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有哪些制度
医疗安全报告制度是医疗机构管理的核心组成部分，主要包括以下几个方面：
1. 事件报告系统：建立全面的事件报告机制，鼓励员工主动上报各类医疗差错和潜在风险。
2. 审核与分析：对收集到的事件进行详细审核，分析原因，识别系统性问题。
3. 风险管理：基于分析结果，制定预防措施，降低医疗风险。
4. 培训与教育：定期组织医疗安全培训，提升员工的安全意识和技能。
5. 沟通与反馈：确保信息透明，将结果反馈给相关人员，促进改进。
内容是什么
这些制度的具体实施内容包括：
- 事件报告系统需明确报告流程，保护报告人免受惩罚，保证信息的真实性和完整性。 - 审核与分析阶段，运用统计方法和因果链分析，找出问题的根本原因。 - 风险管理涉及制定应急预案，更新工作流程，以及改进设备设施，以消除或减少安全隐患。 - 培训与教育应结合案例分析，强化医护人员对医疗安全的理解和实践。 - 沟通与反馈要实时进行，确保所有相关人员了解事件处理进展和改进措施。
注意事项
1. 制度执行过程中要注重灵活性，适应不同科室和情况的特殊需求。
2. 保持对新出现的医疗技术和诊疗方式的敏感性，及时调整报告制度。
3. 避免过分依赖技术解决方案，人的因素始终是安全管理的重点。
4. 注意保护患者隐私，所有报告和分析应遵循相关法律法规。
5. 定期评估制度的有效性，根据反馈进行必要的修订和完善。
医疗安全报告制度的构建和执行需要全员参与，持续改进，以实现医疗服务的安全与质量提升。
医疗安全报告制度范例范文
第1篇 医疗安全报告制度范例
一、科室每月向医教科报告医疗安全情况,分析科室一个月内是否存在医疗隐患,并实施讨论、提出整改意见,组织科室制订医疗安全防范措施。
二、当发生医疗事故争议时,必须立即报告医教科,医院必须在12小时内(重大医疗事故争议6小时内)上报卫生行政主管部门。
三、医教科负责对全院医疗安全情况,月报及每季、年度汇总医疗差错事故发生情况向临床反馈、通报并分析、讲评,指出存在问题提出整改意见,并向院长作出分析报告。
四、医院每半年向上级主管部门报告一次,提出整改措施。
第2篇 医疗安全例会制度
为进一步加强医疗安全管理，不断提高医疗质量，减少医疗纠纷和事故的发生，特制订本制度。
1. 医疗安全例会制度，每季度召开一次会议，由中心主任、分管副主任、医疗组长、护士长及及各站主任参加。
2．会议主要通报全中心医疗纠纷和事故发生情况，分析医疗安全形势，讨论典型案例，吸取教训，学习相关的法律法规、部门规章和管理制度。
3. 按照质量控制标准，定期监控公共卫生和基本医疗工作，对监控结果提出整改意见并督促改正。
4. 制定医患纠纷管理规定，完善接待程序，发生纠纷，即时上报，妥善解决。
5. 对医患纠纷进行统计分析，定期通报，制定整改措施，并对整改情况进行监督检查。
第3篇 医疗危险废物安全管理制度
医院在诊断、治疗、卫生处理过程中产生的废弃物和患者生活中产生的排泄物及垃圾,这些废弃物均有病源微生物污染的可能,我院对这此危险废物制定以下安全管理制度:
一、分类:医疗垃圾和生活垃圾分开放置,不能混淆。医疗垃圾包括:⑴破损的体温表、废针头、压舌板和一次性使用的医疗卫生用品;⑵污染的沙布、绷带、脱脂棉等废敷料;⑶血、尿、粪、痰、呕吐物等检验标本,化验用器材、试剂、培养基等废弃物;⑷病理标本;⑸病区卫生清洁用擦布、拖布等。
生活垃圾包括:剩余饭菜、果皮、果核、罐头盒、饮料瓶、手纸、各种包装纸、粪、尿等排泄物等。
二、回收与销毁
1、专人回收,专人销毁。由专职人员负责各病区及门诊回收医用垃圾,集中到一起,然后统一焚烧,并有回收销毁记录。
2、传染病员的污物经消毒处理后,才能送出集中处理。
3、传染病员剩余饭菜和排泄物、呕吐物加1/5量漂白粉搅匀后2小时,然后再运出。
4、各种废弃标本、敷料及手术切除的组织器官等必须焚烧。
5、一次性医疗器械必须毁形,然后浸泡在消毒液里,专人回收统一焚烧。
三、责任到人
病区的一次性医疗物品管理由每科的护士长专人负责,如发现流失、不毁形、不浸泡的按目标管理的要求,一律扣分,并且与科室奖金挂钩。
第4篇 医院医疗安全不良事件报告制度
为了更好地保障医疗安全,减少医疗(安全)不良事件,确保病人安全,根据卫生部今年“以病人为中心,以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动精神,结合中国医院协会《2023年度病人安全目标》,特制定突泉县人民医院医疗(安全)不良事件报告制度,具体如下:
一、医疗(安全)不良事件的定义
本制度所称医疗(安全)不良事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
二、医疗(安全)不良事件所属类别
根据医疗(安全)不良事件所属类别不同,划分为7类:
1、病房诊治问题:包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。
2、不良治疗:包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。
3、意外事件:包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。
4、辅助检查问题:包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。
5、手术相关问题:如手术患者、部位和手术方式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一病人的再次手术、麻醉相关事件等。
6、医患沟通:包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。
7、其他非上列导致医疗不良后果的事件。
三、接收报告部门
1、医疗不良事件上报医务科。
2、护理不良事件上报护理部。
3、感染相关不良事件上报护理部。
4、药品、器械不良事件上报医务科。
5、设施不良事件上报总务后勤科。
6、服务及行风不良事件上报院办公室。
7、安全不良事件上报总务后勤科。
四、报告形式
(一)书面报告。
(二)紧急电话报告,仅限于在不良事件可能迅速引发严重后果的(如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等)紧急情况使用。
说明:1、当发生不良事件后,当事人填写书面《医疗(安全)不良事件报告表》(具体见附件),记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容,一般事件要求24-48h内报告,重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或电话报告医务科,由其核实结果后再上报分管院领导。2、职能科室接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节、制定对策及整改措施,督促相关科室限期整改,及时消除不良事件造成的影响,尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。3、涉及药物不良反应、院内感染、输血反应的实行双重填报。4、以上处理结果(《医疗(安全)不良事件报告表》)最后统一报医务科备案。
六、奖惩机制
1、鼓励自愿报告,对主动报告且积极整改者,视情节轻重可减轻或免于处罚。对阻止重大事故发生的报告者予以200-500元现金奖励。
2、隐瞒不报经查实,视情节轻重给予50-2000元的处罚;由此引发纠纷或事故的另按本院医疗事故责任人处理办法(试行)处罚。
3、医务科每季度对收集到的不良事件报告进行分析,公示处理结果及有关的好建议,跟踪处理、整改意见的落实情况。
4、每年由院安全管理委员会对不良事件报告中的突出个人和集体提出奖励建议并报请院务会通过。
七、本制度自公布之日起执行。
突泉县人民医院
年 月 日
第5篇 医疗质量安全管理委员会工作制度
一、在院长领导下,进行日常医疗质量与安全管理工作,并为医院在医疗质量与安全管理方面的决策提供信息服务。
二、组织制定医疗质量与安全管理制度,编制医疗质量与安全管理计划,督促检查计划的执行与落实。
三、广泛开展医疗质量与安全管理方面的宣传教育,组织群众性的医疗质量与安全管理活动。
四、负责组织和实施医疗质量与安全方面的检查、评价、考核,对其存在的问题进行反馈,提出改进措施。
五、医疗质量与安全管理委员会每季度开会一次,通报季度质量与安全管理信息,研究医疗质量与安全管理工作。
六、组织疑难病例、重大或罕见疾病(手术)、纠纷病案的讨论。
七、组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的鉴定工作。
八、对新技术、新项目的开展进行严格审核并按规定上报。
九、参加各种医疗文书、技术操作、诊疗水平、“三基”考核、制度管理等方面的具体检查,并进行评价。
十、每年年终召开总结会议,总结当年工作,制定次年工作计划。
十一、医疗质量与安全管理委员会的决议、决定提交院长办公会讨论决定后生效。
第6篇 社区卫生服务中心医疗安全管理制度
