机构服务协议（4份范本）

更新时间：2024-11-12 查看人数：70

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第1篇城镇定点医疗机构服务协议第2篇委托养老机构服务协议第3篇养老机构服务协议第4篇定点医疗机构服务协议

机构服务协议

第1篇城镇定点医疗机构服务协议

甲方：________县医疗保险事业处

乙方：________________

为保证广大城镇参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，按照劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局颁发的《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》有关规定，甲方确定乙方为基本医疗保险传染病定点医疗机构，签订如下协议：

第一章总则

第一条甲乙双方应认真贯彻国家、省的有关规定和________市城镇职工基本医疗保险暂行规定及各项配套规定。

第二条甲乙双方应教育参保人员和医务工作者自觉遵守医疗保险的各项规定;甲乙双方有权向对方提出合理化建议;有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。

第三条乙方依据国家有关法律、法规及本协议为参保人员提供基本医疗服务，加强内部管理，制定执行基本医疗保险政策法规的相应措施，为参保人员就医提供方便;乙方必须有一名院级领导负责基本医疗保险工作，并配备专(兼)职管理人员，与医疗保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作;乙方有责任为甲方提供与基本医疗保险有关的材料和数据;甲方如需查看参保人员病历及有关资料、询问当事人等，乙方应予以合作。

第四条甲方应及时向乙方提供与乙方有关的参保人员名单及相关资料，及时向乙方通报基本医疗保险政策和管理制度、操作规程的变化情况。

第五条本协议签订后，乙方在本单位显要位置悬挂甲方统一制作的定点医疗机构标牌，设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“基本医疗保险投诉箱”，将基本医疗保险的主要政策规定和本协议的重点内容向参保人员公布。

第二章就诊

第六条乙方在诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。

第七条乙方应坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务;参保人员投诉乙方工作人员态度恶劣的，乙方应认真查实，如情况属实，按照有关规定严肃处理。

第八条参保人员在乙方就诊发生经医疗事故鉴定委员会确认为医疗事故后应通知甲方。

第九条乙方在参保人员就诊时应认真进行身份和证件识别。

甲方：________县医疗保险事业处(签章)乙方：________________(签章)

法人代表：________________(签名) 法人代表：________________(签名)

签订日期：________年________月________日

第2篇委托养老机构服务协议

甲方(养老机构)

法定代表人：职务：

住所：编码：

联系电话：电子邮箱：

乙方(入住老年人)

姓名：性别：年龄：

居民身份证号：

家庭住址：

联系电话：电子邮箱：

乙方监护人

(属于限制行为能力或者无民事行为能力的入住老年人，须由监护人签字确认)

姓名：与乙方关系：

居民身份号码：

家庭住址：

联系电话：电子邮箱：

丙方

丙方作为入住老人的：

□付款义务人□连带责任保证人□联系人□代理人□其他

丙方为个人的：

姓名：与乙方关系：

居民身份号码：联系电话：

经常居住地地址：

通讯地址：xx编码：

工作单位：电子邮箱：

丙方为单位的：

单位名称：

法定代表人(或负责人)：

通讯地址：xx编码：

联系人：联系电话：

传真号码：电子邮箱：

通用条款

鉴于：

甲方是依法成立的养老机构，能够提供个人生活照料、康复护理、精神慰藉、文化娱乐等养老服务

乙方或乙方监护人经实地考察甲方，自愿入住甲方(养老机构名称)，接受甲方提供的专业养老服务，并向甲方支付相应费用

乙方或乙方监护人授权丙方作为乙方在紧急情况下的代理人、联系人，代为处理乙方或乙方监护人在本合同项下的相关事务，丙方同意接受乙方或乙方监护人授权。

为了营造温馨、舒适、安全的生活环境，满足老年人'老有所养、老有所乐'的需要，切实保障老年人的合法权益，同时明确各自的权利义务，甲、乙、丙三方依据《中华人民共和国老年人权益保障法》《养老机构管理办法》等法律规范，本着诚实信用的原则，经过友好协商，就甲方向乙方提供养老服务事宜，自愿达成以下合同条款，供各方遵照履行。

