第1篇 临时用地租赁合同书
甲方：
乙方：
甲乙双方经充分协商，达成以下协议条款，以便双方共同遵守执行。
一、概况
1、租赁土地的位置：__市__村
2、该地标的土地，靠东为：___道路，靠西为：__高速公路，靠南为：___，靠北为：其中，南北长__米，东西宽__米，土地总面积为：约__平方米，折合约__亩，详细见附图。
3、土地使用功能：主要用于乙方承建的___工程项目部临时道路和临时停车场用地。
二、甲方的权利和义务
1、甲方保证出租给乙方的土地依法享有土地使用权，并在本协议生效后将该地标的土地及地上附着物的管理权、使用权一并让与乙方，乙方享有对该地标土地及地上附着物加以整合、使用和管理等权利。
2、甲方有权要求乙方按期支付租金。
3、甲方保证在租赁期限内不得单方面终止租赁协议。
4、租赁期满后，若工程未结束，乙方需要延长租赁期限，甲方应予以同意，但乙方应按该协议规定的租赁金额支付给甲方。
5、协议期限内，甲方应保证乙方享有该地标土地及地上附着物的使用和管理的权利。
6、如甲方未履行本协议条款，应承担由此给乙方造成的相关损失。
三、乙方的权利和义务
1、乙方在该土地上从事的活动应当符合法律规定，不得从事非法活动，不得从事与使用功能无关的其他活动，不得给甲方造成不良影响，否则由此引起的相关责任，甲方概不负责。
2、乙方保证在租赁期限内不得单方面终止租赁协议。
3、在租赁期限内，如遇到政府法令性征地，甲方应提前通知乙方，并退回剩余租金，给乙方造成的损失按国家有关规定予以补偿。
4、乙方不按期交纳租金，按逾期天数根据国家有关规定向甲方支付滞纳金，乙方擅自解除协议的，所交纳租金不予退回。
5、乙方对该地标内地上附着物有保护、爱护和维修的义务。
6、乙方租赁期满后有权要求延长租期，但应按协议规定的租赁金额支付给甲方。
7、如乙方未履行本协议条款，应承担由此给甲方造成的相关损失。
四、本协议租赁金额为：大写：__，￥__元。
本协议租赁金额已包括该地标土地范围内所缴纳的各种费用。
五、付款方式：协议签订____日内，乙方支付甲方租金__元，其余__元在__前付清。
六、租赁期限，自________年____月____日起，至________年____月____日止。
七、甲乙双方因租赁协议发生纠纷，由租赁该土地的所在地法院进行裁决。
八、补充条款：
九、本协议未尽事宜，甲乙双方协商解决。
十、本协议一式三份，双方各执一份，协议书签字后生效。
甲方：乙方：
负责人签字：负责人签字：
________年____月____日________年____月____日
第2篇 养殖用地租赁合同书
甲方：xx村民委员会。
法定代表人：xx，主任。
乙方：xx，男，x年x月x日生，汉族，住xx市黄桥镇胜利村青枝4组， 身份证 号：xxx
为发展地方经济，促进养殖业的发展，经甲乙双方协商，达成如下协议：
一、甲方于 年 月 日前将位于xx市xx镇xx村十组、十一组、十二组约x亩土地、x亩河塘出租给乙方从事生猪养殖生产经营；
二、乙方第一年按xx元/亩的价格缴纳土地租金，以后每年土地租金在上一年度土地租金基数上递增3% ，河塘租金按x元/年的不变价格缴纳；
三、乙方于每年x月x日前提前缴纳下一年度的租金；
四、租赁期限暂定十二年，即自 年x月x日起至 年x月x日止；租赁期满后，如需续租，双方另行协商，乙方在同等条件下有优先租赁的权利；
五、在经营期间乙方应自觉遵守国家法律、 法规 、法令和地方性规章，并接受甲方的监督，自行投资，自担风险，自负盈亏，不得擅自改变土地用途，不得擅自转包渔利，经营期满后的地上物由乙方自行清除，乙方于2012年11月1日前向甲方一次性缴纳三万元土地复垦 保证金 ；
