以房抵债协议书(9篇)

第1篇 以房抵债协议书通用范本

甲方：_________

乙方：_________

丙方：_________

甲、乙、丙三方就以物抵债事宜，经协商一致，达成本协议，共同遵守执行。

第一条 关于乙方所欠甲方_________元的债务，丙方自愿以自有财产清偿乙方所欠甲方的该项债务。

第二条 丙方提供下列_________套房屋(下称房屋)，清偿乙方所欠甲方_________元的债务：_________;上述房屋作价人民币_________元。

第三条 丙方应于本协议签署之日起_________个工作日内将房屋交付给甲方，并与甲方签署正式房屋买卖合同。

第四条 丙方应于本协议签署之日起_________个工作日内，负责办理房屋产权证书的有关手续，房屋办证所需税费由甲、丙双方按照法律规定各自负担。

第五条 丙方保证对所交付房屋拥有所有权，房屋产权无争议，亦不存在法律上的瑕疵。

第六条 丙方保证所交付的房屋及其土地使用权未设定抵押或权利受到其它限制。

第七条 产权人为甲方的房屋产权证书办理完毕之日起，甲乙双方于《合作经营合同》项下的债权债务即告清结，该项债权债务关系归于消灭。

第八条 本协议签署之日起_________个月内，因任何原因导致房屋产权证无法办理到甲方名下，甲方有权向乙方继续追索_________元债务，并自本协议签署之日起按每日万分之_________收违约金，丙方对此承担连带责任。

第九条 各方对因本次协议而获知的对方的商业机密负有保密义务，不得向有关其他第三方泄露，但中国现行法律、法规另有规定的或经另一方书面同意的除外。

第十条 本协议可根据各方意见进行书面修改或补充，由此形成的补充协议，与协议具有相同法律效力。

第十一条 任何一方因有不可抗力致使全部或部分不能履行本协议或迟延履行本协议，应自不可抗力事件发生之日起三日内，将事件情况以书面形式通知另一方，并自事件发生之日起三十日内，向另一方提交导致其全部或部分不能履行或迟延履行的证明。

第十二条 本协议各方当事人对本协议有关条款的解释或履行发生争议时，应通过友好协商的方式予以解决。协商不成的，选择下列方式第_________种方式进行解决：

(一)提交_________仲裁委员会仲裁;

(二)依法向人民法院提起诉讼。

第十三条 除法律本身有明确规定外，法律变更对本协议不应构成影响。各方应根据后继立法或法律变更，经协商一致对本协议进行修改或补充，但应采取书面形式。

第十四条 本协议自三方授权代表签署并加盖公章之日起生效。

第十五条 本协议一式三份，乙方各执一份，具同等法律效力。

甲方(盖章)：_________ 乙方(盖章)：_________

授权代表(签字)：_________ 授权代表(签字)：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

丙方(盖章)：_________

授权代表(签字)：_________

_________年____月____日

第2篇 以房抵债协议书样式通用版

甲方：_______________

法定代表人：__________

乙方：__________(身份证号码：__________)

__________(身份证号码：__________)

法定代表人：_______________

丙方：_______________(身份证号码：_______________)

甲、乙、丙三方就以房抵债及房屋抵押贷款事宜，经协商一致，达成本协议，共同遵守执行，具体如下：

一、房产情况：

乙方__________名下有房产(房产位置)一套，房产证号码：__________，面积_____平米(以下简称“该房屋”)，各方商定该房屋作价为__________元整(大写:_______________元整)。

二、债务情况：

1、乙方__________对丙方负有__________元(大写:__________元整)债务。

2、乙方__________对甲方负有__________元债务，分别为：__________年__________石方工程款差价__________元(大写：_______________元整)、(具体时间)

三、抵偿约定：

1、乙方(a1)同意将上述房产以__________元(大写：__________元整)的价格抵偿给甲方，以消灭甲方对乙方__________所享有的__________元(大写：__________元整)债权。

2、根据本条第一款抵偿之后，剩余的200万元(大写：贰佰万元整)直接由甲方支付于丙方，以消灭丙方对乙方__________享有的__________元(大写：__________元整)债权，该款项已于_____年_____月_____日支付到位。

