告病历并分析诊疗情况,同时准确,完整地做好会诊记录。
二、科间会诊
(一)门诊会诊
根据病情,若需要他科会诊或转专科门诊者,须经本科门诊年资较高的医师审签,由病人持会诊单和门诊病历,直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在会诊单或门诊病历上,并同时签署全名;属本科疾病由会诊医师处理,不属本科病人可回转给邀请科室或再请其它有关科室会诊。
(二)病房会诊
申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查所见,以及初步诊断、会诊目的与要求,并将上述情况认真填写在会诊单上,主治医师签字后,由护士送往会诊科室。被邀请科室按申请科的要求,派高年资住院医师(5年)以上年资医师根据病情在24小时内完成会诊。会诊时经治医师应陪同进行,以便随时介绍病情,听取会诊意见,共同研究治疗方案,同时表示对被邀医师的尊敬。会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊,并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于会诊记录单或病历上。如遇疑难问题或病情复杂病例,应立即请上级医师协助会诊,尽快作出诊疗方案并提出具体意见,供兄弟科室参考。对待病人不得敷衍了事,更不允许推诿扯皮延误治疗。申请会诊尽可能不迟于下班前一小时(急症例外)。
三、急诊会诊
对本科难以处理急需其它科室协助诊治的急、危、重症的病人,由经治医师提出紧急会诊申请,并在申请单上注明“急”字。在特殊情况下,可电话邀请。会诊医师应迅速(15分钟内)到达申请科室进行会诊。会诊时,申请医师必须在场,配合会诊抢救工作。
四、院内会诊
疑难病例需多科会诊者,由科主任提出,经医疗护理部同意,邀请有关医师参加。一般应提前1-2天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医疗护理部。医疗护理部确定会诊时间,并通知有关科室及人员。会诊由医疗护理部主持,有关医师参加。主治医师报告病历,必要时院长参加。经治医师作会诊记录,并认真执行会诊确定的诊疗方案。
五、院外会诊
本院不能解决的疑难病例,可聘请外院专家来院会诊。由科主任提出申请,医疗护理部同意。申请科科主任与有关外院专家联系,确定会诊时间及需解决的疑难问题,医疗护理部负责安排接待事宜。会诊由科主任主持。主治医师报告病情,分管住院医师作会诊记录。
需转外院会诊者,经本科科主任审签,医疗护理部批准,持介绍信前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料,并写明会诊目的及要求。院外会诊亦可采取电话会诊或书面会诊的形式,其程序同前。
六、外出会诊
外院邀请本院会诊者,根据申请会诊医院的要求,医疗护理部派学有专长、临床经验丰富的人员前往会诊,会诊时要耐心听取病情汇报,认真细致地检查病人,科学地、实事求是地提出诊疗意见,供兄弟医院参考。要谦虚谨慎,杜绝高傲自大;要严肃认真,克服粗疏作风,防止不良倾向。
七、会诊时应注意的问题
(一)会诊科应严格掌握会诊指征。
(二)切实提高会诊质量,做好会诊前的充分准备,专人参加。经治医师要详细介绍病历,与会人员要仔细检查,认真讨论,充分发扬技术民主,所有参加会诊的人员不论职称、年资,讨论问题时一律平等,要畅所欲言,以提出明确的会诊意见。主持人要进行小结,遇有意见分歧,一面查阅资料,继续研究,一面独立思考,综合分析会诊意见,由上一级医师或科主任提出诊疗方案。
(三)任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。
重危患者抢救制度
一、重危患者的抢救工作,一般由科主任、正(副)主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正(副)主任医师不在时,由职称最高的医师主持抢救工作,但必须及时通知科主任或正(副)主任医师或本科听班人员。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医疗护理部、业务副院长,以便组织有关科室共同进行抢救工作。
二、对危重病人不得以任何借口推迟抢救,必须全力以赴,分秒必争,并做到严肃、认真、细致、准确,各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的,要报告有关部门。
三、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工,紧密合作,各司其职,无条件服从主持抢救工作者的医嘱,但对抢救病人有益的建议,可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人,不得以口头医嘱形式直接执行。
四、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下,执行主持抢救工作者的医嘱,并严密观察病情变化,随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍,并与医师核对药品后执行,防止发生差错事故。
五、严格执行交接班制度和查对制度,日夜应有专人负责,对病情抢救经过及各种用药要详细交待,所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处,以备再用。房间进行终末消毒。
