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有哪些制度
病例报告制度是医疗行业中不可或缺的一环，它涵盖了多种类型，包括但不限于：
1. 住院病例报告：详尽记录患者入院、治疗及出院的全过程。
2. 急诊病例报告：快速反应并记录紧急医疗事件的处理情况。
3. 疑难病例报告：针对复杂或罕见疾病的诊断和治疗过程的记录。
4. 并发症病例报告：专门追踪和分析医疗过程中出现的不良事件。
5. 手术病例报告：详细描述手术步骤、结果及术后恢复情况。
内容是什么
病例报告的内容应当全面且准确，主要包括以下几个方面：
1. 患者基本信息：姓名（匿名处理）、年龄、性别、联系方式、既往病史等。
2. 主诉与症状：患者就诊时的主要不适及伴随症状。
3. 体格检查：医生对患者的临床观察和检查结果。
4. 实验室检查：如血液、尿液、影像学等检查结果。
5. 诊断与鉴别诊断：医生的初步和最终诊断，以及与其他疾病的区分。
6. 治疗方案：包括药物、手术或其他干预措施。
7. 病程记录：病情变化、治疗效果及调整治疗的依据。
8. 结果与预后：治疗结果、患者康复情况及可能的长期影响。
注意事项
1. 保护患者隐私：在撰写报告时，确保所有敏感信息如真实姓名、住址等得到妥善处理。
2. 准确性与完整性：确保所有信息的准确性，避免遗漏关键细节。
3. 客观公正：病例报告应基于事实，避免主观臆断或夸大其词。
4. 及时更新：随着病情变化，应及时修改和补充报告内容。
5. 专业术语：使用医学专业词汇，保持行业标准一致性。
6. 语言清晰：避免复杂的医学术语，确保其他医疗人员能理解报告内容。
7. 记录真实性：病例报告应反映实际诊疗过程，不得伪造或篡改。
在执行病例报告制度时，管理层应定期审查和评估报告质量，以提升医疗服务的标准化和安全性。
病例报告制度范文
第1篇 某医院死亡病例报告制度
为进一步加强疫情监测,提高疾病监测系统的预警能力,及时发现诊断不明、可能死于传染病的病例,主动采取措施控制疫情。同时了解医疗机构死亡病例的死因构成,分析其动态变化趋势,加强对可能发生的传染性非典型肺炎疫情等新发传染病和不明原因疾病的防范工作,特制定本制度。
1、在医疗过程中患者死亡后,须填报《死亡病例报告卡》,对死亡案例进行死因医学诊断并由诊治医生填报《死亡医学证明书》。
2、医务处组织有关专家对死亡病例进行实地调查核实,采集病史,并在死亡证明书上加盖公章。
3、诊治医生在开具死亡证明书后3天内,病案室应完成死因编码工作。
4、网络直报人员在开具死亡证明书后7天内完成网络直报工作。在进行直报时要认真填写基本信息:姓名、性别、年龄、职业、发病日期、诊断日期、报告日期、报告单位;死亡信息:死亡日期、死亡原因(直接死因、根本死因、与传染病相关的死因及不明死因)。对于不明原因死亡病例,要在《医学死亡证明书》背面〈调查记录〉一栏填写病人症状、体征。
5、病案室做好原始死亡医学证明书的保存与管理,协助县级疾病预防控制机构开展相关调查工作。
6、医务处要定期检查各科室死亡报告情况,并对预防保健科网络直报工作进行定期督导,发现问题及时解决。
第2篇 区人民医院医院感染病例报告制度
人民医院医院感染病例报告制度
一、住院病人发生医院感染,应由经管医生于24小时内报告医院感染管理科。经管医生须及时填写《医院感染病例登记表》。
二、《医院感染病例登记表》送医院感染管理科,由医院感染管理科接表后进行收集、整理、统计、分析、归档。
三、发现在同一病区3例以上的相同感染病例,应立即电话报告医院感染管理科,并及时采取控制措施,防止发生爆发流行,对不及时报告与隔离的个人与科室按规定处理。
四、疑为医院感染病人应及时采集标本送检,已留标本者,在转科后标本报告阳性,并确诊为院内感染者,由转出科室补填登记表。
五、医院感染管理科每月进行漏报调查,漏报与隐瞒不报,每例扣50元。
六、医院感染管理科每月对医院感染病例进行统计、分析,并作出反馈。
第3篇 市人民医院感染病例监测报告控制制度
市人民医院感染病例监测、报告与控制制度
一、各临床科室必须对每例住院病人实施全程医院感染监控,以掌握我院医院感染发病特点,为我院医院感染控制提供科学依据。
二、医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断,及时进行病原微生物检测,认真填报医院感染病例报告卡和医院感染个案调查表,同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称。