第一条服务地点及服务设施

甲方提供养老服务的地点为：(写明养老机构的具体门牌号)。

乙方或乙方监护人选择入住的房间类型为(在以下几种情况中选择一种)：

单间②双人间③三人间④多人间(四人以上，含四人)⑤其他。

乙方或乙方监护人选择的具体房间为：。

乙方或乙方监护人基于正当理由要求调整房间的，甲方在条件许可的范围内应尽量满足。

涉及房间变化，需要相应调整费用的，还应由各方协商一致书面确认后同时调整，如各方不能达成一致书面确认，则仍依本合同约定房间履行。

甲方提供的服务设施除了住宿的房屋，还包括房间内设施及公共设施，具体明细见本合同附件《设施设备清单》。

第二条服务内容

根据乙方提供的《体检报告》(见本合同附件)及甲方对乙方进行护理等级的评价，经甲方与乙方或乙方监护人、丙方商定，甲方向乙方提供的护理等级和服务项目详见本合同附件《护理等级与服务项目》。

在本合同履行过程中，乙方或乙方监护人如果选择《护理等级与服务项目》以外的其他服务项目，经甲、乙(乙方监护人)、丙三方协商一致后另行签署书面补充协议确定。

甲方向乙方提供的服务应当符合国家、行业或地方强制性标准。

第三条收费标准及费用的支付

养老服务费用

甲方提供的各种服务项目的收费标准和收费依据应以方式进行公示，并作为本合同附件。

根据本合同

第一条、第二条乙方所选择的房间及服务项目，乙方入住甲方的养老服务费为每月元，其中包括。

乙方接受甲方除本合同约定外的其他项目服务的，应根据甲方公示的收费标准或者补充合同的约定交纳费用。

甲方每月向乙方或乙方监护人、丙方提供《个人费用明细表》，乙方或乙方监护人、丙方应签字确认。

乙方或乙方监护人、丙方如有异议，可在收到《个人费用明细表》后7日内书面提出，甲方应做出书面说明。

对于双方无争议费用金额应按照本合同约定时间支付，乙方或乙方监护人、丙方不得以异议费用拒绝支付其他费用，否则按本合同第条约定处理。

乙方或乙方监护人支付养老服务费的时间为，支付方式为。

甲方在收到款项后应向付款人开具等额收费凭证。

押金(合同中有押金约定的适用本条，无押金约定的不适用本条)

本合同签署生效后日内，乙方或乙方监护人应向甲方支付押金，押金金额为：。

该押金可用于抵扣欠付的养老服务费用、违约金、赔偿金以及出现突发情况救治时需支付给医院的押金及相关费用等。

合同期限内因情形出现押金不足时，乙方或乙方监护人应在接到甲方通知之日起日内补足。

押金不计利息□押金计利息□计息标准为：。

甲方不得将押金挪作它用，在合同到期或合同提前终止、解除时，扣除应结清的相关费用后应于返还乙方或乙方监护人。

第四条合同期限及合同期满的处理

经协商，确定本合同期限为年(月)，自年月日起，至年月日(该日为合同到期日)止。

合同期满前30日，乙方或乙方监护人可申请续签合同，也可由丙方代为申请续签。

续签的养老服务合同内容应当由甲方、乙方或乙方监护人、丙方协商确定。

如果乙方或乙方监护人未在合同期限届满前30日提出续签合同，或者乙方或乙方监护人虽在合同期限届满前30日提出续签合同申请，但各方未就合同续签达成一致，乙方应于合同到期日搬离甲方，办理离院手续并结清所有费用。

第五条甲方的权利、义务

甲方的权利

按照本合同约定收取相关费用。

制订、修改养老机构的管理制度并按照公示的管理制度对乙方进行管理。

为了乙方的健康和安全，在乙方出现紧急情况时，有权在通知乙方监护人或丙方的同时，采取必要的处置措施，包括但不限于转送医疗机构，由此产生的费用由乙方或乙方监护人或丙方承担。

有权依照本合同约定及法律规定解除合同。

甲方的义务

按合同约定向乙方提供符合服务质量标准的养老服务。

按合同约定提供各项服务设施，确保服务场所、设施符合国家、行业或地方强制性标准。

保证从事医疗、康复、社会工作等服务的专业技术人员持有关部门颁发的专业技术等级证书上岗，保证养老护理人员接受专业技能培训，能够满足岗位职责要求。

在提供服务过程中，尊重乙方，尽力合理地保障乙方的人格尊严和人身、财产安全。

当乙方发生紧急情况时及时通知乙方监护人、丙方或者其他紧急情况联系人在乙方突发危重疾病时，及时通知乙方监护人、丙方或者其他紧急情况联系人并转送医疗机构救治发现老年人为疑似传染病病人或者精神障碍患者时，依照传染病防治、精神卫生等相关法律法规的规定处理。

