公司工伤合同（16份范本）

第1篇 公司员工工伤认定书

申请人：______________，性别_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，籍贯，住_______________市_______________街，身份证号码：______________，是__________公司职工。联系电话_________________。

被申请人：_________________公司，地址：_____________。

法定代表人：______________，任__________职务

联系电话：________________

请求事项：

请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月被进入该公司，在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间，发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗_______个月，花费医药费__________元。

根据《工伤保险条例》第_____条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__________县(市)劳动和社会保障局

申请人(签字)：_________________

第2篇 申报工伤公司情况说明证明

_______________，男，身份证号码：_____________，_____________年_____月由__________公司派遣至__________任__________一职。_____________年_____月_____日上午_____点左右，_______________(人物)在_______________(地点)的距离地面4米高的梁柱上安装喷水风扇、电源线、给水管，在工作收尾阶段检查风扇、给水管是否正常运作，调式好喷水风扇的高度与方向后，_______________(人物)从脚手梯下来，因脚手梯被喷湿致其脚底打滑，重心不稳，下至3米高时，从梯上摔下。摔倒在地时，_______________(人物)讲述：_________________右臂无法动弹、头脑晕眩，全身冒冷汗，当即__________(公司)将其送往__________医院就医。

_______________

第3篇 公司工伤赔偿请示

被申请人：________________有限责任公司

地址：________________

法定代表人：________________职务：________________董事长

电话：________________邮编：________________

申请事项和理由：

申请人____________诉被申请人____________有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于____________年____________月____________日已审理完结，下达了[____________]____________法民初字第____________号民事判决书，并于____________年____________月____________日发生了法律效力。该判决书规定，被告__________________有限公司在本判决书生效后____________日内赔偿给____________工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计____________万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于____________年____________月____________日以前归还的____________万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。

此致

____________区人民法院

申请人：________________

第4篇 公司工伤行政复议申请书

申请人：______________，女，_____族，__________岁，身份证号：__________________。

被申请人：______________县人事劳动和社会保障局,住所地：______________负责人：_________________,职务：_________________

申请人因不服被申请人_____年_____月_____日作出的工伤认定决定(劳社伤险认决字[_______]号)，向__________人民政府提出复议申请，请求：撤销被申请人作出的劳社伤险认决字[______]号《工伤认定决定书》关于不属工伤或视同工伤的决定并重新认定为工伤。

复议请求：

一、请求复议机关撤销被申请人作出的人劳社字[______]号关于的决定。

二、请求复议机关依法作出田明会的受伤属于工伤的认定决定。

事实与理由：

_______________是在上班途中受的伤。申请人在_____________工作，因工作需要(_______________年_____月_____日有晚自习)，须__________年_____月__________日回_______________,乘车至_________________，在横过公路的途中，被秦某驾驶的小型轿车撞倒，造成_______________受伤。_______________的受伤是在居住的住所到工作区域之间的必经路途，必要时间所发生的人身伤害事故。根据《工伤保险条例》第十四条第六款之规定，_____________的受伤符合认定为工伤的条件。

综上所述,_______________的受伤符合认定为工的条件,,被申请人的决定没有任何事实依据和法律依据,应当予以撤销,请求复议机关在查清事实的基础上依法重新作出认定,支持申请人的全部复议请求。

此致

_______________县人民政府

申请人：______________

第5篇 自来水公司员工工伤认定申请书

市劳动局领导：

我叫xx，女，________年生，中共党员。________年____月武汉冶金建筑专科学校（现武汉科技大学）环境工程系给排水专业毕业，分配至市自来水公司至今。

在本人工作的________年时间里，认真负责，任劳任怨，甘于吃苦，乐于奉献。受到领导、同志们的培养、信任，担任总工、工会主席职务，协助领导主抓项目、技术、共青团、工会、老年支部及水价、移民、水质等工作。先后荣获丹江口市“劳动模范”、“十佳妇女科技工作者”、“三八红旗手”、“优秀工会主席”、“争先创优示范”和市建设局“优秀共产党员”、“先进工作者”等荣誉称号。

