事调查报告(15篇)

第1篇 丢车事件的调查报告范文

楼下阿姨的自行车丢了，她十分生气说：“我都丢三辆自行车了，这车买了没半个月又丢了。这小偷真可恶。”

调查

中午吃饭时，我随意地问姥姥：“姥姥，你丢过自行车吗？”“丢过呀。”“是嘛，原来你也丢过车呀。”我漫不经心地又问：“咋丢的，没锁吧。”姥姥放下碗，一本正经地说：“何止我丢过，咱家除了你和你妹妹（小姨的女儿），其余的个个丢过自行车。”“不会吧。”我得声音提高了八度，吃惊地嘴都合不拢了，姥爷在旁纠正：“不对，不对，我就没丢过车。”姥姥连忙点头称是：“对，你姥爷还真没丢过车呢。”我一听来劲了，好奇地问：“难道姥爷有法宝？”

接下来是我的采访记录哦，原来四十多年前，姥爷买了全家唯一的一辆自行车，那可是家里的宝贝，住在平房时，姥爷把车每天给推屋里放着，后来住了楼房姥爷愣是每天把自行车楼上楼下的抗来抗去的。又过了一年，姥姥也买车了，她总是把车放在楼下，好日子可没几个月，姥姥的新车就不幸地在某天的清晨再也找不到了。

爸爸妈妈他们丢车就更是屡见不鲜了。爸爸喜欢追求时髦和新潮，买了辆高档赛车，据说花了他整整一个月的工资呢，估计那车是太耀眼了，没半个月就和他挥手说“拜拜”。妈妈就更可怜了，据说仅仅一个晚上就把车给丢了，那车后座当时还装了一个崭新的婴儿筐呢，幼年的我连坐都没坐呢，就被可恶的小偷捷足先登了。小姨丢的是高端的电动车，

分析

从姥姥、爸爸妈妈丢车的经历，我发现有几点很重要：

1、车大部分是新车，新车更吸引小偷的眼球，而且多数是名牌车，贵重的好车。

2、车子多数是放在无人看管的区域丢的，无人看管小偷更有可乘之机。

3、多数车是夜晚丢的，晚上夜深人静，是小偷作案的最佳时机。

4、有时，由于粗心，他们会忘记锁车，这也是丢车的另外一个重要因素。

姥爷的车自始至终没丢过，主要是姥爷心细，他从买车，一直都把车放在家里，每天楼上楼下的抗来抗去的，直至现在他的车已经很破旧了，他才开始不再往楼上搬了，还有一点，姥爷的车买的年代久了，车子是最老式的28车，样式老气，车子笨重，你别说能骑姥爷的大破车的人还真不多呢。（我姥爷可长得人高马大的哦）

结论

从姥姥和家人的采访中，我得出结论：新车、好车容易丢；晚上容易丢车；放在楼下容易丢车；社区治安不好，也容易丢车。

建议

我建议：社区应该配备保安和夜晚巡逻人员，增强社区的保安工作，这样小偷就没有可乘之机，社区内的各个路口和各楼头应安装摄像头，夜晚社区内的照明设施应齐全，社区居民应该把车子放入有人看管的车棚内，轻便的自行车可以带回家中。绝对做到车子要落锁。这样我们的车子才能安全，丢车事件才能有效杜绝。

第2篇 最新塞尔维亚致7死军机事故调查报告：机组人员负主责

塞尔维亚国防部3日发布调查报告说，机组人员应对前不久军用直升机米-17坠毁负主要责任。

调查报告揭示了飞机坠毁的三个原因：复杂天气条件下驾驶员操作不当、驾驶员和副驾驶员血液检测中含有酒精以及军方在此次救援行动中操作流程不规范。

报告显示，坠毁的米-17直升机状态良好。虽然事发当晚天气条件不佳，但是依然满足直升机开展营救行动的最低标准。而且，机组人员受过严格训练，本可以应付此类天气状况。

但是，报告指出，在飞机撞到地面时，驾驶员并不知道飞机此时所处的位置。就在坠毁前5秒钟，驾驶员还曾试图拉升并调整仪器。执行任务前最后一分钟，飞机被临时调换，但指挥部对此并不知情。