为乙方组织定期体检，建立个人档案。

保存乙方的入住登记表、体检报告等健康资料以及日常经费开支情况等个人信息，建立各类信息资料档案的保管和使用制度，除向乙方、乙方监护人、丙方和其他有权部门(公安局、检察院、法院、养老服务行业主管机关因办案、监督、检查需要)提供查阅、允许复制外，不得对外透露。

允许乙方监护人、丙方及经乙方许可的亲属和其他人员探视乙方并提供方便，但不得影响甲方对于乙方正常服务或管理，否则甲方有权拒绝。

在解散清算前，依法妥善安置乙方。

接受乙方、乙方监护人、丙方的合理建议和监督。

第六条乙方及乙方监护人的权利、义务

乙方的权利

按照约定的服务项目获得甲方提供的符合服务标准的养老服务。

对甲方的服务有批评建议的权利。

对自身的健康状况、费用支出、入院记录等有知情权，有权查阅、复印甲方为其建立的个人档案。

有权了解提供服务的人员是否经过专业培训，是否具备相应资质，有权要求甲方更换未经专业培训或不具备相应资质或提供服务不合格的人员。

享有隐私权，人格尊严和人身、财产安全不受非法侵害。

在突发急病的情况下有权获得及时、必要的医疗帮助。

乙方监护人的权利

对甲方的服务有批评建议的权利。

对乙方的健康状况、费用支出、入院记录等有知情权，有权查阅、复印甲方为乙方建立的个人档案。

有权了解提供服务的人员是否经过专业培训，是否具备相应资质，有权要求甲方更换未经专业培训或不具备相应资质或提供服务不合格的人员。

对乙方有探视权，但不得影响甲方对于乙方正常服务或管理。

遇紧急情况，包括但不限于乙方走失、身体健康状况出现紧急情况时，有权及时从甲方得到相关信息。

乙方的义务

如实告知甲方本人的健康状况、药品使用情况等信息，并如实填写《健康状况自我陈述书》。

配合甲方做好持续评估，确认照护等级配合甲方定期参加体检。

配合甲方管理，并遵守甲方的管理制度，爱护甲方提供的各项服务设施。

与其他入住老年人和谐相处。

在接收甲方提供的养老服务期间，因疾病出现诊疗情形，应在治疗期间遵守医嘱，配合治疗。

按照约定自行或与丙方共同支付养老服务费及相关费用。

入住期间损坏甲方设施设备的，应当按照《设施设备清单》上标明的价格赔偿甲方损失。

配合甲方提供的符合合同约定、法律规定的养老服务。

乙方监护人的义务

入住前要如实向甲方反映乙方的情况，如脾气秉性、家庭成员、既往病史、健康状况和药品使用情况等，协助乙方如实填写《健康状况自我陈述书》。

劝导乙方入住后要自觉遵守养老机构的规章制度，接受管理，爱护甲方提供的各项服务设施。

劝导乙方与其他入住老年人和谐相处。

劝导乙方在接收甲方提供的养老服务期间，因疾病出现诊疗情形，应在治疗期间遵守医嘱，配合治疗。

按照约定自行或与丙方共同支付养老服务费及相关费用。

经常与乙方沟通，保持联络，满足乙方的精神需求。

及时协助甲方处理乙方出现的紧急情况。

家庭及单位地址、联系方式变更时，应及时通知甲方。

对乙方造成甲方或第三方人身和财产损失承担赔偿责任。

乙方在养老机构去世的，应及时进行善后处理并支付相关费用。

第七条丙方的权利、义务

丙方的权利

对乙方的身体健康状况、享受服务情况等有知情权。

有权查阅、复制乙方在甲方的档案资料。

遇本合同约定的紧急情况，有权及时从甲方得到相关信息。

对乙方有探视权，但不得影响甲方对于乙方正常服务或管理。

在本合同约定的紧急情况下有权代理乙方处理相关事宜。

丙方的义务

经常与乙方沟通，保持联络，满足乙方的精神需求。

家庭或者单位地址、联系方式变更时，应及时通知甲方。

及时协助甲方处理乙方出现的紧急情况。

第八条陈述与保证

甲方保证为依照法律、行政法规设立并依法登记的养老机构，具有提供本合同约定的养老服务的资格和能力。

乙方或乙方监护人保证乙方不属于精神病、甲类或乙类传染性疾病等不符合入住养老机构疾病的老年人。

乙方或乙方监护人、丙方保证向甲方提供乙方在本协议签署前一个月内在甲方所在地二级甲等以上医院进行体检的《体检报告》(体检项目包括：精神健康状况、传染性疾病及养老机构要求的其他体检项目等)(作为本合同附件)。