三、明确诊断后,由经治医生于24小时内报告院感办,院感办接到医院感染发病报告卡后,及时到临床科室询问和查阅病例等,掌握病人情况,对发现特殊病原体感染及传染病患者、多重耐药菌感染者应及时进行隔离、治疗指导,以防医院感染暴发流行。
四、确诊为传染病的医院感染病例,尚需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告,并做好消毒隔离措施。
五、对疑似医院感染的诊断,主管医生报告科主任,会同该科医院感染管理小组一同讨论,并作进一步的分析及检查,作好讨论记录,讨论后能确定的按本制度第三条的规定进行报告。
六、小组讨论尚不能认定的,须将该病员的全部资料及讨论的结果报院感办,由院感办组织专家讨论后认定或否定。
七、科室经治医生认真填报医院感染病例登记表,院感办采用前瞻性监测方法每月2次对全院住院病人进行监测,及时发现医院感染的危险因素、特殊类型或暴发流行的趋势时,采取有效措施加以控制,避免暴发流行。
八、院感办必须每月及时对监测资料进行汇总、分析,上报医院感染委员会和反馈各临床科室,每季度进行效果评价,提出预防措施。监测资料应妥善归档保存。
第4篇 社区卫生中心感染病例报告制度
南调社区卫生服务中心感染病例报告制度
1、各科医院感染管理小组,负责本科的医院内感染监控工作。
2、每日交班时应将本科发生医院感染的病人做为交班内容之一,在查房或护理病人时,应对易感病人进行重点观察,出现医院感染流行趋势时应立即报医院感染管理科。
3、医院感染管理科应根据流行趋势采取相应的措施,并及时上报院领导及有关部门。
4、发生医院感染病例后,管床医生应认真填写《医院内感染病人上报卡》,报感染管理科。
5、感染管理科的专职人员应及时对感染病例进行个例调查,保存好有关资料,每月底进行统计。
6、医院感染管理科的专职人员应对各科上报卡(原始资料)进行登记、核实、统计分析,及时发现漏报病例,将信息反馈到各科室,并协助临床科室寻找漏报原因,采取有效的控制措施。
7、对于发生医院感染不及时上报的将列入医疗质量考核。
第5篇 卫生院死亡病例报告制度
卫生院死亡病例报告制度
1、在医疗过程中患者死亡后,须填报《死亡病例报告卡》并及时按程序上报,并由诊治医生出据《死亡医学证明书》。
2、科主任负责收集和保存相关资料,并组织死亡原因讨论,做好相关记录。
3、诊治医生在开具死亡证明书后,及时整理相关医学文书并及时存档。
4、网络直报人员在开具死亡证明书后7天内完成网络直报工作。在进行直报时要认真填写基本信息:姓名、性别、年龄、职业、发病日期、诊断日期、报告日期、报告单位;死亡信息:死亡日期、死亡原因(直接死因、根本死因、与传染病相关的死因及不明死因)。对于不明原因死亡病例,要在《医学死亡证明书》背面〈调查记录〉一栏填写病人症状、体征。
5、病案室做好原始死亡医学证明书的保存与管理,协助县级疾病预防控制机构开展相关调查工作。
第6篇 某某中心医院死亡病例报告制度
某中心医院死亡病例报告制度
1、各科室凡有危重病人经抢救无效死亡的,科主任必须及时向医务科报告,并将病人的诊断、抢救经过及死亡原因扼要书面汇报医务科。
2、必须在24小时内填写死亡通知单,一式三份;一份交病人家属或单位负责人,一份送医务科备案,一份存档(贴在急诊病历或住院病案首页上)。
3、凡涉及医疗纠纷、案件死亡病例及涉外死亡病例,科主任应向医务科、保卫科、分管院长汇报。
4、外籍人士、重要功臣人员、知名人士或重要领导等死亡应及时报告医务科和院领导。
5、凡属死亡病例均应抓紧时间进行死亡讨论,科内有关人员参加,总结经验教训,提高业务水平,如有差错、事故上报医务科及分管院领导。
第7篇 新华医院死亡病例报告管理制度报告流程
附属医院死亡病例报告管理制度(报告流程)
1、各病区及门诊应建立死亡病例报告登记本。
2、患者经医生确定死亡后,由经治医生及时在死亡病例登记本上按要求进行登记,并填写国家统一格式的《居民死亡医学证明书》。
3、经治医生在开具《居民死亡医学证明书》后立即连同出院卡放置护士站主班护士处。由病案室统计员每天到主班护士处查询收集。
4、经治医生应配合病案统计员做好对《居民死亡医学证明书》核对工作。
5、每月科室疫情直报员对死亡登记本进行自查,并做好详细自查结果登记记录。
6、如未按死亡病例报告制度要求执行,一旦发现迟报、漏报、瞒报情况的按传染病有关法律法规及我院传染病奖惩有关规定执行。