六、乙方在经营期间应享受的政府补助奖励资金由乙方自行享有，甲方负责配合乙方向相关部门申请补助奖励资金；
七、乙方用工必须优先安排用地区域内的村民，甲方为乙方协调与相关部门、群众的关系，提供社会治安等社会性服务；
八、因国家、集体建设需要依法征用合同规定区域内土地、河塘的，乙方应当无条件服从；
九、一方需提前终止合同的，应提前六个月通知对方；
十、 合同生效 后，如一方违约，需向对方缴纳x元/亩的 违约金 ；给对方造成损失的，应赔偿相应的损失；
十一、未尽事宜，由双方协商解决，协商不成，可向xx市人民法院提起 诉讼 ；
十二、本协议自双方盖章或签字后生效，并由中共xx市xx镇xx村总支部委员会鉴证，报xx市xx镇 土地流转 服务中心备案；
十三、本协议一式四份，甲乙双方、鉴证单位、备案部门各存一份。
甲方 ： (盖章) 乙方： (签字)
代表人：
时间： 时间：
鉴证单位： (盖章)
代表人：
第3篇 工业用地租赁合同书
出租方：
代表： (简称甲方)
承租方：
代表： (简称甲方)
甲、乙双方为充分利用土地资源，共同发展经济，提高村民生活水平，根据《 省集体建设用地使用权流转管理办法》经甲方村民会议讨论同意将其所属的农村集体建设工业用地出租给乙方。双方本着平等互利的原则，真诚合作共同订立合同，具体条款如下：
一、租地用途：。
二、租地地点及面积：
占地面积 平方米，具体按实际丈量为准，乙方同意以上述土地现状租用。
三、租赁方式：甲方出租的本村土地由乙方自行建设厂房，厂房及厂房内有关设施的投资由乙方负责，厂房由乙方独立经营，自负盈亏，并自行承担其风险，自行承担债权债务。乙方所建厂房必须符合国家相关建设标准。
四、租赁期限：本合同约定租赁期为十五年，即从2012年 月 日始至2027年 月 日止(含免租期时间在内)。
五、租金交纳：
1、 年 月 日至 年 月 日为筹建阶段，经甲、乙双方约定，免收租金。
2、 年 月 日至 年 月 日每月每平方米租金人民币 (￥ 元/m2)。
3、 年 月 日至 年 月 日每月每平方米租金人民币 (￥ 元/m2)。
4、 年 月 日至 年 月 日每月每平方米租金人民币 (￥ 元/m2)。
六、厂房建设：甲方应在租赁合同签订后一星期内确定办理好用地四至范围给予乙方作规划设计及报建(如需报建费用由乙方承担)。乙方在接到用地后 月内仍没有实质性兴建厂房，乙方无条件同意甲方单方面终止合同，并不退还乙方已付的押金。
七、交租时间：乙方应在每月15号前一次性付清当月租金给甲方(以甲方出具的收款收据为准，另乙方交税后的所得税发票提供甲方记账及保存)。如乙方延迟一个月交租，乙方需同时支付滞纳金(按未付资金总额每日的千分之五计算)给甲方。如连续拖延六个月未交租金，乙方无条件同意甲方有权解除合同并收回土地的使用权，同时按法律程序追究乙方的违约责任。
八、双方责任：
1、甲方负责在本合同签订后交付用地及地上物的补偿以便给乙方使用，否则，乙方有权单方解除合同，甲方应退还相应押金并赔偿乙方一切经济损失。
2、乙方承租本宗土地必须进行合法经营，如乙方违法经营，由此产生的一切后果及法律责任由乙方承担，与甲方无关。
3、甲方应协助乙方办理国家法律法规，政策规定允许的报建、消防，环保及营业执照以及水、电报装等的相关手续，费用由乙方负责。
4、在合同期内：乙方拥有该土地的使用权，乙方可自行安排本村地内的建筑布局及生产经营等相关活动，乙方有权出租厂房、宿舍及与第三方进行合作经营。乙方因生产经营所发生的事故造成他人损失，拖欠债务及工人工资等均由乙方承担责任，与甲方无关。