乙方或乙方监护人、丙方保证向甲方提供的乙、丙方共同签字的《健康状况自我陈述书》(作为本协议附件)是真实的，没有任何虚假或隐瞒。

第九条合同的变更和解除

合同的变更

根据乙方健康状况的变化，甲方可以提出变更服务方案，并以书面形式通知乙方或乙方监护人及丙方，经甲、乙或乙方监护人、丙三方协商一致，签署补充协议。

乙方或乙方监护人、丙方收到甲方变更服务方案的书面通知后日内既不确认又不提出异议，但乙方实际接受甲方提供的相应服务的，视为甲、乙或乙方监护人、丙三方就合同约定的服务项目的变更达成了一致，乙方或乙方监护人有义务按照新的服务项目支付相应的服务费用。

如果根据乙方健康状况的变化，不调整服务项目将导致乙方的健康安全无法保障的，甲方提出变更的服务方案后，乙方或乙方监护人既不同意，也不接受实际服务，甲方和乙方或乙方监护人均有权解除本合同。

当与甲方日常管理、服务直接相关的物价指数变动幅度超过10%时，甲方有权适当调整收费标准，并将价格调整的通知在调价前30日内以书面形式通知乙方或乙方监护人及丙方。

乙方或乙方监护人对价格调整有异议的，可在收到通知后15日内以书面形式提出解除合同乙方或乙方监护人虽有异议但要求继续按照原收费标准履行合同的，甲方有权提出解除合同。

