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核心制度管理制度是企业管理的重要组成部分，它涵盖了企业的各个关键领域，旨在确保企业运营的高效、稳定和合规。主要包括以下几个方面：
1. 组织架构与职责：明确各部门的职能与权责，规范内部沟通与协作流程。
2. 人力资源管理：涉及招聘、培训、绩效评估、薪酬福利等方面的规定。
3. 财务管理：规定财务报告、预算控制、成本核算等财务活动的准则。
4. 生产运营：规定生产计划、质量控制、供应链管理等操作规程。
5. 市场营销：涵盖市场研究、销售策略、客户服务等相关政策。
6. 风险与合规：制定风险管理框架，确保企业遵守法律法规和行业标准。
7. 创新与研发：鼓励创新思维，规范技术研发和知识产权保护。
包括哪些方面
1. 管理政策：确立企业战略方向，制定长期发展规划。
2. 操作规程：详细说明各项业务的具体执行步骤。
3. 决策机制：定义决策层级，规定重大事项的审批流程。
4. 监控与评估：建立内部审计机制，定期评估制度执行效果。
5. 变革管理：设定制度更新与改进的程序，适应市场变化。
6. 文化建设：弘扬企业价值观，塑造积极向上的企业文化。
重要性
核心制度管理制度的重要性不言而喻。它是企业运行的“法律”，为员工提供行为指南，确保企业目标的一致性与协同性。良好的制度能够：
1. 提高效率：通过标准化流程减少工作中的混乱和延误。
2. 保障合规：防止违法行为，维护企业声誉。
3. 促进公平：确保资源分配公正，提高员工满意度。
4. 降低风险：通过预先规划应对潜在问题，减少不确定性影响。
5. 促进发展：为企业的持续改进和创新提供基础。
方案
1. 制度制定：由高层领导参与，结合行业实践和企业特色，制定全面的管理制度。
2. 培训推广：定期组织员工培训，确保每位员工理解并遵守制度。
3. 反馈机制：设立反馈渠道，鼓励员工提出改进建议，不断优化制度。
4. 执行监督：管理层需严格监督制度执行情况，对违规行为进行纠正。
5. 定期评估：每年至少进行一次制度审查，根据业务变化及时调整更新。
6. 文化融入：将制度与企业文化相结合，使其成为企业精神的一部分。
通过以上方案，企业可以构建一套完善的核心制度管理体系，从而提升管理效能，推动企业持续健康发展。
核心制度管理制度范文
第1篇 医院核心制度：手术分级管理制度
医院十四项核心制度:手术分级管理制度
为确保手术安全和手术质量,预防医疗事故发生,加强各级医师的手术管理,根据《江苏省医院手术分级管理规范》的文件精神,结合医院分级管理的要求,制定本规范。
一、手术分级
根据手术的风险性、复杂性和技术难易程度不同,手术分为四级(包括介入、腔镜等各种微创手术):
(一)一级手术:风险较低,过程简单,技术难度低的普通手术。
(二)二级手术:有一定风险,过程复杂程度一般,有一定技术难度的手术。
(三)三级手术:手术风险较高,过程较复杂,技术难度较大的手术。
(四)四级手术:手术风险高,过程复杂,技术难度大的重大手术。
二、医疗机构手术级别范围
各级各类医疗机构的手术级别范围必须与其功能和任务相适应,具备开展手术所必需的能力、水平、设施、设备、管理制度、操作规程等条件。被卫生部、省卫生厅纳入特殊管理的手术项目应符合相关规定。
(一)三级医院:三级医院是向含有多个地区的区域提供以高水平专科医疗服务为主,兼顾预防、保健和康复服务并承担相应的高等医学院校教学和科研任务的区域性医疗机构;是省或全国的医疗、教学、科研、预防相结合的技术中心,是国家高层次的医疗机构,可开展各级手术,但应侧重开展三、四级手术,并加强围手术期管理,切实提高手术技术水平,确保医疗质量和安全。
(二)二级医院:二级医院是向含有多个社区的地区提供以医疗为主,兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的地区性医疗机构,完成一、二、三级手术,侧重二、三级手术,应注意质量水平的提高,并重视围手术期的准备和处理。有条件的二级甲等医院经省辖市卫生行政主管部门审核同意,可开展部分四级手术。
(三)一级医院(乡镇卫生院和由一、二级医院转型的社区卫生服务中心):是向一个社区提供基本医疗、预防、保健和康复服务的基层医疗机构,完成一级手术,并应注意其质量水平的提高;一级甲等医院经核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门(以下简称登记机关)审核同意,可开展部分二级手术。
(四)未明确级别的医院和其他医疗机构手术级别范围,由登记机关在其手术级别审核权限范围内确定。登记机关无权确定医疗机构手术级别范围的,应报请上一级卫生行政部门审核确定。
(五)专科医院手术级别范围由省辖市卫生行政主管部门根据其级别、功能、任务适当调整并审核确定。
三、手术医师分级
手术医师应依法取得《医师资格证书》和《医师执业证书》。根据手术医师取得相应的卫生专业技术职务任职资格、受聘的专业技术职务、从事相关专业的年限,手术医师分级如下:
(一)住院医师
1、低年资住院医师:担任住院医师3年以内。
2、高年资住院医师:担任住院医师3年以上。
(二)主治医师
1、低年资主治医师:担任主治医师3年以内。
2、高年资主治医师:担任主治医师3年以上。
(三)副主任医师
1、低年资副主任医师:担任副主任医师3年以内。
2、高年资副主任医师:担任副主任医师3年以上。
(四)主任医师
四、各级医师手术权限
根据医师服从医疗机构的原则,医疗机构应在本规范限定的或卫生行政部门核定的手术级别范围内,根据对具有不同专业技术职务任职资格的医师开展不同级别的手术进行限定,并对其专业能力进行审核后授予相应的手术权限。
(一)低年资住院医师:在上级医师指导下,逐步开展并熟练掌握一级手术。
(二)高年资住院医师:在熟练掌握一级手术的基础上,在上级医师指导下逐步开展二级手术。
(三)低年资主治医师:熟练掌握二级手术,并在上级医师指导下,逐步开展三级手术。
(四)高年资主治医师:掌握三级手术,有条件者可在上级医师指导下,适当开展一些四级手术。
(五)低年资副主任医师:熟练掌握三级手术,在上级医师指导下,逐步开展四级手术。
(六)高年资副主任医师:在主任医师指导下,开展四级手术,亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、新开展的手术和经省级以上卫生行政部门批准的临床试验、研究性手术。
