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第1篇 市医保工作情况调研报告
根据__市人大关于组织省、南平人大代表开展专题调研的通知要求，20__年7月30日，__市人大常委会组织了部分建瓯的省、__市人大代表围绕“保增长、保民生、保稳定”、推进海峡西岸经济区绿色腹地建设的目标要求和人民群众普遍关心的热点、难点问题开展调研。市人大医保调研组由市人大常委会副主任张华炫带队，在市卫生、劳动、财政和民政局等有关领导的陪同下，代表们深入到市新农合管理中心、市医保管理中心和市立医院等单位了解、察看医保实施情况和询问参保对象的报销情况，并认真听取了这项工作的专题汇报。现将调研情况报告如下：
一、医保基本情况
1、全市人员参保情况：全市总人口521864人，目前参加新农合和医保的459506人，参保率88%;其中农民参加新农合398008人(含居民参合__6人)，城镇干部、职工和居民参加医保61498人。
2、城乡困难家庭医疗救助情况：今年以来全市已救助城乡困难家庭19084人次，救助总金额116.72万元。其中救助城镇困难家庭2727人次，金额43.82万元;救助农村困难家庭16357人次，金额72.9万元。
3、去年医保基金筹集支出情况：⑴全市职工参加医保42377人，基本医疗保险基金收入5113.56万元，支出3037.32万元，结余2076.24万元。⑵全市居民参加医保18516人，基本医疗保险基金收入739.32万元，支出203.78万元，结余535.54万元。⑶全市老干部医疗费统筹277人，收入233.45万元，支出402.15万元，超支168.70万元。⑷全市新农合医疗基金筹集收入3779.22万元(其中:参合农民个人缴费278.35万元,上级转移支付补助2606万元，市本级财政补助864.88万元，财政专户利息收入29.99万元)，支出4139.93万元，超支 360.71万元。
二、主要做法和成效
(一)强化组织领导，推进医疗保障改革。解决人民群众“看病难、看病贵”的问题，是落实科学发展观、构建社会主义和谐社会的一项重要举措。近年来市委、市政府领导高度重视医疗保障工作，不断解决实际操作中遇到的困难和问题，加大全市卫生基础设施建设投入，先后投入近亿元资金新建病房大楼和购置先进的医疗设备， 14个乡镇卫生院有8所进行了提升改造，就医的环境和条件得到改善，有效地缓解了看病难的状况;市卫生部门根据筹资数额逐渐增大的变化，按上级要求适时调整各类各项补偿比例。如从__年初的参合农民在乡镇卫生院住院医药费用补偿起付线100元，补偿比例65%，封顶线2万元调整为补偿起付线50元，补偿比例80%，补偿封顶线4万元。有效地确保了参合农民的最大利益;市立医院制定了就诊、转院和补偿流程，设立宣传栏，发放宣传资料，公布收费标准，实行日清单制，认真对待和服务好每一位参保对象;市计生、民政、残联、老区办等部门积极做好农村低保户、重点优抚对象、残疾人、五保户及计生户的参保工作。
(二)坚持以人为本，扩大医保覆盖面。为让广大职工、居民、农民能够病有所医，享受医保待遇。市劳动部门一方面重点加大对非公企业人员参保扩面的力度，另一方面对全市医改前关闭破产国有、城镇集体企业退休人员情况进行详细的调查摸底，摸清医改前退休但尚未参加城镇职工基本医疗保险的退休人员人数，做到符合条件的应保尽保;市民政部门积极做好城镇居民低保对象的参保工作，现有2300名城镇居民低保对象均已纳入医疗保障;为使农民积极自愿地参加新型农村合作医疗，确保不留死角。市乡村三级层层进行动员，加大宣传力度，将《致农民朋友的一封信》、《宣传手册》等材料发送到每户农民手中，通过多措并举的宣传，极大地提高了农民的参合率。