乙方或乙方监护人收到通知后15日内不以书面形式提出异议，但拒绝根据调整后的价格支付相关费用的，甲方有权解除合同并按照原收费标准收取已提供服务的费用。

合同的解除

除本合同另有约定外，下列情况下，乙方或乙方监护人可以单方解除本合同，并无需承担违约责任：

(1)甲方提供的服务不符合合同约定，经乙方或乙方监护人提出，日内不改正的

(2)因甲方或甲方工作人员的严重过错造成乙方人身或重大财产损害的

(3)乙方因疾病或其他个人原因离院的，但乙方或乙方监护人不提出解除本合同而要求保留床位或房间的除外

(4)乙方首次入住日内不适应居住环境或管理方式的

(5)本合同履行过程中，乙方或乙方监护人提前30日书面通知甲方并结清服务费用的。

除本合同另有约定外，下列情况下，甲方可以单方解除本合同，并无需承担违约责任：

(1)付款人无故拖欠各项费用超过日，经甲方催告后日内仍不交纳的，甲方有权解除合同，书面通知乙方搬出养老机构。

乙方或乙方监护人在甲方发出书面解除合同通知后日内仍不搬出的，甲方有权提起诉讼，请求法院确认合同解除。

付款人除应支付拖欠的服务费用、诉讼期间的养老服务费用以外，还应每逾期一天按逾期支付费用金额万分之向甲方支付违约金。

(2)乙方严重违反甲方的规章制度，造成甲方难以履行对乙方的养老服务，或造成其他入住老人伤害或现实性伤害危险的。

(3)乙方或乙方监护人隐瞒重要乙方健康状况、患有须隔离治疗的传染性疾病或者患有精神疾病等其他不适宜在机构内集中生活的。

(4)发生不可抗力致甲方不能履行合同的。

(5)甲方因丧失养老机构执业资格等原因暂停、终止服务的。

甲方应当于暂停或者终止服务60日前向实施许可的民政部门提交老年人安置方案，经批准后方可解除养老机构服务合同。

(6)乙方连续请假外出超过天(不得少于30天)。

第十条特别约定

突发疾病或出现事故等紧急情况的处理

乙方在入住期间突发疾病或身体伤害事故，甲方应及时通知乙方监护人、丙方，及时联系120等医疗急救机构如需到医疗机构急救，甲方应派人陪送至医疗机构。

甲方不能及时联系上乙方监护人、丙方的，应尽早与本合同附件确定的其他联系人取得联系，通报情况。

甲方具有医疗资质的，在乙方生命垂危等紧急情况下应尽到合理诊疗义务，费用由乙方或乙方监护人、丙方承担。

因乙方发生紧急情况产生的费用急救费用、治疗费用、住院押金等均由乙方或乙方监护人负担。

甲方因此垫付费用的，乙方或乙方监护人应及时清偿。

乙方去世的善后服务及相关费用

乙方在甲方服务期间去世的，甲方应及时与乙方监护人或丙方取得联系，乙方监护人或丙方负责善后处理并承担相关费用。

无法与乙方监护人或丙方取得联系的，应及时联系殡仪馆，妥善保存遗体，发生的费用由乙方监护人或丙方承担。

甲方与乙方监护人或丙方联系中断

因乙方监护人或丙方提供的联系地址、方式不准确或不详细或变更后未及时通知甲方，或其他客观原因致使甲方无法与乙方监护人或丙方及时联系，连续达一个月则视为联系中断。

甲方与乙方或乙方监护人协商后，可以重新确定联系人。

非因甲方原因造成乙方人身、财产损害的，甲方不承担责任。

乙方具有完全民事行为能力，但拒绝接收甲方提供服务，造成其自身人身、财产损害的，由乙方自行承担后果。

本合同关于乙方、乙方监护人或丙方权利义务的约定，并不免除对乙方有法定赡养义务的其他人的法定责任。

因不可抗力导致本合同无法继续履行的，受到不可抗力影响的一方应在不可抗力情形发生后及时通知合同其他相关方，本合同可依法解除，合同各方不承担解除合同的责任。

乙方监护人或丙方应及时接回并妥善安置乙方。

甲方应提示乙方、乙方监护人或丙方重点注意上述特别约定内容，按照乙方、乙方监护人或丙方的要求，对上述特别约定内容进行说明，并请乙方、乙方监护人或丙方签字确认：

以上特别约定内容，在甲方提示下，乙方、乙方监护人或丙方均已认真阅读，充分知晓与了解。

特此签名确认：、)

第十一条违约责任

因甲方及其工作人员的过错，损害乙方人身或财产权利的，由甲方承担赔偿责任。

甲方服务人员资质不合格、没有按约定提供服务或者提供的服务不合格，甲方应承担的违约责任为：。

由此造成乙方人身或财产损失的，甲方还应承担赔偿责任。

甲方或其工作人员侵犯乙方、乙方监护人及丙方对甲方提供的养老服务的知情权的，乙方、乙方监护人和丙方有权要求甲方改正，造成损失的甲方应承担赔偿责任。

本合同因项解除的，甲方应向乙方或乙方监护人支付违约金元。

本合同因项解除的，乙方或乙方监护人应向甲方支付违约金元。

因乙方原因造成甲方或第三人人身或财产损失的，乙方、乙方监护人应承担赔偿责任。

因乙方原因造成其自身损害的，由乙方、乙方监护人自行承担全部后果和责任。

第十二条纠纷的解决方式及管辖

与本合同有关的或者因本合同引发的纠纷应尽量协商解决，协商解决不成的，应向甲方住所地人民法院提起诉讼解决。

第十三条通知与送达

在本合同首页中所标明的甲方、乙方、乙方监护人和丙方的地址和联系方式为各方各自有效的通讯地址和联系方式。

一方变更通讯地址和联络方式应及时通知其他各方。

以下情形，视为送达，但受送达人有证据证明其因客观原因未实际接收到通知的除外：

以特快专递形式发送的，已经签收的，以签收日为送达日未签收的，同城自发送之日起2日视为文件已经送达，异地5日视为送达，境外15日视为送达。

手机短信发送的，发出之时即视为送达。

电子邮件自发出进入收件方邮箱服务器视为送达。

传真发送自发出对方传真机接收视为送达。

因受送达人通讯地址或其他相关信息错误、不详或发生变更未及时通知其他各方造成无法送达的，由受送达人自行承担相关后果。

乙方入住甲方期间，有关本合同的履行事宜甲方应以书面或数据电文形式通知乙方或乙方监护人、丙方，由乙方或乙方监护人、丙方确认签收乙方或乙方监护人、丙方拒签的，书面通知在第三方见证下送至收件人地址的视为已通知或已送达，数据电文进入收件人接收系统的视为已通知或已送达。