5、甲、乙双方必须严格遵守本合同，未经双方协商一致，任何一方不得擅自更改及终止合同，否则赔偿对方的一切经济损失，因不可抗拒的力量造成本合同无法正常履行的(注如地震、台风及其它自然灾害等)双方应以实际情况另行协商解决，任何一方需于合同期满前终止合同，应提前六个月以书面形式告知对方，需取得对方同意并赔偿对方所有经济损失，如双方协商不一致，继续履行本合同。
6、在租赁期内，如因甲方土地权属不清或村民发生纠纷导致本合同无法履行，造成乙方损失的，甲方应赔偿乙方的一切经济损失(包括厂房建筑的总投资和搬迁工厂引起的搬迁费用等)。
7、在合同期内如遇政府征用本合同所属土地，属厂房赔偿及搬迁补偿的费用归乙方所有，属土地补偿的费用归甲方所有，协商补偿时双方代表必须在场。如政府占用该地修建道路等，甲方必须减少已占用面积的租金，破坏厂房及设施损失由政府赔偿给乙方，与甲方无关。
8、在租赁期内，因不可抗拒的原因或政府城市规划建设，致使双方解约合同，由此造成的经济损失双方互不承担责任。如有补偿，按本条第(7)款处理。
9、乙方应依法经营，及时交纳各项税费，支付工人工资和当地部门规定的各项规费(包括通过乙方招商使用厂房的其他单位)。
10、甲方必须完善厂区周围的道路设施及排污渠道的畅通，如乙方施工过程需要增加泥土的，甲方必须无条件安排取土的地方给乙方挖掘。
11、土地使用税及土地营业税(含土地出租所得税及各类附加税)由乙方承担。
12、在合同期内，乙方不得将本合同所涉土地转租，不得将土地使用权转让或抵押、不得将土地上建筑转让或抵押，否则四方有权单方面解除合同。
13、合同期内：甲方不得将该土地转让及抵押，造成后果的，应赔偿乙方的一切经济损失。
九、本合同期满后的资产处理：
1、本合同期满后，如乙方继续租用该地，在同等条件下乙方享有优先租赁权。(具体合同条款另行协商)
2、合同期满后，所有不动产如厂房建筑物归属甲方所有，所有动产如机械设备、生产工具、原材料、产品、零件、电器用品等归乙方所有。
3、合同期满后或因乙方违约合同终止的，乙方应在合同期满或接到甲方解约通知后20日内完成搬迁，将土地和厂房归还甲方，厂房移交时应保持结构完整和正常使用功能，不得拆除水电、通讯及门窗等基本设施。
十、预付款、押金的支付方式：
1、本合同签订之日，乙方支付给甲方人民币 (￥ 元)作为租地押金。本合同期满后，乙方交清本合同所引起的费用(经甲方确定)后。甲方应在一个月内退还乙方租地押金民币叁万元整，不得延误。若合同期内因乙方违约造成合同终止的，保证金不予退还。
十一、村民会议：甲方的土地使用权租赁必须经村民会议讨论通过，并有90%以上签名确认有效，因甲方未履行上述手续，造成乙方损失的必须赔偿乙方的一切经济损失。
十二、甲方配合：为确保乙方对土地的有效的使用，甲方保证在交会土地使用时完成地面附着物及四至范围认定，乙方在兴建厂房及生产过程中，甲方必须全力支持乙方的工作。
十三、招商限制：乙方在招商引资过程中，不得引进重大有损坏环境污染的工厂(例如：电镀厂、电路板厂、废旧电器分解厂、洗水厂等)否则造成后果均由乙方承担。
十四、合同补充：本合同未尽事宜，由双方友好协商解决，双方协商一致可另行签订补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力。
十五、合同生效：本合同自甲乙双方签字盖章后生效。
十六、其他：本合同一式 份，甲、乙双方各执 份，均具有同等法律效力。
甲方：
代表：
承租方：
代表：
联系电话：
年 月 日
第4篇 养殖场用地租赁合同书
甲方：xx村民委员会。
法定代表人：xx，主任。
乙方：xx，男，x年x月x日生，汉族，住xx村， 身份证 号：xxx
为发展地方经济，促进养殖业的发展，经甲乙双方协商，达成如下协议：
