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有哪些
医疗核心制度中，疑难病例讨论与会诊制度是一项至关重要的组成部分。这一制度涵盖了多种实践形式，包括科室内部讨论、跨科室会诊，乃至全院级别的病例大会。
内容是什么
1. 科室内部讨论：针对复杂或罕见的病例，科室成员定期聚集，分享临床观察，提出诊疗建议，旨在提高团队的整体诊疗水平。
2. 跨科室会诊：当一个病例涉及多个专业领域，医生们来自不同科室，共同分析病情，提供多角度的治疗方案，确保患者得到全面的医疗服务。
3. 全院病例大会：医院定期组织全院医生参与的疑难病例讨论，鼓励广泛交流，提升全院的医疗质量与科研能力。
规范
1. 确保病例资料完整：所有讨论需基于详实的病历资料，包括患者的基本信息、临床表现、检查结果等。
2. 保护患者隐私：在讨论过程中，应遵守医疗保密原则，不得泄露患者个人信息。
3. 专家主导：会诊通常由资深医生或专科负责人主持，保证讨论的专业性和有效性。
4. 记录与反馈：每次讨论的结论和建议应详细记录，并及时反馈给相关医护人员，以便于后续的诊疗工作。
重要性
疑难病例讨论与会诊制度对于医疗机构而言，不仅促进了医生间的知识共享和技能提升，而且提高了诊断准确性和治疗效果。通过集思广益，可以避免单点决策可能导致的错误，确保患者得到最优化的治疗。此外，这一制度也有助于培养医生的临床思维和团队协作能力，是提升医疗服务质量的重要保障。
医疗核心制度：疑难病例讨论与会诊制度范文
第1篇 医疗核心制度：疑难病例讨论与会诊制度
十五项医疗核心制度:疑难病例讨论与会诊制度
疑难病例讨论制度
一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。
二、会诊由科主任或主任医师(副主任医师)主持,召集有关人员参加,认真进行讨论,尽早明确诊断,提出治疗方案。
三、主管医师须事先做好准备,将有关材料整理完善,写出病历摘要,做好发言准备。
四、主管医师应作好书面记录,并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括:讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等,确定性或结论性意见记录于病程记录中。
会诊制度
一、医疗会诊包括:急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。
二、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室,相关科室在接到会诊通知后,应在15分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间(具体到分钟)。
三、科内会诊原则上应每周举行一次,全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论,明确诊断治疗意见,提高科室人员的业务水平。
四、科间会诊:患者病情超出本科专业范围,需要其他专科协助诊疗者,需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出,填写会诊单,写明会诊要求和目的,送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同,介绍病情,听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。
五、全院会诊:病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出,报医疗服务部同意或由医疗服务部指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医疗服务部,由其通知有关科室人员参加。会诊时由医疗服务部或申请会诊科室主任主持召开,业务副院长和医疗服务部原则上应该参加并作总结归纳,应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录,并将会诊意见摘要记入病程记录。
应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论,原则一年举行≥2次,由医疗服务部主持,参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。
六、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊,须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》(卫生部42号令)有关规定执行。
第2篇 十八项医疗核心制度一
十八项医疗核心制度
一、首诊负责制度
1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室,首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
2、首诊医师必须详细询问病史,进行体格检查、必要的辅助检查和处理,并认真记录病历。
对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见;对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时,应及时请上级医师或有关科室医师会诊。
3、首诊医师下班前,应将患者移交接班医师,把患者的病情及需注意的事项交待清楚,并认真做好交接班记录。
4、对急、危、重患者,首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。
如为非所属专业疾病或多科疾病,应组织相关科室会诊或报告医务部组织会诊。
危重症患者如需检查、住院或转院者,首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送;如因本医院条件所限,确需转院者,首诊医师应与所转医院联系安排好后,由科主任提出申请报医务部同意,并请示业务副院长批准同意后方可转院。
5、首诊医师在处理患者,特别是急、危、重患者时,有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权,任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。
6、凡违反本制度而造成医疗查处、医疗纠纷或医疗事故,给医院造成直接经济损失者,由当事人承担责任。
7、医务部负责首诊负责制,发现问题及时处理和通报。
二、三级医师查房制度
1、我院建立三级医师治疗体系,实行主任医师(或副主任医师)、主治医师和住院医师三级医师查房制度。
2、主任医师(副主任医师)或主治医师查房,应有住院医师和相关人员参加。
主任医师(副主任医师)查房每周2次;主治医师查房每日1次。
住院医师对所管患者实行24小时负责制,实行早晚查房。
3、对急危重患者,住院医师应随时观察病情变化并及时处理,必要时可请主治医师、主任医师(副主任医师)临时检查患者。
4、对新入院患者,住院医师应在入院8小时内查看患者,主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见,主任医师(副主任医师)应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。
5、查房前要做好充分的准备工作,如病历、_光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。
查房时,住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。
上级医师可根据情况做必要的检查,提出诊治意见,并做出明确的指示。
6、节假日有危急重症病人时必须有副主任医师查房。
7、查房内容:
①住院医师查房,要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者,同时巡视一般患者;检查化验报告单,分析检查结果,提出进一步检查或治疗意见;核查当天医嘱执行情况;给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱;询问、检查患者饮食情况;主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。
②主治医师查房,要求对所管患者进行系统查房。
尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论;听取住院医师和护士的意见;倾听患者的陈述;检查病历;了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见;核查医嘱执行情况及治疗效果。
③主任医师(副主任医师)查房,要解决疑难病例及问题;审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病历、医疗、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理的意见;进行必要的教学工作;决定患者出院、转院等。
④由业务副院长率领,医务部、护理部及有关科室负责人参加,每周一次。
查房内容包括医疗质量、医疗制度、病室管理等,查房结束后由医务部、护理部记录存在的问题集解决措施,并督促、检查落实情况。
⑤教学查房:教务科对实习医师、进修医师、护士进行以教学为目的的查房,结合临床病历进行讨论、示教和讲课,每周一次,由总住院医师安排。
三、疑难病例讨论制度
1、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。
2、会诊由科主任或主任医师(副主任医师)主持,召集有关人员参加,认真进行讨论,尽早明确诊断,提出治疗方案。
3、主管医师须事先做好准备,将有关材料整理完善,写出病历摘要,做好发言准备。
4、主管医师应作好书面记录,并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。
记录内容包括:讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等,确定性或结论性意见记录于病程记录中。
5、对诊断有争议或治疗确有难度的病人应提交医务部组织全院病历讨论,以确定诊疗措施。
四、会诊制度
1、医疗会诊包括:急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。
2、急诊会诊:凡病情危急需会诊者,申请科室医师填写会诊单并注明“急”字(注明时间,具体到分秒),并电话通知拟请科室,被邀请科室医师在接到会诊通知后,应在15分钟内到位。
会诊医师在签署会诊意见时应注明时间(具体到分钟)。
3、科内会诊原则上应每周举行一次,全科人员参加。
主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。
会诊由科主任负责组织和召集。
会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的,同时准确完整地做好会诊记录。
通过广泛讨论,明确诊断治疗意见,提高科室人员的业务水平。
4、科间会诊:患者病情超出本科专业范围,需要其他专科协助诊疗者,需行科间会诊。
科间会诊由主管医师提出,填写会诊单,写明会诊要求和目的,科主任批准后送交被邀请科室。
应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。
会诊时主管医师应在场陪同,介绍病情,听取会诊意见。
会诊后要填写会诊记录。
5、全院会诊:病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。
全院会诊由科室主任提出,报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。
会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科,由其通知有关科室人员参加。
会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开,必要时请业务副院长参加,业务院长或医务部部长作总结归纳,应力求统一明确诊治意见。
主管医师认真做好会诊记录,并将会诊意见摘要记入病程记录。
6、外院来院会诊:
①本院不能解决的疑难病例,可邀请外院专家来院会诊。
由科主任提出申请,有主管病人的主治医师填写书面报告(内容包括病情摘要、会诊目的、所邀专业及专家),科主任签字送医务部,医务部与有关医院联系,确定会诊时间,并负责接待事宜。
会诊由科主任或医务部部长或业务副院长主持。
必须时,经医务部及分管院长批准,可携带病历陪同病人出院会诊。
②邀请外院医师来本院手术,会诊科室必须通过医务部与所在医院医务部联系,会诊医师必须于术前先行来本院会诊患者病情,参与术前讨论,其诊疗意见均应记录在案,并有会诊医师或科主任的签名。
危重抢救的急会诊可直接电话报请医务部及主管院长同意后实施。
7、院外外出会诊:
①拟请我院医师外出会诊和手术的医院,应出具医疗行政部门的邀请函(用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的,应当及时补办书面手续)给我院医务科,非正常上班时间与总值班联系。
内容包括拟会诊患者病历摘要、拟请专家姓名、会诊目的、理由、时间和费用等情况,必要时应和拟请专家直接通话交流情况。
②接到外院会诊邀请后,由医务部安排能代表本院、本专业水平医师参加院外外出会诊,外出会诊前后,会诊医师应到医务部办理相关手续。
③各科室或个人一律不准直接对外联系或接受会诊,未经批准私自外出会诊者,按医院有关规定处理。
五、危重患者抢救制度
1、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范,并建立定期培训考核制度。
2、对危重患者应积极进行救治,正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责,非正常上班时间或特殊情况(如主管医师手术、门诊值班或请假等)由值班医师负责,重大抢救事件应由科主任、医政(务)科或院领导参加组织。
3、主管医师应根据患者病情适时与患者家属(或随从人员)进行沟通,口头(抢救时)或书面告知病危并签字。
4、在抢救危重症时,必须严格执行抢救规程和预案,确保抢救工作及时、快速、准确、无误。
医护人员要密切配合,口头医嘱要求准确、清楚,护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。
在抢救过程中要作到边抢救边记录,记录时间应具体到分钟。
未能及时记录的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以说明。
5、抢救室应制度完善,设备齐全,性能良好。
急救用品必须实行“五定”,即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。
6、病情突变的危重病人,应及时电话通知医务部或总值班,并填写病重或病危通知单一式三份,分别交病人家属和医务部,另外一份贴在病历上,并及时向病人家属或单位说明病情及预后,以期取得家属或单位的配合。
六、手术分级管理制度
1、总则
①为了确保手术安全和手术质量,加强各级医师的手术管理,根据国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医院分级管理办法》要求,结合我院工作实际,特制订我院手术分级管理制度。
②各科室要组织全科人员认真进行讨论,根据科室各级人员技术状况,科学界定各级人员手术范围。
③科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况,定期调整其手术范围。
所称“手术范围”,系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术。
④科室应严格监督落实《各级医师手术范围》要求,任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。
⑤若遇特殊情况(例如:急诊、病情不允许等),医师可超范围开展与其职、级不相称的手术,但应及时报请上级医师,给予指导或协助诊治。
2、手术分类
根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求,手术分类如下:
①四类手术:手术过程复杂,手术技术难度大的各种手术。
②三类手术:手术过程较复杂,手术技术有一定难度的各种重大手术。
③二类手术:手术过程不复杂,手术技术难度不大的各种中等手术。
④一类手术:手术过程简单,手术难度低的普通常见小手术。
注:微创或腔内手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。
3、各级医师手术范围
①主任医师:按“各专业手术分类”完成四、三、二、一各类手术,但应侧重四类手术质量、水平的提高,特别是完成新开展的手术或引进的新手术,或重大探索性科研项目的手术。
②副主任医师:按“各专业手术分类”完成三、二、一类手术,但应侧重乙类手术质量、水平的提高。
③主治医师:按“各专业手术分类”参与二、一类手术,做助手;可完成丙、丁类手术。
④住院医师:按“各专业手术分类” 参与二类手术,做助手;可完成丙、丁类手术、
⑤助理医师(医士):按“各专业手术分类”参与丙类手术,做助手,可完成丁类手术。
考虑到人才梯队建设和后备力量培养问题,高年资医师(取得现有职称3年以上)可在上级医师的指导下完成高一类手术。
对无主任医师的专业,科室可根据副主任医师技术水平状况,选择一位可以完成主任医师手术范围的副主任医师承担主任医师工作;若选择不出,不可超范围开展此类手术。
4、手术审批权限
手术审批权限是指对各类手术的审批权限,是控制手术质量的关键。
(1)正常手术
①四类手术:由科主任审批,高年资副主任医师以上人员签发手术通知单,科主任根据科内讨论情况,签署意见后报医务科和由业务副院长审批。
②三类手术:由科主任审批,副主任医师以上人员签发手术通知单,报医务科备案。
③二类手术:由科主任审批,高年资主治医师以上人员签发手术通知单。
④一类手术由主治医师审批,并签发手术通知单。
⑤开展重大的新手术以及探索性(科研性)手术项目,需经卫生厅指定的学术团体论证,并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。
对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。
(2)特殊手术
凡属下列之一的可视作特殊手术:
①被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。
②被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。
③各种原因导致毁容或致残的。
④可能引起司法纠纷的。
⑤同一病人24小时内需再次手术的。
⑥高风险手术。
⑦外院医师来院参加手术者。
异地行医必须按执业医师法有关规定执行。
⑧大器官移植。
以上手术,须科内讨论,科主任签字报医务科审核,由业务院长或院长审批,由副主任医师以上人员签发手术通知单。
执业医师异单位,异地行医手术,需按《执业医师法》和《医师外出会诊管理规定》的要求办理相关审批手续。
此外,在急诊或紧急情况下,为抢救病员生命,经治医师应当机立断,争分夺秒积极抢救,并及时向上级医师和总值班汇报,不得延误抢救时机。
5、各专业手术分类(详见专门材料)
七、术前讨论制度
1、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术,必须进行术前讨论,一般应术前1-2天进行。
2、术前讨论会由科主任主持,科内所有医师参加,手术医师、护士长和责任护士必须参加。
3、讨论内容包括:诊断及其依据;手术适应证;手术方式、要点及注意事项;手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施;是否履行了手术同意书签字手续(需本院主管医师负责谈话签字);麻醉方式的选择,手术室的配合要求;术后注意事项,患者思想情况与要求等;检查术前各项准备工作的完成情况。
讨论情况记入病历。
4、对于疑难、复杂、重大手术,病情复杂需相关科室配合者,应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊,并做好充分的术前准备。
八、查对制度
1、临床科室
①开医嘱、处方或进行治疗时,应查对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号(门诊号)。
②执行医嘱时要严格进行三查七对:操作前、操作中、操作后;对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。
③清点药品时和使用药品前,要检查质量、标签、失效期和批号,如不符合要求,不得使用。
④给药前,注意询问有无过敏史;使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对;静脉给药要注意有无变质,瓶口有无松动、裂缝;给多种药物时,要注意配伍禁忌。
⑤输血时要严格三查八对制度,确保输血安全。
⑥使用无菌物品时,要检查包装和容器是否严密,消毒日期和消毒效果指示标记是否达到要求。
2、手术室
①接患者时,要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、右)、术前准备情况。
②手术前,必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。
③凡进行体腔或深部组织手术,要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。
④手术取下的标本,应由巡回护士与手术者核对后,再填写病理检验送检。
3、药房
①配方时,查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。
②发药时,查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符;查对标签(药袋)与处方内容是否相符;查对药品有无变质,是否超过有效期;查对姓名、年龄,并交代用法及注意事项。
4、输血科
①血型鉴定和交叉配血试验,两人工作时要双查双签,一人工作时要重做一次。
②发血时,要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶(袋)号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。
5、检验科
①采取标本时,要查对科别、床号、姓名、检验目的。
②收集标本时,查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。
③检验时,查对试剂、项目,化验单与标本是否相符。
④检验后,查对目的、结果。
⑤发报告时,查对科别、病房。
6、病理科
①收集标本时,查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。
②制片时,查对编号、标本种类、切片数量和质量。
③诊断时,查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。
④发报告时,查对科别、病房及单位。
7、放射科
①检查时,查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。
②治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。
③发报告时,查对科别、病房。
8、理疗科及针灸室
①各种治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
②低频治疗时,并查对极性、电流量、次数。
③高频治疗时,并检查体表、体内有无金属异常。
④针刺治疗前,检查针的数量和质量,取针时,检查针数和有无断针。
9、供应室
①准备器械包时,查对品名、数量、质量、清洁度。
②发器械包时,查对名称、消毒日期。
③收器械包时,查对品名、数量、质量、清洁处理情况。
10、心电图、脑电图、超声波、基础代谢等
①检查时,查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。
②诊断时,查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
③发报告时查对科别、病房。
其他科室亦应根据上述要求,制定本科室工作的查对制度。
九、交接班制度
1、各科室、急诊科观察室、急诊科留观病房均实行早班机体交接班,每晨由主治医师或总住院医师或护士长召集全病室医护人员开晨会,由夜班护士和值班医师报告晚夜班情况,报告病房工作重点和注意事项。
交接班时必须衣帽整齐,注意力集中,交接班人在未完成交班前,不得离开病房。
2、病区值班需有一、二线和三线值班人员。
一线值班人员为取得医师资格的住院医师,二线值班人员为主治医师或副主任医师,三线值班人员为主任医师或副主任医师。
进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。
3、病区均实行24小时值班制。
值班医师应按时接班,听取交班医师关于值班情况的介绍,接受交班医师交办的医疗工作。
4、对于急、危、重病患者,必须做好床前交接班。
值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项,向接班医师交待清楚,双方进行责任交接班签字,并注明日期和时间。
5、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理,并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。
一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师,二线值班医师应及时指导处理。
二线班医师不能解决的困难,应请三线班医师指导处理。
遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时,主管医师必须积极配合。