四、房屋过户及交付约定：

1、甲乙双方约定该房屋暂不过户，继续登记在乙方_____名下，乙方_____应在收到甲方的过户通知书五日内，过户至甲方或甲方指定人名下，过户费用由甲方自行承担。

2、自本协议书签订之日或签订 日内，乙方_____将该房屋交付于甲方。

3、自本协议签订之日起，该房屋实际所有权人为甲方，乙方不得再对该房屋举张任何权利(包括但不限于占有、使用、收益、处分、继承、抵押等)，乙方的债权人、继承人亦不得主张任何权利。

五、房屋抵押约定：

1、自签订本协议之日起 日内，乙方_____用该房屋向银行抵押贷款__________元，乙方保证申请的所有银行贷款归甲方所有，乙方保证在收到银行抵押贷款三日内，将抵押贷款交付于甲方，乙方对此款项并无任何法律上的权利。

2、如乙方(a1)不能按照本条第一款之约定如期足额办理上述贷款，应在 日内，自行筹足上述贷款金额，作为出借给甲方的借款。

3、甲方保证本条第一款、第二款所取得的款项由甲方负责偿还，偿还款项包括：银行贷款本金及利息、借款本金不含借款利息(偿还时间与银行贷款期限一致)。

六、其他约定：

1、乙方(a1)承诺并保证：该房屋不涉及任何权属纠纷或债务纠纷，拥有该房屋独立、完整的所有权，从未将该房屋出售给第三人，亦未设有抵押权、承租权等权利瑕疵或负担。

2、丙方同意本协议中的抵偿方式，保证其所享有的债权系合法有效的债权。

3、甲方仅是替乙方(a2)向丙方支付__________元(大写：__________元整)，至于乙方__________与丙方之间的债权债务关系与甲方无任何牵扯。

4、本协议各方均同意上述涉及自己权利义务的约定。

七、违约责任：

乙方未能按照本协议第四条、第五条履行自己义务的，需向甲方支付违约金，违约金为房屋作价总额的10%。

八、本协议一式叁份，甲乙丙三方各执一份，自各方签字(盖章)之日起生效，若履行过程中产生纠纷，各方应先进行协商，协商不成的约定由济南市槐荫区人民法院管辖。

甲方：_______________乙方(签名)：_______________

法定代表人：_______________

地址：_______________地址：____________________

联系方式：_______________联系方式：_______________

_____年_____月_____日 _____年_____月_____日

丙方：____________________

地址：____________________

联系方式：_______________

_____年_____月_____日

第3篇 以房抵债协议书范本通用版

甲方：________________________公司

法定代表人：______________________

住址：____________________________

邮编：____________________________

联系电话：________________________

乙方：____________________________

法定代表人：______________________

住址：____________________________

邮编：____________________________

联系电话：________________________

丙方：________________________公司

法定代表人：______________________

住址：____________________________

邮编：____________________________

联系电话：________________________

本以房抵债协议书由上列各方于_________年_________月_________日在_________市订立。

鉴于：甲、乙、丙三方为履行_________市_________人民法院(_________)法经初字第_________号民事判决书，经充分协商，并根据三方于_________年_________月_________日签定的《执行和解协议书》的有关内容，就乙方以房抵债事宜，三方经协商一致，达成以房抵债协议书，协议如下：

第一条 甲方与乙方共同确认，截止_________年_________月_________日，乙方拖欠甲方的贷款本息和为_________美元，折合人民币为_________元(按usd1=rmb8.3)。乙方同意将其所拥有的位于_________的工业厂房(面积约_________平方米)直接抵偿给甲方，双方商定的价款为_________元人民币(以_________元/平方米作价)，余款_________元人民币由乙方及丙方另行偿付。如在办理更名过户手续的过程中，需由乙方提供有关资料及出具证明，乙方应无条件协助。

第二条 由乙方负责付清拖欠工程队的工程尾款。

第三条 在办理更名过户手续的过程中，由甲方按_________市政府有关规定补交地价款。

第四条 在办理更名过户手续的过程中，按_________市国土局、_________市房管局的规定需由乙方承担的各项契税及相关费用应乙方负责缴纳;按规定需由甲方承担的各项契税及相关费用由甲方缴纳;如规定中未列明的，由甲、乙双方共同协商解决。