(七)主任医师:熟练完成四级手术,开展新的手术,或经省级以上卫生行政部门批准的重大临床试验、研究性手术。
五、手术审批管理
医疗机构应建立严格的手术审批制度,按以下要求经审批后方可开展:
(一)常规手术审批
1、一级手术:由主治医师审批,并签发《手术通知单》。
2、二级手术:由科主任审批,高年资主治医师以上人员签发《手术通知单》。
3、三级手术:由科主任审批,副主任医师以上人员签发《手术通知单》,报医务管理部门备案。
4、四级手术:由科主任审批,高年资副主任医师以上人员签发《手术通知单》,报医务管理部门备案。
(二)特殊手术审批
1、凡属下列情形之一的可视作特殊手术:
(1)被手术者系外宾、华侨,港、澳、台同胞,特殊保健对象等。特殊保健对象包括高级干部、着名专家、学者、知名人士及民主党派负责人等;
(2)各种原因导致毁容或致残的;
(3)涉及法律风险,可能引起司法纠纷的;
(4)同一病人24小时内需再次手术的;
(5)高风险手术;
(6)邀请外院医师参加手术者的;
(7)人体器官移植手术;
(8)虽已广泛应用于临床,但在本院属首次开展的手术;
(9)重大的新手术以及临床试验、研究性手术;
(10)卫生部和省卫生厅有其他特殊技术准入要求的。
2、特殊手术须组织科内讨论,填写《手术审批申请单》,经科主任签署意见,报医务管理部门审核、院领导审批后,由高年资副主任医师以上人员签发《手术通知单》。
3、第(4)种情形的特殊手术,如在非正常工作时间或病情危急的情况下,先组织科内讨论,经科主任签署意见并向医务管理部门、院领导汇报,经批准同意后先行手术,术毕24小时内补办手续。
4、第(8)种情形的特殊手术,须组织科内
讨论,填写《手术审批申请单》,经科主任签署意见,报医务管理部门审核、院领导审批并报登记机关备案后,由高年资副主任医师以上人员签发《手术通知单》。
5、第(9)种情形的特殊手术,需报经省级以上卫生行政部门组织的论证,并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。
(三)在《医师执业证书》注册地点外开展手术的,需按《执业医师法》有关规定或《医师外出会诊管理暂行规定》的要求执行。外藉医师的执业手续按《外国医师来华短期行医暂行管理办法》有关规定执行。
(四)在急诊或紧急情况下,为抢救病员生命,经治医师应当机立断,争分夺秒积极抢救,并及时向上级医师和总值班汇报,不得延误抢救时机。
(五)手术审批、通知等实施信息化管理的医疗机构,应采用电子签名;未实行电子签名的,应打印出纸质《手术审批申请单》、《手术通知单》,按照审批、通知程序规定履行相应的手写签名手续。
六、手术级别范围及手术权限管理
(一)省卫生厅负责全省医疗机构和医师的手术管理工作。省辖市卫生行政部门负责所辖范围内医疗机构和医师的手术管理,可审核、认定各级手术;县(市、区)级卫生行政部门负责其执业登记的医疗机构和医师的手术管理,审核、认定二级及二级以下手术级别范围。
省级以上卫生行政部门有特殊准入规定的手术、项目,从其规定执行。
(二)各医疗机构、各级医师须严格执行手术级别范围和手术权限规定。
(三)医疗机构开展规定手术级别范围外手术,必须对手术科室、麻醉科及需要技术支持的相关科室的专业技术人员结构和操作能力、技术水平、设施设备条件、管理制度、操作规范、突发事件应急处置和抢救预案等进行综合考评,综合考评合格,报请登记机关审核同意后方可开展。登记机关无权确定医疗机构手术级别范围的,应报请上一级卫生行政部门审核确定。
(四)医疗机构超手术级别范围手术的审批按以下要求执行:
1、申请程序:由手术科室提出申请,医疗机构内部进行综合考评,经医疗机构学术委员会讨论同意后,上报登记机关审核。
2、医疗机构提出超范围手术申请时需提供以下材料:
(1)《医疗机构执业许可证》原件和复印件;
(2)开展新手术的可行性论证报告;
(3)医院手术科室、麻醉科及icu等所需技术支持的相关科室的专业技术人员的学历、专业技术职务、技术开展情况,设备、基础设施条件及日常技术质量考核情况;
(4)手术操作规程、规范;
(5)相关专业技术人员进修、培训、学习情况;
(6)是否有上级指导医师,上级指导医师的专业技术职务、开展相关手术的年限和手术例数、治疗效果等情况;
(7)手术质量、安全管理制度;手术、麻醉等意外的防范措施和应急抢救预案等;
(8)近二年本科室重大医疗过失行为、医疗事故争议、医疗事故发生情况统计;
(9)其他需要补充说明的资料。
3、登记机关在接到申请后组织专家进行资料审核、现场考察、评审验收,并在20个工作日内予以书面答复。二级医院新开展四级手术的,需经县(市、区)卫生行政部门初审后报各省辖市卫生行政部门审核、认定。
(五)在抢救生命、突发事件应急医疗救治等紧急情况下,医疗机构超越手术级别范围开展手术,应邀请上级医院会诊并电话报经登记机关批准后进行,术毕一周内补办书面手续。
(六)除第(五)项情形外,医师不得超过其手术权限开展手术。
七、监督管理
(一)明确各级医院、各级医师手术级别范围,是规范医疗行为,保障医疗安全,维护患者利益的有效措施,各级卫生行政部门、各级医院、各级医师必须严格遵照执行。
(二)各级卫生行政部门应加强对医疗机构手术级别范围、执业医师手术权限及手术质量和安全的监督管理。
(三)各医疗机构未按本规范执行的,一经查实,各级卫生行政部门应责令其改正;造成严重后果的,应依法追究医疗机构主要负责人和直接责任人的责任。
(四)医疗机构和执业医师在实施手术诊疗活动中违反《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《人体器官移植条例》等法律、法规的,按照有关法律、法规处罚。
第2篇 医疗核心制度：处方书写规范及管理制度
十五项医疗核心制度:处方书写规范及管理制度
1、符合授予本院处方权条件并在本院注册的执业医师,经医务科审核同意,按程序办理相应的签名留样备案手续,并开具处方权授予通知后方可开具处方。
2、处方应按广西壮族自治区《病历书写规范手册》(2003年7月第二版)的处方书写规格和要求进行书写,处方应使用钢笔书写,字迹必须清楚,不得涂改,如有修改,必须在修改处签署医师全名及修改日期。
3、处方一律用规范的中文或英文名称书写,不得自行编制药品缩写或代号。处方内容应完整,书写药品名称、剂量、规格、用法、用量均应准确规范,不得使用遵医嘱、自用、外擦患处等含糊不清的字句。
4、年龄应写实足年龄,婴幼儿精确到日、月龄,必要时注明体重。.
