装修补偿协议（11份范本）

第1篇 出租房装修补偿协议

甲方：_________

法定代表人：_________

住址：_________

邮编：_________

联系电话：_________

乙方：_________

法定代表人：_________

住所：_________

邮编：_________

联系电话：_________

甲乙双方决定正式终止《房屋出租协议》并由甲方对乙方的装修适当给予经济补偿。为了明确双方当事人的权利义务，甲乙双方在平等自愿的基础上，经协商一致，就装修补偿等相关事宜达成如下协议，共同遵照执行：

第一条具体补偿范围

鉴于不可抗力因素导致《房屋出租协议》被迫终止，故双方同意补偿的范围仅包括乙方的装修损失。

第二条具体补偿金额

甲方同意对乙方投入的装修进行全额补偿。经双方严格审核乙方提供的装修单据后双方确认：补偿的具体金额为人民币_________元。

第三条补偿款的支付

双方同意，上述_________元装修补偿款按下列方式支付：

3.1本协议签订后____日内，甲方支付_________元给乙方；

3.2乙方正式开始搬迁后____日内，甲方支付_________元给乙方；

3.3乙方搬迁完毕正式将房屋交还甲方后____日内，甲方付清剩余的_________元补偿款。

第四条搬迁与房屋交接

乙方承诺，在本协议签订后收到甲方支付的_________元首期补偿款后即开始搬迁工作，并承诺在15个工作日内搬迁完毕将房屋交还给甲方。

第五条保证条款

5.1甲乙双方承诺取得了一切必要的授权和批准，签署并履行本协议。

5.2甲方承诺按本协议的规定按时支付补偿款。如出现逾期支付的情形，则自愿按应付款项每日万分之五的比例支付违约金。

5.3乙方承诺将按本协议约定的时间完成搬迁工作并将房屋交还给甲方。如出现逾期交付的情形，则自愿按剩余应收款项每日万分之五的比例支付违约金。

5.4在房屋交还前，乙方之搬迁行动避免人为的使房屋出现损毁。否则，应承担相应的赔偿责任。

5.5双方保证本协议的签署和将要采取的补偿行为不违反任何中国现行法律、法规的规定，不损害其他任何第三方的合法权益，并不与任何依据法律或合同一方所应承担的义务和责任相冲突。

5.6双方保证履行本协议其他条款下规定的义务。

甲方（盖章）：_________乙方（盖章）：_________

代表（签字）：_________代表（签字）：_________

________年____月____日________年____月____日

第2篇 房屋装修补偿协议范本

甲方：_____________

法定代表人：_______

住址：_____________

邮编：_____________

联系电话：_________

乙方：_____________

法定代表人：_______

住所：_____________

邮编：_____________

联系电话：_________

甲乙双方决定正式终止《房屋出租协议》并由甲方对乙方的装修适当给予经济补偿。为了明确双方当事人的权利义务，甲乙双方在平等自愿的基础上，经协商一致，就装修补偿等相关事宜达成如下协议，共同遵照执行：

第一条 具体补偿范围

鉴于不可抗力因素导致《房屋出租协议》被迫终止，故双方同意补偿的范围仅包括乙方的装修损失。

第二条 具体补偿金额

甲方同意对乙方投入的装修进行全额补偿。经双方严格审核乙方提供的装修单据后双方确认：补偿的具体金额为人民币_____元。

第三条 补偿款的支付

双方同意，上述_________元装修补偿款按下列方式支付：

3.1 本协议签订后3日内，甲方支付_________元给乙方

3.2 乙方正式开始搬迁后2日内，甲方支付_________元给乙方

3.3 乙方搬迁完毕正式将房屋交还甲方后3日内，甲方付清剩余的_________元补偿款。

第四条 搬迁与房屋交接

乙方承诺，在本协议签订后收到甲方支付的_________元首期补偿款后即开始搬迁工作，并承诺在15个工作日内搬迁完毕将房屋交还给甲方。

第五条 保证条款

5.1 甲乙双方承诺取得了一切必要的授权和批准，签署并履行本协议。

5.2 甲方承诺按本协议的规定按时支付补偿款。如出现逾期支付的情形，则自愿按应付款项每日万分之五的比例支付违约金。

5.3 乙方承诺将按本协议约定的时间完成搬迁工作并将房屋交还给甲方。如出现逾期交付的情形，则自愿按剩余应收款项每日万分之五的比例支付违约金。

5.4 在房屋交还前，乙方之搬迁行动避免人为的使房屋出现损毁。否则，应承担相应的赔偿责任。

5.5 双方保证本协议的签署和将要采取的补偿行为不违反任何中国现行法律、法规的规定，不损害其他任何第三方的合法权益，并不与任何依据法律或合同一方所应承担的义务和责任相冲突。