第五条 违约责任

(1)除不可抗力的原因外，任何一方违反本协议，应向守约方支付欠款总额_________%的违约金。

(2)任何一方违反其在本合同中所作的陈述、保证或其他义务，而使守约方遭受损失，则守约方有权要求违约方予以赔偿。

第六条 生效条件

本协议自三方的法定代表人或其授权代理人在本协议上签字并加盖公章之日起生效。

本协议一式_________份，具有相同法律效力。各方当事人各执_________份，另一份提交_________市_________人民法院作为制做民事裁定书的依据，其他用于履行相关法律手续。

甲方(盖章)：______________ 乙方(盖章)：______________

法定代表人(签字)：________ 法定代表人(签字)：________

丙方(盖章)：______________

法定代表人(签字)：________

第4篇 以房抵债协议书范本

甲方：_________

乙方：_________

丙方：_________

甲、乙、丙三方就以物抵债事宜，经协商一致，达成本协议，共同遵守执行。

第一条关于乙方所欠甲方_________元的债务，丙方自愿以自有财产清偿乙方所欠甲方的该项债务。

第二条丙方提供下列_________套房屋(下称房屋)，清偿乙方所欠甲方_________元的债务：_________;上述房屋作价人民币_________元。

第三条丙方应于本协议签署之日起_________个工作日内将房屋交付给甲方，并与甲方签署正式房屋买卖合同。

第四条丙方应于本协议签署之日起_________个工作日内，负责办理房屋产权证书的有关手续，房屋办证所需税费由甲、丙双方按照法律规定各自负担。

第五条丙方保证对所交付房屋拥有所有权，房屋产权无争议，亦不存在法律上的瑕疵。

第六条丙方保证所交付的房屋及其土地使用权未设定抵押或权利受到其它限制。

第七条产权人为甲方的房屋产权证书办理完毕之日起，甲乙双方于《合作经营合同》项下的债权债务即告清结，该项债权债务关系归于消灭。

第八条本协议签署之日起_________个月内，因任何原因导致房屋产权证无法办理到甲方名下，甲方有权向乙方继续追索_________元债务，并自本协议签署之日起按每日万分之_________收违约金，丙方对此承担连带责任。

第九条各方对因本次协议而获知的对方的商业机密负有保密义务，不得向有关其他第三方泄露，但中国现行法律、法规另有规定的或经另一方书面同意的除外。

第十条本协议可根据各方意见进行书面修改或补充，由此形成的补充协议，与协议具有相同法律效力。

第十一条任何一方因有不可抗力致使全部或部分不能履行本协议或迟延履行本协议，应自不可抗力事件发生之日起三日内，将事件情况以书面形式通知另一方，并自事件发生之日起三十日内，向另一方提交导致其全部或部分不能履行或迟延履行的证明。

第十二条本协议各方当事人对本协议有关条款的解释或履行发生争议时，应通过友好协商的方式予以解决。协商不成的，选择下列方式第_________种方式进行解决：

(一)提交_________仲裁委员会仲裁;

(二)依法向人民法院提起诉讼。

第十三条除法律本身有明确规定外，法律变更对本协议不应构成影响。各方应根据后继立法或法律变更，经协商一致对本协议进行修改或补充，但应采取书面形式。

第十四条本协议自三方授权代表签署并加盖公章之日起生效。

第十五条本协议一式三份，乙方各执一份，具同等法律效力。

甲方(盖章)：_________乙方(盖章)：_________

授权代表(签字)：_________授权代表(签字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

丙方(盖章)：_________

授权代表(签字)：_________

_________年____月____日

第5篇 以房抵债协议书

甲方：_____________________

乙方：_____________________

丙方：_____________________

甲、乙、丙三方就以物抵债事宜，经协商一致，达成本协议，共同遵守执行。

第一条 关于乙方所欠甲方_________元的 债务 ，丙方自愿以自有财产清偿乙方所欠甲方的该项债务。

第二条 丙方提供下列_________套房屋（下称房屋），清偿乙方所欠甲方__________元的债务：____________；上述房屋作价人民币_________元。