遇有需要行政领导解决的问题时,应及时报告医院总值班或医政(务)科。
6、一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿,不得擅自离开工作岗位, 遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。
如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时,必须向值班护士说明去向及联系方法。
三线值班医师可住家中,但须留联系方式,接到请求电话时应立即前往。
7、值班医师不能“一岗双责”,如即值班又坐门诊、做手术等,急诊手术除外,但在病区有急诊处理事项时,应由备班进行及时处理。
8、每日晨会,值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告,并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。
9、医护应有书面交班本,详细记录危、重、新及手术前后病人情况和注意事项。
护士交接班本上还应详细记载病人流动情况。
10、护士交班时应共同巡视病人,进行床头交接。
同时按规定项目及数字交清剧毒、麻醉药品、医疗器械及病人特殊检查、收集标本等。
11、白班护士交班前应准备充足抢救物品及敷料、器械、被服等。
十、临床用血审核制度
根据中华人民共和国《献血法》和卫生部《医疗机构临床用血管理办法(试行)》、《临床输血技术规范》等法规条例的规定,结合我院实际情况,制定本管理办法(制度)。
1、输血管理
①认真贯彻执行卫生部输血工作“三统一”即:统一管理血源,统一采血,统一供血的管理原则。
我院医疗用血只能接受湖南省卫生厅指定的血站供血,各临床科室不准接受病人家属从外单位购买的血液(包括血液制品)。
转院携带的血液经过医务部办理申报审批有关手续,再凭我院输血科输血报告单才能输注。
②每周一、三、五上午10点前,输血科根据各临床科室预约血情况,向血站申报供血计划。
2、输血申请
①申请输血的病人首先应做输血前十项(abo血型、rh(d)血型、血红蛋白、红细胞压积、血小板、alt、hbsag、anit-hcv、anit-hiv、梅毒检查。
②决定输血治疗前,经治医生应当向患或其家属说明输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性。
征得患者和家属的同意,并在《输血治疗同意书》上签字,《输血治疗同意书》入病历存档。
本人不能签字又无家属陪护的患者的紧急输血应报备案记入病历。
③由经治医生认真完整填写《临床输血申请单》的各项内容,根据病情合理申请所需的血液成分及用量,主治医生审核后在审批者处签字。
④临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续,需经输血科医师会诊,由科主任签名后报医务部批准(急诊用血除外),但事后要补办手续。
⑤临床确需输注全血的由主治医生申请,医务部审批同意。
将《临床输血申请单》连同受血者血样在预定输血日期前一天上午10点前送输血科备血。
所有可能输血的手术病人都必须作术前备血。
⑥术前自身贮血由输血科负责采血和贮血,经治医生负责采血过程中的医疗监护。
手术室内的自身输血包括急性等容性血液稀释、术野自身回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医生负责实施。
⑦患者亲友、家属献血由经治医生填写《患者家属献血登记表》,到血站无偿献血。
由血站进行血液的初、复检,并负责调配合格血液。
⑧对于rh(d)阴性和其他稀有血型者,应采用自身输血,同型输血或配合型输血,稀有血型血液价格等有关规定,经治医生应向患者或家属解释清楚,并记入病历。
⑨申请输注ab型血、血小板、冷沉淀等的临床科室,申请后必须使用,不能以任何原因将血液制品退回输血科。
3、受血者血样采集与送检
①住院病人有可能输血或者做血型检查,由医生填写输血申请单,并及时将输血前检查结果贴入病历存档。
②确定输血后医护人员持输血申请单和贴好标签的专用试管(试管标签应包括病室、床号、住院号、病人姓名,试管标签不得有涂改),采集血样3-4ml。
由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科,双方逐项核对。
4、血型检查与交叉配血
①血型检查包括abo血型rh(d)血型,两人操作核对,正反血型相符,才能发出报告。
②受血者交叉配血试验的血样标本,必须是输血前3天之内的血样。
③输血科要认真核对输血申请单,受血者和供血者血样abo、rh血型,正确无误时再进行交叉配血。
④凡输注全血、浓缩红细胞、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、浓缩血小板等患者,应进行交叉配血试验。
⑤输血科严格按照实验操作规程,认真做好交叉配血试验,并填写输血报告单。
5、血液入库、核对、贮存
①血液入库前严格按照卫生部有关规定,逐项核对验收,符合要求才能入库。
②输血科认真做好血液出入库、核对、领发的登记。
③贮血冰箱内严禁存放其它物品,每周消毒一次,每月进行空气培养一次,每天记录冰箱温度3次。
6、发 血
①配血合格后,由医护人员到输血科取血。
②取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、住院号、科室、床号、血型、血量、血液成分、有效期以及血液外观等,准确无误时,双方共同签字后方可发血。
③血液发出后不得退回。
7、输 血
①输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容,检查血袋有无破损渗漏,血液颜色是否正常,准确无误方可输血。
②输血时由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、年龄、住院号、病室、床号、血型等,确认与输血报告单相符,再次核对血液后,用符合标准的输血器进行输血,并在输血报告单上签字。
③取回的血液尽快输用,不得擅自贮血,更不能存入普通冰箱。
输用前将血袋内的成分轻轻混匀,避免剧烈震荡。
血液内不得加入其他药物。
如需稀释只能用静脉注射用生理盐水。
④输血前后用静脉注射用生理盐水冲洗输血管道,连续输用多袋血液时,输完一袋用静脉注射用生理盐水冲洗输血器,再接下一袋血继续输注。
⑤输血过程中应先慢后快,再根据年龄和病情调整输血速度。
并严格观察输血有无不良反应。
如出现异常情况应及时处理,停止输血,立即通知值班医生和输血科值班人员,及时检查治疗和抢救,并找原因做好记录。
⑥输血完毕,医护人员应逐项填写输血反馈卡,并返还输血科,输血科每月统计上报医务科。
医护人员将输血记录单、输血报告单贴在病历中存档。
十一、死亡病例讨论制度
1、讨论时限
①一般情况下,患者死亡1周内进行;
②特殊情况(医疗纠纷、猝死病例)应及时讨论,形成初步意见,同时动员家属做尸检,凡同意尸检的家属必须在尸检志愿书签字,然后保留于病历中。
③凡死亡病例,医师均应询问死亡患者的家属是否同意尸检,如不同意尸检,死者亲属应在病历首页“是否同意尸检”栏内进行签字。
2、参加人员
①一般死亡病例,由本组带组主任医师或副主任医师主持,本组全体医师参加,也可邀请其他组医师自愿参加;
②疑难病例或有纠纷病例,由科主任主持,科室所有医师和有关的医技、护理人员参加,特殊情况请医务科派人参加。
3、讨论内容
死亡病例讨论必须明确以下问题,即死亡原因、病理报告、死亡诊断和治疗抢救是否适当、应吸取的经验教训。
4、讨论程序
①经治医师汇报病例,包括:入院情况、诊断及治疗方案、病情的演变、抢救经过等。
②管床主治医师、医疗组长补充入院后的诊治情况,对死亡原因进行分析。
③其它医师发表对死亡病例的分析意见。
④主持人对讨论意见进行总结。
5、讨论内容简要记载于《死亡病例讨论登记本》中,详细内容经整理后,以‘死亡病例讨论记录’的形式置于病历中,带组主治医师、医疗组长或科主任及时审阅签章,出科归档。
十二、病历书写基本规范与管理制度
病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载,是医务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据,是医务人员将通过问诊、查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录。
它体现着医院的医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质,为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据,医务人员必须以严肃认真、实事求是的科学态度书写病历。
病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。
病历书写的基本要求如下:
1、住院病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水(整份病历应尽量保持同一颜色,需要复写、修改的除外)。
门(急)诊病历和需要复写的资料可以使用蓝色或黑色圆珠笔。
2、病历书写应使用中文和医学术语(部分可用外文缩写)。
尚无正式译名的外文可用外文原名。
药名使用中文书写,确无译名时方可使用拉丁文或英文书写。
简化字按1964年中国文字改革委员会、文化部和教育部联合公布的《简化汉字总表》之规定书写,不得自行杜撰。
数字一律使用阿拉伯数字书写。
3、各项记录必须有完整日期。
统一使用公历,按“年、月、日”顺序填写,必要时注明时刻。
时刻的书写采用24小时制。
4、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整,重点突出,逻辑性强,文字工整,字迹清晰,标点正确。
书写过程出现错字时,应用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
5、病案首页和各种表格记录的栏目,必须逐项认真填写,不得遗漏。
无内容者划“/”。
每张记录表格楣栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。
6、病历应按规定内容书写,并由医务人员签全名。
①实习、试用期医务人员书写的病历,应经过我院具有执业资格的医务人员审阅、修改并签名。
②进修医务人员应由其接收科室根据其胜任本专业工作的实际情况,经分管主任(副主任)医师认定后书写病历。
7、上级医务人员有审查和修改下级医务人员书写的病历的责任。
修改时应注明修改日期,修改人员姓名,并保持原记录清楚可辨。
修改内容和签名必须用红色钢笔或水笔。
8、各种症状和体征要用医学术语记录。
对病员提及的既往疾病名称应加引号。
疾病诊通用的疾病名称,译名应以《英汉医学词汇》和全国高等医学院校统一教材的名称为准。
不得写化学分子式(如nacl),不得写不恰当的简称(如支扩、高心等)。
9、计量单位:一律采用中华人民共和国法定计量单位。
10、诊断名称应确切,要符合疾病命名规定的标准。
疾病名称要分清主次,按顺序排列。
主要疾病应列于最前,其他诊断列于主要疾病之后。
诊断应写疾病全称,应尽可能包括病因、病理和病理生理的诊断。
①诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“出院诊断”。
住院医师书写入院记录时的诊断为“初步诊断”,主治医师首次查房所确定的诊断为“入院诊断”。
②若初步诊断与入院诊断一致,主治医师应在初步诊断后签上姓名和日期。
若不一致,主治医师应在初步诊断后写出入院诊断,并签上姓名与日期。
③若入院诊断与出院诊断不符者,应有充分依据并做出出院诊断,并写明年、月、日。
所作诊断必须经主治医师或主任(副主任)医师确认并签名。
11、凡药物过敏者,应在病历及首页药物过敏栏内用红色钢笔或水笔注明过敏药物的名称。
无药物过敏者,应在栏内写“未发现”。
12、化验报告单应按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐,其他检查报告应分门别类另纸粘贴。
13、对于各科的多发病、常见病可使用专科专病表格式病历,但表格式病历的设计应报经省卫生主管部门审核批准,以求统一。
表格式病历必须基本符合入院记录格式的内容和要求,并包括本专科专病的全部内容。
科研所需的入院记录不得列为住院病历。
14、因抢救急危重症患者未能及时书写病历的,有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。
15、住院体检患者的记录,按入院记录的内容与要求书写。
16、进修医师、低年资住院医师、试用期医师(士)(即未取得执业医师资格的轮转医师/士)轮转每个专业应书写入院记录(既往史须系统回顾,体格检查须对各系统器官的阳性、阴性体征详细描述)不少于5份。
上级医师在全面了解病情基础上进行审查、修改并签字,以示负责。
17、病历书写质量应列为各级医务人员的业务考核内容,并作为晋级考核的必备项目。
(具体详见卫生部《病历书写基本规范2023年修订版》。
十三、分级护理制度
1、特级护理:
(1)医嘱开特级护理,应具备以下情况之一:
①病情危重,随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者;