5.6 双方保证履行本协议其他条款下规定的义务。

甲方(盖章)：_________ 乙方(盖章)：_________

代表(签字)：_________ 代表(签字)：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

第3篇 房屋出租装修补偿协议

甲方：_____________

法定代表人：_______

住址：_____________

邮编：_____________

联系电话：_________

乙方：_____________

法定代表人：_______

住所：_____________

邮编：_____________

联系电话：_________

甲乙双方决定正式终止《 房屋出租 协议》并由甲方对乙方的装修适当给予经济补偿。为了明确双方当事人的权利义务，甲乙双方在平等自愿的基础上，经协商一致，就装修补偿等相关事宜达成如下协议，共同遵照执行：

第一条具体补偿范围

鉴于不可抗力因素导致《房屋出租协议》被迫终止，故双方同意补偿的范围仅包括乙方的装修损失。

第二条具体补偿金额

甲方同意对乙方投入的装修进行全额补偿。经双方严格审核乙方提供的装修单据后双方确认：补偿的具体金额为人民币_____元。

第三条补偿款的支付

双方同意，上述_________元装修补偿款按下列方式支付：

3.1本协议签订后3日内，甲方支付_________元给乙方

3.2乙方正式开始搬迁后2日内，甲方支付_________元给乙方

3.3乙方搬迁完毕正式将房屋交还甲方后3日内，甲方付清剩余的_________元补偿款。

第四条搬迁与房屋交接

乙方承诺，在本协议签订后收到甲方支付的_________元首期补偿款后即开始搬迁工作，并承诺在15个工作日内搬迁完毕将房屋交还给甲方。

第五条保证条款

5.1甲乙双方承诺取得了一切必要的授权和批准，签署并履行本协议。

5.2甲方承诺按本协议的规定按时支付补偿款。如出现逾期支付的情形，则自愿按应付款项每日万分之五的比例支付 违约金 。

5.3乙方承诺将按本协议约定的时间完成搬迁工作并将房屋交还给甲方。如出现逾期交付的情形，则自愿按剩余应收款项每日万分之五的比例支付违约金。

5.4在房屋交还前，乙方之搬迁行动避免人为的使房屋出现损毁。否则，应承担相应的赔偿责任。

5.5双方保证本协议的签署和将要采取的补偿行为不违反任何中国现行法律、 法规 的规定，不损害其他任何第三方的合法权益，并不与任何依据法律或合同一方所应承担的义务和责任相冲突。

5.6双方保证履行本协议其他条款下规定的义务。

甲方(盖章)：_________乙方(盖章)：_________

代表(签字)：_________代表(签字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

第4篇 房屋装修补偿协议样书

甲方：_____________

法定代表人：_______

住址：_____________

邮编：_____________

联系电话：_________

乙方：_____________

法定代表人：_______

住所：_____________

邮编：_____________

联系电话：_________

甲乙双方决定正式终止《 房屋出租 协议》并由甲方对乙方的装修适当给予经济补偿。为了明确双方当事人的权利义务，甲乙双方在平等自愿的基础上，经协商一致，就装修补偿等相关事宜达成如下协议，共同遵照执行：