5、开具处方时应根据不同情况,按规定选用不同颜色的处方。
6、药品用量一般按照说明书中的常用剂量使用,特殊情况需超剂量使用时,应注明原因并再次签名确认:每张处方用药不得超过五个品种。
7、除特殊情况外处方必须注明临床诊断,处方后的空白处应划斜线,以示处方完毕。
8、开具的处方当日有效,特殊情况下最长不得超过3天。
9、急诊处方用药量一般不得超过3日:一般处方不得超过7天;对于慢性病、老年病或特殊情况,医师在处方右上角注明延用的理由后,可适当延长。
10、按桂卫医[2006)172号文《关于加强医疗机构门诊处方规范管理的通知》规定,每张处方药品费用不得超过100元特殊情况需超过控制费用的,应征得患者或其家属的同意,并在处方右上方由患者或家属注明同意并签名确认后方能超费用开方。
11、麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、放射性药品的使用按有关规定执行。
12、药剂人员必须严格对处方进行审核,认真逐项检查处方前记、正文和后记。调剂处方时做到四查十对,对不规范处方或不能判定其合法性的处方,不得调剂。
13、药剂人员发现有滥用药品及处方药名、剂型、规格、用量、用法、给药途径不清、诊断与用药不相符、重复给药和药物有配伍禁忌的,应及时告知开方医师核实更改后方能调剂,不得自行更改或者配发代用药品。
14、药剂人员发现严重滥用药品和用药失误的处方,应及时向科主任及医务科报告。
15、药剂人员完成调剂后应当在处方上签名,并按有关规定保存处方。
16、把处方质量列入医疗质量评价考核内容,设立院临床药学质量考核评价小组对全院的处方进行管理,由医院专职临床药师和院质控人员每月对门诊处方书写的规范性、处方用药及配伍的合理性、用药时间、用药适应症及处方费用控制等进行考核及评价,对用药处方量、处方费用排序前10位的医师以及书写不规范、不合理用药等情况以质检通报形式在全院通报,并与个人劳务费挂钩。
17、医务科、药剂科定期检查处方质量,凡在终末质控中被检查出缺陷者,按《柳州市红十字会医院职工奖惩规定》予以扣罚奖金。
18、开设门诊用药咨询窗口,由临床药师为患者提供安全用药咨询。
第3篇 医院核心制度：临床输血管理制度
医院十四项核心制度:临床输血管理制度
一、输血原则
(一)临床输血应当按照《临床输血技术规范》的相关规定,严格掌握输血适应症,杜绝不必要的输血。
(二)积极鼓励通过患者自体输血及动员家属、亲友互助献血。
(三)对血红蛋白在9克以上或手术用量在400ml以下者,除家属亲友互助献血外,原则上不得申请用血。
(四)晚期肿瘤、脑死亡患者和慢性消耗性疾病、濒临死亡的患者,如家属要求输血,原则上由家属或亲友互助供血。
(五)输血科必须优先、重点保证每次输血量在600ml以上的大型手术用血或急救治疗用血。
二、用血申请、审批
(一)决定输血治疗前,经治医师应向家属说明同种异体输血的不良反应和传播疾病的可能性,征得患者或家属同意,并在《输血治疗同意书》上签字,《输血治疗同意书》入病历,无家属签字的无意识患者的紧急输血,应报医教科或主管领导同意、备案,记录入病历。
(二)申请输血应由经治医师认真填写《临床输血申请单》,不得缺项,同时由上级医师或科主任审核并签字,连同受血者血样送交输血科(血库)备血。
(三)急救用血,临床医师可先申请400ml以下的用血,再由上级医师签字(或补签字)后连同受血者血样送交输血科供血;对于大量输血病人需提前对病人进行评估并将评估预输血情况通报输血科以便组织血源。
(四)对择期手术者,应大力推行自体输血,如自体输血有困难者,可动员家属或亲友献血。
(五)对特殊情况下的输血(如:异型输血等),需征得患者或家属同意并签字,同时应报医教科或主管领导同意、备案,记录入病历。
(六)如遇一次输血3000ml的特大型输血按照《特大输血审批制度》执行。
三、输血登记
(一)所有临床输血(包括成分血)的出入库均严格按照《输血科建设管理规范》进行登记统计工作。
(二)每一季度对临床用血情况进行分析,向输血管理委员会及分管领导汇报。
四、输血反馈
(一)输血病人发生输血反应时,临床医生要根据病人反应情况及时进行处理并通知输血科,输血科根据具体情况协助处理,必要时通知血站协助处理。
(二)临床医生在处理结束后需认真填写《输血反应记录》并送输血科,输血科做好登记统计工作。
(三)检验科每月对反馈意见汇总并进行分析,结果上报医教科、分管院长。
第4篇 医疗核心制度：手术分级管理制度
十五项医疗核心制度:手术分级管理制度
一、手术分类
根据手术过程的复杂性和手术技术的要求,把手术分为四类:
1、一类:手术过程简单,手术技术难度低的简单小型手术。
2、二类:小型手术及手术过程不复杂,技术难度不大的中等手术;
3、三类:中型手术及一般大型手术;
4、四类:疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术。
二、手术医师分级
所有手术医师均应依法取得执业医师资格,且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务,规定手术医师的分级。
1、住院医师
2、主治医师
3、副主任医师
4、主任医师
三、各级医师手术范围
1、住院医师:担当一类手术的术者,二、三类手术的助手。
2、主治医师:担当二类手术的术者,在副主任医师的帮助下,可担当三类手术的术者,四类手术的助手。
3、副主任医师:担当三类手术的术者,在主任医师的帮助下,可担当四类手术的术者。
4、主任医师:担当三、四类手术的术者。
四、手术审批权限
1、一、二类手术:原则上经科室术前讨论,由科主任或科主任授权的科副主任审批。
2、三、四类手术及特殊手术:须经科室认真进行术前讨论,经科主任签字后,报医疗服务部备案,必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下,为抢救患者生命,主管医师应当机立断,争分夺秒,积极抢救,并及时向上级医师和总值班汇报,不得延误抢救时机。凡属下列之一的可视作特殊手术:
(1)手术可能导致毁容或致残的。
(2)同一患者因并发症需再次手术的。
(3)高风险手术。
(4)本单位新开展的手术。
(5)无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术。
(6)被手术者系外宾,华侨,港、澳、台同胞,特殊人士等。
(7)外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共和国国执业医师法》有关规定办理相关手续。
第5篇 医疗核心制度：临床用血管理制度
十五项医疗核心制度:临床用血管理制度
1、医院输血管理委员会负责全院临床采用血规范管理和技术指导,组织临床合理用血、科学用血的教育与培训。
2、输血科负责制定申报全院的临床用血计划,定期检查临床用血制度执行情况,并参与与输血相关的疾病诊断、治疗、科研。
3、临床医务人员严格执行卫生部制定的《临床输血技术规范》,从严控制临床用血,积极推行血液成份输血。各科室成份输血比例,应当达到卫生部规定的要求(红细胞70%,成份血70%)。输血是首先考虑输成分血,特殊需要才能适当考虑输全血。经治医师应当动员条件合适的患者自身储血,自体输血,或动员亲友献血,医院将上述工作情况作为评价医生个人工作业绩的重要考核内容。
4、临床输血由医师填写血型交叉单、输血申请单(包括血浆),标明输血适应症,上级医师核准签名,报输血科备血,并在病程记录中注明用血理由。平诊输血需提前一天报输血科(急诊、抢救可当天用血)。输血申请单由输血科存档保管。临床一次备血用血超过2000毫升或输全血超过1000毫升,须同时填写输血会诊单,经输血科医师(血液科医师兼)会诊报输血科主任审批。(急诊用血可事后补办报批手续)。输血科医师(血液科医师兼)应及时会诊,与临床医师共同拟定合理的输血治疗方案。
5、患者接受输血治疗,必须签署知情同意书。经治医师必须向患者或家属讲明输血的目的、可能发生的反应和经血液途径感染疾病的可能性。
