病历书写规范管理制度

病历书写规范管理制度是医疗机构日常运营中不可或缺的一部分，旨在确保医疗记录的准确、完整和及时，为患者提供高质量的医疗服务。其主要内容包括以下几个方面：

1. 病历的基本构成：病历应包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、实验室检查结果、诊断、治疗计划、病程记录、出院小结等。

2. 书写标准：病历书写需清晰、准确，使用医学术语，避免模糊表述和错误信息。

3. 时效性：病历应及时更新，特别是在患者病情变化或治疗调整时。

4. 保密性：保护患者隐私，遵守相关法律法规，限制病历的访问和使用。

5. 审核与修改：病历的修改需有明确记录，不得随意涂改，应注明修改日期和原因。

包括哪些方面

1. 人员培训：所有医务人员需接受病历书写规范的培训，理解并掌握相关规定。

2. 监控与评估：定期对病历质量进行检查，发现问题及时纠正，并对相关人员进行反馈。

3. 制度执行：建立病历书写制度的执行机制，确保规定得到贯彻。

4. 法规遵从：确保病历书写符合国家及地方的医疗法规要求。

5. 技术支持：利用电子病历系统提高病历管理效率，减少人为错误。

重要性

病历书写规范对于医疗质量和患者安全至关重要。准确的病历能为医生提供全面的患者信息，有助于制定合理的诊疗方案；完整记录则有利于医疗纠纷的解决；及时更新能反映患者实时状况，便于调整治疗策略；而严格的保密性则保障了患者的权益，增强了医患信任。

方案

1. 建立培训体系：制定年度培训计划，对新入职员工进行病历书写培训，对在职员工进行定期复训。

2. 设立质量控制小组：由专业人员组成，负责监督病历质量，定期抽查并反馈改进意见。

3. 强化法规教育：在培训中强调法规遵从，提高医务人员的法律意识。

4. 制定奖惩制度：对严格执行病历书写规范的人员给予奖励，对违反规定的人员进行教育或处罚。

5. 技术升级：优化电子病历系统，增加自动审核功能，减少错误和遗漏。

6. 患者参与：鼓励患者了解并参与到自己的病历管理中，提高医患沟通效率。

通过上述措施，我们旨在构建一个高效、准确、安全的病历管理体系，以提升医疗服务的整体水平。

病历书写规范管理制度范文

第1篇 医疗核心制度：病历书写规范与管理制度

十五项医疗核心制度:病历书写规范与管理制度

_《病历书写规范》(见广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定)

_病历管理制度

一、建立健全医院病历质量管理组织,完善医院三级病历质量控制体系并定期开展工作。

三级病历质量监控体系:

1、一级质控小组由科主任、病案委员(主治医师以上职称的医师)、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。

2、二级质控部门为医政科质控办,负责对门诊病历、运行病历、存档病案每月进行抽查评定,并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容,进行量化管理。

3、三级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每月进行一次全院各科室病历质量的评价,特别是重视对兵力内涵质量的审查。

二、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范(试行)》(卫医发[2002]190号)、《医疗机构病历管理规定》(卫医发[2002]193号)及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求,注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容,应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写,如第一助手为进修医师,须由本院医师审查签名。

2、平诊患者入院后,经治医师应及时查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者,住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成,因抢救患者未能及时完成的,有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。

3、新入院患者,48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录,一般患者每周应有1-2次主任医师(或副主任医师)查房记录,并加以注明。

4、重危患者的病程记录每天至少1次,病情发生变化时,随时记录,记录时间应具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者,至少5天记录一次病程记录。

5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴,严禁丢失。外院的医疗文件,如作为诊断和治疗依据,应将相关内容记入病程纪录,同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料,如需作为诊断或治疗依据时,应请本院相关科室医师会诊,写出书面会诊意见,存于本院住院病历中。

四、出院病历一般应在3天内归档,特殊病历(如死亡病历、典型教学病历)归档时间不超过1周,并及时报病案室登记备案。

五、加强病历安全保管,防止损坏、丢失、被盗等,复印病历时,应由医护人员护送或再病案室专人复印。

六、建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。