一、甲方于_____年_____月_____日前将位于xx市xx镇xx村十组、十一组、十二组约x亩土地、x亩河塘出租给乙方从事生猪养殖生产经营
二、乙方第一年按xx元/亩的价格缴纳土地租金，以后每年土地租金在上一年度土地租金基数上递增3% ，河塘租金按x元/年的不变价格缴纳
三、乙方于每年x月x日前提前缴纳下一年度的租金
四、租赁期限暂定十二年，即自_____年_____月_____日起至_____年_____月_____日止租赁期满后，如需续租，双方另行协商，乙方在同等条件下有优先租赁的权利
五、在经营期间乙方应自觉遵守国家法律、 法规 、法令和地方性规章，并接受甲方的监督，自行投资，自担风险，自负盈亏，不得擅自改变土地用途，不得擅自转包渔利，经营期满后的地上物由乙方自行清除，乙方于_____年_____月_____日前向甲方一次性缴纳三万元土地复垦 保证金
六、乙方在经营期间应享受的政府补助奖励资金由乙方自行享有，甲方负责配合乙方向相关部门申请补助奖励资金
七、乙方用工必须优先安排用地区域内的村民，甲方为乙方协调与相关部门、群众的关系，提供社会治安等社会性服务
八、因国家、集体建设需要依法征用合同规定区域内土地、河塘的，乙方应当无条件服从
九、一方需提前终止合同的，应提前六个月通知对方
十、 合同生效 后，如一方违约，需向对方缴纳x元/亩的 违约金 给对方造成损失的，应赔偿相应的损失
十一、未尽事宜，由双方协商解决，协商不成，可向xx市人民法院提起 诉讼
十二、本协议自双方盖章或签字后生效，并由中共xx市xx镇xx村总支部委员会鉴证，报xx市xx镇 土地流转 服务中心备案
十三、本协议一式四份，甲乙双方、鉴证单位、备案部门各存一份。
甲方 ： (盖章) 乙方： (签字)
代表人：
时间： 时间：
鉴证单位： (盖章)
代表人：
第5篇 办公用地租赁合同书
办公地租赁合同书
甲方：________________
乙方：_______________
根据有关法律、法规，在平等自愿、互惠互利、协商一致的基础上，甲、乙双方订立如下合作协议：
第一条甲、乙双方愿以各自的资源优势，共同致力于高新科技成果转化、企业孵化、产业项目研究、开发和人才培养。
甲方有义务向乙方提供良好的园区环境、工作、办公条件及周到的公共设施与服务在同等条件下，乙方可优先取得与甲方进行项目合作的权利。
乙方有义务遵守园区的各项管理规定，维护________________的整体声誉，促进技术创新工作良性循环的形成。
第二条甲方将位于________________建筑面积共_________平方米的场地提供给乙方使用。场地使用期限为_________年，自_______年_______月_______日起正式启用并全额交费，至_______年_______月_______日止。当场地原为毛坯房时，乙方自行负责自用面积内的装修及风机盘管的购置、安装。为了保证整个大楼消防设施和中央空调风机盘管的安装质量，本大楼的消防设施和中央空调风机盘管由指定的公司安装。
第三条乙方可将上述场地作办公等用途，未经甲方书面同意，不得改变用途，亦不得转让场地使用权。乙方保证在上述场地使用过程中的行为符合法律、法规要求，符合国家环境保护、消防安全、劳动卫生等标准。
第四条为做好大楼本体的维护管理，更好地为入园单位提供优良的办公、经营、研发、实验、教育培训等的工作环境，乙方按上述场地的建筑面积每平方米每月人民币_______元的标准向甲方交纳场地使用费合计人民币_______元并且应于每月_______日前按月交付到甲方指定帐户。每两个年度甲方有权根据物价情况调整场地使用费一次，每次调整幅度不得超过_______%.