6、输血科建立严格的血液收领核查、发放核查、入库登记及冷藏储存制度,保证用血安全。临床科室应当有专人持配血单领取临床用血,对不符合要求的血液应当拒绝领用。输血科不得为领血单项目填写不全、未按规定申批的用血发放血液。
7、临床科室医务人员给患者输血前,应严格执行核对手续。由两人床旁核对无误签名后,方可进行输血,并将输血情况记入护理病历。如出现输血反应等情况,应详细记入病程录。
8、输血后的血袋统一回交输血科,冷藏一周,以备核查。
第6篇 质量与安全管理核心制度
根据市卫生局医疗质量和安全工作会议的统一布置，我院对有关医疗质量和安全工作进行了认真梳理。为进一步加强医疗质量与安全管理，强化责任和服务意识，防范医疗纠纷，杜绝医疗事故，经院党政联席会议研究决定，出台相关文件，将对全院医疗质量和安全管理作出进一步要求。
首先，通过广泛宣传发动，统一思想，提高认识。医院将在全院范围内，开展多层面的宣传发动工作。通过院周会、科主任例会、护士长例会、主诊医师例会等形式强调加强医疗质量和安全管理的重要性，结合市卫生局组织的医务人员法律法规培训的要求，认真组织医务人员学习医疗法律法规、医疗核心制度、岗位职责和诊疗操作规范，让全体医务人员明法规、守规章，真正起到规范医疗行为的作用。
第二，严格自查自纠，排查隐患，积极整改。各科室要认真组织自查自纠，摆事实、找问题、寻良方、促改进。无论医院管理层，还是中层干部和一线医务人员，都要从自身找原因，从医疗行为上找不足，从诊疗过程中找盲点，排查医疗质量安全风险和隐患，积极地针对性地进行整改。
第三，明确工作职责，督查考核，促进提高。全院要紧紧围绕“医疗质量万里行”活动，进一步加强组织领导，明确工作职责。要进一步理顺医院质量管理架构，强化院领导在医疗质量和安全管理中的领导作用，充分体现科主任、护士长的主导作用，努力发挥质控中心对全院医疗质量的检查、评价、反馈的职能，调动科室质控小组对科室医疗质量监控和管理的积极性，提高全院医务人员参与质量和安全管理的主动性，形成全院上下共同参与，关注环节质量、重视基础质量、严控终末质量。
在梳理和分析医院当前的医疗质量和安全形势的基础上，我院将重点落实一系列工作措施及相关制度，具体包括以下十一项制度：
一、医疗质量和安全院内通报制度：利用定期召开的医院院周会、医疗质量管理委员会会议、科主任例会、护士长例会、主诊医师例会，通报和分析手术质量安全形势，并且有针对性的提出加强手术质量安全管理的措施及整改要求。
二、典型案例院内通报制度：医务部每季度组织医院典型案例通报会，剖析诊疗过程中的缺陷和不足，在经验教训中促进提高。
三、首诊负责制度
（一）、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
（二）、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。
（三）、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。
（四）、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。
（五）、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。
四、院长查房制度：在院领导带领下，相关职能部门参与，每周一次，对临床、医技科室进行行政查房，重点督查科室医疗核心制度落实执行情况、督查“六类特殊住院病例”报告及诊治情况、了解科室在医疗工作中存在困难、矛盾及需要院部协调解决的问题、指导科室改进医疗质量及安全工作。
五、院领导行政夜查房制度：在院领导带领下，相关职能部门参与，每周一次，在夜间对全院所有病区、夜间急诊或值班科室进行医疗质量和安全督查，重点督查值班期间医疗核心制度落实执行情况、督查院内重点科室的工作质量及重点病人的医疗质量、值班劳动纪律及在岗在位情况等。
六、三级医师查房制度：
（一）、医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。
（二）、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。
（三）、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。
（四）、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。
（五）、查房前要做好充分的准备工作，如病历、_光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。
（六）、查房内容：
1、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。
2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。
3、主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。
七、六类特殊住院病例报告制度：加大对报告制度落实执行的督查，并将督查结果与质量考核挂钩，对因漏报、瞒报且引发医事争议的将按相关规定从重处理。
八、疑难病例讨论制度
（一）、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。
（二）、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。
（三）、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。
（四）、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。
有关规定执行。
第7篇 医疗核心制度：病历书写规范与管理制度
十五项医疗核心制度:病历书写规范与管理制度
_《病历书写规范》(见广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定)
_病历管理制度
一、建立健全医院病历质量管理组织,完善医院三级病历质量控制体系并定期开展工作。
三级病历质量监控体系:
1、一级质控小组由科主任、病案委员(主治医师以上职称的医师)、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。
2、二级质控部门为医政科质控办,负责对门诊病历、运行病历、存档病案每月进行抽查评定,并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容,进行量化管理。
3、三级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每月进行一次全院各科室病历质量的评价,特别是重视对兵力内涵质量的审查。
二、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范(试行)》(卫医发[2002]190号)、《医疗机构病历管理规定》(卫医发[2002]193号)及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求,注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。
三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。
1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容,应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写,如第一助手为进修医师,须由本院医师审查签名。
2、平诊患者入院后,经治医师应及时查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者,住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成,因抢救患者未能及时完成的,有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。