第一条 具体补偿范围

鉴于不可抗力因素导致《房屋出租协议》被迫终止，故双方同意补偿的范围仅包括乙方的装修损失。

第二条 具体补偿金额

甲方同意对乙方投入的装修进行全额补偿。经双方严格审核乙方提供的装修单据后双方确认：补偿的具体金额为人民币_____元。

第三条 补偿款的支付

双方同意，上述_________元装修补偿款按下列方式支付：

3.1 本协议签订后3日内，甲方支付_________元给乙方

3.2 乙方正式开始搬迁后2日内，甲方支付_________元给乙方

3.3 乙方搬迁完毕正式将房屋交还甲方后3日内，甲方付清剩余的_________元补偿款。

第四条 搬迁与房屋交接

乙方承诺，在本协议签订后收到甲方支付的_________元首期补偿款后即开始搬迁工作，并承诺在15个工作日内搬迁完毕将房屋交还给甲方。

第五条 保证条款

5.1 甲乙双方承诺取得了一切必要的授权和批准，签署并履行本协议。

5.2 甲方承诺按本协议的规定按时支付补偿款。如出现逾期支付的情形，则自愿按应付款项每日万分之五的比例支付 违约金 。

5.3 乙方承诺将按本协议约定的时间完成搬迁工作并将房屋交还给甲方。如出现逾期交付的情形，则自愿按剩余应收款项每日万分之五的比例支付违约金。

5.4 在房屋交还前，乙方之搬迁行动避免人为的使房屋出现损毁。否则，应承担相应的赔偿责任。

5.5 双方保证本协议的签署和将要采取的补偿行为不违反任何中国现行法律、 法规 的规定，不损害其他任何第三方的合法权益，并不与任何依据法律或合同一方所应承担的义务和责任相冲突。

5.6 双方保证履行本协议其他条款下规定的义务。

甲方(盖章)：_________ 乙方(盖章)：_________

代表(签字)：_________ 代表(签字)：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

第5篇 装修补偿协议新

甲方：_________

法定代表人：_________

住址：_________

邮编：_________

联系电话：_________

乙方：_________

法定代表人：_________

住所：_________

邮编：_________

联系电话：_________

甲乙双方决定正式终止《房屋出租协议》并由甲方对乙方的装修适当给予经济补偿。为了明确双方当事人的权利义务，甲乙双方在平等自愿的基础上，经协商一致，就装修补偿等相关事宜达成如下协议，共同遵照执行：

第一条具体补偿范围

鉴于不可抗力因素导致《房屋出租协议》被迫终止，故双方同意补偿的范围仅包括乙方的装修损失。

第二条具体补偿金额

甲方同意对乙方投入的装修进行全额补偿。经双方严格审核乙方提供的装修单据后双方确认：补偿的具体金额为人民币_________元。

第三条补偿款的支付

双方同意，上述_________元装修补偿款按下列方式支付：

3．1本协议签订后3日内，甲方支付_________元给乙方；

3．2乙方正式开始搬迁后2日内，甲方支付_________元给乙方；

3．3乙方搬迁完毕正式将房屋交还甲方后3日内，甲方付清剩余的_________元补偿款。

第四条搬迁与房屋交接

乙方承诺，在本协议签订后收到甲方支付的_________元首期补偿款后即开始搬迁工作，并承诺在15个工作日内搬迁完毕将房屋交还给甲方。

第五条保证条款

5．1甲乙双方承诺取得了一切必要的授权和批准，签署并履行本协议。

5．2甲方承诺按本协议的规定按时支付补偿款。如出现逾期支付的情形，则自愿按应付款项每日万分之五的比例支付违约金。

5．3乙方承诺将按本协议约定的时间完成搬迁工作并将房屋交还给甲方。如出现逾期交付的情形，则自愿按剩余应收款项每日万分之五的比例支付违约金。

5．4在房屋交还前，乙方之搬迁行动避免人为的使房屋出现损毁。否则，应承担相应的赔偿责任。

5．5双方保证本协议的签署和将要采取的补偿行为不违反任何中国现行法律、法规的规定，不损害其他任何第三方的合法权益，并不与任何依据法律或合同一方所应承担的义务和责任相冲突。

5．6双方保证履行本协议其他条款下规定的义务。

甲方（盖章）：_________乙方（盖章）：_________

代表（签字）：_________代表（签字）：_________

_________年____月____日_________年____月____日

第6篇 房屋装修补偿协议

甲方：_____________

法定代表人：_______

住址：_____________

邮编：_____________

联系电话：_________

乙方：_____________

法定代表人：_______

住所：_____________

邮编：_____________

联系电话：_________

甲乙双方决定正式终止《房屋出租协议》并由甲方对乙方的装修适当给予经济补偿。为了明确双方当事人的权利义务，甲乙双方在平等自愿的基础上，经协商一致，就装修补偿等相关事宜达成如下协议，共同遵照执行：