南调社区卫生服务中心医疗安全管理制度
1、医务人员必须工作严谨,认真负责,精力集中,坚守工作岗位。
2、认真执行各项规章制度及诊疗规范,严格交接班制度。
3、为增强医疗安全意识,医务人员须按时参加全员医疗安全培训。严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规,作到依法执业,行为规范。
4、医务人员坚持三基三严及继教培训工作,将考核成绩记入个人技术档案,作为晋级职称评定及工作能力考核依据。
5、新进医务人员要进行严格的岗前质量教育,经考核合格后方能上岗。
6、各科室根据每月进行的医疗质量考核、评价、总结,作出自查缺陷报告,提出整改措施,严防医疗缺陷发生。
7、各科室须建立医疗缺陷登记本,针对发生的医疗缺陷,科主任应及时向医务部报告,认真作好调查核实工作。
8、发生缺陷后,要积极采取有效措施,避免和减轻对患者身体健康的损害,防止损害后果扩大。
9、对已发生的医疗缺陷,应组织医疗安全委员会成员及科室相关人员进行讨论,分析原因,总结经验教训,提出预防措施及处理意见。
10、发生医疗缺陷的科室或个人不按规定上报,有意隐瞒,一经发现将按规定严肃处理。
11、医院开展医疗缺陷管理,定期统计、分析医疗缺陷,改进工作,提高医疗质量。
第7篇 医疗器械临床使用安全管理委员会工作制度
医疗器械临床使用安全管理委员会是院长领导下负责对院内医疗器械在临床上的安全使用进行指导和监督的组织。
1、 医疗器械临床使用安全管理委员会工作职责
1) 学习、宣传和贯彻执行国家有关国家有关医疗器械安全使用的法律法规和政策，及有关的管理规范。
2) 起草、制定、审核和评价医院内有关医疗器械安全管理的工作制度和政策，对其执行情况进行监督。
3) 通报、讨论和分析院内外发生的，在临床使用中出现的有关医疗器械安全使用的重大问题，探讨改进医院医疗器械临床安全使用的建议、方法和措施。
4) 通报院内出现的重大的医疗器械不良事件，负责督促有关部门对事件进行调查和追踪，并向有关部门通报相关的结果。
5) 对医院内医疗器械临床安全使用的工作状况进行分析、讨论和总结。
6) 对在医疗器械临床安全使用工作中有突出贡献的有关科室和人员提出表彰和奖励的建议；对在医疗器械临床安全使用工作中有重大责任事故的有关科室和人员提出批评和处罚的建议。
2、 人员组成
由医院领导及有关医疗行政管理、临床医学、护理、医院感染管理、医疗器械采购和保障管理等相关人员组成。
组成成员：院长（史学森）、分管院长（杨贵林）、医务科科长(张建礼)、护理部主任（白梅梅）、医院感染科科长（宋宏鹏）、医疗器械科科长（赵福）。
3、 工作方式
日常工作由医务科和医疗设备科负责，每次活动要有记录，有小结。
第8篇 z医疗质量安全核心制度要点
医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用,医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。根据《医疗质量管理办法》,医疗质量安全核心制度共18项。本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。
一、首诊负责制度
(一)定义
指患者的首位接诊医师(首诊医师)在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前,负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。
(二)基本要求
1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。
2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。
3.首诊医师应当作好医疗记录,保障医疗行为可追溯。
4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病,应告知患者或其法定代理人,并建议患者前往相应医疗机构就诊。
二、三级查房制度
(一)定义
指患者住院期间,由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。
(二)基本要求
1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。
2.遵循下级医师服从上级医师,所有医师服从科主任的工作原则。
3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。
4.医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房2次,非工作日每天至少查房1次,三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次,中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。
5.医疗机构应当明确医师查房行为规范,尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。
6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。
三、会诊制度
(一)定义
会诊是指出于诊疗需要,由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。
(二)基本要求
1.按会诊范围,会诊分为机构内会诊和机构外会诊。机构内多学科会诊应当由医疗管理部门组织。
2.按病情紧急程度,会诊分为急会诊和普通会诊。机构内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位,普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。
3.医疗机构应当统一会诊单格式及填写规范,明确各类会诊的具体流程。
4.原则上,会诊请求人员应当陪同完成会诊,会诊情况应当在会诊单中记录。会诊意见的处置情况应当在病程中记录。
5.前往或邀请机构外会诊,应当严格遵照国家有关规定执行。
四、分级护理制度
(一)定义
指医护人员根据住院患者病情和(或)自理能力对患者进行分级别护理的制度。
(二)基本要求
1.医疗机构应当按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准,制定本机构分级护理制度。
2.原则上,护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。
3.医护人员应当根据患者病情和(或)自理能力变化动态调整护理级别。
4.患者护理级别应当明确标识。
五、值班和交接班制度
(一)定义
指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。
(二)基本要求
1.医疗机构应当建立全院性医疗值班体系,包括临床、医技、护理部门以及提供诊疗支持的后勤部门,明确值班岗位职责并保证常态运行。
2.医疗机构实行医院总值班制度,有条件的医院可以在医院总值班外,单独设置医疗总值班和护理总值班。总值班人员需接受相应的培训并经考核合格。
3.医疗机构及科室应当明确各值班岗位职责、值班人员资质和人数。值班表应当在全院公开,值班表应当涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和时间。
4.当值医务人员中必须有本机构执业的医务人员,非本机构执业医务人员不得单独值班。当值人员不得擅自离岗,休息时应当在指定的地点休息。
5.各级值班人员应当确保通讯畅通。
6.四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班。
7.值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。
8.交接班内容应当专册记录,并由交班人员和接班人员共同签字确认。
六、疑难病例讨论制度
(一)定义
指为尽早明确诊断或完善诊疗方案,对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制度。
(二)基本要求
1.医疗机构及临床科室应当明确疑难病例的范围,包括但不限于出现以下情形的患者:没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等。
2.疑难病例均应由科室或医疗管理部门组织开展讨论。讨论原则上应由科主任主持,全科人员参加。必要时邀请相关科室人员或机构外人员参加。
3.医疗机构应统一疑难病例讨论记录的格式和模板。讨论内容应专册记录,主持人需审核并签字。讨论的结论应当记入病历。
4.参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。
七、急危重患者抢救制度
(一)定义
指为控制病情、挽救生命,对急危重患者进行抢救并对抢救流程进行规范的制度。
(二)基本要求