六、安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后,以期取得家属或单位的配合。
七、需跨科抢救的重危病人,原则上由医疗护理部或业务副院长领导抢救工作,并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。
八、不参加抢救工作的医护人员不得进人抢救现场,但须做好抢救的后勤工作。
九、抢救工作期间,药房、检验、放射或其它特检科室,应满足临床抢救工作的需要,不得以任何借口拒绝或推迟,总务后勤科室应保证水、电、气等供应。
十、各科每日须留有1-2张床位,以备急、重症病人入院治疗、抢救时使用。
手术前讨论制度
一、凡难度较大及大手术和新开展的手术,都需认真讨论和周密准备,并邀请麻醉科及有关人员参加。
二、讨论时由经治医师报告病案(包括一切检查资料)提出诊断与鉴别诊断、手术指征及术前准备情况,然后由分管主治医师补充。
三、术前诊断,手术适应症,术式,麻醉和输血选择,预防性应用抗菌药物等,预计术中可能出现的意外及其并发症,以及相应的预防措施。
四、讨论时应充分发表意见,全面分析,任何意见均应有充分的理论根据,最后尽可能达到意见统一,并作出明确结论。
五、术前讨论意见及结论应及时记入病案。
死亡病例讨论制度
(一)凡死亡病例讨论,一般应在死后一周内召开。
(二)特殊及意外死亡病例,不论是否属于医疗事故,都要及时单独讨论(当日完成), 并报医疗护理部和院领导。
(三)用于做尸检的病例须在病理报告做出后的一周内进行。
(四)死亡病例讨论由科主任主持,医护人员参加,必要时请医疗护理部及院领导参加。讨论会要有完整记录,整理后主治医师签字,入病案存挡。不准以死亡小结代替死亡病例讨论会记录。
查对制度
查对制度是保证患者安全,防止差错事故发生的一项重要措施。因此,护士必须在工作中具备严肃认真的态度,思想集中,严格进行三查七对,才能保证护理安全及护理工作的正常进行。
一、医嘱查对制度
⒈医嘱应做到每班查对并登记全名。
⒉下班核对上班医嘱并登记全名。
⒊护士长每日核对全天医嘱。
⒋执行医嘱须严格执行三查七对。
⒌护士长每周组织总查对医嘱二次。
二、服药、注射、输液查对制度
⒈服药、注射、输液须严格执行三查七对。
三查:操作前查、操作中查、操作后查。
七对:对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。
⒉备药前要检查药品质量,注意水剂、片剂有无变质,安瓿针剂有无裂痕,有效期和批号。如不符合要求或标签不清者,不得使用。
⒊摆药后必须经两人核对无误方可执行。
⒋易致过敏药物,给药前应询问有无过敏史。使用毒、麻、限剧药时,要经过反复核对,用后保留安瓿。用多种药物时,要注意有无配伍禁忌。
⒌发药或注射时,如患者提出疑问,应及时查对无误后方可执行。
三、输血查对制度
⒈查采血日期,血液有无凝血块或溶血,并查血袋有无破损。
⒉查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型、血袋号及血量是否相符,交叉配血报告有无凝集反应。
⒊查对患者床号、姓名、住院号及血型。
⒋输血前配血报告必须经两人核对无误后方可执行。
⒌输血完毕,应保留血袋,24小时后送化验室。
四、饮食查对制度
⒈每日查对医嘱后,以饮食单为依据,核对患者床前饮食卡,对床号、姓名及饮食种类。
⒉发饮食前,查饮食单与饮食种类是否相符。
⒊发放饮食时在病人床前再查对一次。
病历书写制度
一、病历书写的一般要求:
(一)病历记录一律用钢笔(蓝或黑墨水)书写,力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏,须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。
(二)各种症状、体征均须应用医学术语,不得使用俗语。
(三)病历一律用中文书写,疾病名称或个别名词尚无恰当译名者,可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文,诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。
(四)简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。
(五)度量衡单位均用法定计量单位,书写时一律采用国际符号。
(六)日期和时间写作举例1989.7.30.4am或5pm。
(七)病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。
(八)中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写,要突出中医特色。
二、门诊病历书写要求:
(一)要简明扼要,患者的姓名、性别、生日(年龄)、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上,由医师签全名。
(二)初诊必须系统检查体格,时隔三个月以上复诊,应作全面体检,病情如有变化可随时进行全面检查并记录。
(三)重要检查化验结果应记入病历。
(四)每次诊疗完毕作出印象诊断,如与过去诊断相同不准写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊,详细记载会诊内容及今后诊断计划,以便复诊时参考。