②重症监护患者;
③各种复杂或者大手术后的患者;
④严重创伤或大面积烧伤的患者;
⑤使用呼吸机辅助呼吸,并需要严密监护病情的患者;
⑥实施连续性肾脏替代治疗(crrt),并需要严密监护生命体征的患者;
⑦其他有生命危险,需要严密监护生命体征的患者。
(2)特级护理患者的护理措施包括以下要点:
①严密观察患者病情变化,监测生命体征;
②根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;
③根据医嘱,准确测量出入量;
④根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施;
⑤保持患者的舒适和功能体位;
⑥实施床旁交接班。
2、一级护理
(1)医嘱开一级护理,应具备以下情况之一:
①病情趋向稳定的重症患者;
②手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者;
③生活完全不能自理且病情不稳定的患者;
④生活部分自理,病情随时可能发生变化的患者。
(2)一级护理患者的护理包括以下要点:
①每小时巡视患者,观察患者病情变化;
②根据患者病情,测量生命体征;
③根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;
④根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施;
⑤提供护理相关的健康指导。
3、二级护理:
(1)医嘱开二级护理,应具备以下情况之一:
①病情稳定,仍需卧床的患者;
②生活部分自理的患者。
(2)二级护理患者的护理包括以下要点:
①每2小时巡视患者,观察患者病情变化;
②根据患者病情,测量生命体征;
③根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;
④根据患者病情,正确实施护理措施和安全措施;
⑤提供护理相关的健康指导。
4、三级护理:
(1)医嘱开三级护理,应具备以下情况之一:
①生活完全自理且病情稳定的患者;
②生活完全自理且处于康复期的患者。
(2)三级护理患者的护理包括以下要点:
①每3小时巡视患者,观察患者病情变化;
②根据患者病情,测量生命体征;
③根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;
④提供护理相关的健康指导。
十四、医疗技术准入制度
(一)为加强医疗技术管理,促进卫生科技进步,提高医疗服务质量,保障人民身体健康,根据《医疗机构管理条例》等国家有关法律法规,结合我院实际情况,制度定本医疗技术准入制度。
(二)凡引进本院尚未开展的新技术、新项目,均应严格遵守本准入制度。
(三) 新医疗技术分为以下三类
1、探索使用技术,指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。
2、限制使用技术(高难、高新技术),指需要在限定范围和具备一定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。
3、 一般诊疗技术,指除国家或省卫生行政部门规定限制度使用外的常用诊疗项目,具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。
(四)医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术,鼓励引进国内外先进医疗技术;禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。
(五)医院学术委员会全面负责新技术项目的理论和技术论证,并提供权威性的评价。
包括:提出医疗技术准入政策建议;提出限制度使用技术项目的建议及相关的技术规范和准入标准;负责探索和限制度使用技木项目技术评估,并出具评估报告;对重大技术准入项目实施效果和社会影响评估,以及其他与技术准入有关的咨询工作。
(六)新技术包括下列具体项目
1、使用新试剂的诊断项目;
2、使用二、三类医疗器械的诊断和治疗项目;
3、创伤性的诊断和治疗项目;
4、生物基因诊断和治疗项目;
5、使用产生高能射线设备的诊断和治疗项目;
6、组织、器官移植技术项目;
7、其他可能对人体健康产生重大影响的新技术项目。
(七)严格规范医疗新技术的临床准入制度,凡引进本院尚未开展的新技术、新项目,首先须由所在科室进行可行性研究,在确认其安全性、有效性及包括伦理、道德方面评定的基础上,本着实事求是的科学态度指导临床实践,同时要具备相应的技术条件、人员和设施,经科室集中讨论和科主任同意后,填写“新技术、新项目申请表”交学术委员会审核和集体评估。
1、科室新开展一般诊疗技术项目只需填写“申请表”向学术委员会申请,在本院《医疗机构执业许可证》范围内的,由学术委员会组织审核和集体评估;新项目为本院《医疗机构执业许可证》范围外的,由医务科向省卫生厅申报,由卫生厅组织审核,医务科负责联络和催促执业登记。
2、申请开展一般诊疗技术必须提交以下有关材料:
①项目申请书;
②可行性研究报告;
③国内外相关技术资料集检索报告;
④具体设施方案;
⑤医务人员专项技术培训合格证明;
⑥涉及医疗器械、药品的还应提供相应的批准文件。
3、申请开展探索使用、限制使用技术必须提交以下有关材料:
①医疗机构基本情况(包括床位数、科室设置、技术人员、设备和技术条件等) 以及医疗机构合法性证明材料复印件;
②拟开展新技术项目相关的技术条件、设备条件、项目负责医师资质证明以及技术人员情况;
③拟开展新技术项目相关规章制度、技术规范和操作规程;
④拟开展探索使用技术项目的可行性报告;
⑤卫生行政部门或省医学会规定提交的其他材料。
4、探索使用技术、限制使用技术项目评估和申报:
①受理申报后由学术委员会进行形式审查;
②首先由学术委员会依据相关技术规范和准入标准进行初步技术评估;
③各科室申报材料完善后15个工作日内由医务科组织学术委员会专家评审,并出具技术评估报告;
④由医务科向省卫生厅申报,由卫生厅和省医学会组织审核,医务科负责联络和催促执业登记。
(八)医院学术委员会职责:
1、 医院学术委员会负责组织管理全院医疗技术准入工作,制度定有关医疗技术准入政策、规划,协调并监督本制度的实施。
2、 按《医疗机构管理条例》、《医疗机构执业许可证》等法规要求,组织审核新技术项目是否超范围执业,如属于超范围执业,由医务科向省卫生厅申报,由卫生厅和省医学会组织审核,医务科负责联络和催促执业登记。
3、学术委员会组织科室医疗新技术管理小组和医院经改科等职能部门,参照省内或国内同级医院收费标准,填写收费标准申报表上报物价局。
4、 医院学术委员会负责实施全院医疗技术准入的日常监督管理,包括对已申报和开展的医疗新技术进行跟踪,了解其进展、协助培训相关人员、邀请院外专家指导,解决进展中的问题和困难等。
(九)各科室每年按规定时间将本年度计划开展的医疗新技术项目报学术委员会,并核准和落实医疗新技术主要负责人和主要参加人员,填写相关申请材料。
科室医疗新技术管理小组组织并督促医疗技术按计划实施, 定期与主管部门联系,确保医疗新技术顺利开展。
医疗新技术项目负责人要对已开展的技术项目做到随时注意国内外、省内外发展动态,收集信息,组织各类型的学术交流,及时总结和提高。
(十) 在实施新技术、新项目前必须征得病人或其委托代理人的同意并书面签名备案。
(十一)申报医疗新技术成果奖:
1、申报科室于年底将所开展的新技术、新项目进行总结,填写新技术、新项目评选申报表,上报学术委员会参加医院年度评比。
申报材料要求完整、准确和实事求是,包括技术完成情况及效果、完成病例数以及必要的病历资料(临床效果及必要的对照)、国内外及省内应用现状、论文发表情况和相关查新报告以及该领域全国知名专家的意见说明等。
2、学术委员会每年底对已经开展并取得成果的医疗新技术,组织医院新技术管理委员会专家采用高效、公正的程序进行评审,对其中非常有价值的项目授予奖励并向上级部门推介。
3、学术委员会每年底对以往已开展或已评奖的医疗新技术,组织医院新技术管理委员会专家进行回顾性总结和社会效益及经济效益的评估,对已失去实用价值或停止的医疗技术作出相应结论。
(十二)违反本办法规定,未经准入管理批准而擅自开展的医疗技术项目,按照《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》等相关法律法规进行处罚,并承担相应法律责任。
(十三)违反本办法规定的医师,按《中华人民共和国执业医师法》等相关法律法规进行处罚,并承担相应法律责任。
(十四)本制度如出现与国家行政管理部门相关医疗技术准入制度相冲突的情况,按国家行政管理部门相关医疗技术准入制度执行。
(十五)国家行政管理部门另有规定的医疗技术准入项目或实验医疗项目,按国家有关规定执行。
十五、医患沟通制度
随着卫生法制建设的不断完善,患者维权意识日益增强。
为保护患者的合法权益,维护良好的医疗秩序,防范医疗纠纷,确保医疗质量与安全,结合我院实际,特制定本制度。
与患者或家属沟通时应本着诚信的原则,尊重对方,耐心倾听对方的倾诉,同情患者。
(一)医患沟通的时间
1、院前沟通:门诊医师在接诊患者时,应根据患者的既往史、现病史、体检、辅助检查等对疾病作出初步诊断,并征求患者的意见,争取患者对各种医疗处置的理解。
必要时,应将沟通内容记录在门诊病志上。
2、入院时沟通:病房接诊医师在接收患者入院时,应根据疾病严重程度、综合客观检查对疾病作出诊断,在入院后2小时内即与患者或家属进行疾病沟通。
3、入院后沟通:医护人员在患者入院2天内必须与患者进行沟通。
医护人员应向患者或家属介绍疾病诊断、治疗措施以及下一步治疗方案等。
4、住院期间沟通:内容包括患者病情变化时的随时沟通;有创检查及有风险处置前的沟通;变更治疗方案时的沟通;贵重药品及医保目录外的诊疗项目或药品使用前的沟通;发生欠费且影响患者治疗或急危重症患者及时沟通等。
5、出院时沟通:患者出院时,医护人员应向患者或家属明确说明患者在院时的诊疗情况、出院医嘱及出院后注意事项以及是否定期随诊等内容。
尤其对体内置入器材,各种引流管拆除及特殊药品服用时间必须详细地向患者及家属说明。
未愈要求出院者应交待后果并有患者及家属“自愿要求出院,医疗后果自负”的签字。
(二)医患沟通的内容
1、诊疗方案的沟通:(1)既往史、现病史;(2)体格检查;(3)辅助检查;(4)初步诊断、确定诊断;(5)诊断依据;(6)鉴别诊断;(7)拟行治疗方案,可提供2种以上治疗方案,并说明利弊以供选择;(8)初期预后判断等。
2、诊疗过程的沟通:医护人员应向患者或家属介绍疾病诊断情况、主要治疗措施、检查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、医疗药费情况等,并听取患者或家属的意见,回答问题,增强患者和家属对疾病治疗的信心。
3、机体状态综合评估:根据患者的性别、年龄、病史、遗传因素、所患疾病严重程度以及是否患多种疾病等情况,对患者机体状态进行综合评估,推断疾病转归及预后。
(三)沟通方式及地点
患者住院期间,责任医师和分管护士必须对患者的诊断、治疗、检查目的及结果、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、医疗费用等情况进行经常性的沟通,并将沟通内容记载在病程记录、护理记录上。
1、床旁沟通:首次沟通是在责任医师接诊患者查房结束后,及时将病情、初步诊断、治疗方案、进一步诊查方案等与患者或家属进行沟通交流,并将沟通情况记录在首次病程录上。
护士在患者入院2小时内,向患者介绍医院及科室概况和住院须知,并记在护理记录上。
2、分级沟通:沟通时根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后的好差,由不同级别的医护人员沟通。
如已经发生或发生纠纷的苗头,要重点沟通。
对于普通疾病患者,应由住院医师在查房时与患者或家属进行沟通;
对于疑难、危重患者,由科主任、主治医师、住院医师和护士共同与家属进行沟通;
对治疗风险较大、治疗效果不佳及考虑预后不良的患者,应由科主任提出,院长会诊,由科主任共同与患者沟通,并将会诊意见及下一步治疗方案向患者或家属说明,征得患者或家属的同意,在沟通记录中请患者或家属签字确认。
在必要时可将患者病情报医务部,组织有关人员与患者或家属进行沟通和律师见证,签定医疗协议书。
3、集中沟通:对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等,由科主任、护士长、住院医师、护士等共同召集患者及家属,集中进行沟通,介绍该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的情况等,回答患者及家属的提问。
4、出院访视沟通:对已出院的患者,医护人员采取电话访视或登门拜访的方式进行沟通。
了解病人出院后的恢复情况和对出院后用药、休息等情况的康复指导,延伸关怀服务。
(四)医患沟通的方法
1、沟通方法:
预防为主的沟通:在医疗活动过程中,如发现可能出现问题苗头的病人,应立即将其作为重点沟通对象。
在交班时将可能出现问题的患者和事件作为重要内容进行交班,使下一班医护人员做到心中有数。
变换沟通者:如责任医师与患者或家属沟通有困难或有障碍时,应另换其他医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通。