1.医疗机构及临床科室应当明确急危重患者的范围,包括但不限于出现以下情形的患者:病情危重,不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害;生命体征不稳定并有恶化倾向等。
2.医疗机构应当建立抢救资源配置与紧急调配的机制,确保各单元抢救设备和药品可用。建立绿色通道机制,确保急危重患者优先救治。医疗机构应当为非本机构诊疗范围内的急危重患者的转诊提供必要的帮助。
3.临床科室急危重患者的抢救,由现场级别和年资最高的医师主持。紧急情况下医务人员参与或主持急危重患者的抢救,不受其执业范围限制。
4.抢救完成后6小时内应当将抢救记录记入病历,记录时间应具体到分钟,主持抢救的人员应当审核并签字。
八、术前讨论制度
(一)定义
指以降低手术风险、保障手术安全为目的,在患者手术实施前,医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论的制度。
(二)基本要求
1.除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外,所有住院患者手术必须实施术前讨论,术者必须参加。
2.术前讨论的范围包括手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论和全科讨论。临床科室应当明确本科室开展的各级手术术前讨论的范围并经医疗管理部门审定。全科讨论应当由科主任或其授权的副主任主持,必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的,应当邀请相关科室参与讨论,或事先完成相关学科的会诊。
3.术前讨论完成后,方可开具手术医嘱,签署手术知情同意书。
4.术前讨论的结论应当记入病历。
九、死亡病例讨论制度
(一)定义
指为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提升诊疗服务水平,对医疗机构内死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等进行讨论的制度。
(二)基本要求
1.死亡病例讨论原则上应当在患者死亡1周内完成。尸检病例在尸检报告出具后1周内必须再次讨论。
2.死亡病例讨论应当在全科范围内进行,由科主任主持,必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。
3.死亡病例讨论情况应当按照本机构统一制定的模板进行专册记录,由主持人审核并签字。死亡病例讨论结果应当记入病历。
4.医疗机构应当及时对全部死亡病例进行汇总分析,并提出持续改进意见。
十、查对制度
(一)定义
指为防止医疗差错,保障医疗安全,医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。
(二)基本要求
1.医疗机构的查对制度应当涵盖患者身份识别、临床诊疗行为、设备设施运行和医疗环境安全等相关方面。
2.每项医疗行为都必须查对患者身份。应当至少使用两种身份查对方式,严禁将床号作为身份查对的标识。为无名患者进行诊疗活动时,须双人核对。用电子设备辨别患者身份时,仍需口语化查对。
3.医疗器械、设施、药品、标本等查对要求按照国家有关规定和标准执行。
十一、手术安全核查制度
(一)定义
指在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前对患者身份、手术部位、手术方式等进行多方参与的核查,以保障患者安全的制度。
(二)基本要求
1.医疗机构应当建立手术安全核查制度和标准化流程。
2.手术安全核查过程和内容按国家有关规定执行。
3.手术安全核查表应当纳入病历。
十二、手术分级管理制度
(一)定义
指为保障患者安全,按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同,对手术进行分级管理的制度。
(二)基本要求
1.按照手术风险性和难易程度不同,手术分为四级。具体要求按照国家有关规定执行。
2.医疗机构应当建立手术分级管理工作制度和手术分级管理目录。
3.医疗机构应当建立手术分级授权管理机制,建立手术医师技术档案。
4.医疗机构应当对手术医师能力进行定期评估,根据评估结果对手术权限进行动态调整。
十三、新技术和新项目准入制度
(一)定义
指为保障患者安全,对于本医疗机构首次开展临床应用的医疗技术或诊疗方法实施论证、审核、质控、评估全流程规范管理的制度。
(二)基本要求
1.医疗机构拟开展的新技术和新项目应当为安全、有效、经济、适宜、能够进行临床应用的技术和项目。
2.医疗机构应当明确本机构医疗技术和诊疗项目临床应用清单并定期更新。
3.医疗机构应当建立新技术和新项目审批流程,所有新技术和新项目必须经过本机构相关技术管理委员会和医学伦理委员会审核同意后,方可开展临床应用。
4.新技术和新项目临床应用前,要充分论证可能存在的安全隐患或技术风险,并制定相应预案。
5.医疗机构应当明确开展新技术和新项目临床应用的专业人员范围,并加强新技术和新项目质量控制工作。
6.医疗机构应当建立新技术和新项目临床应用动态评估制度,对新技术和新项目实施全程追踪管理和动态评估。
7.医疗机构开展临床研究的新技术和新项目按照国家有关规定执行。
十四、危急值报告制度
(一)定义
指对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果建立复核、报告、记录等管理机制,以保障患者安全的制度。
(二)基本要求
1.医疗机构应当分别建立住院和门急诊患者危急值报告具体管理流程和记录规范,确保危急值信息准确,传递及时,信息传递各环节无缝衔接且可追溯。
2.医疗机构应当制定可能危及患者生命的各项检查、检验结果危急值清单并定期调整。
3.出现危急值时,出具检查、检验结果报告的部门报出前,应当双人核对并签字确认,夜间或紧急情况下可单人双次核对。对于需要立即重复检查、检验的项目,应当及时复检并核对。
4.外送的检验标本或检查项目存在危急值项目的,医院应当和相关机构协商危急值的通知方式,并建立可追溯的危急值报告流程,确保临床科室或患方能够及时接收危急值。
5.临床科室任何接收到危急值信息的人员应当准确记录、复读、确认危急值结果,并立即通知相关医师。
6.医疗机构应当统一制定临床危急值信息登记专册和模板,确保危急值信息报告全流程的人员、时间、内容等关键要素可追溯。
十五、病历管理制度
(一)定义
指为准确反映医疗活动全过程,实现医疗服务行为可追溯,维护医患双方合法权益,保障医疗质量和医疗安全,对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。
(二)基本要求
1.医疗机构应当建立住院及门急诊病历管理和质量控制制度,严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定,建立病历质量检查、评估与反馈机制。
2.医疗机构病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范,并明确病历书写的格式、内容和时限。
3.实施电子病历的医疗机构,应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。
4.医疗机构应当保障病历资料安全,病历内容记录与修改信息可追溯。
5.鼓励推行病历无纸化。
十六、抗菌药物分级管理制度
(一)定义
指根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素,对抗菌药物临床应用进行分级管理的制度。
(二)基本要求
1.根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素,抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三级。
2.医疗机构应当严格按照有关规定建立本机构抗菌药物分级管理目录和医师抗菌药物处方权限,并定期调整。
3.医疗机构应当建立全院特殊使用级抗菌药物会诊专家库,按照规定规范特殊使用级抗菌药物使用流程。
4.医疗机构应当按照抗菌药物分级管理原则,建立抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理制度和具体操作流程。
十七、临床用血审核制度
(一)定义
指在临床用血全过程中,对与临床用血相关的各项程序和环节进行审核和评估,以保障患者临床用血安全的制度。
(二)基本要求
1.医疗机构应当严格落实国家关于医疗机构临床用血的有关规定,设立临床用血管理委员会或工作组,制定本机构血液预订、接收、入库、储存、出库、库存预警、临床合理用血等管理制度,完善临床用血申请、审核、监测、分析、评估、改进等管理制度、机制和具体流程。
2.临床用血审核包括但不限于用血申请、输血治疗知情同意、适应证判断、配血、取血发血、临床输血、输血中观察和输血后管理等环节,并全程记录,保障信息可追溯,健全临床合理用血评估与结果应用制度、输血不良反应监测和处置流程。
3.医疗机构应当完善急救用血管理制度和流程,保障急救治疗需要。