(五)病历副页及各种化验单,检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药,要逐项填写。年龄要写实足年龄,不准写“成”字。
(六)根据病情给病人开诊断证明书,病历上要记载主要内容,医师签全名,未经诊治病人,医师不得开诊断书。
(七)门诊患者需住院检查治疗时,由医师签写住院证,并在病历上写明住院的原因和初步诊断,记录力求详尽。
(八)门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。
三、急诊抢救病历书写要求:
原则上与门诊病历相同,但应突出以下几点:
(一)应记录就诊时间和每项诊疗处理时间,记录时详至时、分。
(二)必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。
(三)危重疑难的病历应体现首诊负责制,应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。
(四)对需要即刻抢救的病人,应先抢救后补写病历,或边抢救边观察记录,以不延误抢救为前提。最迟在抢救结束后六小时内据实补记。
四、住院病历(完整病历)书写要求:
(一)由试用期住院医师、进修医师书写的住院病历,应当经过在本院合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
(二)对新入院患者必须写一份住院病历,内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等,医师签全名。
(三)住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成,最迟须在病人入院后24小时内完成。急症、危重病人可先书写详细的病程记录,待病情允许时再完成住院病历。须行紧急手术者,术前应写详细的病程记录,术后再补写住院病历。接收大批病人或伤员时,住院病历完成时间可由科主任酌情规定。
(四)实习医师书写普通住院病程前的询问病史和体格检查,应在住院医师指导下进行。
(五)住院病历必须由主治医师以上上级医师及时审阅,做必要的修改和补充。修改住院病历应用蓝黑墨水或碳素墨水,如系错字、错句,双划线在错字、错句上,如系添加,在保持原记录清晰可辩认的前提下,在空白处书写,注明修改时间,修改处数并签名。被修改六处以上者应重新抄写。
五、入院首次病程记录书写要求:
(一)入院首次病程记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同,能反映疾病的全貌,但内容要重点突出,简明扼要。
(二)入院首次病程记录由住院医师或考核合格的进修医师书写,一般应在病人入院后6小时内完成。
(三)对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化,但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。
六、再次入院病历和再次入院记录的书写要求:
(一)因旧病复发而再次住院的病人,由住院医师书写再次入院记录。
(二)因新发疾病而再次住院,不能写再次入院病历和记录,应按住院病历和入院记录的要求及格式书写,可将过去的住院诊断列入既往史中。
(三)书写再次入院记录时,应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过,详细记录于病历中。但若有新情况,应加以补充。
七、表格式病历的书写要求与格式:
(一)表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。
(二)表格病历由住院医师以上技术职称的医师填写。
(三)表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。
八、病历中其它记录的书写要求:
(一)病程记录:入院后的首次病程记录,在病人入院后由住院医师或值班医师及时完成,应包括主要临床症状和体征,实验室检查,诊断和诊断依据,初步诊疗计划,重危病人观察病情变化的注意事项。病程记录应包括病情变化(症状、体征)、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见,实验室检查和特殊检查结果的分析和判断,特殊治疗的效果及反应,重要医嘱的更改及理由,各种会诊意见,对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记录由经治医师记录,一般病人每 l~3天记录一次.慢性患者可5天记录一次.重危病人或病情突然恶化者应随时记录。
(二)手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结,均应及时、详细地填入病程记录或另附手术记录单。
(三)凡移交患者的交班医师均需作出交班小结,接班医师写出接班记录,阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。
(四)凡决定转诊、转科或转院的患者,住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。转院记录最后由科主任审查签字,报医疗护理部或业务副院长批准。