一、近期从事的主要工作

1、项目管理工作：抓好丹江口市城区供水管网改造工程项目的申报、组织、设计、招标、施工管理及中央、省市各级迎接；两水厂净水设施建设项目的设计、申报；南水北调取水工程复建项目的申报、设计等。

2、技术管理工作：供水接管重大供水方案和图纸的审查，及竣工决算审核。

3、工会、共青团、计生等工作：主持了文艺节目、职工技能培训的编排、组织、实施，以及老年支部、共青团活动的开展，特困职工看望、慰问，典型事迹材料的起草等。

4、其他涉及供水安全、公司发展的重大事项：水价调整、十二五供水规划、行风评议热线、夏季供水水质等各项事件的汇报材料和应急方案的起草。

二、病发及治疗情况

因工作和项目各项推进需要，长期加班加点熬夜核对设计图纸、整理项目处理方案、编写上报材料、筹备文艺节目方案等，________年____月____日终因睡眠不足体力不支晕倒在工作现场，被120送往医院急救。当晚ct检查轻度中风，第二天核磁共振查脑梗塞，住进丹江口市医院神经内科。________年____月____日受到公司领导及同事关心，送往十堰太和医院神经内科治疗。________年____月____日出院在家休养，又出现惊恐、少言、幻觉、社交恐惧等严重精神抑郁，大脑反映迟钝，思维发散，精神恍惚，记忆力下降，神智不清等，智力明显下降，身体体力不接。________年____月____日早再次休克被送往市医院急救。________年____月____日，因全身水肿、血压持高再次住进市中医科院治疗至今。

在本人住院休养的近4个月时间里，身心经受了常人无法想象的病痛折磨，可以说是不人不鬼，生不如死，多亏公司领导、同事和家人无微不至的关心照顾。但给公司和家庭增添了很大的经济和护理负担，四个月个人支付医治费用已达1.2万元，而后续治疗的时间、费用及大脑、精神、工作能力的恢复等还遥遥无期。

三、工伤认定请求

按照《工伤保险条例》第十四条（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的，（七）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形；gb/t16180—《职工工伤与职业病致残程度鉴定》d）四级1）中度智能损伤，2）精神病性症状致使缺乏社交能力者；《工伤赔偿管理办法及标准》（一）（二）（三）（五）（六）（七），本人请求给予工伤认定及伤残劳动能力鉴定，并申请赔偿医疗费、住院伙食补助费、交通费、食宿费、康复治疗费、停工留薪、护理费、一次伤残补助金共计60752元。

妥否，请批复！

申请人：

申请日期：

第6篇 向公司工伤赔偿申请书

甲方：_________________

性别：_________________出生年月：_________________身份证码：_________________

家庭住址：_________________电话：_________________

乙方：_________________公司住所地：_________________

法人代表：_________________

鉴于甲方于________年____月____日在石家庄工地由于违反安全操作规程导致受伤一事,依照国家有关法律及_______________地方法规等有关规定,双方对相关的法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为解决甲方工伤事宜,甲、乙双方本着实事求是的精神,平等协商、互谅互让,依据《工伤保险条例》,达成协议如下：

一、赔偿金额：

1、甲、乙双方一致确认,乙方于________年____月____日前已支付甲方两次住院医药费共计人民币￥_________元,乙方还已支付甲方停职留薪期工资、经济补偿金、伤残就业补助金等部分赔偿款￥_________元。

2、在本协议第一条确认金额的基础上,甲、乙双方同意：乙方再一次性支付甲方各项赔偿金(包括但不限于解除劳动关系之经济补偿金、一次性伤残补助金、工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、伙食补助、医疗费、伤残津贴、生活护理费、工伤复发医疗费、后续医药费、医疗器具费等相关费用)共计人民币元整。甲方自愿放弃其他请求,双方从此无涉。

二、付款期限：

本协议第一条第2项确认的款项,在本协议签定之日即付人民币;________年____月____日前付人民币;余款人民币于________年____月____日前付清。乙方可以通过银行汇款方式支付上述款项,甲方的银行账户为：_________________.