十八、信息安全管理制度
(一)定义
指医疗机构按照信息安全管理相关法律法规和技术标准要求,对医疗机构患者诊疗信息的收集、存储、使用、传输、处理、发布等进行全流程系统性保障的制度。
(二)基本要求
1.医疗机构应当依法依规建立覆盖患者诊疗信息管理全流程的制度和技术保障体系,完善组织架构,明确管理部门,落实信息安全等级保护等有关要求。
2.医疗机构主要负责人是医疗机构患者诊疗信息安全管理第一责任人。
3.医疗机构应当建立患者诊疗信息安全风险评估和应急工作机制,制定应急预案。
4.医疗机构应当确保实现本机构患者诊疗信息管理全流程的安全性、真实性、连续性、完整性、稳定性、时效性、溯源性。
5.医疗机构应当建立患者诊疗信息保护制度,使用患者诊疗信息应当遵循合法、依规、正当、必要的原则,不得出售或擅自向他人或其他机构提供患者诊疗信息。
6.医疗机构应当建立员工授权管理制度,明确员工的患者诊疗信息使用权限和相关责任。医疗机构应当为员工使用患者诊疗信息提供便利和安全保障,因个人授权信息保管不当造成的不良后果由被授权人承担。
7.医疗机构应当不断提升患者诊疗信息安全防护水平,防止信息泄露、毁损、丢失。定期开展患者诊疗信息安全自查工作,建立患者诊疗信息系统安全事故责任管理、追溯机制。在发生或者可能发生患者诊疗信息泄露、毁损、丢失的情况时,应当立即采取补救措施,按照规定向有关部门报告。
第9篇 医疗安全预警制度及处理程序、登记、报告制度
1.根据国务院颁布的《医疗事故处理办法》，结合我院情况，制订本规定。
2.建立科室医疗差错、事故登记本，由科室主任、护士长或指派专人登记发生差错、事故的经过、原因、后果。做到及时、准确，并在一周内讨论与总结，订出预防措施。
3.发生医疗差错、事故，应立即采取补救措施，减少不良后果，并及时报告医务处。
4.发生严重医疗差错、事故，科主任、护士长应立即向主管院长及医务处报告，并于24小时内补交书面报告，当事人也应写出书面材料。医院应及时向卫生行政机关报告，必要时申请医疗事故鉴定。
5.发生医疗差错、事故的有关病案、原始资料、样本应妥善保存，不得涂改、伪造、隐匿和销毁，以备鉴定。对发生医疗、护理事故的病案，当事科室应在24小时内交医务处专人封存保管，未经主管副院长、医务处、护理部同意，不得查阅。
6.院、科领导对医疗事故要及时组织鉴定，提出处理意见并通知患者或其家属。任何人不得随意向其患者或家属做解释。
7.发生医疗差错、事故的科室或个人，如不及时按规定报告，或有意隐瞒不报，事后经领导或他人发现或揭发时，按情节轻重给予当事人及科领导经济处罚及行政处分。
8.医疗差错、事故发生后，按其性质、情节，分别组织全院或有关科室人员进行讨论分析，以提高认识，吸取教训，并提出今后防范措施。科室领导根据实际情况提出处理意见，上报医院。
9.进修人员担任独立值班后，发生差错事故应由本人负责，实习生在工作中由于责任心不强，不按操作规定办，发生差错事故应由本人负责外，并根据具体情况追究带教老师责任。
10.患者死亡后，如家属对死因提出疑义或引起医疗纠纷时，上级医生应请家属签署尸检通知书；如同意尸检，应立即通知医务处，必须争取在48小时内进行尸检，以免影响对死因的判定。
11.科内所有医疗差错、事故，应及时登记，由科主任审查签字后，交医务处（护理部）备案。
第10篇 医疗器械临床使用安全管理制度
医院设立由院领导负责的医疗器械临床使用安全管理委员会,指导医疗器械临床安全管理和监测工作,医疗器械临床使用安全管理委员会由医疗行政管理、临床医学及护理、医院感染管理、医疗器械保障管理等相关人员组成,指导医疗器械临床安全管理和监测工作。
一、医院建立健全医疗器械临床使用安全管理体系;建立医疗器械采购论证、技术评估和采购管理制度,确保采购的医疗器械符合临床需求;建立医疗器械供方资质审核及评价制度。
二、器械科负责医疗器械采购,医疗器械采购应当遵循国家相关规定执行,确保医疗器械采购规范、入口统一、渠道合法、手续齐全。同时建立医疗器械验收制度,验收合格后方可应用于临床。
三、对医疗器械采购、评价、验收等过程中形成的报告、合同、评价纪录等文件,器械科进行建档和妥善保存,保存期限为医疗器械使用寿命周期结束后5年以上。
四、发生医疗器械临床使用安全事件或者医疗器械出现故障,应当立即停止使用,并通知医疗器械保障部门按规定进行检修;经检修达不到临床使用安全标准的医疗器械,不得再用于临床。
五、医疗器械临床使用各环节如人员、制度、技术规范、设施、环境等的安全管理应符合要求。
六、相关科室加强医疗器械使用、保管等人员的培训。
第11篇 医疗安全办公室工作制度
1、协助医务处制定预防和处理医疗纠纷的预案。
2、、协助医务处定期组织院内医务人员开展医疗安全警示教育工作，增强职工法律、法规、部门规章制度意识。
3、接待患者的投诉，及时调解医疗纠纷。
4、负责受理临床医技科室医疗安全不良事件报告的登记和处理。
5、参与调查、处理医疗纠纷处理过程的医患双方协商、鉴定、诉讼活动。
6、负责组织院内医疗安全委会专家对医疗纠纷案例的讨论鉴定。
第12篇 医院医疗仪器设备安全使用管理制度
人民医院医疗仪器设备安全使用管理制度
(一)医疗设备使用前必须制定操作规程,使用时必须按操作规程操作,仪器设备使用人员必须经技术培训、考核合格后才能上岗操作。
(二)对卫生部或卫生厅规定的有关大型仪器设备,须取得卫生部规定的《大型医用设备应用质量合格证》方能投入使用,使用人员须持有《大型医疗设备上岗人员技术合格证》方能进行操作。
(三)使用科室对仪器设备的管理
1.建立使用登记本(卡),对开机状态、使用时间、运行状况、出现的问题进行详细登记。
2.高值仪器设备(三级医院定10万元及以上的设备,二级医院定5万元及以上设备)应由专人保管,专人使用(科室主任和护士长是第一责任人),无关人员不能上机。维修部门应确定一名维修专管人。
3.医疗设备使用科室,应指定专人负责设备的管理,包括科室设备台账管理、设备的配件附件管理、设备的日常维护检查。如管理人员工作调动,应办理移交手续。
4.新购贵重仪器应定期报告使用率、经济效益、社会效益等情况。
5.未经医院领导批准,科室使用的仪器不准外借。
6.使用科室与人员要精心爱护设备,不得违章操作,如违章操作造成设备人为责任性损坏,要立即报告科室领导、医疗设备科及分管院长,并按规定对责任人作相应的处理。
(四)使用操作人员在医疗设备使用过程中必须做到:
1.不得离开工作岗位,如发生故障后应立即停机,切断电源,停止使用;同时挂上故障标记牌,以防他人误用。
2.急救仪器设备发生故障时应立即采取应急预案,用手动方式代替仪器设备进行工作,然后调用同类仪器设备,再通知维修技术人员到达现场维修。
3.大型仪器设备或对临床诊断治疗影响很大的仪器设备,发生故障停机时应及时报告院领导,通知医务科门、临床科室,停止开单,以免给病人带来不必要的麻烦。
4.对有故障的仪器设备,操作人员不得擅自拆卸或者检修,应由技术人员负责检修,待故障排除后方能继续使用。
5.使用人员在下班前应按规定顺序关机,并切断电源、水源,以免发生意外事故。需连续工作的设备,应做好交接班工作。
6.操作使用人员应做好日常的使用保养工作,保持设备的清洁。使用完毕后,应将各种附件妥善放置,不得遗失。
第13篇 医疗废物管理职业安全防护制度
一、认真执行国家法律、法规、规章制度和有关规范性文件的规定,熟悉医院制定的医疗废物管理的规章制度、工作流程、各项工作要求及安全防护知识。
二、严格按照医疗废物分类收集、运送、暂时贮存的正确方法和操作程序执行。收集、运送医疗废物的人员要有严格的防护措施,要穿工作服、戴手套、工作帽、口罩等。
三、防止医疗废物直接接触身体。每次运送或贮存结束后立即进行手清洁和消毒。
四、要掌握在医疗废物分类收集、运送、暂存及处置过程中预防被医疗废物刺伤、擦伤等损害的措施及发生后的处理措施。
五、医疗废物暂存处禁止吸烟及饮食,防止非工作人员接触医疗废物。
六、每日对运送周转箱清洗消毒,暂存处每次转运后进行清洁和消毒处理。
七、在收集、运送、暂存医疗废物的过程中,要防止医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故情况的发生;要掌握发生医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故情况时的紧急处理措施。
八、定期对从事医疗废物分类收集、运送等工作人员配备必要的防护用品;定期进行健康检查,必要时对有关人员进行免疫接种,防止其受到健康损害。
九、院感科经常对卫生安全防护制度的执行情况进行监督、检查、指导等工作。
十、发生职业暴露后的处理流程
1、工作人员因针刺、割伤、咬伤、或者血液/体液溅到粘膜或者通过破损的皮肤而暴露于血液/体液后,应马上用肥皂和清水冲洗暴露部位15分钟。如果喷溅到眼睛或粘膜,要用清水冲15分钟。受伤者应马上向自己的上级报告,并寻求进一步的治疗。
2、如有伤口、应当在伤口旁端轻轻挤压,尽可能挤出损伤处的血液,并用肥皂和流动水冲洗10分钟以上,禁止进行伤口的局部挤压。
3、受伤部位的伤口冲洗后,应当用消毒液如75%的酒精或0.5%碘伏进行消毒,并包扎伤口。
4、医疗废物收集、包装人员发生职业暴露后,除立即采取以上措施外,还要查找可能的感染源,然后根据感染源,采取进一步处理措施。