(五)出院记录和死亡记录应在24小时内完成,出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划,由经治医师书写。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外,应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因.由经治医师书写或当班医师书写,主治医师审查签字。死亡病例应有详细的死亡讨论。死亡讨论至少在一周内完成并有记录。
(六)中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。
值班、交接班、听班制度
一、医师值班交接班制度
(一)各科在非办公时间及节假日均须设医师值班。原则上应由住院医师任一线值班,主治医师任二线,副主任医师可参加第三线值班。值班医师取得执业执照后,由科室上报医疗护理部批准备案后,方可单独值班。
(二)值班医师应提前到岗,接受各级医师交班的医疗工作,交班时,应巡视病房。危重病员,应于床前交接。
(三)医师下班前,应将危重病员情况和处理事项记录于交班簿,值班医师亦应将值班期间的病情变化处理情况记于病程记录,并同时重点扼要记入交班簿。交接班内容:危重病人、新病人、手术病人及手术后三天之内的病人。
(四)值班期间急诊入院病人,原则上要及时完成病历书写,如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时,应记首次病程记录,然后根据时间情况补写病历。
(五)值班医师在班期间,必须尽职尽责,负责各项临时性医疗工作和病员的临时处理,遇有疑难问题时应请上级医师处理。
(六)值班医师必须坚守岗位,不得擅离职守,不得随便找人顶替,确有特殊情况时经科主任批准并交待工作后方可调换。
(七)值班医师若有事需暂时离开,须向值班护士说明去向,当护理人员请叫时立即前往诊视。
(八)值班医师一般不脱离日常工作,如因抢救病员或其它特殊原因未得到休息时,过后酌情予以适当补休。
(九)每日晨,值班医师将病员病情及处理情况向主治医师或主任医师报告,并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。
(十)值班医师每晚查房,包括对陪伴人员、病房卫生及安全等全面检查一次。
(十一)值班医师负责值班室的整理、清扫。
二、听班制度
(一)各临床和医技科室必须安排听班和咨询人员,以处理或协助值班人员处理临时性医疗工作。
(二)听班医师由主治医师以上的医疗人员担任,听班时间和该科值班医师相同,听班时如因医疗工作影响休息,次日可给予补休。
(三)听班医师有对值班医师进行业务指导的义务和权力,对处理不当者,应及时予以修正。
(四)听班医师要在院内听班室值班,严禁在家中听班。要坚守岗位,尽职尽责。如因擅离职守而影响病人的抢救,按脱岗处理。听班人员值班地点必须相对固定,如临时有变动,应通知值班人员联系方法及地点。
三、有关科室值班交接班制度
(一)药房、检验、放射、心电图室等科室的值班人员,应提前15分钟到岗.坚守岗位,不得擅离职守。
(二)做好所用器械和仪器等交班工作并记入值班本。
(三)尽职尽责完成班内所有工作,保证临床医疗工作顺利进行。
(四)如遇特殊情况需暂时离开科室,应向院总值班说明去向,以便寻找,避免影响工作。
抗菌药物分级分类使用管理细则
分类原则
第一条按照抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及药品价格等因药物,将抗菌药物分为第一类药物(非限制使用药物)、第二类药物(限制使用药物)与第三类药物(特殊使用药物)三类。
(一)第一类药物(非限制使用药物):经临床长期应用证明安全、有效,对细菌耐药性影响较小,价格相对较低的抗菌药物。
(二)第二类药物(限制使用药物):与非限制使用抗菌药物相比较,这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性,不宜作为非限制药物使用。
(三)第三类药物(特殊使用药物):不良反应明显,不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物;新上市的抗菌药物;其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少,或并不优于现用药物者;药品价格昂贵。
分级使用
第二条一般对轻度与局部感染患者应首先选用第一类(非限制使用)抗菌药物进行治疗;严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对第二类(限制使用)抗菌药物敏感时,可选用第二类(限制使用)抗菌药物治疗;第三类(特殊使用)抗菌药物的选用应从严控制。
第三条临床医师可根据诊断和患者病情开具第一类(非限制使用)抗菌药物处方;患者需要应用第二类(限制使用)抗菌药物治疗时,应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意并签名;患者病情需要应用第三类(特殊使用)抗菌药物,应具有严格临床用药指征或确凿依据,经第一、二类抗菌药物治疗无临床效果或有关专家会诊同意,处方或医嘱需经科主任同意并签名,方可使用。
第四条病房在紧急情况下,临床医师可以经值班组长同意,并在处方或医嘱上签名方可使用高于权限一级的抗菌药物,但仅限于1天用量。
第五条无论一类、二类抗菌药物,只要是三种以上联合用药必须经科主任同意,并在处方或医嘱上签名,方可使用。