书面沟通:对丧失语言能力或需进行某些特殊治疗患者,患者或家属不配合或不理解医疗行为的、或一些特殊的患者,应采用书面形式进行沟通。
集体沟通:当下级医生对某种疾病的解释不肯定时,应当先请示上级医师或与上级医师一同集体沟通。
协调统一后沟通:诊断不明或疾病病情恶化时,在沟通前,医护之间要统一认识后由上级医师对家属进行解释,避免使患者和家属产生不信任和疑虑的心理。
实物对照讲解沟通:利用人体解剖图谱或实物标本对照讲解,增加患者或家属感官认识。
2、沟通技巧:
一个技巧:多听患者或家属说几句、宣泄和倾诉,对患者的病情尽可能作出准确解释。
二个掌握:掌握病情、检查结果和治疗情况;掌握患者医疗费用情况及患者、家属的社会心理状况。
三个留意:留意沟通对象的教育程度、情绪状态及对沟通的感受;留意沟通对象对病情的认知程度和对交流的期望值;留意自身的情绪反应,学会自我控制。
四个避免:避免使用刺激对方情绪的语气、语句;避免压抑对方情绪、刻意改变对方的观点;避免过多使用对方不易听懂的专业词汇;避免强求对方立即接受医生的意见和事实。
(五)沟通记录格式及要求
每次沟通都应在病历中有详细的记录,沟通记录在查房记录或病程记录后。
内容有时间、地点,参加的医护人员及患者或家属姓名,以及实际内容、结果,在记录的结尾处应要求患者或家属签署意见并签名,最后由参加沟通的医护人员签名。
每一份病历中必须有4次以上有实质内容的沟通记录。
十六、转院转科制度
1、限于本院技术设备条件,对不能诊治的患者,由科内讨论或科主任提出,经医务科报请业务副院长或院长批准,提前与转入医院联系,征得同意后方可转院。
2、住院病员和门诊病员需转外省治疗时,应由科主任提出意见,经业务副院长或院长同意,急性传染病、麻风病、精神病不得转外省治疗。
3、病员转院、转科,无论什么病例,如估计途中可能加重病情或死亡者,应留院处理,待病情稳定后或危险过后再行转院;或向家属交代可能出现的所有情况后,家属仍然坚决要求转院转科者可在签字后办理相关手续。
较重病人转院时应派医护人员护送。
病员转院时,应将病历摘要随病员转去;所有转院均办理出院手续。
出院时,按卫生部规定应由接诊医院写治疗小结,退回我院交病案室存档。
转入疗养院的病员只要病历简要。
4、病员转科须经转入科室副主任医师以上或科主任会诊后同意转科方可进行,转科前需经治医师开转科医嘱,并写好转科记录,通知住院处登记,按联系时间转科。
转出科应派人陪送到转入科,向值班人员交待有关情况。
转入科写转入记录,并及时进行检查治疗。
精神、心理卫生科转综合科病人,必须报医务部批准,由医务部确定转入科室。
十七、特诊特治告知制度
1.确定患者接受特殊检查和特殊治疗项目必须经科主治医师及以上医师的同意,必要时应经过科室大查房和科室主任同意。
2.患者的主管医师或其上级医师应主动将进行该项检查或治疗的有关问题,特别是可能出现的并发症及意外情况向病人家属或关系人讲清楚,以得到他们的理解,并给予积极的配合。
3.必须征得患者同意,并应当取得其家属或关系人同意并签名,对神智清楚、精神状态正常的患者签名应属有效。
如需实施保护性医疗或因故无法取得患者意见时,应当取得家属或者关系人同意并签名。
应紧急施行的手术、特殊检查和特殊治疗无法取得患者意见,又无家属或者关系人在场,或者遇到其他特殊情况时,经治医师应当提出医疗处置方案,经本科室主任同意并报医务科审批后方可施行。
4.对于那些必须进行的手术和特殊检查治疗项目,经反复说明后仍不同意者,除上报医务部外,应在病历中记录并请病人家属及关系人签名备案。
5.特殊病人的手术、检查或治疗申请应逐级上报医务部,必要时上报主管院长批准。
6.医保病人的特殊检查、治疗(特别是自费部分的诊治项目)、转诊等均需履行病人签名并逐级上报审批规定。
7.因特殊情况,按自动出院处理的病人,主管医师应同患者及家属交代各项有关事宜,并由其在出院小结上签名备案,必要时由医务部审批。
8.手术、麻醉等项目按规定在专用表格上签名,其他的特殊治疗项目在病程记录上及各专用表格上签名。
9.对违反上述各项规定者,应给予批评教育;由此造成的医疗纠纷,当事人及其科室应承担调解主要责任,如涉及法律问题或造成经济损失,将按相关规定另行处罚。
十八、手术安全核查制度
一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方(以下简称三方),分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前,共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
二、本制度适用于各级各类手术,其他有创操作可参照执行。
三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。
四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持,三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。
五、实施手术安全核查的内容及流程。
(一)麻醉实施前:三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
(二)手术开始前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识,并确认风险预警等内容。
手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
(三)患者离开手术室前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式,术中用药、输血的核查,清点手术用物,确认手术标本,检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管,确认患者去向等内容。
(四)三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行,每一步核查无误后方可进行下一步操作,不得提前填写表格。
七、术中用药、输血的核查:由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录,由手术室护士与麻醉医师共同核查。
八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管,非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。
九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。
十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理,提出持续改进的措施并加以落实。
十一、为确保及时有效查对,《手术安全核查表》由麻醉医师主持并填写;无麻醉医师参加的手术,则由术者主持并填写。
第3篇 医疗核心制度十三项
十三项医疗核心制度
一、首诊负责制度
(一)、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
(二)、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见;对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。
(三)、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。
(四)、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送;如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。
(五)、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。
二、三级医师查房制度
(一)、医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师(或副主任医师)、主治医师和住院医师三级医师查房制度。
(二)、主任医师(副主任医师)或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师(副主任医师)查房每周2次;主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。
(三)、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师(副主任医师)临时检查患者。
(四)、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师(副主任医师)应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。
(五)、查房前要做好充分的准备工作，如病历、_光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。
(六)、查房内容：
1、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者;检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见;核查当天医嘱执行情况;给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱;询问、检查患者饮食情况;主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。
2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论;听取住院医师和护士的意见;倾听患者的陈述;检查病历;了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见;核查医嘱执行情况及治疗效果。
3、主任医师(副主任医师)查房，要解决疑难病例及问题;审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病历、医疗、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理的意见;进行必要的教学工作;决定患者出院、转院等。
三、疑难病例讨论制度
(一)、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。
(二)、会诊由科主任或主任医师(副主任医师)主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。
(三)、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。
(四)、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。
四、会诊制度
(一)、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。
(二)、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在15分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间(具体到分钟)。
(三)、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。
(四)、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。
(五)、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医政(务)科同意或由医政(务)科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医政(务)科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医政(务)科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医政(务)科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。
医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行≥2次，由医政(务)科主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。
(六)、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》(卫生部42号令)有关规定执行。
五、危重患者抢救制度
(一)、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。
(二)、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况(如主管医师手术、门诊值班或请假等)由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医政(务)科或院领导参加组织。