5、进行患者、受伤者的相关的血液监测,如肝功能、乙肝二对半、丙肝抗体、艾滋病、梅毒等。
6、发生暴露30分钟内向本科室领导报告,2小时内科室向医院感染管理科报告。
7、医院感染管理科接到报告后进行登记,并针对刺伤的损害进行评估,确定暴露级别和暴露源的病毒载量水平,制定追踪观察和实施预防性用药方案。
十一、医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故应急预案
发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时,应当按照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定采取相应紧急处理措施,对致病人员提供医疗救护和现场求援;同时向县卫生局、环保局报告,并向可能受到危害的单位和居民通报。同时按照以下要求及时采取紧急处理措施:
1、发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时,第一发现人以最快的速度报告医院感染管理科,医院感染管理科核实情况后立即报告有关的主管部门;
2、确定流失、泄漏、扩散的医疗废物的类别、数量、发生时间、影响范围及严重程度;
3、组织有关人员尽快对发生医疗废物泄漏、扩散的现场进行处理;
4、对被医疗废物污染的区域进行处理时,应当尽可能减少对病人、医务人员、其它现场人员及环境的影响;
5、采取适当的安全处置措施,对泄漏物及受污染的区域、物品进行消毒或者其他无害化处置,必要时封锁污染区域,以防扩大污染;
6、对感染性废物污染区域进行消毒时,消毒工作从污染最轻区域向污染最严重区域进行,对可能被污染的所有使用过的工具也应当进行消毒;
7、工作人员要做好卫生安全防护后进行工作。处理工作结束后,医疗卫生机构应当对事件的起因进行调查,并采取有效的防范措施预防类似事件的发生。
医院感染管理科
二0一五年七月
第14篇 某医疗废物安全防护制度
一、 认真执行国家法律、法规、规章制度和有关规范性文件的规定,熟悉本机构制定的医疗废物管理的规章制度,工作流程、各项工作要求及安全防护知识。
二、 严格按照医疗废物分类收集、运送、暂时贮存的正确方法和操作程序执行。收集、运送暂时贮存医疗废物的人员要有严格的防护措施,要穿工作服、戴手套、工作帽、口罩。
三、 防止医疗废物直接接触身体。每次运送或贮存结束后立即进行手清洗和消素。
四、 要掌握在医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及处置过程中预防被医疗废物刺伤、擦伤等伤害的措施及发生后的处理措施。
五、 医疗废物暂时贮存处禁止吸烟及饮食,防止非工作人员接触医疗废物。
六、 每日对运送车辆及设施进行清洗消毒,对暂时贮存处进行清洁和消毒处理。
七、 在收集、运送、暂时贮存医疗废物过程中,要防止医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故情况的发生。要掌握发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故情况时的紧急处理措施。
八、 定期对从事医疗废物分类收集、运送、暂时贮存和下置等工作的人员和管理人员配备必要的防护用品,定期进行健康检查,必要时对有关人员进行免疫接种,防止其受到健康损害。
九、 感染管理科经常对卫生安全防护制度的执行情况进行监督检查、指导等工作。
第15篇 某妇产科医疗质量与安全管理制度
为了提高妇产科医疗质量管理水平,落实院科两级质量管理制度,维护患者利益,保障医疗安全,促进质量持续改进,特制订本制度,实行计分制管理。
一、职责分工
1、 主任负责科室全面工作。对科室行政、医疗、教学、护理等各方面进行统一管理及协调,领导科室质量管理小组及负责科室业务规划与发展。
2、 护士长全面负责护理技术、护理质量、护理安全的管理,协助科室新技术、新业务的开发应用及科室行政管理。
3、 质控小组每周不定期检查全科各种医疗文件、技术操作及其他各项诊疗活动中执行技术规范的情况,并有权作出违规记录及处罚。
二、医疗管理
用药,尽量减少病人医疗负担。实行贵重药品、自费药品告知制度。
三、医德医风
1、加强医德、医风建设,改善服务态度,提高服务质量。接待患者及家属要和蔼、亲切,不准推诿病人。如遇错收病人,应主动与其他科室协调好后方可转诊。
2、不准收受病人的红包、礼物;索要红包、礼物引起投诉的,按医院的有关规定处罚。拒收红包者,按拒收额度和医院规定给予经济奖励。
3、加强“反商业贿赂法”的学习,巩固对医药购销中的不正之风治理的成果。拒绝医药代表进科室,不准与医药代表非法接触。
4、对病人提出的问题要及时给予解答,提倡文明用语。
第16篇 医疗质量、医疗安全的核心制度
门、急诊首诊负责制
一、门诊首诊负责制
门诊实行首诊负责制，不得推委病人，当通过检查确定病人确患其他科室诊治的疾病时，也必须写好病历，写出初步诊断，必要时可请有关科室会诊，再把病人转到有关科室。当病人患有介于本科与其他科室之间的疾病时，则必须负责到底，不得推委到其他科室。当门诊中发现病人需要住院时，应及时联系床位，开出住院证。
二、急诊首诊负责制
1.一般急诊病人，参照门诊首诊负责制执行，由急诊室护士通知有关科室值班医师。
2.重危病人如非本科室范畴，首诊医师应首先对病人进行抢救，并马上通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开，在此期间发生的问题，由首诊医师负责。
3.如遇复杂病例，需两科或更多科室协同抢救时，首诊医师应首先实行必要的抢救，并通知医疗护理部或总值班，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员。当调集人员到达后，以其中职称最高者负责组织抢救。
三级医师负责制度
一、在临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级负责制，逐级负责，逐级请示，即主治医师应对住院医师的诊疗工作负责，副主任医师、主任医师应对主治医师的诊疗工作负责。
二、医师三级负责制体现在查房、手术、急诊、值班、抢救、解决疑难、医疗文件书写、质量管理等方面。
三、在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报。并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。
四、下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师不请教上级医师，主观臆断，对病人作出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看病人即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。
五、若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。
分级护理制度
分级护理共分为4级，即特别护理（专人护理）、一级护理、二级护理和三级护理（普通护理）。病人入院后，由医生根据病情决定护理等级，下达医嘱，并分别在住院病人一览表和病人床头卡上设不同标记，提示护士根据医嘱和标记具体落实，护士长进行督促检查。下面是不同护理级别的不同要求。
1、特别护理（特护）用大红色标记，凡病情危重或重大手术后的病人，随时可能发生意外，需要严密观察和加强照顾。特护的都是重危病人，但重危病人不一定都要特护。特护派专门护士昼夜守护，有时需把病人搬入抢救室或监护室。按照特护计划，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，密切观察病情，记录饮食和排出物的量，进行基础护理和生活护理，翻身按摩等。特护的收费比较高，上级有收费标准，自费病人应考虑病人的负担能力。
2、一级护理用粉红色标记，表示重点护理，但不派专人守护。对绝大多数重危病人来说，这就算是高等级的护理。按规定，对一级护理的病人，护士每隔15～30分钟巡视1次，既了解病情和治疗情况，又帮助饮食起居。根据病情需要帮助病人更换体位、擦澡、洗头、剪指（趾）甲等。
3、二级护理用蓝色标记，表示病情无危险性，适于病情稳定的重症恢复期病人，或年老体弱、生活不能完全自理、不宜多活动的病人。对二级护理病人，规定每1～2小时巡视1次。在这之间，如病情有变化或有特殊需要，病人可用呼唤电铃呼叫医生护士。
4、三级护理是普通护理，不作标记。对这个护理级别的轻病人，护士每3～4小时巡视1次。
各级护理病情依据和护理要求
住院病人由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为ⅰ、ⅱ、ⅲ级护理及特别护理四种。护理人员要在病人床头牌内加放护理等级(按省卫生厅《医疗护理文书规范》要求)标记。
一、特别护理
(一)病情依据：
1.病情危重、随时需要抢救和监护的病人。
2.病情复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等。