3、新入院患者,48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录,一般患者每周应有1-2次主任医师(或副主任医师)查房记录,并加以注明。
4、重危患者的病程记录每天至少1次,病情发生变化时,随时记录,记录时间应具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者,至少5天记录一次病程记录。
5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴,严禁丢失。外院的医疗文件,如作为诊断和治疗依据,应将相关内容记入病程纪录,同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料,如需作为诊断或治疗依据时,应请本院相关科室医师会诊,写出书面会诊意见,存于本院住院病历中。
四、出院病历一般应在3天内归档,特殊病历(如死亡病历、典型教学病历)归档时间不超过1周,并及时报病案室登记备案。
五、加强病历安全保管,防止损坏、丢失、被盗等,复印病历时,应由医护人员护送或再病案室专人复印。
六、建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。
第8篇 医院核心制度：病历管理制度
医院十四项核心制度:病历管理制度
一、医院应加强病历管理,严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》、《医
疗机构病历管理规定》等法规,保证病历资料客观、真实、完整,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
二、医院必须设置专门部门或者配备专(兼)职人员,负责全院病案门诊、急诊、住院的收集、整理和保管工作。至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。有条件的医院应为所有患者建立与保存病历。
三、对病历应有适宜的编号系统,病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。
四、医院要求医师按照《病历书写基本规范(试行)》的规定书写病历,并加强病历的内涵质量管理,重点是住院病历的环节质量监控,为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。
五、病员出院(死亡)时,由医师按照规定的格式填写首页后,由病案管理人员在出院(死亡)后24至48小时内回收病历,并注意检查首页各栏及病历的完整性,不得对回收的病历进行任何形式修改,同时要做好疾病与手术名称的分类录入,依序整理装订病历,并按序排列后上架存档,
六、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历,借阅病案要办理借阅手续,按期归还,应妥善借用病历保管和爱护,不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外,其他院外单位一般不予外借,持介绍信、有效身份证件及法定证明材料,经医院管理部门核准,可以按规定摘录病史。
七、医院应有病历的安全管理制度,设施与具体措施能到位。病历封存,或提供病历复印应符合《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规的规定。
八、本院医师经医疗管理部门批准后,方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历,但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。
九、住院病历原则上应永久保存,门诊病历至少保存15年,住院病历至少保存30年,涉及患者个人隐私的内容予以保密。
十、医院不断充实病案管理人员,尽早使专门从事住院病历管理人员,与医院病床位比不少于1:50;专门从事门诊病历管理的人员,与医院日均门诊量的比不少于1:3000。
第9篇 质量安全管理核心制度
根据市卫生局医疗质量和安全工作会议的统一布置,我院对有关医疗质量和安全工作进行了认真梳理。为进一步加强医疗质量与安全管理,强化责任和服务意识,防范医疗纠纷,杜绝医疗事故,经院党政联席会议研究决定,出台相关文件,将对全院医疗质量和安全管理作出进一步要求。
首先,通过广泛宣传发动,统一思想,提高认识。医院将在全院范围内,开展多层面的宣传发动工作。通过院周会、科主任例会、护士长例会、主诊医师例会等形式强调加强医疗质量和安全管理的重要性,结合市卫生局组织的医务人员法律法规培训的要求,认真组织医务人员学习医疗法律法规、医疗核心制度、岗位职责和诊疗操作规范,让全体医务人员明法规、守规章,真正起到规范医疗行为的作用。
第二,严格自查自纠,排查隐患,积极整改。各科室要认真组织自查自纠,摆事实、找问题、寻良方、促改进。无论医院管理层,还是中层干部和一线医务人员,都要从自身找原因,从医疗行为上找不足,从诊疗过程中找盲点,排查医疗质量安全风险和隐患,积极地针对性地进行整改。
第三,明确工作职责,督查考核,促进提高。全院要紧紧围绕“医疗质量万里行”活动,进一步加强组织领导,明确工作职责。要进一步理顺医院质量管理架构,强化院领导在医疗质量和安全管理中的领导作用,充分体现科主任、护士长的主导作用,努力发挥质控中心对全院医疗质量的检查、评价、反馈的职能,调动科室质控小组对科室医疗质量监控和管理的积极性,提高全院医务人员参与质量和安全管理的主动性,形成全院上下共同参与,关注环节质量、重视基础质量、严控终末质量。
在梳理和分析医院当前的医疗质量和安全形势的基础上,我院将重点落实一系列工作措施及相关制度,具体包括以下十一项制度:
一、医疗质量和安全院内通报制度:利用定期召开的医院院周会、医疗质量管理委员会会议、科主任例会、护士长例会、主诊医师例会,通报和分析手术质量安全形势,并且有针对性的提出加强手术质量安全管理的措施及整改要求。
二、典型案例院内通报制度:医务部每季度组织医院典型案例通报会,剖析诊疗过程中的缺陷和不足,在经验教训中促进提高。
三、首诊负责制度
(一)、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室,首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
(二)、首诊医师必须详细询问病史,进行体格检查、必要的辅助检查和处理,并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见;对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时,应及时请上级医师或有关科室医师会诊。
(三)、首诊医师下班前,应将患者移交接班医师,把患者的病情及需注意的事项交待清楚,并认真做好交接班记录。
(四)、对急、危、重患者,首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病,应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者,首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送;如接诊医院条件所限,需转院者,首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。
(五)、首诊医师在处理患者,特别是急、危、重患者时,有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权,任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。