第3篇 2023年安全事故调查报告

一、__年—20__年全县煤矿事故情况

__年至20__年全县共发生各类煤矿生产安全事故25起，死亡31人，百万吨死亡率达8.86%，直接经济损失138.45万元。

二、当前煤矿安全生产存在的主要问题

当前煤矿安全生产存在的主要问题表现在以下几个方面：

1、从事故类别分析，3年中国共产党发生顶板事故23起，死亡了24人，分别占3年事故总数的92%和77.4%;其中瓦斯事故是自1994年我县官沟煤矿发生瓦斯爆炸，12年后又一起重大的瓦斯爆炸。顶板事故突出，瓦斯事故再次发生，说明全县煤矿安全生产工作重点没有抓到位，预防顶板事故和瓦斯事故的措施没有到位。

2、从事故的性质分析，3年25起事故均是责任事故，事故的发生都是由于企业人员“三违”造成的，说明我县煤矿行业从业人员安全教育滞后，安全素质普遍较低，自我防护意识较差，遵守安全生产法律法规的自觉性不强。

3、从事故发生的原因分析，顶板事故发生的主要原因客观上由于全县煤矿基础条件差，井巷布局不合理，安全投入不够。主观上是由于工人在工作中支护不到位、或者是支护不及时造成的;有的是处理危岩时，措施、方法不合理造成的;有的是支护材料不合要求造成的。在瓦斯事故中存在的主要问题是瓦检员配备不足，责任心不强，检查不及时，没有及时跟班作业，井下电器有失爆现象;煤矿树枝状开采还未根本杜绝，通风状况还不是非常良好，瓦斯很容易产生突然集聚，造成瓦斯事故的发生。从分析来看，事故归根到底均是由于直接操作者不按照煤矿安全生产操作规程或者是企业没有制定切合实际的、详细的、科学的操作规程，致使从业人员有章不循或无章不循，企业的管理人员又严重不负责，加之本身基础条件差，致使事故多发。

4、从事故发生的时间分析，25起事故当中，在上午10:30(含10:30)以前发生的仅有3起，而10:30以后发生的占22起，也就是说在企业现场管理人员要下班、或者已经下班、或者现场管理人员没有跟班作业致使安全生产事故发生。说明了企业的现场管理责任不落实，监督不到位，工人乘机违章操作。这也是我们总结、分析事故以前所忽视的。

5、从事故发生的年度分析，3年中以20__年发生的事故最多，也就是在煤矿行业效益明显、抢生产、争利益的时候容易发生安全事故，说明了企业老板仍然存在着重生产、轻安全的老问题。

三、对策措施

1、进一步提高煤矿安全生产的认识，牢固树立安全第一的思想。

煤矿安全生产关系到人民群众的生命财产安全，关系改革发展和社会稳定大局。搞好煤矿安全生产工作，切实保障人民群众的生命财产安全，体现了最广大人民群众的根本利益，反映了先进生产力的发展要求和先进文化的前进方向。做好安全生产工作是全面建设小康社会、统筹经济社会全面发展的重要内容，是实施可持续发展战略的组成部分，是政府履行社会管理职能的基本要求。全县各级各部门一定要把安全生产作为一项长期艰巨的任务，警钟长鸣，常抓不懈，克服厌战、麻痹、侥幸心理，从全面贯彻落实“____”重要思想，维护人民群众生命财产安全的高度，从全面贯彻落实县的党的十一次会议精神和政府工作报告的高度，充分认识加强煤矿安全生产工作的重要意义和现实紧迫性，动员全社会力量，齐抓共管，全力推进。特别是各煤矿企业要牢固树立安全第一的思想，从安全生产的投入、教育培训、现场管理等各个方面入手，努力提高企业安全管理水平和员工素质，真正做到生产安全，减少伤亡事故的发生。