第五条科技园主楼采用中央空调供冷，乙方原则上不允许私自装设空调。中央空调每周开机__天，每日开机时间为如乙方因特殊需要要求加装独立的空调机或备用发电机，须向甲方提出书面申请，报批获准，且不得有碍大楼外观的整体观瞻。科技园副楼空调由企业自行解决，但需甲方审批。
第六条中央空调费、水电费和通讯费的计算及付款方式：
中央空调费采用两种收费方式，企业可根据自身情况选定其中一种。
.中央空调费采取冷量计费及公共损耗外加折旧费__元/月平方米，公共损耗按合同面积分摊。冷量计__元/个由企业支付。
.中央空调费采用固定的分摊方式：__元/月平方米。不再分摊其他费用。
水费、电费按实际计费，分摊部分按合同面积分摊。
通讯费：市内电话、长途电话、上因特网等三项业务的登记办理、开通、服务和交费等，均由设于园内的“电信营运商服务处”统一一个窗口办理，并附设办理移动电话及其他电信业务。
上述水电费均由物业管理部门代收代缴。均摊的公共水电费由物业管理部门按月公布，接受甲乙双方的共同监督。
第七条场地使用费和水电费等费用每月结算一次，按月收取，在规定时间内结清，如不按期交纳费用，每超过一日，按欠交金额的千分之__收取滞纳金。
第八条甲方交付使用场地时，向乙方收取一个月的场地使用费作为保证金，合计人民币__元。保证金在乙方离场后的下一个水电费结算日可以结清水电费时一并结算，结算时只退本金，不计利息。
第九条乙方需要进行二次装修时，需要和甲方签定二次装修协议。具体见双方签定的二次装修协议。
第十条乙方在场地正常使用过程中，其原有的消防设施出现安全隐患或不能正常使用的情况时，应及时通知甲方和物业管理单位，甲方和物业管理单位应在接到通知后应采取应急措施，并在__日内组织维修，费用由甲方承担。因乙方使用不当造成设施出现损坏或发生故障的，乙方应承担维修费用并赔偿甲方的损失。乙方二次装修时增加的消防设施由乙方自行维护。
甲方有权在先知会乙方后进入乙方场地检修和保养大楼的固定装置和设施。
第十一条因下列情形之一，甲方有权单方解除本协议，由此造成甲方损失的，乙方应向甲方赔偿。
乙方拖欠各项费用达__个月或以上
乙方所欠各项费用总额达__万元或以上
未经甲方同意及有关部门批准，乙方擅自改变用途的
乙方违反本协议第十条规定，致使场地或设备严重损坏的
未经甲方书面同意及有关
部门批准，乙方自行进行装修的
未经甲方书面同意，乙方将场地转让给第三方的。
甲方根据上述情形可单方解除协议，书面通知乙方迁离，收回使用场地，并有权要求乙方付清所有欠费及违约金。
第十二条因下列情形之一，乙方有权单方解除本协议，由此造成乙方损失的，甲方应向乙方赔偿：
甲方延迟交付使用场地达两个月或以上
甲方违反本协议第十条规定，使乙方无法安全使用场地的
甲方违反本协议第十一条规定，致使乙方无法继续使用的
未经乙方同意及有关部门批准，甲方对乙方使用的场地进行改建、扩建或装修，影响乙方使用的。
乙方因上述情形可单方面解除协议，书面通知甲方，并有权要求甲方支付赔偿金，以及退还乙方所付保证金等结余款项。
第十三条如协议期内乙方与甲方另有签订孵化协议，则在本协议有效期满之日前__个月内，经甲方专家组评估，不符合继续留园孵化条件的，甲方应向乙方发出不再续签协议的通知，乙方应于有效期届满之日前迁离本大楼。逾期不迁造成甲方损失的，乙方应予赔偿。
第十四条甲、乙双方因其它原因需提前解除本协议的，应提前一个月提出，双方商定后签订书面解除协议，由此造成的损失，应由提出解除协议的一方负赔偿责任。
第十五条本协议生效之日起_______日内，乙方向甲方支付预定场地使用定金共______万元，此定金在乙方进场时可冲入驻时的场地使用保证金、多退少补。若甲方违约，不能按期向乙方提供场地，则双倍返还定金，若乙方违约，在规定日期内不开始进场装修，则定金作违约金处理，不予返还。
第十六条本协议执行期间，如遇不可抗力致使协议无法履行时，双方应按有关法律规定及时协商处理。本协议在履行中双方如发生争议，应协商解决或报请相关主管部门进行调解，协商或调解不成的，可以向人民法院起诉。
第十七条本协议未尽事宜，双方可另签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。
第十八条本协议共四页，一式四份，甲、乙双方各持两份，具有同等法律效力。本协议自甲、乙双方签字盖章之日起生效。
甲方：___________________
法定或授权代表：_________
银行帐号：______________
电话：_______________