四、院长查房制度:在院领导带领下,相关职能部门参与,每周一次,对临床、医技科室进行行政查房,重点督查科室医疗核心制度落实执行情况、督查“六类特殊住院病例”报告及诊治情况、了解科室在医疗工作中存在困难、矛盾及需要院部协调解决的问题、指导科室改进医疗质量及安全工作。
五、院领导行政夜查房制度:在院领导带领下,相关职能部门参与,每周一次,在夜间对全院所有病区、夜间急诊或值班科室进行医疗质量和安全督查,重点督查值班期间医疗核心制度落实执行情况、督查院内重点科室的工作质量及重点病人的医疗质量、值班劳动纪律及在岗在位情况等。
六、三级医师查房制度:
(一)、医疗机构应建立三级医师治疗体系,实行主任医师(或副主任医师)、主治医师和住院医师三级医师查房制度。
(二)、主任医师(副主任医师)或主治医师查房,应有住院医师和相关人员参加。主任医师(副主任医师)查房每周2次;主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制,实行早晚查房。
(三)、对急危重患者,住院医师应随时观察病情变化并及时处理,必要时可请主治医师、主任医师(副主任医师)临时检查患者。
(四)、对新入院患者,住院医师应在入院8小时内查看患者,主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见,主任医师(副主任医师)应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。
(五)、查房前要做好充分的准备工作,如病历、_光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时,住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查,提出诊治意见,并做出明确的指示。
(六)、查房内容:
1、住院医师查房,要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者,同时巡视一般患者;检查化验报告单,分析检查结果,提出进一步检查或治疗意见;核查当天医嘱执行情况;给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱;询问、检查患者饮食情况;主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。
2、主治医师查房,要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论;听取住院医师和护士的意见;倾听患者的陈述;检查病历;了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见;核查医嘱执行情况及治疗效果。
3、主任医师(副主任医师)查房,要解决疑难病例及问题;审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病历、医疗、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理的意见;进行必要的教学工作;决定患者出院、转院等。
七、六类特殊住院病例报告制度:加大对报告制度落实执行的督查,并将督查结果与质量考核挂钩,对因漏报、瞒报且引发医事争议的将按相关规定从重处理。
八、疑难病例讨论制度
(一)、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。
(二)、会诊由科主任或主任医师(副主任医师)主持,召集有关人员参加,认真进行讨论,尽早明确诊断,提出治疗方案。
(三)、主管医师须事先做好准备,将有关材料整理完善,写出病历摘要,做好发言准备。
(四)、主管医师应作好书面记录,并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括:讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等,确定性或结论性意见记录于病程记录中。
有关规定执行。
九、会诊制度
(一)、医疗会诊包括:急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。
(二)、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室,相关科室在接到会诊通知后,应在15分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间(具体到分钟)。
(三)、科内会诊原则上应每周举行一次,全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论,明确诊断治疗意见,提高科室人员的业务水平。
(四)、科间会诊:患者病情超出本科专业范围,需要其他专科协助诊疗者,需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出,填写会诊单,写明会诊要求和目的,送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同,介绍病情,听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。
(五)、全院会诊:病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出,报医政(务)科同意或由医政(务)科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医政(务)科,由其通知有关科室人员参加。会诊时由医政(务)科或申请会诊科室主任主持召开,业务副院长和医政(务)科长原则上应该参加并作总结归纳,应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录,并将会诊意见摘要记入病程记录。
医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论,原则一年举行≥2次,由医政(务)科主持,参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。
(六)、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊,须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》(卫生部42号令)
十、危重患者抢救制度
(一)、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范,并建立定期培训考核制度。
(二)、对危重患者应积极进行救治,正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责,非正常上班时间或特殊情况(如主管医师手术、门诊值班或请假等)由值班医师负责,重大抢救事件应由科主任、医政(务)科或院领导参加组织。
(三)、主管医师应根据患者病情适时与患者家属(或随从人员)进行沟通,口头(抢救时)或书面告知病危并签字。
(四)、在抢救危重症时,必须严格执行抢救规程和预案,确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合,口头医嘱要求准确、清楚,护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录,记录时间应具体到分钟。未能及时记录的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以说明。
(五)、抢救室应制度完善,设备齐全,性能良好。急救用品必须实行“五定”,即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。