(三)加强基金监管，确保基金安全运行。一是加强各项医保基金财务管理。对各经办机构医保基金收入帐户的余额，委托银行在每月30日自动划转到社保基金财政专户，加强财务管理，做到帐帐、帐册、帐表都相符;二是对各经办机构每月所需使用基金的申请，及时认真审核,经审批后，及时拨付到位,做到专款专用;三是努力做好各项医保基金保值增值。较好地分析银行利率调整情况，在利率最高点时，尽可能将医保基金短期存款改为中长期存款;四是加强医保基金监督检查。平时稽查和定期检查相结合,每年年终由劳动、卫生、财政和经办机构抽调人员组成检查组，对各定点医院和定点药店进行检查评比，发现问题，及时处理。
(四)建立健全制度，规范医疗保障管理。新农合运行之初，就制定了《__市新型农村合作医疗实施工作方案》、《__市新型农村合作医疗暂行规定(试行)》、《__市新型农村合作医疗监督管理制度》、《__市新型农村合作医疗费结算暂行规定》、《__市新型农村合作医疗转院转外就医规定》和《__市新型农村合作医疗违规处罚规定》等六个配套文件，各定点医院根据工作实际，建立了《新农合诊疗规范》、《新农合违规行为责任追究》、《新农合财务管理规范》和《新农合公示制度》等，通过建立和健全一系列的各种管理制度并逐一落实，使新农合工作按设计的轨迹规范有序运行。此外，还强化对定点医疗机构和定点零售药店的管理，认真与定点医院签订《协议书》，做好参保人员就医全程跟踪随访管理工作，发现问题及时处理。对各定点零售药店每年组织两次日常考核，对服务协议中规定的项目进行对照，重点制止违规以物代药，套取医疗保险基金的现象。
(五)制定补偿比例，合理利用医疗资源。通过制定适合实际的新农合政策，恰当设置乡镇卫生院、市直医院和市外医院的三级补偿比例梯度，合理引导参合农民小病就近住院就医，促进农民科学就医行为，优化患者就医分布，使现有基层的公共卫生资源得到充分利用，基本达到“小病不出乡，大病不出县”的目标。据统计，全市赴外就医人群从__年12%下降到现在9%左右，乡镇卫生院的就医从__年20%左右，现已上升到近40%。
三、存在问题
1、因病致贫和返贫的现象仍然存在。目前医保还处在“低保障、广覆盖”的保障基本医疗阶段，补偿力度离患者的要求仍有一定的差距。
2、城镇职工医保扩面不足, 结构不合理。近年来新参保人员逐年减少，民营、私营企业员工参保率低，机关、事业单位新增人员少，在职与退休人员的比例为2.06:1，参保的退休人员逐年增多，造成了医保基金的负担将越来越重。
3、居民自我保健和互助共济参保的意识不强。目前仍有相当部分居民对医保政策理解不透彻，参保积极性不高，还有较多的城镇居民符合参保条件而未办医保，中小学生参保率极低，城镇居民的参保比例不高，达不到“全覆盖”的要求。
4、医保与新农合在缴费和报销上反差大。居民医保缴费标准高于新农合，住院报销比例低于新农合。居民医保每人年缴费120元，新农合每人年缴费20元;居民医保平均住院报销比例37%，新农合平均住院报销比例46%。
四、几点建议
医改是一个复杂的社会系统工程，涉及医药卫生行政管理体制、医疗保障制度、药品生产流通体制、医药价格、政府卫生投入和医疗卫生机构收支管理机制等多个方面，社会各界和人民群众十分关心，也寄予厚望。对此，调研组提出如下建议：
一要进一步加大医保的宣传力度。通过广泛深入地宣传医保政策及有关补偿规定，提高人民群众的互助共济意识，从而积极自愿地参加医保;继续推进城镇居民基本医疗保险，对未成年人和困难群体的参保标准、补偿比例进行适当调整，提高他们就医中门诊、住院的报销比例。