2、坚决贯彻国家安监局5号令，努力提高煤矿安全生产水平。

国家安监局5号令对煤矿安全生产基本条件做了明确的规定。我县煤矿由于大多开采的是极薄的煤层，井巷布局多数不合理，提升运输、开采、通风设备设施较为落后，虽通过去年停产整顿，但企业改变不大。为此，县煤炭、安监部门和产煤乡镇进一步加强煤矿安全监督管理，促进煤矿企业按照国家安监局5号令要求，进一步加大投入，全面改善企业的软、硬件设施，特别是在提升运输、通风、排水设备设施等方面要进一步加大投入，同时要坚决克服地方保护主义，对不符合条件的要坚决关停，从而努力改变企业安全生产的条件。

3、狠抓安全培训，努力提高企业管理人员和从业人员的安全意识。

当前从煤矿安全生产存在的问题来看，主要表现为企业的

管理人员安全知识溃乏，在具体的安全生产管理中失误较多，不能够根据煤矿的实际情况做出具体的、科学的安排部署，而从业人员自身素质较低，自我防护意识较差，“三违”现象严重，为此做好企业管理人员和从业人员的安全培训显得尤为重要。一是县煤矿行业主管部门和安全生产综合监督管理部门要依法强化对生产经营单位的主要负责人和安全管理人员及特种作业人员的培训工作，强化对《安全生产法》等法律法规和煤矿安全生产规程的宣传教育，使取得资格和实际管理水平形成统一，真正提高煤矿管理人员的安全管理水平;二是煤矿企业自身要加强对从业人员的培训、教育，特别是要针对各自煤矿的实际情况按照操作规程逐条逐款培训到位，真正使工人既熟悉井下开拓布局情况，又真正能够做到遵章守纪，不违规操作，确保生产安全。从而降低伤亡事故的发生。

4、严格各项制度的落实，降低伤亡事故的发生。

第4篇 对当前刑事自诉案件审理的调查报告

一是审查把关不严，盲目立案。刑事自诉案件往往是当事人一纸诉状，法院便予以立案，缺乏严格的审查把关，致使刑事案件不断增多。

二是易立难审，久审不决。由于立案审查把关不严，受案后发现许多问题，加之双方争执较大，而又无法查明案件事实真相，难于收集定案证据，往往形成案件判又判不了，调又调不成的局面。

三是滥用强制措施。刑事自诉案件属轻微刑事案件,自诉人可以撤诉,也可以与被告人自行和解,矛盾容易化解.因此,决定对被告人采取逮捕措施应当严格把握。但是,目前一些法院的常用做法是,只要被告人的态度不好或不予配合,就对其采取逮捕措施。不仅给审判工作带来被动,而且容易激化双方的矛盾。

四是刑事部分判决后,民事赔偿部分难以执行,案结事未了。由于审判人员在审判中对被告人采取强制措施的任意性和滥用职权，造成被告人心理反差，抵触对立情绪较大，本来可以调解或和解结案的案件，不得不判决结案。而被告人难于接受，致使附带民事赔偿部分难以兑现执行。

针对上述状况，笔者建议，人民法院审理刑事自诉案件应从以下几个方面予以改进：

一是要把好立案审查关。严格审查自诉 案件有关 刑事部分，如果没有犯罪事实，或者犯罪事实显著轻微，不需要追究刑事责任的就不予立案;如自诉人坚持提起刑事诉讼，则裁定驳回起诉或判决驳回诉讼请求。

二是要做好立案后审理中的处理工作。如发现受案后刑事自诉案件不属于本院管辖，应将所受理的案件立即移送有关部门处理;证据材料不足，不能证明被告人构成犯罪，就应宣告被告人无罪。更不能认为需要被告人赔偿就盲目推定被告人有罪。

三是要极其慎重稳妥的采取强制措施。刑事自诉案件在审查核实证据的基础上，确实认为被告人的行为触犯了刑律，不采取强制措施不利于诉讼程序顺利进行，或者产生不良社会后果，才可采取强制措施。同时要严格审批手续。

四是要注重调解，增强良好社会效应。刑事自诉案件多是邻里纠纷，往往是小事酿成大祸，多方因素激化的矛盾，因而要多调少判，这样一来有利于社会稳定，促使当事人化解矛盾，便于附带民事赔偿部分顺利得到执行。

第5篇 2023食品安全事故调查报告

一，问题的提出：“民以食为天”。食品安全一直是大家关注的问题，近段时间，新闻媒体先后曝光了一系列的假劣食品害人事件：劣奶粉“喂肥”大头婴、粉丝掺假添加有毒化学肥料、高州某工厂生产的“毒罐头”流向市场以及影响极其恶劣的广州假酒中毒致多人死亡事件。面对这些被曝光的问题，我们不禁要问：这些食品是如何生产出来的呢?又是如何走进市场的呢?在我们的生活中，食品安全又存在着哪些隐患呢?

