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第1篇 人民调解协议书范本
当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：
申请人：×××，男，××××年×月×日出生，汉，现住××市××区××镇××村×组。职业：××厂操作工。
被申请人：×××，男，××××年×月×日出生，汉，现住××市××区××镇××村×组。职业：××厂经营者。
纠纷简要情况：××××年××月××日晚7时左右，×××在××厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果，并因此花去医疗费共计×万余元。×××拒绝为其支付医疗费用。×××在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请，要求对此事进行调解。
经调解，自愿达成如下协议：
1）由×××承担所有的医疗费用；
2）×××一次性补偿×××误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计×万×仟元；
3）×××与×××即日起终止劳动关系及工伤保险关系。
履行协议的方式、地点、期限：1）本协议签定之时，由×××一次性支付给申请人×××现金×万×仟元。2）在××××年××月××日前，由×××为×××付清所有的医疗费用。
本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人（签名或盖章）、
调解员（签名）
年月日（人民调解委员会印）
第2篇 人民调解协议书的范本
当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：
申请人：陈某某，男，19××年×月×日出生，汉，现住 杭州 市余杭区××镇××村×组。职业：拉*厂操作工。
被申请人：郑某某，男，19××年×月×日出生，汉，现住杭州市余杭区××镇××村×组。职业：拉*厂经营者。
纠纷简要情况：2002年12月15日晚7时左右，陈某某在拉*厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果，并因此花去 医疗费 共计柒万余元。郑某某拒绝为其支付 医疗费用 。陈某某在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请，要求对此事进行调解。
经调解，自愿达成如下协议：
1）由郑某某承担所有的医疗费用；
2）郑某某一次性补偿陈某某误工费、 护理费 、 伤残 补助金及就业补助金合计壹万贰仟元；
3）陈某某与郑某某即日起终止 劳动关系 及 工伤保险 关系。
履行协议的方式、地点、期限：1）本协议签定之时，由郑某某一次性支付给申请人陈某某现金壹万贰仟元。2）在2003年3月31日前，由郑某某为陈某某付清所有的医疗费用。
本协议一式三份，当事人、 人民调解 委员会各持一份。
当事人（签名或盖章）、
调解员（签名）
年月日（人民调解委员会印）
第3篇 人民调解协议书常用版
编号( ) 人调字第 号
当事人姓名：____________ 性别：____________ 民族：____________
出生年月日：____________ 职业或职务：____________
联系方式：____________ 单位或住址 ：____________
当事人姓名：____________ 性别：____________ 民族：____________
出生年月日：____________ 职业或职务：____________
联系方式：____________ 单位或住址 ：____________
双方当事人因发生____________纠纷，于____年____月____日申请我调委会予以调解。我调委会于____年____月____日开始对纠纷进行受理。经了解，各方当事人认同纠纷的简要事实，争议事项如下(内容多时可另附纸)
经调解，双方当事人自愿达成如下协议：____________
本协议履行的方式为：____________
本协议履行的时限为：____________
本协议书正本共 份，各方当事人各执一份，本人民调解委员会存档一份。
《人民调解法》第三十一条规定，经人民调解委员会调解达成的调解协议具有法律约束力，当事人应当按照约定履行。
当事人(签名盖章或者按手印)：____________
当事人(签名盖章或者按手印)：____________
________人民调解员(签名)
记录人(签名)：____________
________人民调解委员会(印章)
____年____月____日
第4篇 人民调解协议书模板
编号：
当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)：
纠纷简要情况：
经调解，自愿达成如下协议：
履行协议的方式、地点、期限：
本协议一式 份，当事人、 人民调解 委员会、所属街道司法所各执一份。
当事人(签名或盖章)
调解员(签名)
(人民调解委员会盖章)
年 月 日
第5篇 人民调解协议书
编号：
当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：
纠纷简要情况：
经调解，自愿达成如下协议：
履行协议的方式、地点、期限：
本协议一式 份，当事人、 人民调解 委员会、所属街道司法所各执一份。
当事人（签名或盖章）
调解员（签名）
（人民调解委员会盖章）
年 月 日