二要改善基层卫生院医疗条件。上级对基层卫生院应给予政策、资金和人才上的倾斜与扶持，加强基层卫生队伍和卫生院基础设施建设，促进乡镇卫生院整体服务功能的提升，使基层卫生院人才留得住，用得上，用得好，让农民放心到基层卫生院看病，满足农民就近看病的需求，解决“舍近求远”就医的问题。
三要严把药品质量和价格关。目前招标的部分药品还存在着价格虚高的现象，要切实推进药品供销体制改革，真正把药价降下来，让人民群众看得起病。
四要全面普及健生活动。通过增设公共健生场所和器械设施，方便人民群众的锻炼，提高全民身体素质，有效抵御疾病。同时，注重弘扬祖国中药医学，做好防治并举的工作。
五要注重政策和制度的衔接。积极探索城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助制度的衔接，以及各经办机构和现有资源的整合，努力实现各项基本医疗保障制度“无缝衔接”。
第2篇 我县城镇职工医保面临的困难与对策调研报告
县劳动和社会保障局党组书记、局长
我县医疗保险制度改革从====年=月启动实施以来，在全县范围内初步建立起城镇职工基本医疗保险制度，基本完成了从公费、劳保医疗福利制度到社会保险制度的历史性转变。如何进一步完善我县城镇职工基本医疗保险制度，确保广大参保职工的基本医疗需求，已成为医疗保险事业发展中必须着力解决的问题。
一、存在的主要问题
（一）困难群体的医疗保障需求与医保基金收支不平衡。困难企业职工、下岗失业人员和灵活就业人员，因其收入来源不稳定，有的甚至已失去劳动能力，抗疾病风险的能力较弱，是目前最需要保障的群体。但由于这部分人群的医疗保险无财政支持，完全靠基金实现自我收支平衡。不降低门槛，最需要保障的群体进不来；过分降低门槛，无疑又会给医保基金带来较高的风险。
（二）医疗保险管理体制顺利实施，但“三改并举”不协调。城镇职工医保改革实施已=年，但药品流通体制改革、卫生体制改革却比较滞后。药品流通体制改革的滞后，致使药品价位虚高。卫生体制改革滞后，医院人员不能精减，运行成本增加，医院将增高的成本转嫁给消费者，导致重复检查、大型检查，出现大处方，以药养医，药品结构不合理等等。这些都给参保者造成不合理的医疗费用支出，从而增加医保统筹基金支出。据统计，====年参保职工人均住院费用为====元，人均住院天数为==天，====年相关数据为====元和==天，====年为====元和==天，人均住院天数减少，但人均住院费用却在增加，旧的体制与新的医保制度加剧医患矛盾，并引发医、患与医保经办机构的矛盾。
（三）医疗保险基金收入不能满足参保人员中大病患者的医疗需求。当前参保人员中一是大病发病率高，二是大病县外转诊率高，三是临床大量运用先进医疗设备，导致大病病人的医药费用不断攀升，相当一部分大病病人突破了既定医药费最高支付限额标准。同时，重症慢性病人连年增加，这部分人享受的重病门诊补助纳入统筹基金支付，但在基本医疗保险启动之初进行政策构架设计时，并没有考虑这部分支出，大病病人个人负担较重，也对医保统筹基金构成较大威胁。
（四）政府缺少对医疗保险改革成本投入，统筹基金面临亏损。一是财政配套资金未足额预算到位，导致统筹基金日益萎缩。据统计，自====年至今，财政应为全额拨款单位人员（含退休职工）配套医保基金====万元，实际配套====.==万元，少配套===.==万元。二是破产、解散企业以物抵缴离退休人员医疗保险费，资产变现差，加重了统筹基金的支付压力。近=年，绝大部分破产、解散企业用人均不足====元的不良资产和少量现金一次性清偿了退休人员==年人均应缴纳=====元的医保费，共计====万元，以此解决全县====名退休人员终生的医疗保险，据初步估算和测算，抵偿的这部分资产实际仅能变现===万元左右，而这部分人员终生需要医疗费，按人均=万元计算，至少需====万元以上，将严重冲击我县医疗保险基金的平衡。