二，调查的途径：学校里开展了“关注食品安全，共创健康美好生活”的活动，我们自发组织了活动小组，对本城镇的食品安全问题进行了一系列调查。先后走访了路边的小摊、菜市场、酒店厨房、糕饼店、夜市排挡等地，取得了一些初步的认识。

三，调查的过程：

1，小摊上的食品小摊聚集的地方是中小学校园附近的街道，无疑，小摊零食最主要的顾客是学生。走近这条街道，首先闻到一股刺鼻的香味，这是胡椒粉的味道，这里的食品以烧烤为主。小摊就摆设在道路的两旁，来往的车辆扬起一阵阵灰尘，正是放学的时候，戴着红领巾背着书包的学生一堆一堆地挤在小摊旁，争着买零食吃。据我们的了解，烧烤食品属于垃圾食品，含有许多有害物质，有科学家研究表明：吃一个烤鸡腿等同于吸60支烟的毒性。

2，菜市场的情况。我们是在中午的时间来到菜市场的，人群已经退去，菜市场上一片狼藉。被废弃的鱼肉蔬菜任意地堆积在路边，苍蝇嗡嗡地鸣叫着。卖带鱼的摊子剩下的带鱼已经不多了，每一块都是那么光鲜。据我们通过有关渠道了解到，这些带鱼都是放在摊主家里处理过的，用来洗带鱼的竟然是河水，河水里有那么多的工业废水，鱼虾类动物是无法生存的，怎么能用这样的水来洗带鱼呢?带鱼的身上该含有多少有害物质啊!

3，酒店的厨房酒店的厨房永远是热烘烘的，里面的工作人员正在忙碌着。厨房里的厨具乌黑乌黑的，这边正在忙碌地蒸煮，那边摆盘的人已经开始给盘子里的菜肴摆出各种花样。我们看到擦盘子的抹布随便在水里冲洗几下就拿出来用了，并没有按照要求进行严格的消毒。厨房里苍蝇消灭地并不干净，摆盘子的空隙，苍蝇经常冲过来骚扰，而工作人员并不在意苍蝇“先尝为快”。听人说，台风过后，酒店工作人员中出现了几个霍乱病的患者，大概就是因为卫生做得不够。

4，糕饼店的食品糕饼店里香气袭人，烘烤的东西总是那么香喷喷的。我们跟踪调查了几天，才了解到糕饼店里出售的糕饼并不完全是新鲜的。有些糕饼放置的时间长了，店主就要把糕饼打散后做原料重新回炉。糕饼重新烘烤过后依旧是香喷喷的，你的嘴巴绝对吃不出来。只有这样的糕饼到了你的肚子里的时候，肚子才会发出“抗议”。如果这中款式的糕饼卖得不好，同样是要把糕饼做为原料回炉的。到了最后，连店家自己都不知道那些糕饼是新鲜的，即使是现做现卖的那一类，你能知道原料一定是新鲜的吗?

5，夜市排挡等到夜幕降临的时候，街道两边就多了一些小摊。这类摊子是做夜晚生意的，项目很丰富，各类小吃都有。夜晚的街道上，每个拐弯角几乎都有丢弃的垃圾，风一吹，垃圾随风而走，漫天飞舞。小摊是露天摆设的，灰尘什么的，是毫无阻碍地侵入。炒菜的厨师围裙黑乎乎的，不知道有几天没洗了，他丝毫不在意，手湿了再上面擦两下继续工作。夜晚没有苍蝇出现，可哪些需要在白天就处理好的原料，谁知道有多少苍蝇光顾过呢?四，我们的思考：从以上调查的结果来看，我们的城镇对食品安全的保护措施力度远远不够，还有许多隐患就在我们身边存在着。