第三条 丙方应于本协议签署之日起_________个工作日内将房屋交付给甲方，并与甲方签署正式房屋 买卖合同 。

第四条 丙方应于本协议签署之日起_________个工作日内，负责办理 房屋产权证 书的有关手续，房屋办证所需税费由甲、丙双方按照 法律 规定各自负担。

第五条 丙方保证对所交付房屋拥有所有权，房屋产权无争议，亦不存在法律上的瑕疵。

第六条 丙方保证所交付的房屋及其 土地使用权 未设定 抵押 或权利受到其它限制。

第七条 产权人为甲方的房屋产权证书办理完毕之日起，甲乙双方于《合作 经营合同 》项下的 债权债务 即告清结，该项债权债务关系归于消灭。

第八条 本协议签署之日起_____个月内，因任何原因导致房屋产权证无法办理到甲方名下，甲方有权向乙方继续追索________元债务，并自本协议签署之日起按每日万分之______收 违约金 ，丙方对此 承担连带责任 。

第九条 各方对因本次协议而获知的对方的商业机密负有保密义务，不得向有关其他第三方泄露，但中国现行法律、 法规 另有规定的或经另一方书面同意的除外。

第十条 本协议可根据各方意见进行书面修改或补充，由此形成的补充协议，与协议具有相同法律效力。

第十一条 任何一方因有不可抗力致使全部或部分不能履行本协议或迟延履行本协议，应自不可抗力事件发生之日起三日内，将事件情况以书面形式通知另一方，并自事件发生之日起三十日内，向另一方提交导致其全部或部分不能履行或迟延履行的证明。

第十二条 本协议各方当事人对本协议有关条款的解释或履行发生争议时，应通过友好协商的方式予以解决。协商不成的，选择下列方式第______种方式进行解决：

（一）提交_________仲裁委员会仲裁；

（二）依法向人 民法 院提起诉讼。

第十三条 除法律本身有明确规定外，法律变更对本协议不应构成影响。各方应根据后继立法或法律变更，经协商一致对本协议进行修改或补充，但应采取书面形式。

第十四条 本协议自三方授权代表签署并加盖公章之日起生效。

第十五条 本协议一式三份，乙方各执一份，具同等法律效力。

甲方（盖章）：___________ 乙方（盖章）：___________

授权代表（签字）：_______ 授权代表（签字）：_______

_________年_____月_____日 _________年_____月_____日

丙方（盖章）：___________

授权代表（签字）：_______

_________年_____月_____日

第6篇 以房抵债协议书通用版范本

甲方：________________________公司

法定代表人：______________________

住址：____________________________

邮编：____________________________

联系电话：________________________

乙方：____________________________

法定代表人：______________________

住址：____________________________

邮编：____________________________

联系电话：________________________

丙方：________________________公司

法定代表人：______________________

住址：____________________________

邮编：____________________________

联系电话：________________________

本以房抵债协议书由上列各方于_________年_________月_________日在_________市订立。

鉴于：甲、乙、丙三方为履行_________市_________人民法院(_________)法经初字第_________号 民事判决书 ，经充分协商，并根据三方于_________年_________月_________日签定的《执行 和解协议 书》的有关内容，就乙方以房抵债事宜，三方经协商一致，达成以房抵债协议书，协议如下：

第一条 甲方与乙方共同确认，截止_________年_________月_________日，乙方拖欠甲方的贷款本息和为_________美元，折合人民币为_________元(按usd1=rmb8.3)。乙方同意将其所拥有的位于_________的工业厂房(面积约_________平方米)直接抵偿给甲方，双方商定的价款为_________元人民币(以_________元/平方米作价)，余款_________元人民币由乙方及丙方另行偿付。如在办理更名过户手续的过程中，需由乙方提供有关资料及出具证明，乙方应无条件协助。

第二条 由乙方负责付清拖欠工程队的工程尾款。

第三条 在办理更名过户手续的过程中，由甲方按_________市政府有关规定补交地价款。

第四条 在办理更名过户手续的过程中，按_________市国土局、_________市房管局的规定需由乙方承担的各项 契税 及相关费用应乙方负责缴纳按规定需由甲方承担的各项契税及相关费用由甲方缴纳如规定中未列明的，由甲、乙双方共同协商解决。

第五条 违约责任

(1)除不可抗力的原因外，任何一方违反本协议，应向守约方支付 欠款 总额_________%的 违约金 。

(2)任何一方违反其在本合同中所作的陈述、保证或其他义务，而使守约方遭受损失，则守约方有权要求违约方予以赔偿。

第六条 生效条件

本协议自三方的法定代表人或其授权 代理 人在本协议上签字并加盖公章之日起生效。

本协议一式_________份，具有相同法律效力。各方当事人各执_________份，另一份提交_________市_________人民法院作为制做民事裁定书的依据，其他用于履行相关法律手续。