(三)、主管医师应根据患者病情适时与患者家属(或随从人员)进行沟通，口头(抢救时)或书面告知病危并签字。
(四)、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。
(五)、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。
六、手术分级管理制度
(一)、手术分类
根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：
1、四类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。
2、三类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术;
3、二类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术;
4、一类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。
(二)、手术医师分级
所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。
1、住院医师
2、主治医师
3、副主任医师：(1)低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。(2)高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。
4、主任医师
(三)、各级医师手术范围
1、住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握四类手术。
2、主治医师：熟练掌握三、四类手术，并在上级医师指导下，逐步开展二类手术。
3、低年资副主任医师：熟练掌握二、三、四类手术，在上级医师参与指导下，逐步开展一类手术。
4、高年资副主任医师：熟练完成二、三、四类手术，在主任医师指导下，开展一类手术。亦可根据实际情况单独完成部分一类手术、开展新的手术。
5、主任医师：熟练完成各类手术，特别是完成开展新的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。
(四)、术审批权限
1、正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。
2、特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医政(务)科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。
(1)手术可能导致毁容或致残的;
(2)同一患者因并发症需再次手术的;
(3)高风险手术;
(4)本单位新开展的手术;
(5)无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术;
(6)被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等;
(7)外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共和国执业医师法》有关规定办理相关手续。
七、术前讨论制度
(一)、 对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。
(二)、 术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。
(三)、讨论内容包括：诊断及其依据;手术适应证;手术方式、要点及注意事项;手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施;是否履行了手术同意书签字手续(需本院主管医师负责谈话签字);麻醉方式的选择，手术室的配合要求;术后注意事项，患者思想情况与要求等;检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。
(四)、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。
八、查对制度
一、临床科室
1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。
2、执行医嘱时要进行三查七对：操作前、操作中、操作后;对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。
3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
4、给药前，注意询问有无过敏史;使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对;静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝;给多种药物时，要注意配伍禁忌。
5、输血时要严格三查八对制度(见护理核心制度--六、查对制度)确保输血安全。
二、手术室
1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、右)。
2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。
3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。
4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。
三、药房
1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。
2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符;查对标签(药袋)与处方内容是否相符;查对药品有无变质，是否超过有效期;查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。
四、血库
1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要双查双签，一人工作时要重做一次。
2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶(袋)号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。
五、检验科
1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。
2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。
3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。
4、检验后，查对目的、结果。
5、发报告时，查对科别、病房。
六、病理科
1、 收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。
2、 制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。
3、 诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。
4、 发报告时，查对单位。
七、放射线科
1、 检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。
2、 治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。
3、 发报告时，查对科别、病房。
八、理疗科及针灸室
1、 各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
2、 低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。
3、 高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。
4、 针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。
九、(心电图、脑电图、超声波、基础代谢等)
1、 检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。
2、 诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
3、 发报告时查对科别、病房。
其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。
九、医生交接班制度
一、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。
二、 病区均实行24小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。
三、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。
四、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医政(务)科。
五、一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。
六、 值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。
七、 每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。
十、新技术准入制度
一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。
二、实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医政(务)科。
三、医政(务)科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。
四、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。
五、新业务、新技术实施过程中由医政(务)科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。
六、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医政(务)科提交总结报告，医政(务)科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。
七、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。
十一、病历管理制度
一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。
四级病历质量监控体系：
1、一级质控小组由科主任、病案委员(主治医师以上职称的医师)、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。
2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。
3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。
4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对兵力内涵质量的审查。
二、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范(试行)》(卫医发[_]190号)、《医疗机构病历管理规定》(卫医发[_]193号)及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。
三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。
1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。
2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师(或副主任医师)查房记录，并加以注明。
4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。
5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。
四、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历(如死亡病历、典型教学病历)归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。