二、对策与思考
（一）突出重点，加大扩面力度。当前要着力做好改制续存企业、城镇个体工商户和灵活就业人员的扩面，力争====年底参保人数达到=.=万人，到====年力争参保人数突破=万人，使所有的城镇参保职工都能够享受基本的医疗保险；在制度框架上，坚持大的原则统一，探索适合不同人群的保障方式；在工作安排上，充分考虑我县经济发展水平和不同人群特点，分阶段、有步骤、有重点的梯次推进；在管理服务上，加快医保信息化、网络化建设，推动医保服务的社会化和便民化。
（二）建章立制，完善政策体系。进一步完善基本医疗保险政策，实施特殊疾病特殊照顾和在个人帐户计入比例、个人自付比例等方面的照顾政策。逐步实施公务员医疗补助办法，足额预算全县财政供养人员的医疗保险费，妥善解决公务员参保后的待遇衔接问题。积极动员企事业单位参加高额补充医疗保险，化解大病医疗问题。对确无能力参保的困难人群特别是“低保”人员，重点建立社会医疗救助制度，明确资金解决办法、救助范围、救助方式和管理办法，从制度上解决困难群体的基本医疗保障问题。
（三）强化管理，防范化解风险。针对基本医疗保险费用来源受限，增加用人单位职工参加基本医疗保险最低缴费年限，凡实际最低缴费年限不低于有关规定，退休后就能在不缴费的情况下，终生享受基本医疗保险待遇；针对基本医疗保险统筹基金收不抵支，提高用人单位职工缴纳基本医疗保险费的比例，将原用人单位的缴费率为职工工资总额=、职工个人=提高到单位缴费=.=、职工个人=；针对参保职工个人负担医疗费较重，完善基本医疗保险住院医疗费最高支付限额的确定办法，将基本医疗保险住院医疗费年最高支付限额由目前执行的=====元提高到=====元；针对参保职工门诊费标准偏低，提高划入参保职工个人帐户的比例。将原==岁以下，个人帐户按缴费基数计=.=提高到=，==岁以上计=提高到=.=，退休人员按其上年度个人退休费总额的=.=计入提高到=；针对医疗保险费用结算方式存在诸多弊端，改进和完善住院医疗费用结算办法。实行总额与指标“双控”的结算办法，同时并辅以单文秘站－中国最强免费！病种付费方式，避免医疗保险基金的浪费；加强医保稽核工作，严格缴费核定，严查少报、瞒报、漏报缴费工资问题，做到应收尽收，按时足额到库。
（四）深化改革，确保稳健运行。加快药品流通体制改革和卫生体制改革步伐，使之与医保制度改革同步。着力在“规范程序、简化手续、周到服务”上下功夫，重点推进就医和结算两个环节的管理规范化，全面落实和细化“三二一”医疗保险管理措施，进一步细化定点服务协议、医疗服务项目管理措施和考核办法，健全和完善医保信息网络，使之真正发挥日常经办、协助监管、帮助决策三种基本功能，逐步实现生病住院职工医药费用支出网上时实监控。
第3篇 退休人员与破产关停企业医保参保现况调研报告
在学习实践科学发展观活动中，我中心认真组织、加强学习，深刻领会学习科学发展观的重要性、必然性及目的和意义，结合医疗保险管理工作的实际，深入到参保单位，对退休人员和破产关停企业中进行医疗保险参保情况情况调研，现将具体情况报告如下：
一、破产关停企业医疗保障存在的困难和问题
_____县现有参保县属企业 75户
二、退休人员医疗保障存在的困难和问题
三、对策与措施
1、完成企业改制。政府一定要站在讲政治、保稳定、促和谐的高度，想尽办法帮助他们实现真正意义上的改制，使他们的企业员工身份得到置换，并且通过置换得到的经济补偿以促进他们自谋职业或再就业，这是上策。