三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起,双方劳动关系解除。

四、自协议签订之日起,乙方自愿放弃赔偿差额权利;

五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

六、本协议签订后双方再无任何纠葛,甲方不得再以任何理由追究乙方任何责任。甲方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有的仲裁、诉讼的权利。

七、违约责任：

1、乙方迟延付款的,甲方有权要求乙方一次性支付余款,并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的,应当向对方支付实现债权的费用,包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。

八、以上条款双方均自愿遵守。

九、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效,本协议一式贰份,双方各执壹份。

甲方(负责人)签字：_________________乙方签字：_________________

第7篇 工伤待遇民事起诉书公司

原告：_________________性别：_________________年龄：_________________籍贯：_________________民族：_________________工作单位：_________________联系方式：_________________

地址：_________________

委托人代理人：_________________

被告：_________________

法定代表人：_________________

地址：_________________

联系方式：_________________

案由：_________________工伤事故损害赔偿纠纷

诉讼请求：_________________

1、判令被告支付原告在2006年6月-2007年1月25日停工留薪期内工资福利待遇，共计人民币8216元

2、判令被告支付原告在其职业病诊断后仍坚持在原岗位工作7个月期间的岗位津贴补偿费，共计人民币7000元;

3、判令被告尽快给予原告配制重度听力损伤相适用的助听器，并且承担与社保所能报销的差价;

4、判令被告支付告原告精神损失费6000元

5、判令被告承担本案全部诉讼费用。

工伤待遇民事起诉书公司的大致格式如上，仅供参考。

此致

___________人民法院

具状人：___________

第8篇 公司工伤证明

_______________,性别,__________岁(身份证号:_____________),系________________有限公司员工。在岗期间,于___________年_____月__________日在办公楼内消防通道检修设备时,不慎滑落跌倒,于当日_____时_____份送往__________________人民医院治疗,确诊为颅骨骨折。

特此证明。

_________________有限公司

_______________年______月____日

第9篇 向公司写工伤赔偿申请书

申请人：_________________，男/女，汉族，生于_____________年_____月__________日,住_____________.

被申请人：_____________公司.

法定代表人：______________

委托代理人：_________________

请求事项：依法认定申请人_________________的受伤为工伤.

事实及理由：公司于_______________年__________月__________日聘请申请人陈_____________到该公司从事_________________工作。陈_______________于__________年_____月__________日在________________工作过程中,因_________________导致陈___________________，造成申请人陈__________受伤,经送人民医院检查治疗诊断为：_____________。

由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.

此致

________________劳动和社会保障局

申请人：______________

____年__________月__________日

第10篇 申报工伤公司情况说明证明范例

_______________，男，身份证号码：_____________，_____________年_____月由__________公司派遣至__________任__________一职。_____________年_____月_____日上午_____点左右，_______________(人物)在_______________(地点)的距离地面4米高的梁柱上安装喷水风扇、电源线、给水管，在工作收尾阶段检查风扇、给水管是否正常运作，调式好喷水风扇的高度与方向后，_______________(人物)从脚手梯下来，因脚手梯被喷湿致其脚底打滑，重心不稳，下至3米高时，从梯上摔下。摔倒在地时，_______________(人物)讲述：右臂无法动弹、头脑晕眩，全身冒冷汗，当即__________(公司)将其送往__________医院就医。

申请人_______________

第11篇 公司非工伤病假解除劳动合同

2023公司非工伤病假解除劳动甲方：_________________有限公司(以下简称甲方)

乙方：_________________(以下简称乙方)

甲乙双方于年月日签订为期年的劳动合同，现甲乙双方同意解除劳动合同关系。经双方协商一致，签订本最新解除劳动合同书样本如下：_________________

1.自____年____月____日起，解除双方签订的劳动合同，双方的权利义务随之终止;