3.各种严重外伤、大面积烧伤。
(二)护理要求：
1.设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品，器材，随时准备抢救。
2.制定护理计划，设特别护理记录单。根据病情随时严密观察病人的生命体征变化，并记录出入量。
3.认真、细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保病人安全。
二、一级护理
(一)病情依据：
1.重病、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者。
2.各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者。
3.瘫痪、惊厥、子痫、早产婴、癌症治疗期。
(二)护理要求：
1.绝对卧床休息，解决生活的各种需要。
2.注意思想情绪上的变化，做好思想工作，给予周密细致的护理。
3.严密观察病情，每15～30分钟巡视一次，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，根据病情制定护理计划，观察用药后的反应及效果，做好各项护理记录。
4.加强基础护理，定时做好口腔、皮肤的护理，防止发生合并症。
5.加强营养，鼓励病人进食，保持室内清洁整齐、空气新鲜。防止交叉感染。
三、二级护理
(一)病情依据：
1.病重期急性症状消失、特殊复杂手术、大手术后病情稳定、骨牵引、卧石膏床、需卧床休息、生活不能自理者。
2.年老体弱或慢性病不宜过多活动者。
3.一般手术后或轻型先兆子痫等。
(二)护理要求：
1.卧床休息，根据病人情况，可在床上做轻度活动。
2.注意观察病情变化，进行特殊治疗和用药后的反应及效果，每1～2小时巡视一次。
3.做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止发生合并症
4.给予生活上必要的照顾。如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。
四、三级护理
(一)病情依据：
1.轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常孕妇等。
2.各种疾病术后恢复期或即将出院的病人。
3.可以下床活动，生活可以自理。
(二)护理要求：
1.可以下床活动，生活可以自理。
2.每日测量体温、脉搏、呼吸二次，掌握病人的生活，思想情况。
3.督促病人遵守院规，保证休息，注意饮食，每日巡视二次。
4.对产妇进行妇幼卫生保健咨询指导。
5.进行卫生科学普及宣教工作，提高病人自我保健水平。
病例讨论制度
一、临床病例讨论
（一）选择适当的住院、出院，死亡病例进行定期或不定期的临床病例讨论会。
（二）临床病例讨论会可以单科进行，亦可多科联合举行。有病理检查的病例，可邀请病理科医师参加。
（三）举行临床病例讨论会，主持科室要事先做好准备，将有关材料加以整理，写出书面摘要，事先发给与会人员，以便做发言准备。
（四）临床病例讨论会由主治科室的科主任或主治医师主持，负责介绍和解答有关病情、诊断、检查、治疗方面的问题，并提出分析意见。会议结束时主持人应做总结，主持科室要做好记录，及时整理，归入病案。
二、疑难病例讨论
凡遇疑难病例，要由科主任或主治医师主持召开讨论会，有关人员参加，尽早明确诊断，提出治疗方案。
三、术前病例讨论
一般手术经主治医师决定即可，但中、大、重大疑难手术或开展新技术的手术，必须术前讨论。讨论会由科主任主持，主治医师、手术医师、麻醉师参加，订出手术方案、注意事项、术后监护要求等，讨论情况整理后记入病案。
四、死亡病例讨论
（一）凡死亡病例讨论，一般应在死后一周内召开。
（二）特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时单独讨论（当日完成）， 并报医疗护理部和院领导。
（三）用于做尸检的病例须在病理报告做出后的一周内进行。
（四）死亡病例讨论由科主任主持，医护人员参加，必要时请医疗护理部及院领导参加。讨论会要有完整记录，整理后主治医师签字，入病案存挡。不准以死亡小结代替死亡病例讨论会记录。
会诊制度
一、科内会诊
对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都可由主治医师主动提出，主任医师或科主任召集本科有关卫生技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确，完整地做好会诊记录。
二、科间会诊
（一）门诊会诊
根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师审签，由病人持会诊单和门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在会诊单或门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科病人可回转给邀请科室或再请其它有关科室会诊。
第17篇 医疗废物处理人员安全防护制度
为加强员工自我防护和安全意识，提高医疗废物处理人员个人防护能力，特制定我院医疗废物处理人员个人防护制度，相关人员须严格执行。
1.管理部门为医疗废物处理工作人员配备防护用品（工作服、防水围裙、橡胶手套、防水靴、口罩、帽子等）
2、对医疗废物处理工作人员定期进行健康体检，必要时对有关人员进行免疫接种
3、配置防渗漏、防遗撒、无锐利边角、易于装卸和清洁的专用运送工具
4、任何在医院内的医疗垃圾都被认为有传染性，因此工作人员接触医疗垃圾的过程中必须着工作服、佩戴橡胶手套、口罩；工作结束后认真洗手，更换衣服。
5、从垃圾桶内拿出垃圾袋时要拿垃圾袋的上部，不要拿垃圾袋的侧部，防止扎伤自己，装车时垃圾袋尽量不要超出车的边缘，防止在运送过程中碰及到他人。
6、对于在产生、收集、贮存、运输、处置医疗废物的过程中，必须防止医疗废物直接接触身体，一旦发生刺伤、擦伤等职业暴露时按职业暴露要求及时报告医院感染管理科，并根据种类与受伤害程度，采取相应应急措施，跟踪随访。
7、后勤处与医院感染管理科对医疗废物处理人员安全防护制度执行情况进行指导、监督检查。
第18篇 医疗安全责任的追究制度范本
一、为了加强医疗质量管理,明确医疗纠纷的责任,警醒有关责任人员,保障病人及医院的合法权益,制定本制度。
二、医疗纠纷的评析内容:
1、医疗纠纷的原因及性质。
2、医疗纠纷的评析结果:可以避免、存在缺陷、不可避免。
三、医院在纠纷处理终结后20日内由医疗纠纷领导小组及有关业务骨干进行认真的评析,按情节及后果,认定纠纷性质为可以避免、存在缺陷或不可避免。
1、有下列情况之一,应认定为可以避免的医疗纠纷:
(1)上级医疗事故专家鉴定组鉴定属医疗事故的。
(2)由其他缺陷直接导致的医疗纠纷。
2、有下列情况之一,应认定为存在缺陷的医疗纠纷:
(1)在整个诊疗护理过程中,存在医疗管理缺陷、医德医风缺陷或其他缺陷,但够不上“可以避免”的医疗纠纷;
(2)存在医疗缺陷,但该缺陷与不良后果无直接因果关系。
3、符合下列条件,应认定为不可避免的医疗纠纷:
(1)《医疗事故处理条例》规定的六种不属医疗事故的情形。
(2)医务人员在诊疗护理过程中无过失,由难以预见或虽在预料之中,也已采取了预防措施,但终因难以防范的原因而导致的医疗意外。
4、司法鉴定结论为医院有责任的可认定为可避免的纠纷,也可认定为存在缺陷。
5、对于一些特殊情形的医疗纠纷由医疗纠纷领导小组酌情认定。
四、可以避免的医疗纠纷的处理:
1、负全部责任的,扣回责任科室的当月奖金的10-20%,主要责任人承担医院补偿(赔偿)费用的10%(最高不超过5000元);经论证,科主任负有责任的,承担赔偿费用的1-1.5%(最高不超过1000元)。
2、负次要责任的,扣除责任科室当月奖金的5-10%,主要责任人承担医院补偿(赔偿)费用的5%(最高不超过3000元)。视情节,科主任承担0.5-0.75%的赔偿费用(最高不超过500元)。
五、存在缺陷的医疗纠纷的处理:扣除责任科室当月奖金的5-10%,主要责任人承担医院补偿(赔偿)费用的4%(最高不超过1000元)。次要责任人承担主要责任人承担的费用的20%。
六、虽未经医疗事故技术鉴定,但由于工作人员脱岗、严重不负责任、违纪违法、严重违规违章等造成的医疗事故或纠纷,因私自收费、恶意使处方外流、私自向病人卖药卖器械等造成医疗事故或纠纷的,直接责任人承担全部赔偿费用,同时报请上级机关按有关规定处理,如吊销执业资格、延迟晋升、降级等;构成犯罪的,由司法机关依法追究刑事责任。
七、因管理人员“不作为”导致医疗纠纷并有补偿的,除按院规章制度追究“不作为”的行政责任外,也要承担一定的经济责任(最高不超过1000元)。
八、其他未尽事宜由医疗纠纷领导小组及院领导班子研究认定。
第19篇 医疗安全警讯事件报告制度
为了堤高医务人员风险意识，加强医疗安全管理，及时妥善处理安全隐患事件，保证医院的安全运行，特制定此制度。一、医疗安全警讯事件是指即将发生或已经发生的对医疗安全有明显危害的事件，包括：（一）可能引起 ...