甲方(盖章)：______________ 乙方(盖章)：______________

法定代表人(签字)：________ 法定代表人(签字)：________

丙方(盖章)：______________

法定代表人(签字)：________

第7篇 以房抵债协议书范本(最新版)

甲方：________________________公司

法定代表人：______________________

住址：____________________________

邮编：____________________________

联系电话：________________________

乙方：____________________________

法定代表人：______________________

住址：____________________________

邮编：___________________________

联系电话：________________________

丙方：________________________公司

法定代表人：______________________

住址：____________________________

邮编：____________________________

联系电话：________________________

本以房抵债协议书由上列各方于_________年_________月_________日在_________市订立。

鉴于：甲、乙、丙三方为履行_________市_________人民法院(_________)法经初字第_________号民事判决书，经充分协商，并根据三方于_________年_________月_________日签定的《执行和解协议书》的有关内容，就乙方以房抵债事宜，三方经协商一致，达成以房抵债协议书，协议如下：

第一条 甲方与乙方共同确认，截止_________年_________月_________日，乙方拖欠甲方的贷款本息和为_________美元，折合人民币为_________元(按usd1=rmb8.3)。乙方同意将其所拥有的位于_________的工业厂房(面积约_________平方米)直接抵偿给甲方，双方商定的价款为_________元人民币(以_________元/平方米作价)，余款_________元人民币由乙方及丙方另行偿付。如在办理更名过户手续的过程中，需由乙方提供有关资料及出具证明，乙方应无条件协助。

第二条 由乙方负责付清拖欠工程队的工程尾款。

第三条 在办理更名过户手续的过程中，由甲方按_________市政府有关规定补交地价款。

第四条 在办理更名过户手续的过程中，按_________市国土局、_________市房管局的规定需由乙方承担的各项契税及相关费用应乙方负责缴纳;按规定需由甲方承担的各项契税及相关费用由甲方缴纳;如规定中未列明的，由甲、乙双方共同协商解决。

第五条 违约责任

(1)除不可抗力的原因外，任何一方违反本协议，应向守约方支付欠款总额_________%的违约金。

(2)任何一方违反其在本合同中所作的陈述、保证或其他义务，而使守约方遭受损失，则守约方有权要求违约方予以赔偿。

第六条 生效条件 本协议自三方的法定代表人或其授权代理人在本协议上签字并加盖公章之日起生效。

本协议一式_________份，具有相同法律效力。各方当事人各执_________份，另一份提交_________市_________人民法院作为制做民事裁定书的依据，其他用于履行相关法律手续。

甲方(盖章)：______________ 乙方(盖章)：______________

法定代表人(签字)：________ 法定代表人(签字)：________

丙方(盖章)：______________ 法定代表人(签字)：________

第8篇 以房抵债协议书格式

甲方：_____________________

乙方：_____________________

丙方：_____________________

甲、乙、丙三方就以物抵债事宜，经协商一致，达成本协议，共同遵守执行。

第一条关于乙方所欠甲方_________元的 债务 ，丙方自愿以自有财产清偿乙方所欠甲方的该项债务。

第二条丙方提供下列_________套房屋（下称房屋），清偿乙方所欠甲方__________元的债务：____________；上述房屋作价人民币_________元。

第三条丙方应于本协议签署之日起_________个工作日内将房屋交付给甲方，并与甲方签署正式 房屋买卖合同 。

第四条丙方应于本协议签署之日起_________个工作日内，负责办理 房屋产权证 书的有关手续，房屋办证所需税费由甲、丙双方按照法律规定各自负担。

第五条丙方保证对所交付房屋拥有所有权，房屋产权无争议，亦不存在法律上的瑕疵。

第六条丙方保证所交付的房屋及其 土地使用权 未设定 抵押 或权利受到其它限制。

第七条产权人为甲方的房屋产权证书办理完毕之日起，甲乙双方于《合作 经营合同 》项下的 债权债务 即告清结，该项债权债务关系归于消灭。

第八条本协议签署之日起_____个月内，因任何原因导致房屋产权证无法办理到甲方名下，甲方有权向乙方继续追索________元债务，并自本协议签署之日起按每日万分之______收违约金，丙方对此 承担连带责任 。