第六条门诊患者因病情需使用抗菌药物治疗的,原则上只能选择使用第一类(非限制使用)抗菌药物;如因病情需要使用第二类(限制使用)抗菌药物治疗的,应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意并签名;严禁在门诊治疗中应用第三类(特殊使用)抗菌药物。
使用原则
第七条选用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》,根据体温、血象、伤口及创面的大小、感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药等情况、患者病理生理特点、药物价格等因药物加以综合分析考虑、选用疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种,进行抗菌药物治疗。其治疗性应用应遵循的四项基本原则如下(详细使用原则见附件三):
1、诊断为细菌性感染者,方有指征应用抗菌药物;
2、尽早查明感染病原,根据病原种类及细菌药敏试验结果选用抗菌药物;
3、按照药物的抗菌作用特点及体内过程特点选择用药;
4、应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点结合病人的经济承受能力选择抗菌药物治疗方案。
第八条凡使用二类以上的抗菌药物或三种以上的抗菌药物联合使用及更改和停用抗生药物必须在病程记录以内申述原因。
处罚条例
第九条坚决抵制行业不正之风、反对无指征的预防用药、无指征治疗用药、选择错误的品种、剂量、给药途经、给药次数及不合理的疗程等不合理使用抗菌药物的现象。医院将抗菌药物的使用情况纳入《医疗质量管理工作方案》的范畴,以《抗菌药物临床应用指导原则》作为参照,由医务科每月进行检查,发现不合理或不按分类使用抗菌药物的科室和个人视不同的程度,将予以口头警告、全院通报批评和经济处罚:
1、口头警告:发现该科室内乱用抗菌药物一次,对该科室的主任和当事医生给予口头警告并扣除该病历质质量分一分。
2、全院通报批评:发现该科室内乱用抗菌药物两次,对该科室的主任和当事医生给予全院通报批评并扣除该病历质量分二分。
3、经济处罚:如因不合理使用抗菌药物扣分累计达到8分以上者将参照《医疗质量管理工作方案》病历的扣分标准即使该病历属于甲级病历也视同乙级或者丙级病历的标准处罚。
注:当日的一组使用抗菌药物不合理的医嘱作为一次(扣一分)。
第11篇 医疗质量医疗安全核心工作制度
1、首诊负责制度
①首诊科室及医师应须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理,并认真书写病历。②诊断为非本科疾病的,属普通病人要按医院有关程序介绍到相应科室就诊,需要请其他科室会诊的,被邀会诊科室的医师须按时会诊,执行医院会诊制度,书写会诊意见,坚决杜绝科室间、医师间推诿病人;属急危重抢救病人的,首诊医师必须及时抢救,同时向上级医师报告,并及时请其他科室会诊;被邀会诊科室的医师须在10分钟到位并积极参与抢救,并及时向所在科室上级医师报告,不得推诿,不得擅自离去。③两个科室的医师会诊意见不一致时,须分别请示本科上级医师,直至本科主任;若双方仍不能达成一致意见,由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决,不得推诿。④属复合伤或涉及多科室的危重病人抢救,在未明确由哪一科室主管之前,除首诊科室负责诊治外,所有的有关科室须执行危重病人抢救制度,协同抢救,不得推诿,不得擅自离去;各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。⑤首诊医师对需要紧急抢救的病人,须先抢救,同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续,不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。⑥属需要抢救的急、危、重症病人,在病人稳定之前不得转院;因医院病床、设备和技术条件所限,须由二线医师亲自察看病情,决定是否可以转院,对需要转院而病情允许转院的病人,须由责任医师(必要时由医疗管理部门或总值班)先与接收医院联系,对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排;首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。⑦凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者,要追究首诊医师、当事人和科室的责任。
2、三级查房制度
对新入院病人,危重、疑难及重大手术病人,三级查房应有分析讨论意见,治疗方案更改应有分析记录。
①经治医师查房:观察一般状态,询问病情、查体、观察用药的疗效,有无药物不良反应,增减药物;术后切口的恢复情况;诊治的难点所在,上级医师查房重点请教的问题;向患者及家属履行告知义务;危重患者要向夜班医师交待清楚。每天对所管患者进行例行的晨间、午后查房各1次。对急、危、重患者、新入院和术后患者,随时查房,发现和掌握病情变化,及时采取有效的诊断措施。节假日、双休日经治医师必须做巡视性查房。夜间值班,经治医师对病区所有患者巡视,掌握危重患病情,随时采取紧急措施,疑难病例请上级医师会诊。将查房获得的信息、结合自己的分析完成日常病程记录。