• 为了堤高医务人员风险意识，加强医疗安全管理，及时妥善处理安全隐患事件，保证医院的安全运行，特制定此制度。
一、医疗安全警讯事件是指即将发生或已经发生的对医疗安全有明显危害的事件，包括：
（一）可能引起患者人身损害或者死亡的事件。
（二）可能引起患者额外经济损失的事件。
（三）可能引发医疗纠纷的事件。
（四）可能给医院带来经济损失的事件。
（五）可能给医务人员带来人身损害或经济损失的事件。
（六）可能给医院带来信誉等各种无形损失的事件。
二、在日常医疗工作中，需报告的医疗安全警讯事件，具体如下：
（一）出现医疗意外。
（二）家属对医疗过程堤出异议或有纠纷倾向。
（三）本院因术后并发症需再次手术的。
（四）手术或有创操作中异物留置体内。
（五）手术、放疗、石膏固定等有区域高度局限治疗时部位错误。
（六）正常分娩母婴意外伤害事件。
（七）越级、超权限开展有创诊断和治疗。
（八）主要疾病误诊、漏诊三天以上。
（九）对主要疾病诊断、治疗有明显影响的延误事件。
（十）主诊医师擅自改变集体或科主任查房制订的诊疗计划或手术方式。
（十一）血型不合的输血、溶血反应、输入污染或过期血液。
（十二）出现中、重度药物不良反应、输液或输血反应。
（十三）留置输液导管致局部严重感染或败血症。
（十四）各项治疗检查时可能引起患者脏器功能中重度损害或死亡的并发症。
（十五）各种操作失误或意外致病人器官、组织计划外损伤事件。
（十六）违反各种诊疗常规和技术操作规范，致院内感染、中毒等危害身体健康事件。
（十七）超常规药物剂量应用致不良反应事件。
（十八）药物错发、误服、误注。
（十九）重要检查标本丢失。
（二十）血型检验错误。
（二十一）检查、检验报告单姓名、性别、部位、结论错误。
（二十二）病人身份识别错误。
（二十三）住院患者医院内摔伤、坠床或非正常死亡。
（二十四）收治“三无”病人。
（二十五）外院转入的疑难、危重病人。
（二十六）医务人员明显推诿病人的检查、治疗事件。
三、当事科室在发现医疗安全警讯事件后，均应及时向主管职能部门报告事件发生情况。重要、紧急事件或已造成不良后果的及时报告分管院长。各科室科主任为责任人。报告科室、接报告部门均应在《医疗安全警讯事件报告登记本》上做好记录。
四、对可能或已造成不良后果的重大、紧急事件，主管职能部门接到报告后应立即组织调查，堤出处理意见并协助当事科室积极处理，同时报告分管院长。
五、对未屿成明显不良后果的一般事件，主管职能部门在接到报告后，应在48小时内（节假日顺延）组织调查并协助当事科室积极处理，同时报告分管院长。
六、奖罚
（一）发生医疗安全警讯事件未报告或未于规定时间内报告的科室或个人，根据《综合目标管理办法》给予处罚。
（二）及时报告医疗安全警讯事件，积极采取措施避免事态发生，或减轻不良后果者，根据《综合目标管理办法》予以奖励。
（三）对于已经造成不良后果的事件，及时报告者按照《综合目标管理办法》予相应就轻处罚。
（四）发现医疗安全警讯事件后，及时查证根本原因，整改措施积极、有效，且在全院范围内有推广价值的，宇帐当奖励。
此制度自发文之日起执行。
第20篇 安全医疗管理制度范例
国务院颁发的《医疗事故处理条例》自2002年9月1日起施行,《条例》突出了医疗事故重在预防的思想,根据《条例》及其配套文件的精神,结合我院实际情况,现对我院一九九八年下发的《医疗安全管理条例》做相应修订,使其能更有效的规范医疗行为,保障医疗安全,进一步提高医疗服务质量,防止医疗事故的发生。
(一)加强职业道德教育,认真学习《医务人员医德规范及实施办法》和《职业医师法》等,树立“救死扶伤、忠于职守、爱岗敬业、满腔热忱、开拓进取、精益求精、乐于奉献、文明行医“的行业风尚,遵守职业道德,尽职尽责为病人服务。
(二)积极开展普法和医疗卫生管理法律法规宣传教育,提高医务人员学法、懂法、守法的法律意识,严格依法执业,认真履行工作职责,在保证病人合法利益的同时,也依法保护自己的合法权益。
(三)严格遵守医疗卫生法律、行政法规,部门规章制度和诊疗护理规范,各科室部门结合具体工作,认真学习相关的医疗卫生法律法规,并认真贯彻落实。各级医务人员要认真执行各种诊疗操作常规和医务工作管理制度等,坚持做到医疗护理技术科学化、标准化、规范化。
(四)医务处、质控办、科教处、护理部、门诊部等职能科室齐抓共管,加强医疗服务质量监控,建立医疗质量考核制度,组织质量检查专家组定期或不定期检查,检查各科室医务人员对各项规章制度,诊疗护理操作常规等执行情况,考评医疗质量。组织实施医护人员的法律法规、职业道德和诊疗规范、操作技术常规等专业技术的培训,努力提高医务人员的自身素质和医疗技术水平。
(五)加强医疗安全教育,强化医务人员岗位责任制,重视医疗事故防范措施的具体落实,特别强调:
1.门、急诊工作坚持首诊负责制。首诊科室必须严格遵循“临界病例管理制度”。妥善处理危重、急诊、复合伤及疑难病人,不允许科室之间相互推诿,要保证收治病人绿色通道畅通。
2.临床科室认真执行三级医师查房制度,及时、准确无误地处置各项医嘱,严格遵照卫生部颁发的《病历书写基本规范(试行)》以及卫生厅《病历书写规范(修订版)》的要求,认真完成病历记录,病案标准达到规范要求,手术前必须认真记录手术小结或大手术前小结及请示报告。必须加强对急危重症病人的医疗管理,认真组织病例讨论,解决诊疗难题。重要标本(如血型鉴定、交叉配血、各种标本的微生物培养、脑脊液常规检查等)应由医务人员送检。
3.做好院内感染监控。
4.各临床科室(含门诊各诊疗单元)要做好各项抢救准备工作,保证各种抢救设备完好率100%,抢救药品齐全。一、二线值班人员(包括住院总值班)必须坚守工作岗位,尽职尽责地完成各项工作,随时掌握急、危、重症病人的病情变化,及时做出相应处置,遇到疑难情况要随时汇报请示上级医师,上级医师一定要及时参与检查、指导诊治工作,急、危、重病人要做到口头、书面、床边交接班。 重大抢救或成批伤员抢救要向分管院领导、医务处(或总值班)汇报。
5.各科室对就诊、会诊、检查、治疗的病人,要按轻重缓急区别对待,严格执行“首诊负责制“及“临界病例管理制度”的有关规定,不能因机械地执行规章制度而推诿病人。对发病突然、病情严重的危重病人,不得以任何理由拒诊、拒收。会诊、抢救病人应在规定的时间内到达,及时进行处置并向上级医师汇报。
6.施行手术(包括门诊小手术)麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗(如_一刀、眼激光、眼晶状体植入、安装永久性心脏起搏器、心脏射频消融、心血管介入治疗、介入疼痛治疗及医疗美容)等各种具有一定医疗风险的创伤治疗、检查操作项目,在实施前必须履行告知义务。必须如实向病人或其家属介绍病情,说明可能发生的不良后果,征得病人或委托人的同意,并必须由其在大手术术前小结及请示报告、手术知情同意书,特殊检查和治疗知情同意书;手术前麻醉谈话;输血前谈话等记录单上签名,凡不是病人本人签名的一定要有其签名的“病情知情同意委托书”。大手术术前小结请示报告;特殊检查、治疗记录等还应由科室行政主任或副主任审查签字后报医务处审批、签字备案。如情况紧急无法征求病人的意见又无家属及委托人在场,或遇到其他特殊情况时,应向科主任、医务处或院总值班报告,批准后再实施。在谈话时要注意保护病人的隐私和避免对病人疾病治疗康复产生不良影响的情况。
7.严格执行院内病人转运的规定,各种过敏反应、突发意外的病人要就地组织抢救,生命体征不稳定的病人原则上不得搬运。转运病人时,一般病人由护工陪送,危重病人由医师、护士陪送,手术病人手术完毕,麻醉者要填写好记录,会同手术医师护送病人回病房,并向值班人员交代麻醉、手术经过及注意事项,经接班人确认签字后方可离去。