第九条各方对因本次协议而获知的对方的商业机密负有保密义务，不得向有关其他第三方泄露，但中国现行法律、法规另有规定的或经另一方书面同意的除外。

第十条本协议可根据各方意见进行书面修改或补充，由此形成的补充协议，与协议具有相同法律效力。

第十一条任何一方因有不可抗力致使全部或部分不能履行本协议或迟延履行本协议，应自不可抗力事件发生之日起三日内，将事件情况以书面形式通知另一方，并自事件发生之日起三十日内，向另一方提交导致其全部或部分不能履行或迟延履行的证明。

第十二条本协议各方当事人对本协议有关条款的解释或履行发生争议时，应通过友好协商的方式予以解决。协商不成的，选择下列方式第______种方式进行解决：

（一）提交_________仲裁委员会仲裁；

（二）依法向人民法院提起诉讼。

第十三条除法律本身有明确规定外，法律变更对本协议不应构成影响。各方应根据后继立法或法律变更，经协商一致对本协议进行修改或补充，但应采取书面形式。

第十四条本协议自三方授权代表签署并加盖公章之日起生效。

第十五条本协议一式三份，乙方各执一份，具同等法律效力。

甲方（盖章）：___________乙方（盖章）：___________

授权代表（签字）：_______授权代表（签字）：_______

_________年_____月_____日_________年_____月_____日丙方（盖章）：___________

授权代表（签字）：_______

_________年_____月_____日

第9篇 以房抵债协议书样式

甲方：_____________________

乙方：_____________________

丙方：_____________________

甲、乙、丙三方就以物抵债事宜，经协商一致，达成本协议，共同遵守执行。

第一条 关于乙方所欠甲方_________元的债务，丙方自愿以自有财产清偿乙方所欠甲方的该项债务。

第二条 丙方提供下列_________套房屋(下称房屋)，清偿乙方所欠甲方__________元的债务：____________上述房屋作价人民币_________元。

第三条 丙方应于本协议签署之日起_________个工作日内将房屋交付给甲方，并与甲方签署正式房屋买卖合同。

第四条 丙方应于本协议签署之日起_________个工作日内，负责办理房屋产权证书的有关手续，房屋办证所需税费由甲、丙双方按照法律规定各自负担。

第五条 丙方保证对所交付房屋拥有所有权，房屋产权无争议，亦不存在法律上的瑕疵。

第六条 丙方保证所交付的房屋及其土地使用权未设定抵押或权利受到其它限制。

第七条 产权人为甲方的房屋产权证书办理完毕之日起，甲乙双方于《合作经营合同》项下的债权债务即告清结，该项债权债务关系归于消灭。

第八条 本协议签署之日起_____个月内，因任何原因导致房屋产权证无法办理到甲方名下，甲方有权向乙方继续追索________元债务，并自本协议签署之日起按每日万分之______收违约金，丙方对此承担连带责任。

第九条 各方对因本次协议而获知的对方的商业机密负有保密义务，不得向有关其他第三方泄露，但中国现行法律、法规另有规定的或经另一方书面同意的除外。

第十条 本协议可根据各方意见进行书面修改或补充，由此形成的补充协议，与协议具有相同法律效力。

第十一条 任何一方因有不可抗力致使全部或部分不能履行本协议或迟延履行本协议，应自不可抗力事件发生之日起三日内，将事件情况以书面形式通知另一方，并自事件发生之日起三十日内，向另一方提交导致其全部或部分不能履行或迟延履行的证明。

第十二条 本协议各方当事人对本协议有关条款的解释或履行发生争议时，应通过友好协商的方式予以解决。协商不成的，选择下列方式第______种方式进行解决：

(一)提交_________仲裁委员会仲裁

(二)依法向人民法院提起诉讼。

第十三条 除法律本身有明确规定外，法律变更对本协议不应构成影响。各方应根据后继立法或法律变更，经协商一致对本协议进行修改或补充，但应采取书面形式。

第十四条 本协议自三方授权代表签署并加盖公章之日起生效。

第十五条 本协议一式三份，乙方各执一份，具同等法律效力。

甲方(盖章)：___________ 乙方(盖章)：___________

授权代表(签字)：_______ 授权代表(签字)：_______

_________年_____月_____日 _________年_____月_____日

丙方(盖章)：___________

授权代表(签字)：_______

_________年_____月_____日