②主治医师查房:与患者及家属有效沟通,系统了解患者的病情变化;检查医嘱执行情况及治疗效果;对新人院、重危、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论,确定新方案;检查病历,纠正下级医师病史采集的错误与不足;对下级医师进行“三基”训练,查体操作等予以正确的示范;决定患者出、转院问题,决定手术方案等;结合病例,介绍有关疾病诊治的新进展。新入院患者,主治医师必须在48小时内完成首次查房。主治医师每周至少带医疗组查房2次。节假日、双休日主治医师必须做巡视性查房。查房时,经治医师要携带病历、必要的检诊工具。查房后,经治医师于当日按指示完成医嘱的更改和执行,查房记录于12小时内完成。主治医师于查房后24小时内检查经治医师对指示的执行情况和记录完成情况。
⑶副主任医师/主任医师查房:要解决疑难病例、审查新入院、重危患者的诊断、治疗计划;决定重大手术及特殊检查及治疗;抽查病案、医嘱、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理的意见,进行必要的教学工作;开展三谈三讲(谈讲国际、国内、校内对该病的认识和处理意见);还可接受科室主任委托主持全科查房(详见会诊实施细则中的全科会诊)。对分管医疗组患者每周至少查房1次,固定时间,按时进行,对急危重患者,可随时查房。查房前,经治医师整理病历,病程记录最少记录到查房前1天,各种检查结果置于病历中。查房时,经治医师要携带病历、必要的检诊工具,床头汇报病历,提出要解决的问题,对上级医师的查房意见认真记录。查房后,上级医师决定的医嘱,下级医师必须严格执行,一般当日完成,特殊情况立即完成。因客观原因不能执行上级医师医嘱时,必须向上级医师汇报,并在病程记录中记载原因。查房记录于12小时内完成。副主任医师/主任医师于查房后24小时内审核经治医师对指示的执行情况和记录完成情况,并逐级加盖印章,以明确责任。
⑷科主任查房:科主任行政管理性查房,每周1次。应按相应的技术职称级别和分组进行相应级别医师的医疗查房。主持或委派主任医师或副主任医师主持每周1次的全科疑难病例会诊,即全科查房。
4、分级护理制度
住院病人由医师根据病情决定护理等级,并下达医嘱。分为特级、一、二、三、级护理,护理人员应根据医嘱做出标志,并实施相应护理。
①特级护理 依据:病情危重,随时需要抢救的病人;各种复杂的大手术或新开展的大手术,如脏器移植;各种严重外伤,如大面积烧伤。护理要求:设专人护理,严格观察病情变化,备齐急救药品器材、各种急救用物、无菌物品。随时准备抢救;制定护理计划,设特护记录,根据医嘱或病人的病情变化,及时测量病人的生命体征,并做好记录,及时准确地做好各项治疗工作;认真细致地做好各项基础护理,严防并发症,确保病人的安全;进行健康宣教。
②一级护理 依据:病重、病危、各种大手术后及需要严格卧床休息,生活不能自理者;各种内出血、外伤、高热、昏迷、肝肾功能衰竭、休克、极度衰弱者;惊厥、子痫、晚期癌症病人及早生婴儿。护理要求:严格卧床休息,生活上给予周密照顾。必要时制定计划和做好护理记录;密切观察病情变化,每15-30分钟巡视病房一次,定时测量生命体征变化;加强基础护理,认真做好晨晚间护理,根据病情更换体位,擦浴、洗头等,预防并发症;进行健康宣教。
③二级护理 依据:凡病情较重,生活不能完全自理的病人;年老体弱或慢性病不宜过多活动者;一般手术后或先兆子痫等。护理要求:根据病情适当地做室内活动,生活上给予必要的协助;每1-2小时巡视病人一次,观察病情变化;做好基础护理,预防并发症;进行健康宣教。
④三级护理 依据:能下床活动,生活可以自理的病人;各种疾病及手术后恢复期;轻症慢性病病人,正常孕妇或产妇等。护理要求:在医护人员指导下生活自理,督促病人遵守院规,根据病情适当参加一些室内、外活动;每日巡视病人2-3次,注意观察病情变化;进行健康宣教。
5、疑难病例讨论制度
凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。会诊应由科主任或主任医师(副主任医师)主持,召集有关人员参加,认真进行讨论,尽早明确诊断,提出治疗方案。主管医师须事先做好准备,将有关材料整理完善,写出病历摘要,做好发言准备。主管医师应作好书面记录,并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括:讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等,确定性或结论性意见记录于病程记录中。
6、危重病人抢救制度
凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救,包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救;特殊治疗,包括特殊化疗方案,尤其非常规、有创、特殊治疗及检查,各主管医师必须报告科主任,按医院规定的形式及时报告医疗管理部门或医院总值班。上述诊治活动需要外请专家协助时,经科主任同意后,上报医疗管理部门或医院总值班,并负责组织安排专家会诊讨论。对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配,由科主任提出上报医疗管理部门或医院总值班并安排专人协调抢救事宜。科室应指派专人向有关部门提供抢救情况汇报,书写抢救记录以备检查。凡是报医疗管理部门的治疗抢救意见及过程要实事求是,如实报告病例情况。上述所有医疗活动,必须严格按照医院有关医疗管理程序,逐级负责,责任到人,严格纪律,避免发生一些不必要的技术纠纷。如未履行医院有关规定,造成医疗纠纷、医疗事故者,将按照有关法律法规对当事人追究责任。