第一条 具体补偿范围

鉴于不可抗力因素导致《房屋出租协议》被迫终止，故双方同意补偿的范围仅包括乙方的装修损失。

第二条 具体补偿金额

甲方同意对乙方投入的装修进行全额补偿。经双方严格审核乙方提供的装修单据后双方确认：补偿的具体金额为人民币_____元。

第三条 补偿款的支付

双方同意，上述_________元装修补偿款按下列方式支付：

3．1 本协议签订后3日内，甲方支付_________元给乙方；

3．2 乙方正式开始搬迁后2日内，甲方支付_________元给乙方；

3．3 乙方搬迁完毕正式将房屋交还甲方后3日内，甲方付清剩余的_________元补偿款。

第四条 搬迁与房屋交接

乙方承诺，在本协议签订后收到甲方支付的_________元首期补偿款后即开始搬迁工作，并承诺在15个工作日内搬迁完毕将房屋交还给甲方。

第五条 保证条款

5．1 甲乙双方承诺取得了一切必要的授权和批准，签署并履行本协议。

5．2 甲方承诺按本协议的规定按时支付补偿款。如出现逾期支付的情形，则自愿按应付款项每日万分之五的比例支付违约金。

5．3 乙方承诺将按本协议约定的时间完成搬迁工作并将房屋交还给甲方。如出现逾期交付的情形，则自愿按剩余应收款项每日万分之五的比例支付违约金。

5．4 在房屋交还前，乙方之搬迁行动避免人为的使房屋出现损毁。否则，应承担相应的赔偿责任。

5．5 双方保证本协议的签署和将要采取的补偿行为不违反任何中国现行法律、法规的规定，不损害其他任何第三方的合法权益，并不与任何依据法律或合同一方所应承担的义务和责任相冲突。

5．6 双方保证履行本协议其他条款下规定的义务。

甲方（盖章）：_________ 乙方（盖章）：_________

代表（签字）：_________ 代表（签字）：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

第7篇 装修补偿协议样书

甲方：_________

法定代表人：_________

住址：_________

邮编：_________

联系电话：_________

乙方：_________

法定代表人：_________

住所：_________

邮编：_________

联系电话：_________

甲乙双方决定正式终止《 房屋出租 协议》并由甲方对乙方的装修适当给予经济补偿。为了明确双方当事人的权利义务，甲乙双方在平等自愿的基础上，经协商一致，就装修补偿等相关事宜达成如下协议，共同遵照执行：

第一条 具体补偿范围

鉴于不可抗力因素导致《房屋出租协议》被迫终止，故双方同意补偿的范围仅包括乙方的装修损失。

第二条 具体补偿金额

甲方同意对乙方投入的装修进行全额补偿。经双方严格审核乙方提供的装修单据后双方确认：补偿的具体金额为人民币_________元。

第三条 补偿款的支付

双方同意，上述_________元装修补偿款按下列方式支付：

3.1 本协议签订后3日内，甲方支付_________元给乙方

3.2 乙方正式开始搬迁后2日内，甲方支付_________元给乙方

3.3 乙方搬迁完毕正式将房屋交还甲方后3日内，甲方付清剩余的_________元补偿款。

第四条 搬迁与房屋交接

乙方承诺，在本协议签订后收到甲方支付的_________元首期补偿款后即开始搬迁工作，并承诺在15个工作日内搬迁完毕将房屋交还给甲方。

第五条 保证条款

5.1 甲乙双方承诺取得了一切必要的授权和批准，签署并履行本协议。

5.2 甲方承诺按本协议的规定按时支付补偿款。如出现逾期支付的情形，则自愿按应付款项每日万分之五的比例支付 违约金 。

5.3 乙方承诺将按本协议约定的时间完成搬迁工作并将房屋交还给甲方。如出现逾期交付的情形，则自愿按剩余应收款项每日万分之五的比例支付违约金。

5.4 在房屋交还前，乙方之搬迁行动避免人为的使房屋出现损毁。否则，应承担相应的赔偿责任。

5.5 双方保证本协议的签署和将要采取的补偿行为不违反任何中国现行法律、 法规 的规定，不损害其他任何第三方的合法权益，并不与任何依据法律或合同一方所应承担的义务和责任相冲突。