十一、手术分级管理制度
(一)、手术分类
根据手术过程的复杂性和手术技术的要求,把手术分为四类:
1、四类手术:手术过程简单,手术技术难度低的普通常见小手术。
2、三类手术:手术过程不复杂,手术技术难度不大的各种中等手术;
3、二类手术:手术过程较复杂,手术技术有一定难度的各种重大手术;
4、一类手术:手术过程复杂,手术技术难度大的各种手术。
(二)、手术医师分级
所有手术医师均应依法取得执业医师资格,且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务,规定手术医师的分级。
1、住院医师
2、主治医师
3、副主任医师:(1)低年资副主任医师:担任副主任医师3年以内。(2)高年资副主任医师:担任副主任医师3年以上。
4、主任医师
(三)、各级医师手术范围
1、住院医师:在上级医师指导下,逐步开展并熟练掌握四类手术。
2、主治医师:熟练掌握三、四类手术,并在上级医师指导下,逐步开展二类手术。
3、低年资副主任医师:熟练掌握二、三、四类手术,在上级医师参与指导下,逐步开展一类手术。
4、高年资副主任医师:熟练完成二、三、四类手术,在主任医师指导下,开展一类手术。亦可根据实际情况单独完成部分一类手术、开展新的手术。
5、主任医师:熟练完成各类手术,特别是完成开展新的手术或引进的新手术,或重大探索性科研项目手术。
(四)、术审批权限
1、正常手术:原则上经科室术前讨论,由科主任或科主任授权的科副主任审批。
2、特殊手术:凡属下列之一的可视作特殊手术,须经科室认真进行术前讨论,经科主任签字后,报医政(务)科备案,必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下,为抢救患者生命,主管医师应当机立断,争分夺秒,积极抢救,并及时向上级医师和总值班汇报,不得延误抢救时机。
(1)手术可能导致毁容或致残的;
(2)同一患者因并发症需再次手术的;
(3)高风险手术;
(4)本单位新开展的手术;
(5)无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术;
(6)被手术者系外宾,华侨,港、澳、台同胞,特殊人士等;
(7)外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共和国国执业医师法》有关规定办理相关手续。
七、术前讨论制度
(一)、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术,必须进行术前讨论。
(二)、术前讨论会由科主任主持,科内所有医师参加,手术医师、护士长和责任护士必须参加。
(三)、讨论内容包括:诊断及其依据;手术适应证;手术方式、要点及注意事项;手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施;是否履行了手术同意书签字手续(需本院主管医师负责谈话签字);麻醉方式的选择,手术室的配合要求;术后注意事项,患者思想情况与要求等;检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。
(四)、对于疑难、复杂、重大手术,病情复杂需相关科室配合者,应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊,并做好充分的术前准备。
第10篇 医院核心制度之医疗技术准入与管理制度
医院十三项核心制度之医疗技术准入与管理制度
1.医疗人员技术准入
1.1医师在本院范围内从事执业活动,在进行医学诊疗、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文书,选择合理的医疗、预防、保健方案;必须在注册的执业范围内持有医师资格证书、医师执业证书。
1.2在需要大型仪器设备上岗证的科室与部门,除持有两证之外还需具有大型仪器上岗证,对于只有大型仪器上岗证而没有其他两证人员,只能撰写描述性报告,供临床参考,不得出具诊断性报告。其他专科执业医师从事超声检查工作时,必须具备大型仪器上岗证书且仅限于所在专科执业范围内的超声检查诊断工作。
2.手术准入
2.1根据手术技术难度、复杂性和风险度,将手术分为四级。
2.1.1一级手术:技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术,由住院医师或以上医师审批签发手术通知单。
2.1.2二级手术:技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术,由主治或以上医师审批签发手术通知单。
2.1.3三级手术:技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术,由科主任或主任医师审批签发手术通知单。
2.1.4四级手术:技术难度大、手术过程复杂、特殊病例的重大手术,须填写《重大手术审批单》;科主任根据科内讨论情况,签署意见后报医务科,由医务科专管负责人审批。
2.1.5特殊手术:特殊保健对象、可能引起司法纠纷的、同一病人24小时内需再次手术的、高风险手术、需要邀请外院医师来院参加手术、大器官移植等,须科内讨论,科主任签字报医务科审批,同意后由副主任医师以上人员签发手术通知单。
2.2执业医师,异地异单位施行手术,需按要求办理相关审批。
2.3建立手术准入制度,杜绝手术医师超范围手术。手术医师可根据实际工作年限、职称、工作能力、完成规定一助工作量,由本人提出手术准入书面申请,科主任负责组织审核评议小组进行审核评议,同意后方能操作该类手术。医务科负责抽查准入执行。
3.新技术、新项目准入
3.1医疗技术分类准入
3.1.1第一类医疗技术是指安全性、有效性确切,医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。由医院批准准入,方可开展。
3.1.2第二类医疗技术是指安全性、有效性确切,涉及一定伦理问题或者风险较高,卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。由市卫生局批准准入。
3.1.3第三类医疗技术是指具有下列情形之一,需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术:涉及重大伦理问题;高风险;安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证;需要使用稀缺资源;卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。由市卫生局和卫生部批准准入。
3.2一类项目报医院批准。新医疗技术的要素包括以下内容。
3.2.1临床上全新的诊疗技术方法或手段。
3.2.2常规诊疗技术的新应用(包括药物)。
3.2.3新的疾病或病型的发现与诊治。
3.2.4新医疗技术业务的引进(包括新的诊疗设备的使用)。
3.2.5常规诊疗技术核心内容的改进和完善。
3.2.6超出当前诊疗常规规定范围的其他技术业务。
3.3新医疗技术业务的开展必须经过报告审批程序获准后进行,报告审批程序如下。
3.3.1科室讨论,科主任签字。
3.3.2医务科初审(一般新医疗技术业务)。
3.3.3院领导、医院伦理管理委员会审批(重大新医疗技术业务项目)。
3.4二、三类项目报卫生局、卫生部批准(新的诊疗科目和其他要求报批的新医疗技术业务项目)。
3.4.1填写新技术项目申请表,内容包括:
3.4.1.1医疗机构名称、级别、类别,相应诊疗科目登记情况,相应科室设置情况。
3.4.1.2开展该项医疗技术的目的、意义和实施方案。
3.4.1.3该项医疗技术的基本情况,包括国内外应用情况、适应证、禁忌征、不良反应、技术路线、质量控制措施、疗效判定标准、评估方法,与其他医疗技术诊疗同种疾病的风险、疗效、费用及疗程比较等。