7、手术分级制度
医院应设立由院领导、医疗职能部门和专家组成医院手术管理组织,负责制定和定期更新本单位的手术权限目录,各级医师的授权、定期技能评价及资格变更,审定新技术的疗效、安全性、可行性等。医院应根据外科手术技术操作常规确定出手术级别,建立手术准入管理、执业医师手术授权管理及手术分类细则。并且对重大、疑难、毁容致残、特殊身份病人等特殊手术建立起相应审批和申报程序,各类探查性(如:腹部、腹部等)手术原则上应由副主任医师承担。各级医师的授权必须在遵循《中华人民共和国执业医师法》的前提下,根据医师的技术资质(医师、主治医师、副主任医师、主任医师)及其实际能力水平,确定该医师所能实施和承担的相应手术的范围与类别。至少每三年对医师进行一次技术能力再评价与再授权。
8、查对制度
医、护、药、技等各类人员均应严格执行查对制度。
临床科室开医嘱、处方或进行治疗时,应查对病员姓名、性别、床号、住院号(门诊号);执行医嘱时要进行“三查七对”(摆药后查,服药、注射、处置前查,服药、注射处置后查;对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法);清点药品时和使用药品前,要检查质量、标签、失效期和批号,如不符合要求,不得使用;给药前,注意询问有无过敏史;使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对;静脉给药要注意有无变质,瓶口有无松动、裂缝;给多种药物时,要注意配伍禁忌;输血前,需经两人查对,无误后,方可输入;输血时须注意观察,保证安全。手术室接病员时,要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手术部位、术前用药以及所带的病历资料;实施麻醉前,麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药,在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途经;手术切皮前,实行“暂定”,由手术者再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术;凡进行体腔或深部组织手术,要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数;除手术过程中神志清醒的患者外,应使用“腕带”作为核对患者信息依据。
药房配方时,查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌,医师签名是否正确。发药时,查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符;查对标签(药袋)与处方内容是否相符;查对药品有无变质,是否超过有效期;查对姓名、年龄,并交代用法及注意事项。
血库血型鉴定和交叉配血试验,两人工作时要“双查双签”,一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对。发血时,要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。
检验科采取标本时,查对科别、床号、姓名、检验目的。收集标本时,查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。检验时,查对试剂、项目,化验单与标本是否相符,以及标本的质量。检验后,查对目的、结果。发报告时,查对科别、病房。病理科 收集标本时,查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。制片时,查对编号、标本种类、切片数量和质量。诊断时,查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。发报告时,查对单位。
医学影像科检查时,查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。使用造影剂时应查对病人对造影剂过敏。发报告时,查对科别、病房。
理疗科及针灸室 各种治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。低频治疗时,并查对极性、电流量、次数。高频治疗时,并检查体表、体内有无金属异常。针刺治疗前,检查针的数量和质量,取针时,检查针数和有无断针。
供应室准备器械包时,查对品名、数量、质量、清洁度。发器械包时,查对名称、消毒日期。收器械包时,查对数量、质量、清洁处理情况。高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标
特殊检查室(心电图、脑电图、超声波、基础代谢等)检查时,查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。诊断时,查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。发报告时查对科别、病房。
其他科室应根据上述要求精神,制定本科室工作的查对制度。
9、病历书写基本规范与管理制度