关注食品安全，共创健康美好生活，我们做出以下建议：

1，加大宣传力度，使民众充分了解到食品安全的重要性。

2，认真对待食品安全卫生问题，在消灭害虫的时候，更要加大食品卫生的监督工作。

3，严厉打击无证经营，非法摆小摊的行为。

4，加强食品安全监督，从根源上消除食品安全隐患。

第6篇 2023年火灾事故调查报告

火灾是指在时间或空间上失去控制的燃烧。本文将介绍2023年火灾事故调查报告。

2023年火灾事故调查报告(1)

2023年5月25日19时30分许，河南省平顶山市鲁山县康乐园老年公寓发生特别重大火灾事故，造成39人死亡、6人受伤，过火面积745.8平方米，直接经济损失2064.5万元。

事故发生后，、国务院高度重视，______、李克强总理立即作出重要指示批示，要求全力救治受伤人员，妥善做好遇难者善后和家属安抚工作，并查明事故原因，依法追究事故责任，全面排查各方面的安全隐患，坚决避免类似事故再次发生。张高丽、马凯副总理，杨晶、郭声琨、王勇国务委员也都作出重要批示。公安部、安全监管总局等立即派出工作组赶赴现场，传达贯彻落实和国务院领导同志重要指示批示精神，指导地方做好事故救援和善后处理等工作。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经国务院批准，5月27日，成立由安全监管总局副局长孙华山任组长，安全监管总局、公安部、监察部、民政部、全国总工会、河南省人民政府有关负责同志等参加的国务院河南平顶山525特别重大火灾事故调查组(以下简称事故调查组)开展事故调查工作，并邀请最高人民检察院派员参加。事故调查组聘请公安部火灾事故调查专家组、公安部天津消防研究所、公安部沈阳消防研究所和中国安全生产科学研究院等单位的8位专家参与调查工作。

事故调查组按照四不放过和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、实验测试、检测鉴定和专家分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

(一)事故单位情况。

1.单位概况。康乐园老年公寓位于河南省平顶山市鲁山县琴台街道办事处贾王庄村三里河转盘西南、紧邻南北向鲁平大道，法定代表人范花枝(鲁山县人，女，50岁)。该老年公寓注册资金50万元，为民办养老机构(组织机构代码：06000763-4)。事故发生前有常住老人130人左右、工作人员25人(管理人员7人、护工14人、其他人员4人)。火灾发生时，不能自理区共住有52名老人、4名护工。

2.资质情况。康乐园老年公寓于2023年12月14日取得平顶山市民政局核发的《社会福利机构设置批准证书》(福机证字第4104230002号)，有效期限至2023年12月14日。业务范围主业为养老、托老，兼业为康复、医疗。

2023年11月20日取得鲁山县民政局核发的《民办非企业单位登记证书》(鲁民证字第07001号)。

20__年1月1日取得鲁山县民政局核发的《养老机构设立许可证》(证书编号13410407001)，有效期限至2023年3月1日。服务范围为老年人生活照料、康复护理、精神慰藉、文化娱乐等。

(二)主要建筑情况。

1.公寓整体布局。康乐园老年公寓占地面积40亩，建筑物总面积2272平方米，设有不能自理区1个(东西向单排建筑)，半自理区1个、自理区2个(南北向建筑)，另有办公室、厨房、餐厅等附属设施。不能自理区建筑为聚苯乙烯夹芯彩钢板房，其他区域建筑均为砖墙、夹芯彩钢板屋顶。所有建筑均为单层。

2.起火建筑。起火建筑长56.5米、宽13.2米，建筑面积745.8平方米，2023年2月建设，当年7月份安排不能自理老人入住。

(1)建筑内功能分区。建筑内设有1.9米宽东西向走廊和3.6米宽南北向走廊将建筑内部分为四个区域。共有13间各自相对隔离的房间，其中8间分女部(西侧4间)、男部(东侧4间)，其余为3间库房、1间监控室、1间更衣间。