2.甲方同意在乙方妥善办理所有工作移交手续后支付乙方包括但不限于经济补偿金、提前通知解除劳动合同赔偿金、相应比例的年终奖等共计人民币元(大写)___________扣除乙方尚欠甲方备用金人民币元(大写)___________，甲方将于乙方妥善办理所有工作移交手续后实际支付乙方人民币元(大写)___________

3.甲方为乙方缴纳四金(包括基本养老保险金、基本医疗保险金、失业保险金、住房公积金)至___________年___________月___________日止。

4.甲方根据相关劳动法规和规定，向乙方提供劳动合同解除的证明并办理相关退工手续;

5.乙方应当于本协议签订后3日内妥善办理所有工作移交手续，离职后不得作出有损公司名誉或利益之行为，否则将承担相应的法律责任及所造成的全部损失。

6.乙方自愿放弃其它所有诉求。

本最新解除劳动合同书样本自甲，乙双方签字(盖章)并加盖甲方劳动合同专用章后生效;

甲方(盖章)_____________有限公司

乙方(签字或盖章)_____________

法定代表人或授权委托人

第12篇 向公司工伤赔偿申请

申请人：_________________

被申请人：_____________公司.

法定代表人：______________

委托代理人：_________________

请求事项：依法认定申请人_________________的受伤为工伤.

事实及理由：公司于_______________年__________月__________日聘请申请人陈_____________到该公司从事_________________工作。陈_______________于__________年_____月__________日在________________工作过程中,因_________________导致陈___________________，造成申请人陈__________受伤,经送人民医院检查治疗诊断为：_____________。

由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.

此致

________________劳动和社会保障局

申请人：______________

第13篇 公司申请工伤认定书

申请人：______________，性别_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，籍贯，住_______________市_______________街，身份证号码：______________，是__________公司职工。联系电话_________________。

被申请人：_________________公司，地址：_____________。

法定代表人：______________任__________职务

联系电话：________________

请求事项

请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。

事实与理由：_________________

申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月被进入该公司，在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间，发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________元。

根据《工伤保险条例》第_____条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__________县(市)劳动和社会保障局

申请人(签字)：_________________

第14篇 工伤赔偿公司内部报告

您好：_________________

申请人：_________________，男，生，汉族，北京市朝阳区____公司职工，住北京市____区____街道____楼____单元____号，电话：____________________________

被申请人：_________________北京市____________有限责任公司

地址：_________________北京市朝阳区______街道______号

法定代表人：__________________职务：_________________董事长

电话：_________________________________邮编：________________

申请事项和理由：

申请人王____诉被申请人__________有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于________年____月____日已审理完结，下达了[__________]__法民初字第______号民事判决书，并于________年____月____日发生了法律效力。该判决书规定，被告北京市____________有限公司在本判决书生效后____日内赔偿给王____工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计______万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于________年____月____日以前归还的____万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。

此致

北京市____区人民法院

申请人：____________

第15篇 公司工伤纠纷情况说明

__________人力资源有限公司：

我单位________年________月________日发生一起工伤事故，现将事故情况作如下说明：

受伤害职工__________，女，________年________月出生，身份证号：____________。________年________月________日进入我单位从事办公室协理工作。

________年________月________日时_____分左右，该员工下班途中在单位门口遭__________(车牌号：_______________)，撞伤导致头部外伤后昏迷入院。经__________医院诊断为：

1.急性轻型闭合性颅脑损伤(1)脑震荡(2)左侧额部头皮血肿

2.左侧髋部皮肤擦伤。

目前已花去医疗费用_______________元。目前该员工已出院在家休养，医院诊断建议继续康复治疗。

_______________(单位公章)

________年________月________日

第16篇 公司工伤赔偿报告申请书

甲方(用人单位)：________________

乙方(工人)：________________，男，_________岁，身份证号：________________

乙方于_____年_____月_____日在__________工地施工时不慎发生伤害事故，左手腕骨骨裂。事后，甲方立即将乙方送往医院抢治，经治疗后复查，现无大碍，为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币__________元(大写：__________元整)，由甲方在协议双方签字时一次性付完。

3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

4、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

5、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

6、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方(负责人)签字：________________乙方签字：________________