第十四条当事人协商一致的其他内容

(约定内容可以另行附页)

第十五条合同生效及附件

本合同一式份，甲、乙或乙方监护人丙方各执一份，自各方签字或盖章之日生效。

下列文件为本合同附件：

(1)加盖甲方公章的甲方合法注册登记文件复印件

(2)乙方、乙方监护人、丙方(个人)身份证及户口本复印件，丙方(单位)加盖公章的丙方合法注册登记文件复印件及联系人信息

(3)二级甲等以上医院出具的《体检报告》(体检时间在一个月以内)

(4)乙方、乙方监护人及丙方签章的乙方《健康状况自我陈述书》及《入住登记表》

(5)甲方出具的、经乙方、乙方监护人、丙方签章认可的《老年人能力评估报告》

(6)房间、设备物品表

(7)公共设施、设备表

(8)甲方服务范围表

(9)乙方、乙方监护人、丙方选择的《护理等级与服务项目》

(10)甲方提供养老服务的各种服务项目的收费标准表

(11)经签署的《养老机构入住须知》

(12)甲方制定并公示的规章制度：____________________________

(13)其它联系人表

(14)其他附件:________________________________________

本合同附件系本合同组成部分，与合同具有同等法律效力。

(本文以下无正文)

[以下无正文，为合同签署页]

甲方(公章)

乙方(签字或盖章)

乙方监护人(签字、盖章、按手印)：

丙方(签字、盖章)：

签署日期：

签署地点：

第3篇养老机构服务协议

甲方：

负责人：

住址：

电话：

乙方：

乙方代理人

与乙方关系：

住址：

电话：

一、为满足老年人安度晚年的需要，切实保护协议双方的合法权益，为老人营造温馨、舒适的生活环境，甲乙双方遵循《民法典》、《老年人权益保障法》

及国家其他法律法规，经平等协商，签订本服务协议。

二、甲方义务：

甲方应配备适合老年人生活起居的基本设施，同时配备与服务规模相适应的护理服务人员，有完善的管理规章和服务流程。在老人入住期间，根据老人的身体状况和家属要求，按照护理等级，提供相应的照料老人日常生活起居、环境及个人卫生的服务。甲方应根据现有条件和老人的状况，经常组织老人进行必要的情感交流和社会交往，提供报刊棋牌影视等文化娱乐设施，组织老人开展适当的活动，并帮助老人进行心理调适和处理好老人之间的关系。

一日三餐实行科学配餐，荤素搭配，尽量满足老人所需的均衡营养及时清扫房间，保持乙方老人生活环境舒适、洁净保证饮用开水充足及时清洗乙方换下的衣服至少每月更换清洗床上用品一次。对于介助、介护老人按照护理等级提供相应的洗头、洗澡或擦身等服务。甲方提供热水、无绳电话方便老人。

三、乙方义务：

(一)自觉遵守国家法律法规和甲方的各项规章制度，接受管理。文明休养，维护公德，老人之间要和睦相处，不能打人、骂人。爱护甲方的财物，节约用电、用水。损坏甲方设施及私人物品要照价赔偿。

(二)遵医嘱并配合护理。入住老人须配合甲方履行护理义务，还应在患病治疗期间遵守医嘱，配合治疗。

(三)及时交纳各项费用。对日常清洁卫生的费用和疾病治疗费用等应随时结清。

(四)乙方外出时要请假，并应在甲方设定的登记处进行登记或有家属陪同。

(五)乙方代理人联系方式变更时应及时通知甲方。因乙方代理人联系中断引起的责任，由乙方代理人承担。

(六)保管好自己的私人物品。贵重物品、大量现金应交甲方服务台代为保管或储蓄。

四、入院时乙方代理人须将乙方基本资料、身体自理状况及脾气秉性、生活习性、特殊爱好、既往病史、住院史、药物过敏史等情况如实告知甲方，并完整填写《入住申请表》。

乙方入住前如已经过体检，或三个月内曾在医院进行检查或治疗的，应向甲方提供体检报告或医院病历如无相关体检证明，则乙方代理人确认并保证入住老人未患有传染性疾病或精神疾病，适合养老院集体居住。乙方入住甲方期间因传染性疾病或精神疾病所引起的侵权责任由乙方代理人承担。