3.4.1.4开展该项医疗技术具备的条件,包括主要技术人员的职业注册情况、资质、相关履历、医疗机构的设备及设施、其他辅助条件、风险评估及应急预案。
3.4.1.5本机构医学伦理审查报告。
3.4.1.6其他需要说明的问题。
3.4.2开展新医疗技术业务人员的相关培训或学习证明原件及其复印件。
3.4.3所有仪器设备的规范证明材料。
3.4.4国内外开展此项新医疗技术业务的现况说明及主要参考文献的复印件。
3.5开展新项目必须符合医疗卫生法律法规、部门规章及诊疗护理规范。不得应用未经批准的或安全性和有效性未经临床实践证明的技术,违者一经发现,立即停止违规项目,并根据医院有关制度进行处罚。
3.6医务科应按照《上海市医疗技术临床应用准入管理办法》的要求,经院学术委员会对所申请的新技术项目讨论通过后,将申请材料上报市卫生局。
3.7获批准开展新技术的科室应严格按照实施方案执行,每年度向医务科汇报执行情况。
3.8医务科对开展的新技术建立档案资料,包括申请、审批、实施及监控的记录等,并对其安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理与评价。
当新技术、新项目的技术力量、设备、设施发生改变,可能会影响到医疗技术的安全和质量
1.1时,应当及时向医务科报告,必要时中止此项技术;按规定进行评估后,符合规定的,方可重新开展。
1.2科主任应对新开展技术开展过程中各个关键环节进行风险预测与评估,一旦意外发生,应积极采取相应措施,并及时报告医务科。
1.3新技术的临床应用,必须符合伦理道德规范,在应用过程中,充分尊重患者的知情权和选择权,并注意保护患者安全。
1.4医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术,鼓励引进国内外先进医疗技术;禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性存在问题的新技术。
1.5特别规定
1.5.1属紧急救治病人的一般新医疗技术业务,可直接先报告科主任,同意后方可实施,事后到医务科备案。
1.5.2对违反本制度者,予以暂时离岗学习1~3个月,并在相关制度考核合格后重新上岗。
2.医疗技术实行分类、分级管理
2.1医疗技术分为三类:
2.1.1第一类医疗技术是指安全性、有效性确切,医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。
2.1.2第二类医疗技术是指安全性、有效性确切,涉及一定伦理问题或者风险较高,卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。
2.1.3第三类医疗技术是指具涉及重大伦理问题;高风险;安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证;需要使用稀缺资源;卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。
2.2医疗技术分级管理:
2.2.1第三类医疗技术的临床应用管理工作由卫生部负责。
2.2.2第二类医疗技术临床应用管理工作由省级卫生行政部门负责。
2.2.3第一类医疗技术临床应用由医院根据功能、任务、技术能力实施严格管理。
2.3医院现已通过的第二类医疗技术为临床基因扩增检验技术。
2.4院内开展的临床检验项目必须是卫生部公布的准予开展的临床检验项目,禁止在临床应用卫生部废除或者禁止使用的医疗技术。
2.5医疗技术临床应用能力审核
2.5.1第三类医疗技术首次应用于临床前,必须经过卫生部组织的安全性、有效性临床试验研究、论证及伦理审查
2.5.2第二类医疗技术和第三类医疗技术临床应用前实行第三方技术审核制度
2.5.3对医务人员开展第一类医疗技术临床应用的能力技术审核。
2.6第二、三类医疗技术审核机构应当符合以下条件:
2.6.1有健全的组织机构和完善的管理体系;
2.6.2在医学专业领域具有权威性;
2.6.3学术作风科学、严谨、规范;
2.6.4省级以上卫生行政部门规定的其他条件。
2.7医疗技术审核机构专家库成员应当由医学、法学、伦理学、管理学等方面的人员组成,并符合下列条件:
2.7.1熟悉、掌握有关法律、法规和规章;
2.7.2健康状况能够胜任评价工作;
2.7.3省级以上卫生行政部门规定的其他条件;
2.7.4技术审核机构聘请上述人员进入专家库可以不受行政区域限制。
2.8开展第二、三类医疗技术应当向相应的技术审核机构申请医疗技术临床应用能力技术审核。符合下列条件的本院可以向技术审核机构提出医疗技术临床应用能力技术审核申请:
2.8.1该项医疗技术符合相应卫生行政部门的规划;
2.8.2有卫生行政部门批准的相应诊疗科目;
2.8.3有在本机构注册的、能够胜任该项医疗技术临床应用的主要专业技术人员;
2.8.4有与开展该项医疗技术相适应的设备、设施和其他辅助条件;
2.8.5该项医疗技术通过本机构医学伦理审查;
2.8.6完成相应的临床试验研究,有安全、有效的结果;
2.8.7近5年相关业务无不良记录;
2.8.8有与该项医疗技术相关的管理制度和质量保障措施;
2.8.9省级以上卫生行政部门规定的其他条件。
2.9申请医疗技术临床应用能力技术审核时,应当提交医疗技术临床应用可行性研究报告,内容包括:
2.9.1医疗机构名称、级别、类别、相应诊疗科目登记情况、相应科室设置情况;
2.9.2开展该项医疗技术的目的、意义和实施方案;
2.9.3该项医疗技术的基本概况,包括国内外应用情况、适应证、禁忌证、不良反应、技术路线、质量控制措施、疗效判定标准、评估方法,与其他医疗技术诊疗同种疾病的风险、疗效、费用及疗程比较等;
2.9.4开展该项医疗技术具备的条件,包括主要技术人员的执业注册情况、资质、相关履历,医疗机构的设备、设施、其他辅助条件、风险评估及应急预案;
2.9.5本机构医学伦理审查报告;
2.9.6其他需要说明的问题。
2.10有下列情形之一的,不得向技术审核机构提出医疗技术临床应用能力技术审核申请:
2.10.1申请的医疗技术是卫生部废除或者禁止使用的;
2.10.2申请的医疗技术未列入相应目录的;
2.10.3申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能力技术审核时间未满12个月的;
2.10.4省级以上卫生行政部门规定的其他情形。
2.11自准予开展第二类医疗技术和第三类医疗技术之日起2年内,每年向批准该项医疗技术临床应用的卫生行政部门报告临床应用情况,包括诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况等。
2.11.1在医疗技术临床应用过程中出现下列情形之一的,应当立即停止该项医疗技术的临床应用,并向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门报告:
2.11.2该项医疗技术被卫生部废除或者禁止使用;
2.11.3从事该项医疗技术主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化,不能正常临床应用;
2.11.4发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果;
2.11.5该项医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患;
2.11.6该项医疗技术存在伦理缺陷;
2.11.7该项医疗技术临床应用效果不确切;
2.11.8省级以上卫生行政部门规定的其他情形。
2.12应当报请批准其临床应用该项医疗技术的卫生行政部门决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核:
2.12.1与该项医疗技术有关的专业技术人员或者设备、设施、辅助条件发生变化,可能会对医疗技术临床应用带来不确定后果的;
2.12.2该项医疗技术非关键环节发生改变的;
2.12.31年内未在临床应用的;