2、出资买保险。在改制确实不能操作的情况下，政府应通过民政的困难救助方式，出资将他们纳入城镇居民基本医疗保险，每人每年70元，548人共需资金38360元，可过渡性地保障他们的医疗问题，待他们所在企业完成改制后，再将其纳入职工基本医疗保险或继续纳入居民基本医疗保险。
6、财政预算应到位。财政在每年的医疗保险缴费预算时，应按照政策规定的“工资总額”足额预算，这是实行“单基数”和“降低费率”的充分必要条件。
第4篇 整合城镇居民医保一体化现状调研报告
整合城镇居民医保一体化现状调研报告
中共中央、国务院印发的《关于深化医疗卫生体制改革意见》和《医药卫生体制改革重点实施方案（20__-20__年）》（以下简称《意见和方案》）中，明确了医疗卫生体制改革是总体目标是建立健全覆盖城乡居民的基本卫生制度，为群众提供安全有效、方便价廉的卫生服务，三年内城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗覆盖全体城乡居民，参保率均提高到90%以上。并把加快推进城镇居民医疗保险制度放在近期五项重点改革第一位，充分体现了、国务院对医疗保障事业的重视。《意见和方案》着眼于低水平、广覆盖、保基本、可持续，是当前和今后一个时期推进和发展医疗保障事业的纲理性文件，按照州劳动保障局党组的统一部署，笔者日前到_____市就新型农村合作医疗与城镇居民医疗保险制度建设情况进行了专题调研。
一、基本情况
（一）人员构成及参保现状
_____市现有人口78人，其中农村人口63万人，城镇职工和城镇居民15万人。20__年农村住户人均可支配收入1818元，城镇居民人均可支配收入8323.44元。改市新型农村合作医疗启动于20__年，现有参合农民56万人，参合率达到89%；城镇居民医疗保险于20__年7月启动，现有参保居民5万人，参保率为59%。
改市新型农村合作医疗（以下简称新农合）由_____市新型农村合作医疗管理办公室（以下简称市合管办）负责经办，城镇居民医疗保险由_____市医疗保险管理局负责经办。
（二）经办机构相关情况
市合管办属卫生管理的全额拨款事业单位，市下设十七个乡合管办，人员编制38人（市直工作人员6名），市合管办负责制度修改本市合作医疗实施方案和各项管理制度，定期检查督导各乡镇的管理工作；负责合作医疗的筹集、基金管理及预决算的审定；负责组织对乡镇的业务考核，审定定点医疗机构，审核各乡镇的医疗费用发生情况。乡合管办负责本辖区的合农医疗协作管理，协助有关部门筹集合作医疗基金，建立健全农村合作医疗档案，负责门诊医疗费用的审核与补偿，对住院费用补偿凭据进行审核。按恩市政办发[20__]1号文件规定，农村合作医疗个人基金征收工作由乡镇财经所负责，市财政按每参保人员0.5元/人/年的标准预算工作经费，按0.5元/人/年预算征收经费，由市财政直接划拨到各乡镇，据统计其中80%能够足额到位。
市医疗保险管理局为隶属于市劳动和社会保障局管理的副科级全额拨款事业单位，现有人员编制22人（其中：启动城镇居民医保之初增编1人，财政投入启动经费35万元）。城镇居民医疗保险费由地税部门负责征收，市医保局负责为参保人员制发医疗保险证卡，审定定点医疗机构，审核定点医疗机构报送的费用凭据，各乡镇、街道（社区）负责本辖区参保人员登记和参保住院人员的审批，市医保局从专项经费中按参保人0.5元/人/年的标准为乡镇劳动保障服务中心补贴工作经费（城区办事处和居委会双重享受）。
二、相关政策及运行情况比较
（一）缴费标准及个人帐户配置。
项目
缴费标准（元/年）
小计
国家补助
省级补助
市财政补助
个人缴费
个人帐户配置
金额
占可支配收入百分比
金额
占个人缴费额百分比
新农合
100
40
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