严格落实卫生部《病历书写基本规范(试行)》和《河北省病历书写表格样表》、《河北省医疗机构住院病历书写规范细则》要求,建立住院病历书写质量院、科两级考核制度。临床科室每月对本科病历书写进行考核评价;医院每季对各科住院病历书写情况进行考核评价并反馈。
10、交接班制度
医师交接班: 交接班时,应巡视病室,了解危重病员情况,并做好床前交接。各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿,并做好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录,并扼要记入值班日志。每日晨,值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告,并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。
护士交接班:病房应建立日夜交班簿和医院用品损坏、遗失簿。交班人必须将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数;新病员的诊断、病行护理工作。交班前,护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录,重点巡视危重病员和新病员病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况;送留各种检验标本数目;常用毒剧药品、急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况,记入交班簿,向接班人交待清楚后再下班。晨间交接班时,由夜班护士重点报告危重病员和新病员病情诊断以及与护理有关的事项。早晚交班时,日夜班护士应详细阅读交班簿,了解病员动态,然后由护士长或主管护士陪同日夜班重点巡视病员作床前交班。交班者应给下一班作好必需用品的准备,以减少接班人的忙乱。
药房、检验、超声、医学影像等科室:应根据情况设有值班人员,并努力完成在班时间内所有工作,保证临床医疗工作的顺利进行,并做好交接记录。
11、临床用血审核制度
医院应建立完善的临床用血审核制度,临床用血要严格掌握适应症,履行告知程序,完善输血前检查,申请单由经治医师逐项填写,由主治医师以上人员审核(代签名现象视为未审签)。
12、会诊制度
凡遇疑难病例,应及时申请会诊。一般患者科室间会诊应在24小时内完成,院内急会诊时间小于10分钟。
医院应有完善的科间、科内、急诊会诊、院内会诊、院外会诊和科内、院内、院外集体会诊制度和工作流程以及外出会诊有关规定,并严格执行。
科间会诊:由经治医师提出,上级医师同意,填写会诊单。应邀医师一般要在两天内完成,并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员,可到专科检查。
急诊会诊:由首诊医师或值班医师提出申请,被邀请的人员,必须随请随到。
科内会诊:由经治医师或主治医师提出,科主任召集有关医务人员参加。
院内会诊:由科主任提出,经医务科同意,并确定会诊时间,通知有关人员参加。一般由申请科主任主持,医务科要有人参加。
院外会诊:本院一时不能诊治的疑难病例,由科主任提出,经医务科同意,并与有关单位联系,确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时,携带病历,陪同病员到院外会诊。也可将病历资料,寄发有关单位,进行书面会诊。
科内、院内、院外的集体会诊:经治医师要详细介绍病史,做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中,要详细检查,发扬技术民主,明确提出会诊意见。
主持人要进行小结,认真组织实施。
13、术前讨论制度
住院患者(门诊小手术、急诊手术可酌情区别对待)手术前(尤其是大、难、新手术),必须进行术前讨论。讨论内容:认证手术指征,确定手术方案,分析术中可能出现的并发症、技术困难及防范处理措施,提出术后观察和护理要求等,确保手术的顺利完成。
普通手术:在手术组内医师间进行,由本组主任(副主任)医师决定即可。
重大、疑难、新开展的手术:须经医务科审批、备案。应由科主任或相关医疗组负责医师主持术前讨论,手术医师、麻醉师、护理人员及有关部门人员参加,制定手术方案、术后观察注意事项、护理要求等,力求将术前准备进行得充分周到。讨论情况应由手术组医师详实记录在《术前讨论记录单》。
14、死亡病例讨论制度
讨论时限:一般情况下,患者死亡1周内进行;特殊情况(医疗纠纷、猝死病例)应及时讨论,形成初步意见,同时动员家属做尸检,凡同意尸检的家属必须在尸检志愿书签字,然后保留于病历中。凡死亡病例,医师均应询问死亡患者的家属是否同意尸检,如不同意尸检,死者亲属应在病历首页“是否同意尸检”栏内进行签字。
参加人员:一般死亡病例,由本组带组主任医师或副主任医师主持,本组全体医师参加,也可邀请其他组医师自愿参加;疑难病例或有纠纷病例,由科主任主持,科室所有医师和有关的医技、护理人员参加,特殊情况请医务科派人参加。
讨论内容:讨论死亡原因、病理报告、死亡诊断和治疗抢救是否适当、应吸取的经验教训。讨论内容简要记载于《死亡病例讨论记录》和《死亡病例讨论登记本》。
讨论程序:经治医师汇报病例,包括入院情况、诊断及治疗方案、病情的演变、抢救经过等。管床主治医师或医疗组长补充诊治情况,对死亡原因进行分析。其他医师发表对死亡病例的分析意见。主持人对讨论意见进行总结。详细内容经整理后,以‘死亡病例讨论记录’的形式置于病历中,由主持人及时审阅签章,出科归档。