五、甲方为乙方老人免费提供测体温、量血压服务。甲方与签约的专业医疗机构合作可为乙方提供常见病和老年病的诊疗服务(免出诊费)，医药费用由乙方承担。乙方因受伤或疾病危重需抢救的，乙方代理人委托甲方采取以下_____种措施(选择)。医院的医疗检查费用由乙方及代理人承担。

1、先行送二级以上医院或乙方指定医院进行抢救，及时通知乙方代理人。

2、先行通知乙方代理人，等候乙方代理人来养老院处理。

乙方代理人在接到通知后应及时赶到或授权，如因乙方代理人懈怠等原因造成病情加重，甲方不承担责任。

六、乙方老人有老年痴呆或类似症状的，为限制民事行为能力人。因限制民事行为能力人使自身或他人造成财产损失或人身伤害需要承担民事责任的，全部由其监护人承担。

七、甲方其他责任免除。

1.因不可抗力或老人自身原因(含疾病、并发症)造成老人衰老、病情加重甚至身故的，甲方不承担责任。

2.甲方仅接受乙方代理人的委托，帮助照顾乙方的饮食起居和个人卫生。由于养老服务对象群体的特殊性以及生命的自然规律，老人又是在养老院长期居住，因此，除非甲方有明显的过错，或是由甲方提供的设施、服务直接导致的损害结果，否则甲方不承担责任。

3.乙方老人请假外出或亲属带乙方老人外出，甲方不承担乙方外出期间除保管交管物品外的其他责任。

4.未经甲方保管的现金、金银首饰等贵重物品，如果丢失，甲方不承担责任。

5.因服用自带药品、食品或使用自备物品所造成的不良后果，甲方不承担责任。

6.因乙方不遵医嘱、不配合护理并经通报代理人知晓，造成甲方无法履行义务的，甲方不承担责任。

八、双方安全义务：

1.对于潜在的危险和可能造成老人伤害的，甲方有告知和警示的义务。

2.甲方在楼前设置值班，外人入内均需登记。

3.乙方不得擅自在房间内装置其他设备，不得使用电炉、油炉等危险用品，电热毯、电吹风等自备电器要经甲方允许后在确保安全的条件下使用。

4.乙方认为自身安全受到他人威胁或对于某种器材或设备的使用方法不明时，须向甲方及时说明并服从甲方的安排与指导，否则甲方对可能的伤害或损失不承担责任。

5.乙方突发传染性疾病，应听从甲方安排，并按照行政部门相关法规执行。

6.如乙方身体状况已超出甲方服务范围，乙方代理人接甲方通知后应及时联系转院或委托甲方协助转院。乙方及其代理人要求继续留住甲方处的，如因此发生不良后果，甲方不承担责任。转院费用由乙方承担。

九、乙方需向甲方支付如下费用。伙食费、护理费等费用可以随物价上涨及乙方护理等级的改变而作相应的调整。收费调整时，甲方须提前一个月通知乙方代理人。乙方所用的医药费用，按实际发生额随时收取。按月计算的费用以半个月为结算单位：不足半个月按半个月结算，超过半个月按一个月结算。老人临终服务费用为_____元/人。

1、一次性入住费_____元。

2、床位费、伙食费、护理费三项合计每月_____元。支付方式：__________

3、医疗备用金_____元。

4、空调取暖费_____元。

5、电费(指自带家用电器并经甲方同意)根据家电功率核定每月_____元。

6、预交小额支出备用金_____元。

首次交纳款项合计大写人民币：__________

十、本协议执行期间为：__________年_____月_____日至__________年_____月_____日。协议期满时双方要结清所有费用。协议期满结清费用后，双方的权利和义务随之消灭。乙方需继续入住的，经双方协商，重新签订协议。协议期间乙方身故的，本协议自然终止。

十一、如出现以下情况甲方可单方解除协议。协议解除后，甲方应按规定退还尚未发生但已预交的费用。

1、甲方认为乙方的身体状况超出了甲方的护理能力

2、乙方患传染病、精神病等不适合群居的疾病

3、乙方有过度暴力、自残、盗窃、诈骗倾向或其他严重不良嗜好，并有多名老人投诉