第6篇 农业用地租赁合同书
甲方：_______________村民委员会
乙方：______________
甲方为发展农村经济，加快社会主义新农村建设，充分利用当地的地区优势和资源优势，改善当地人民群众的生活水平，经甲方村民代表会议讨论通过，甲方决定将闲置的土地租赁给乙方使用，双方达成协议如下：
一、甲方将该村第三村民组所有的，位于_______________的荒山租赁给乙方作为建砖用地。
二、被租赁土地的四至为：东至河沟西侧的山道南至防风林带西至由东侧边界向西300米一线处北至由南侧边界向北300米一线处。经甲乙双方实地测量，乙方租赁的山坡地及荒山共计100亩。
三、租期为______年，自_______年______月_____日始至_______年______月_____日止合同期满如该厂继续经营，应续延此合同，续延期限为______年。
四、租金按______年度计算，每年每亩土地租金为____________元，共计人民币____________元。
五、付款方式：本协议公证后乙方先预付甲方两______年租金计____________元作为履约定金，此款先用来分______年冲抵签约后前两______年的租金，从第三年起租金于每年的______月______日付清。乙方所交租金即可以用现金支付，也可以用所生产的产品参照市场价格抵顶，适用何种方式支付由甲方选择。
六、甲方收取租金后应当按相关规定分配和使用，如因分配或使用不当而引起甲方与第三村民组及村民的矛盾与乙方无关，由此影响了乙方的生产经营，甲方承担违约责任。
七、乙方租地建厂所需要的手续由乙方负责办理，费用由乙方负担，但需要甲方协助或提供与租赁土地有关的手续、资料的，甲方有义务提供和协助。
八、租赁期限内甲方必须保证无其他集体或个人对乙方所承租的土地提出任何异议，如果出现上述情况由甲方负责处理，与乙方无关，如甲方处理不当而给乙方造成了经济损失由甲方负责赔偿。
九、在租赁期内，涉及乙方生产经营所发生的税费由乙方承担，涉及该地农、牧、林等方面的税费由甲方承担。
十、乙方建厂或生产经营中需经过甲方其它土地通行时，甲方应当积极协助和提供方便，乙方享有无偿通行权，如甲方村民干涉，由甲方负责解决。
十一、乙方有权在所租赁的土地上建筑固定设施、利用土壤资源、植树造林、或其它综合开发利用等。乙方开发利用租赁土地除按本合同约定交纳租金外，不再向甲方及村民另行交纳费用。
十二、在合同期内乙方经营需要或其他建设项目、矿业开发等情形需转租这块土地的，乙方有权自行转让，所有收益款项归乙方所有。
十三、甲方应尊重乙方在租赁土地上的生产经营自主权，不干涉乙方经营活动乙方利用租赁土地所产生的一切成果全部归乙方。
十四、合同的变更或解除：
1、如因国家法律、法规、政策发生变化使本协议无法履行或继续履行将影响到甲、乙双方合同目的实现的，双方均有权提出解除合同
2、乙方所交租金到期后超过一年未支付的，甲方有权解除合同，乙方经济损失自负
3、如甲方未履行或未完全履行本合同约定义务，影响到乙方生产经营的，乙方有权单方解除合同。
4、如当地政府或政府行政主管部门限制乙方从事粘土砖瓦生产的以及砖厂无法继续经营等其它情况，经双方协商一致可以解除合同。
十五、租赁期满后，如乙方不再租赁，应交回租赁的土地，乙方所建固定设施由乙方自行处理如果固定设施移交给甲方，双方应公平合理协商补偿事宜。但乙方所种植的树木所有权仍归乙方，如归甲方，甲方需向乙方支付相应的对价。
十六、违约责任：
1、如乙方未按期交纳租金，甲方可按欠款金额每日收取1‰的违约金
2、如甲方违反约定义务，需向乙方支付违约金五十万如此违约金不能弥补乙方的损失，需另行赔偿，金额由双方协商或由乙方委托有评估资质的中价机构评估，其评估结果对双方均有约束力。
十七、因此合同发生争议，双方应友好协商解决，如协商不成，双方同意向***仲裁委员会申请仲裁。
十八、本合同未尽事宜，由双方另行协商，并签订补充协议，补充协议与本合同具有同等效力。
此合同一式四份，甲乙双方各持一份，__________公证处一份，__________人民政府备案一份，自公证之日生效。
附：1、平面图一份2、村民代表会议决议一份。
甲方：_______________乙方：_______________
法定代表人：__________
______年______月______日______年______月______日
监督部门：_____
______年______月______日