8.医务人员在医疗活动中,必须按要求及时、准确、完整、规范的进行文字记录,需作补充修改的要按有关规定执行,病区应认真保管住院病历,如因会诊、复印等需要将住院病历带离病区时,病区应指定专人负责携带,一定要严格执行医院“病历档案管理规定“。医务人员不得随意涂改和伪造、隐匿、销毁病历资料,不得出据与病情不符及有关健康,出生、死亡等虚假证明。病假休息以外的证明经主管部门审批盖章后生效。
9.药剂科要认真学习贯彻药品管理法,严格执行处方管理制度,配方后要进行核对,发药时要详细交代用法;要加强临床药学工作,保证合理、安全用药;加强毒、麻、限制药品管理,杜绝非“准”字号、过期或变质药品在临床上应用。认真贯彻执行“五专“制度(专门进药,专人保管,专人负责,专用处方,专门登记)。
10.各检验、实验室对各种项目检验,必须严格遵循操作规程,坚持标准做好室内质控,不断完善条件提高室问质控水平,对急诊项目要做到随时检查,及时报告,发出的检验报告要做到填写正确,除三大常规外其他检验项目应注明检验方法及相应的正常参考值,各种试剂配置要符合标准化要求,检验单发送到科室要有签字手续,做好废水废物的无害化处理。发送报告前,须用专用登记本逐项登记。
11.输血科各种血液制品必须符合质量管理要求,认真执行献血法的有关条款,对献血者必须严格审查和体检,对贮血的冰箱必须确保安全要求,配血间要严格消毒灭菌,配血前坚持重验血型,做到配血后复核血型才发血。
12.放射科要严格按照申请单的要求进行_片检查和摄片,技术部实行读片评议_片质量,确保甲片率达40%,废片率在20%以下,各种导管造影介入放射技术均应严格执行无菌技术和心电监护,做好各种抢救工作的准备。各种检查摄片不允许出现错号、错摄部位等差错,加强各项检查,实行技术部、诊断部双重质控,坚持集体读片,上级医师复核、修改后签发报告,加强临床随访,门诊病人摄片2小时发报告。
13.麻醉科、手术室对手术中器械、物品严格执行消毒技术规范的操作规程。麻醉科要做到每例手术病人均要术前会诊,术前麻醉谈话签字,根据麻醉种类作好人员安排,了解麻醉适应证和禁忌症。在麻醉操作中,严密观察生命体征的变化,记录麻醉过程,交代苏醒前后的处理,并做好随访。手术室护士在配合手术时应坚守岗位,手术进入深部组织或体腔前后认真清点纱布、缝针、器械等。
14.病理科、心电图室、超声波室、各内窥镜室等医技科室必须严格执行相关的标准要求。应优先为急、重、危和老龄病人检查,直接接待病人检查的科室还应有以防万一的必备抢救药品和设施。
15.各科室要加强对研究生、进修医生,实习医生的带教和管理,实习医生从事医疗活动,必须在带教老师直接指导下进行,研究生、进修医生必须在上级医师指导下开展工作。
16.各行政职能科室、后勤保障部门做好为临床一线服务工作,对影响工作的关键设施 (如水、电、氧气等)加强定期保养、维修,保证医疗工作的正常运转。医院总值班及医务处、护理部做好各项抢救医疗任务的调度,各部门应服从裁决,有不同意见时执行后再反映、讨论,但不得抵制。分管院长负有总的指挥、组织责任。 (六)医疗事故争议的处置:
1.在医疗活动中一旦发生医疗事故争议,或可能出现引发医疗事故争议时,当事人及发现者一定要立即向本科室负责人报告,并随即向医务处或总值班报告。
2.科室负责人接到报告,是医疗事故争议处理的当然责任人,全面负责病人的救治、康复等诊疗工作,要立即组织以专家为主的技术力量及时采取积极有效的救治措施,努力防止损害后果的扩大,尽可能减轻病人损害程度。
3.医务处或总值班接到报告,要向医院领导及时报告,还应按有关规定负责向卫生厅医政处(卫生厅总值班)报告。并立即指导帮助科室做好救治处理工作。如系危及病人生命等重大事故争议,要随即到达现场开展工作,负责组织有关人员和协调院内各科室部门共同实施处置工作。
(1)各科室部门及任何人员接到有关请会诊、协助处理医疗事故争议的通知,应无条件予以积极配合,并快速做出反应措施,不得以任何理由延误、推诿、拒绝。
(2)保卫处负责组织人员维护正常医疗工作秩序,如病人已死亡,其尸体必须按规定及时处理,立即移放医院太平间。对死因有异议的,应告知患方可提出进行尸检的要求,尸检应在死亡后48小时内进行。
(3)依据《医疗事故处理条例》规定,发生医疗事故争议,患方有权复印客观性病历资料,科室应予积极配合。有关主观性病历资料不予复印,可由医务处或总值班主持,保卫科协助,在医患双方共同在场的情况予以封存,通常封存的病历资料为原件,如果发生医疗事故争议时病人的治疗过程尚未终结,也可以封存复印件。如系抢救病人,可以在抢救结束后6小时内,及时据实补记抢救过程等有关病历,并注明抢救结束时间。封存的病历资料由保卫科保管。
(4)疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的医疗事故争议,保卫科协助医患双方当场对实物进行封存,必要时可请相关科室派员协作,妥善保存。
(5)医务处或总值班室负责现场初步了解争议事由,调查核实相关情况,在科室负责人协助下共同向病人或家属通报对事件调查的情况、初步结论和处理意见,还应耐心细致地作好解释疏导工作,防止医患矛盾激化,并告知医疗事故争议处理的相关程序。
4.医务处负责对医疗事故争议事件的调查核实工作,当事科室主任要积极配合,抓紧时间组织科室讨论,提出结论和处理意见报医务处,医务处及时向分管院长汇报请示。科主任应会同医务处共同向病人或家属解释事件发生的原因、已经采取的处理措施,以及可能将会对病人造成的影响等。
5.医疗事故争议需经医院科学技术委员会讨论判定是否属医疗事故。讨论会由委员会主任主持,当事科室负责人到会汇报病史及科室讨论意见,汇报完毕后回避,科学技术委员会本着实事求是的科学原则,就医患双方提出的问题及调查材料,进行深入充分讨论后提出委员的各自意见,由医务处集中后按照到会委员半数以上的意见为结论性意见,指导纠纷处理。
6.患方愿意就医疗事故争议协商解决的,医务处及当事科室负责人共同负责有关协商事宜,如需申请医疗事故技术鉴定,或申请卫生行政部门调解处理、或提起民事诉讼的,当事科室主任负责或指定专人作好相关材料整理等各项准备工作。
(七)医疗事故争议的当事科室及当事人的处理:
1.医疗事故争议无论是经协商、调解、诉讼处理解决,凡涉及到的民事赔偿,由医疗风险基金和负责人共同承担(具体见“医疗风险基金及其管理办法”)。
2.凡经医疗事故技术鉴定为医疗事故者,将依据《医疗事故处理条例》中的有关规定,对当事科室及当事人建议卫生行政部门追究其责任,做出行政处罚、处分,情节严重者按有关规定由司法部门依法追究刑事责任。
3.发生医疗事故争议的科室,在争议处理结束后,应及时进行讨论,吸取教训,制订整改措施。凡有医疗事故的,都将与科室或科室负责人及个人评优、考核、晋升、任职等挂钩,具体处理意见将由医院医疗护理质量管理委员会讨论建议。
4.凡未及时报告医疗事故争议的当事人或科室,发生医疗事故争议未按本制度立即采取有效措施,以致病人损害后果扩大;接到请协助处理医疗事故争议通知,未快速反应或不予配合的科室或人员,均将予以扣除科室或当事人的奖金500~3000元的处罚,具体金额由医疗护理质量管理委员会讨论决定。造成严重后果的还将按有关规定予以其它处理。
(八)认真贯彻落实本医疗安全管理制度,全年无医疗事故争议发生的科室;发现有可能引发医疗事故争议,经积极主动采取有效措施,避免争议发生者;在处理医疗事故争议中快速反应、积极协助,有效减轻病人损害程度的科室或当事人,医院均将予以一次性经济奖励。