五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。
六、依据《省病历质量管理评价奖惩暂行办法》的要求与规定，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。
十二、病历书写规范
1、统一用蓝黑墨水，要求内容客观、真实、准确、及时、完整。
2、使用规范的汉字;数字用阿拉伯数字;药名可用中文、拉丁、英文书写;度量衡单位采用国家法定计量单位。3、病历书写不能删改、剪贴、挖补，个别错字可以用同样的笔墨双线划在错别字上;上级医师修改一律用红色墨水笔，签署修改的日期和全名。每页修改3处以上需要重新书写。
4、普通病人24小时以内完成入院病历、危重病人6小时以内完成;首次病程记录当班完成，急诊手术病人术前完成。5、病程记录一般1次/2～3天，入院及术后3天至少每天1次，危重病人1次/天，有病情变化随时记录，慢性病人可以1次/周，阶段小节1次/月。
6、入院前3天有三级医师查房记录：新入院的普通病人48小时以内有主治医师以上查房并记录，72小时以内有副主任医师以上查房并记录。
7、手术前有主治医师以上查房记录或讨论记录。
8、疑难危重病人有讨论记录，重大手术有术前讨论记录。
9、专科病人要有转入、转出记录，并及时完成。
10、落实签字制度：凡是需行手术、输血等特殊检查、特殊治疗的，需签写知情同意书。
11、凡诊疗操作，术前术后有操作人员的记录。
12、辅助检查报告单24小时以内要贴回病历，张贴单的楣栏要填写完整。
十三、临床用血审核制度
1、临床用血审核制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度，严格执行临床用血审核制度确保患者安全规范用血。
2、血库必须按照当地卫生行政部门指定的采供血机构购进血液，不得使用无血站(库)名称和许可证标记的血液。
3、各科室用血，必须根据输血原则，严防滥用血源。
4、预约血办法：患者需输血时，应由临床主管医师逐项认真填写输血单，值班护士按医嘱行“三对”后，给病人采交叉血，试管上应贴标签，并注明科别、姓名、床号、住院号、于输血前一天送血库(急症例外)。
5、血库工作人员根据临床各科室预约血量，应及时与血站联系，备好各型血液，保证临床用血量，不得有误。
6、血库工作人员接受标本时，应逐项进行认真核对，无误后将标本收下备血。
7、凡血库所备各型血液，应有明显的标志，分格保存在4摄氏度冰箱内，并随时观察冰箱内温度变化。
8、血库工作人员应严格按照血液交叉试验操作规定进行交叉试验，必要时复查血型，并观察全血，应无脂血、无溶血，血袋应密封，绝对无误，方可发出。
9、取血护士在取血时，应认真核对本科受血者姓名、床号、住院号、血型及交叉结果、储血号和供血者姓名、采血时间、血型等输血单上的各项目，无误后方可将血液拿出血库。
10、如果输血出现反应，应由临床主管医师向血库说明情况，并与血站一并查明原因。
11、血库工作人员必须保证入库、出库血量，库存血量账目清楚，认真保管，非经院领导批准，不得私自销毁。
第4篇 医疗核心制度：分级护理制度
十五项医疗核心制度:分级护理制度
1.特别护理
1.1、适应对象
病情危重,需随时观察,以便进行抢救的病人,如严重创伤、各种复杂疑难的大手术后,器官移植、大面积烧伤和五衰等。
1.2、护理内容
1.2.1、设立专人24小时护理,严密观察病情及生命体征。
1.2.2、制定护理计划,严格执行各项诊疗及护理措施,及时准确填写特别护理录单。
1.2.3、备齐急救药品和器材,以便随时急用。
1.2.4、认真细致做好各项基础护理,严防并发症,确保病人安全。
2.一级护理
2.1、适应对象
病情危重需绝对卧床休息的病人,如各种大手术后、休克、瘫痪、昏迷、发热、出血、肝肾功能衰竭和早产婴儿等。
2.2、护理内容
2.2.1、每15~30分钟巡视病人一次,观察病情及生命体征。
2.2.2、制定护理计划,严格执行各项诊疗及护理措施,及时填写特别护理记录单。
2.2.3、按需准备抢救药品和器材。
2.2.4、认真细致做好各项基础护理,严防并发症,满足病人身心两方面的需要。
3.二级护理
2.1、适应对象
病情较重,生活不能自理的病人,如大手术后病情稳定者,以及年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等。
3.2、护理内容
3.2.1、每l一2小时巡视病人一次,观察病情。
3.2.2、按护理常规护理。
3.2.3、生活上给予必要的协助,了解病人病情动态及心态,满足其身心两方面的需要。
4.三级护理
4.1、适应对象
轻症病人,生活基本能自理,如一般慢性病、疾病恢复期及手术前准备阶段等。
4.2、护理内容
4.2.1、每日两次巡视病人,观察病情。
4.2.2、按护理常规护理。
4.2.3、给予卫生保健指导,督促病人遵守院规,了解病人的病情动态及心态,满足其心两方面的需要。
第5篇 医疗核心制度：术前讨论制度
十五项医疗核心制度:术前讨论制度
一、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术,必须进行术前讨论。
二、术前讨论会由科主任主持,科内所有医师参加,手术医师、护士长和责任护士必须参加。
三、讨论内容包括:诊断及其依据;手术适应证;手术方式、要点及注意事项;手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施;是否履行了手术同意书签字手续(需本院主管医师负责谈话签字);麻醉方式的选择,手术室的配合要求;术后注意事项,患者思想情况与要求等;检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。
四、对于疑难、复杂、重大手术,病情复杂需相关科室配合者,应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊,并做好充分的术前准备。
第6篇 医疗核心制度：危重患者抢救制度
十五项医疗核心制度:危重患者抢救制度
一、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范,并建立定期培训考核制度。
二、对危重患者应积极进行救治,正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责,非正常上班时间或特殊情况(如主管医师手术、门诊值班或请假等)由值班医师负责,重大抢救事件应由科主任、医疗服务部或院领导参加组织。
三、主管医师应根据患者病情适时与患者家属(或随从人员)进行沟通,口头(抢救时)或书面告知病危并签字。
四、在抢救危重症时,必须严格执行抢救规程和预案,确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合,口头医嘱要求准确、清楚,护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录,记录时间应具体到分钟。未能及时记录的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以说明。
五、抢救室应制度完善,设备齐全,性能良好。急救用品必须实行五定,即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。
第7篇 医疗核心制度：病人知情谈话制度
十五项医疗核心制度:病人知情谈话制度
按照省卫生厅病历书写要求,对所有病人都要进行知情告知、签字。特殊检查同意书或手术同意书应有患者本人签字,患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字;没有近亲属的,由其关系人签字;为抢救患者,在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字(总值班人员)。
在实施保护性医疗措施时,经治医师按有关法律规定征询患者近亲属意见后,决定是否告知患者本人,并及时记录。
不具备完全民事行为能力人:不满十八岁的未成年人、不能辨认或不能完全辨认自己行为的精神病人。未成年人的法定代理人:依次是父母、成年兄姐、关系密切的其它亲属、朋友;精神病人的法定监护人:依次是配偶、父母、成年子女、其它近亲属(兄、弟、姐、妹、祖父母、外祖父母)
知情告知内容如下:
1、告知书、授权书:
(1)告知书
1)每份病历都要一份告知书。
2)不具备完全民事行为能力的患者,如抢救患者、十八岁以下儿童、痴呆病人、精神病人,不需告知书,直接告知患者家属并在知情谈话单上签名。
3)知情选择
①选择中的12的签名人都是患者本人。
②如果选择2,同时书写一张授权书,授权给患者家属。
(2)授权书:
1)谈话签名人姓名与被授权人姓名必须一致。
2)如原被授权人不在,可在原授权书上添加被授权人姓名,同时有患者再次姓名并注明日期。或者另授权一次。
3)如不识字患者或家属,可按指印,若按指印时,应记录指印人姓名、与患者关系。(医师可以代写)
2、诊疗知情告知:
是指非手术病人自入院当天后的72小时内,经管医师必须与患者进行一次病情、诊疗措施的告知同意谈话,并以书面的形式记录在病程录中。记录内容包括:患者入院后的主要病情、重要的体格检查结果、辅助检结果、诊断、已采取的医疗措施、进一步的诊疗措施、医疗风险、并发症及预后、患者本人或家属应注意的事项、患者签名、医师签名、谈话日期。
3、手术知情告知:
是指在患者手术前,由经治医师对患者病情所作的总结,并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称、手术方式、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、术前准备、防范措施、术中使用医用器材(骨科内固定的钢板、钢针、人工关节,起搏器、医用胶、以及医用材料费用在200元以上等),术前谈话中应记明选择的类型。患者签名、医师签名。
4、麻醉知情告知:
是指手术前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署同意麻醉的医学文书。内容包括术前诊断、麻醉名称及方式、术中或术后可能出现的并发症、麻醉风险、防范措施、患者签名、医师签名。
5、术后知情告知:
是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中所见(病灶描述)、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、病人回病房时的一般情况、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项、患方签名、医师签名。
6、特殊检查、特殊治疗知情告知:
是指在实施特殊检查、特殊治疗前,经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况,并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动:
①有一定危险性,可能产生不良后果的检查和治疗。
②由于患者体质特殊或者病情危笃,可能对患者可能产生不良后果的危险的检查和治疗。
③临床试验性检查和治疗。
④收费可能对患者造成较大的经济负担的检查和治疗。输血是临床特殊治疗之一,输血前须按相关法规签署输血治疗同意书。
第8篇 医疗核心制度：死亡病例讨论制度
十五项医疗核心制度:死亡病例讨论制度
一、死亡病例,一般情况下应在1周内组织讨论;特殊病例(存在医疗纠纷的病例)应在24小时内进行讨论;尸检病例,待病理报告发出后1周内进行讨论。
二、死亡病例讨论,由科主任主持,本科医护人员和相关人员参加,必要时请医疗服务部派人参加。
三、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。
四、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中,包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等,并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。
第9篇 医疗核心制度分级护理制度
十五项医疗核心制度:分级护理制度
1.特别护理
1.1 、适应对象病情危重,需随时观察,以便进行抢救的病人,如严重创伤、各种复杂疑难的大手术后,器官移植、大面积烧伤和五衰等。
1.2 、护理内容
1.2 .
1、 设立专人24小时护理,严密观察病情及生命体征。
1.2 .
2、 制定护理计划,严格执行各项诊疗及护理措施,及时准确填写特别护理录单。
1.2 .
3、 备齐急救药品和器材,以便随时急用。
1.2 .
4、 认真细致做好各项基础护理,严防并发症,确保病人安全。
2. 一级护理
2.1 、适应对象病情危重需绝对卧床休息的病人,如各种大手术后、休克、瘫痪、昏迷、发热、出血、肝肾功能衰竭和早产婴儿等。
2.2 、护理内容
2.2.1 、每15~30分钟巡视病人一次,观察病情及生命体征。
2.2 .
2、 制定护理计划,严格执行各项诊疗及护理措施,及时填写特别护理记录单。
2.2 .
3、 按需准备抢救药品和器材。
2.2 .