5.6 双方保证履行本协议其他条款下规定的义务。

甲方(盖章)：_________ 乙方(盖章)：_________

代表(签字)：_________ 代表(签字)：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

第8篇 装修补偿协议

甲方：_________

法定代表人：_________

住址：_________

邮编：_________

联系电话：_________

乙方：_________

法定代表人：_________

住所：_________

邮编：_________

联系电话：_________

甲乙双方决定正式终止《房屋出租协议》并由甲方对乙方的装修适当给予经济补偿。为了明确双方当事人的权利义务，甲乙双方在平等自愿的基础上，经协商一致，就装修补偿等相关事宜达成如下协议，共同遵照执行：

第一条具体补偿范围

鉴于不可抗力因素导致《房屋出租协议》被迫终止，故双方同意补偿的范围仅包括乙方的装修损失。

第二条具体补偿金额

甲方同意对乙方投入的装修进行全额补偿。经双方严格审核乙方提供的装修单据后双方确认：补偿的具体金额为人民币_

第9篇 装修补偿协议新整理版

甲方：_________

法定代表人：_________

住址：_________

邮编：_________

联系电话：_________

乙方：_________

法定代表人：_________

住所：_________

邮编：_________

联系电话：_________

甲乙双方决定正式终止《房屋出租协议》并由甲方对乙方的装修适当给予经济补偿。为了明确双方当事人的权利义务，甲乙双方在平等自愿的基础上，经协商一致，就装修补偿等相关事宜达成如下协议，共同遵照执行：

第一条 具体补偿范围

鉴于不可抗力因素导致《房屋出租协议》被迫终止，故双方同意补偿的范围仅包括乙方的装修损失。

第二条 具体补偿金额

甲方同意对乙方投入的装修进行全额补偿。经双方严格审核乙方提供的装修单据后双方确认：补偿的具体金额为人民币_________元。

第三条 补偿款的支付

双方同意，上述_________元装修补偿款按下列方式支付：

3．1 本协议签订后3日内，甲方支付_________元给乙方；

3．2 乙方正式开始搬迁后2日内，甲方支付_________元给乙方；

3．3 乙方搬迁完毕正式将房屋交还甲方后3日内，甲方付清剩余的_________元补偿款。

第四条 搬迁与房屋交接

乙方承诺，在本协议签订后收到甲方支付的_________元首期补偿款后即开始搬迁工作，并承诺在15个工作日内搬迁完毕将房屋交还给甲方。

第五条 保证条款

5．1 甲乙双方承诺取得了一切必要的授权和批准，签署并履行本协议。

5．2 甲方承诺按本协议的规定按时支付补偿款。如出现逾期支付的情形，则自愿按应付款项每日万分之五的比例支付违约金。

5．3 乙方承诺将按本协议约定的时间完成搬迁工作并将房屋交还给甲方。如出现逾期交付的情形，则自愿按剩余应收款项每日万分之五的比例支付违约金。

5．4 在房屋交还前，乙方之搬迁行动避免人为的使房屋出现损毁。否则，应承担相应的赔偿责任。

5．5 双方保证本协议的签署和将要采取的补偿行为不违反任何中国现行法律、法规的规定，不损害其他任何第三方的合法权益，并不与任何依据法律或合同一方所应承担的义务和责任相冲突。

5．6 双方保证履行本协议其他条款下规定的义务。

甲方（盖章）：_________ 乙方（盖章）：_________

代表（签字）：_________ 代表（签字）：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

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第10篇 房屋装修补偿协议简易版

甲方：_____________

法定代表人：_______

住址：_____________

邮编：_____________

联系电话：_________

乙方：_____________

法定代表人：_______

住所：_____________

邮编：_____________

联系电话：_________

甲乙双方决定正式终止《房屋出租协议》并由甲方对乙方的装修适当给予经济补偿。为了明确双方当事人的权利义务，甲乙双方在平等自愿的基础上，经协商一致，就装修补偿等相关事宜达成如下协议，共同遵照执行：

第一条 具体补偿范围

鉴于不可抗力因素导致《房屋出租协议》被迫终止，故双方同意补偿的范围仅包括乙方的装修损失。

第二条 具体补偿金额

甲方同意对乙方投入的装修进行全额补偿。经双方严格审核乙方提供的装修单据后双方确认：补偿的具体金额为人民币_____元。

第三条 补偿款的支付 双方同意，上述_________元装修补偿款按下列方式支付：

3.1 本协议签订后3日内，甲方支付_________元给乙方

3.2 乙方正式开始搬迁后2日内，甲方支付_________元给乙方

3.3 乙方搬迁完毕正式将房屋交还甲方后3日内，甲方付清剩余的_________元补偿款。

第四条 搬迁与房屋交接

乙方承诺，在本协议签订后收到甲方支付的_________元首期补偿款后即开始搬迁工作，并承诺在15个工作日内搬迁完毕将房屋交还给甲方。

第五条 保证条款

5.1 甲乙双方承诺取得了一切必要的授权和批准，签署并履行本协议。

5.2 甲方承诺按本协议的规定按时支付补偿款。如出现逾期支付的情形，则自愿按应付款项每日万分之五的比例支付违约金。

5.3 乙方承诺将按本协议约定的时间完成搬迁工作并将房屋交还给甲方。如出现逾期交付的情形，则自愿按剩余应收款项每日万分之五的比例支付违约金。

5.4 在房屋交还前，乙方之搬迁行动避免人为的使房屋出现损毁。否则，应承担相应的赔偿责任。

5.5 双方保证本协议的签署和将要采取的补偿行为不违反任何中国现行法律、法规的规定，不损害其他任何第三方的合法权益，并不与任何依据法律或合同一方所应承担的义务和责任相冲突。

5.6 双方保证履行本协议其他条款下规定的义务。

甲方(盖章)：_________ 乙方(盖章)：_________

代表(签字)：_________ 代表(签字)：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

第11篇 房屋装修补偿协议：房屋装修协议

房屋装修补偿协议：房屋装修协议

甲方：_____________

法定代表人：_______

住址：_____________

邮编：_____________

联系电话：_________

乙方：_____________

法定代表人：_______

住所：_____________

邮编：_____________

联系电话：_________

甲乙双方决定正式终止《房屋出租协议》并由甲方对乙方的装修适当给予经济补偿。为了明确双方当事人的权利义务，甲乙双方在平等自愿的基础上，经协商一致，就装修补偿等相关事宜达成如下协议，共同遵照执行：

第一条 具体补偿范围

鉴于不可抗力因素导致《房屋出租协议》被迫终止，故双方同意补偿的范围仅包括乙方的装修损失。

第二条 具体补偿金额

甲方同意对乙方投入的装修进行全额补偿。经双方严格审核乙方提供的装修单据后双方确认：补偿的具体金额为人民币_____元。

第三条 补偿款的支付

双方同意，上述_________元装修补偿款按下列方式支付：

3．1 本协议签订后3日内，甲方支付_________元给乙方；

3．2 乙方正式开始搬迁后2日内，甲方支付_________元给乙方；

3．3 乙方搬迁完毕正式将房屋交还甲方后3日内，甲方付清剩余的_________元补偿款。

第四条 搬迁与房屋交接

乙方，在本协议签订后收到甲方支付的_________元首期补偿款后即开始搬迁工作，并在15个工作日内搬迁完毕将房屋交还给甲方。

第五条 保证条款

5．1 甲乙双方取得了一切必要的授权和批准，签署并履行本协议。

5．2 甲方按本协议的规定按时支付补偿款。如出现逾期支付的情形，则自愿按应付款项每日万分之五的比例支付违约金。

5．3 乙方将按本协议约定的时间完成搬迁工作并将房屋交还给甲方。如出现逾期交付的情形，则自愿按剩余应收款项每日万分之五的比例支付违约金。

5．4 在房屋交还前，乙方之搬迁行动避免人为的使房屋出现损毁。否则，应承担相应的赔偿责任。

5．5 双方保证本协议的签署和将要采取的补偿行为不违反任何中国现行法律、法规的规定，不损害其他任何第三方的合法权益，并不与任何依据法律或合同一方所应承担的义务和责任相冲突。

5．6 双方保证履行本协议其他条款下规定的义务。

甲方（盖章）：_________ 乙方（盖章）：_________

代表（签字）：_________ 代表（签字）：_________

_________年____月____日 _________年____月____日