4、 认真细致做好各项基础护理,严防并发症,满足病人身心两方面的需要。
3．二级护理
2.1 、适应对象病情较重,生活不能自理的病人,如大手术后病情稳定者,以及年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等。
3.2 、护理内容
3.2.1 、每l一2小时巡视病人一次,观察病情。
3.2.2 、按护理常规护理。
3.2.3 、生活上给予必要的协助,了解病人病情动态及心态,满足其身心两方面的需要。
4. 三级护理
4.1 、适应对象轻症病人,生活基本能自理,如一般慢性病、疾病恢复期及手术前准备阶段等。
4.2 、护理内容
4.2.1 、每日两次巡视病人,观察病情。
4.2.2 、按护理常规护理。
4.2.3 、给予卫生保健指导,督促病人遵守院规,了解病人的病情动态及心态,满足其心两方面的需要。
第10篇 医疗核心制度：三级医师查房制度
十五项医疗核心制度:三级医师查房制度
一、建立三级医师治疗体系,实行主任医师(或副主任医师、科主任)、主治医师和住院医师三级医师查房制度。
二、主任医师(副主任医师、科主任)或主治医师查房,应有住院医师和相关人员参加。主任医师(副主任医师、科主任)查房每周2次;主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制,实行早晚查房。
三、对急危重患者,住院医师应随时观察病情变化并及时处理,必要时可请主治医师、主任医师(副主任医师、科主任)临时检查患者。
四、对新入院患者,住院医师应在入院8小时内再次查看患者,主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见,主任医师(副主任医师、科主任)应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。
五、查房前要做好充分的准备工作,如病历、_光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时,住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查,提出诊治意见,并做出明确的指示。
六、查房内容:
1、住院医师查房,要求对所管患者进行系统查房。要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者;检查化验报告单,分析检查结果,提出进一步检查或治疗意见;核查当天医嘱执行情况;给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱;询问、检查患者饮食情况;主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。
2、主治医师查房,要求对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论;听取住院医师和护士的意见;倾听患者的陈述;检查病历;了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见;核查医嘱执行情况及治疗效果。
3、主任医师(副主任医师、科主任)查房,要解决疑难病例及问题;审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病历、医疗、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理的意见;进行必要的教学工作;决定患者出院、转院等。
第11篇 新增医疗核心制度
一、医疗质量管理制度
1、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。
2、医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专(兼)职人员，负责质量管理工作。
2.1医院设置的质量管理与改进组织(如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会)要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。
2.2院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能;其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程;
2.3医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。
2.4临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。
2.5各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。
3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。
3.1医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理。
3.2质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点
部门和重要岗位的管理。
4.健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度：
4.1核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。
4.2对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理
5.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规;医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
6.质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。
7.建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。
8.加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用《中医诊疗技术操作常规》指导对患者诊疗工作，有条件的医院要逐步用《临床路径》规范对患者诊疗行为。
9.逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。
10.建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。
二、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度
1.根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》为保证
医疗安全，提高医疗服务质量。按照卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告系统》的要求，建立相应报告制度与运行机制。
2.医院内部建立与完善医疗不良事件和事故监测网络体系。重点是医疗及护理差错、输血反应及输血感染疾病、药物不良反应、医疗器械所致不良事件等项目的监测、报告、登记、处理制度。
3.发生医疗事故或事件时，当事人应立即按程序报告上级医师或科主任，由科主任报告医务科并报告主管院长，由医院上报卫生主管部门。报告可根据事件的情况采用书面、电话、网络等多种形式报告，
4.任何人不得瞒报、漏报、谎报。医疗行政管理部门应做好督查、督办，确保报告程序畅通。
6.对不负责任、不履行岗位职责、不按照有关规定报告者，视情节予以处理。
7.医疗机构发生或发现重大医疗过失行为后，应于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告。
8.7日内向所在地县级卫生行政部门作出书面报告：
(1)医疗事故争议未经医疗事故技术鉴定，由双方当事人自行协商解决的;
(2)医疗事故争议经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故，双方当事人协商或卫生行政部门调解解决的;
(3)医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决的。
三、临床用血管理制度
1.根据《中华人民共和国献血法》第十六条规定，制定本办法。本办法所称临床用血包括使用全血和成份血。医疗机构不得使用原料血浆，除批准的科研项目外，不得直接使用脐带血。
2.县级以上人民政府卫生行政部门负责对所辖医疗机构临床用血的监督管理。
3.医疗机构临床用血应当遵照合理、科学的原则，制定用血计划，不得浪费和滥用血液。医疗机构临床用血，由县级以上人民政府卫生行政部门指定的血站供给。医疗机构开展的患者自身储血、自体输血除外。
4.医疗机构应当设立由医院领导、业务主管部门及相关科室负责人组成的临床输血管理委员会，负责临床用血的规范管理和技术指导，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训。
5.二级以上医疗机构设立输血科(血库)，在本院临床输血管理委员会领导下，负责本单位临床用血的计划申报，储存血液，对本单位临床用血制度执行情况进行检查，并参与临床有关疾病的诊断、治疗与科研。
6.医疗机构要指定医务人员负责血液的收领、发放工作，要认真核查血袋包装，核查内容如下：(一)血站的名称及其许可证号;
(二)献血者的姓名(或条形码)、血型;(三)血液品种;(四)采血日期及时期;(五)有效期及时间;(六)血袋编号(或条形码);(七)储存条件。血液包装不符合国家规定的卫生标准和要求应拒领拒收。
7.医疗机构对验收合格的血液，应当认真作好入库登记，按不同品种、血型、规格和采血日期(或有效期)，分别存放于专用冷藏设施内储存。经办人要签名和签署入库时间。禁止接受不合格
血液入库。
8.医疗机构的储血设施应当保证完好，全血、红细胞、代浆血冷藏温度应当控制在2-6℃，血小板应当控制在20-24℃，储血保管人员应当作好血液冷藏温度的24小时监测记录。储血环境应当符合卫生学标准。
9.医疗机构的医务人员应当严格执行《临床输血技术规范》。《临床输血技术规范》由卫生部门另行制定。
10.凡患者血红蛋白低于100g/l和血球压积低于30%的属输血适应症。患者病情需要输血治疗时，经治医师应当根据医院规定履行申报手续，由上级医师核准签字后报输血科(血库)。临床输血一次用血、备血量超过____________年毫升时要履行报批手续，需经输血科(血库)医师会诊。
11.临床科室要设立患者输血登记本，对每一次输血的血型、交叉结果、供血者情况要详细记录。
四、特诊特治告知制度
1.确定患者接受特殊检查和特殊治疗项目必须经科主治医师及以上医师的同意，必要时应经过科室大查房和科室主任同意。
2.患者的主管医师或其上级医师应主动将进行该项检查或治疗的有关问题，特别是可能出现的并发症及意外情况向病人家属或关系人讲清楚，以得到他们的理解，并给予积极的配合。
3.必须征得患者同意，并应当取得其家属或关系人同意并签名，对神智清楚、精神状态正常的患者签名应属有效。如需实施保护性医
疗或因故无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签名。应紧急施行的手术、特殊检查和特殊治疗无法取得患者意见，又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，经本科室主任同意并报医政科审批后方可施行。
4.对于那些必须进行的手术和特殊检查治疗项目，经反复说明后仍不同意者，除上报医政科外，应在病历中记录并请病人家属及关系人签名备案。
5.特殊病人的手术、检查或治疗申请应逐级上报医政科，必要时上报主管院长批准。
6.医保病人的贵重检查、特殊治疗(特别是自费部分的诊治项目)、转诊等均需履行病人签名并逐级上报审批规定。
7.因特殊情况，按自动出院处理的病人，主管医师应同患者及家属交代各项有关事宜，并由其在出院小结上签名备案，必要时由医政科审批。
8.手术、麻醉等项目按规定在专用表格上签名，其他的特殊治疗项目在病程记录上及各专用表格上签名。
9.对违反上述各项规定者，应给予批评教育;由此造成的医疗纠纷，当事人及其科室应承担调解主要责任，如涉及法律问题或造成经济损失，将按相关规定另行处罚。
第12篇 医疗核心制度：查对制度
十五项医疗核心制度:查对制度
一、临床科室
1、开医嘱、处方或进行治疗时,应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。
2、执行医嘱时要进行三查七对:操作前、操作中、操作后;对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。
3、清点药品时和使用药品前,要检查质量、标签、失效期和批号,如不符合要求,不得使用。
4、给药前,注意询问有无过敏史;使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对;静脉给药要注意有无变质,瓶口有无松动、裂缝;给多种药物时,要注意配伍禁忌。
5、输血时要严格三查八对制度(见护理核心制度--六、查对制度)确保输血安全。
二、手术室
1、接患者时,要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、右)。
2、手术前,必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。
3、凡进行体腔或深部组织手术,要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。
4、手术取下的标本,应由巡回护士与手术者核对后,再填写病理检验送检。
三、药房
1、配方时,查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。
2、发药时,查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符;查对标签(药袋)与处方内容是否相符;查对药品有无变质,是否超过有效期;查对姓名、年龄,并交代用法及注意事项。
四、血库
1、血型鉴定和交叉配血试验,两人工作时要双查双签,一人工作时要重做一次。
2、发血时,要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶(袋)号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。
五、检验科
1、采取标本时,要查对科别、床号、姓名、检验目的。
2、收集标本时,查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。
3、检验时,查对试剂、项目,化验单与标本是否相符。
4、检验后,查对目的、结果。
5、发报告时,查对科别、病房。
六、病理科
1、收集标本时,查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。
2、制片时,查对编号、标本种类、切片数量和质量。
3、诊断时,查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。
4、发报告时,查对单位。
七、放射科
1、检查时,查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。
2、治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。
3、发报告时,查对科别、病房。
八、理疗科及针灸室
1、各种治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
2、低频治疗时,并查对极性、电流量、次数。
3、高频治疗时,并检查体表、体内有无金属异常。
4、针刺治疗前、后,检查针的数量和质量和有无断针。
九、(心电图、脑电图、超声波、基础代谢等)
1、检查时,查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。
2、诊断时,查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
3、发报告时查对科别、病房。
其他科室亦应根据上述要求,制定本科室工作的查对制度。
第13篇 医疗核心制度：首诊负责制度
十五项医疗核心制度:首诊负责制度
一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室,首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
二、首诊医师必须详细询问病史,进行体格检查、必要的辅助检查和处理,并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见;对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时,应及时请上级医师或有关科室医师会诊。
三、首诊医师下班前,应将患者移交接班医师,把患者的病情及需注意的事项交待清楚,并认真做好交接班记录。
四、对急、危、重患者,首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病,应报告科主任及医院主管部门及时组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者,首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送;如接诊条件所限,需转院者,首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。
五、首诊医师在处理患者,特别是急、危、重患者时,有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权,任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。