起火建筑设有4个安全出口，其中东西向走廊两端各设一个，南北向走廊两端各设一个，均可直通室外。

(2)建筑结构。该建筑主体结构为钢架结构，柱为截面是10.0厘米10.0厘米的空心方型钢;墙体为内外白镀锌板中间夹7.0厘米厚聚苯乙烯泡沫板(依现场取样，材料燃烧性能经鉴定，氧指数19.0%，属易燃材料)，内、外镀锌板厚度均为0.3毫米;人字形屋顶面板为外蓝内白镀锌板中间夹7.5厘米厚聚苯乙烯泡沫板，外镀锌板厚0.4毫米，内镀锌板厚0.3毫米;建筑内设有吊顶，吊顶棚面材质为白色塑料扣板(依现场取样，材料燃烧性能经鉴定，氧指数为33.8%，属难燃材料)，吊顶骨架为截面是3.0厘米3.0厘米的木条。吊顶上方至屋顶空间整体贯通。

(3)电路敷设。起火建筑内共设4个回路。主线由东至西沿东西向走廊的吊顶上方敷设，分南、北区各2个回路，分别供照明、插座、排气扇、冷暖风机和电视机插座。每个房间内均设有照明和电源插座。照明主线线径6.0平方毫米，下灯线线径4.0平方毫米，开关线线径2.5平方毫米，均为铜芯线。

建筑南北外墙各敷设一条4股线径10.0平方毫米的铝芯电线用作空调专用线。

(4)建设施工。起火建筑由鲁山县通达卷闸门彩钢瓦门店个体老板冯春杰承包施工，并提供夹芯彩钢板材料。经调查，冯春杰及鲁山县通达卷闸门彩钢瓦门店均未取得任何相关工程施工资质。

二、事故发生经过及应急救援情况

(一)事故发生经过。

5月25日19时30分许，康乐园老年公寓不能自理区女护工赵红霞、龚改新在起火建筑西门口外聊天，突然听到西北角屋内传出异常声响，两人迅速进屋，发现建筑内西墙处的立式空调以上墙面及顶棚区域已经着火燃烧。赵红霞立即大声呼喊救火并进入房间拉起西墙侧轮椅上的两位老人往室外跑，再次返回救人时，火势已大，自己被烧伤，龚改新向外呼喊求助。由于大火燃烧迅猛，并产生大量有毒有害烟雾，老人不能自主行动，无法快速自救，导致重大人员伤亡、不能自理区全部烧毁。

(二)单位组织初起火灾扑救和疏散人员情况。

不能自理区男护工石胜利、常玉卿，马金德(范花枝的丈夫)，消防主管孔繁阳和半自理区女护工石莉等听到呼喊求救后，先后到场施救，从起火建筑内救出13名老人，范花枝组织其他区域人员疏散。在此期间，范花枝、孔繁阳发现起火后先后拨打119电话报警。

(三)消防队接警出动、灭火救援及搜救情况。

19时34分04秒，鲁山县消防大队接到报警后，迅速调集大队5辆消防车、20名官兵赶赴现场，19时45分消防车到达现场，起火建筑已处于猛烈燃烧状态，并发生部分坍塌。消防大队指挥员及时通知辖区两个企业专职消防队2辆水罐消防车、14名队员到达火灾现场协助救援。现场成立4个灭火组压制火势、控制蔓延、掩护救人，2个搜救组搜救被困人员。20时10分现场火势得到控制，同时指挥员向平顶山市消防支队指挥中心报告火灾情况。20时20分明火被扑灭。截至5月26日6时10分，指挥部先后组织7次对现场细致搜救，在确认搜救到人数与有关部门提供现场被困人数相吻合的情况下，结束现场救援。

(四)当地政府应急处置情况。

火灾发生后，鲁山县委、县政府立即启动应急响应，组织公安、消防、民政、安全监管、医疗卫生等部门人员全力展开灭火、搜救、善后及维稳工作。医疗卫生部门共调派27辆救护车、14个医疗单位，出动医务人员81人次。

河南省及平顶山市政府接到火灾事故报告后，立即启动应急预案。省委书记郭庚茂、省长谢伏瞻接到报告后，立即作出批示。省长谢伏瞻，副省长李亚、张维宁，平顶山市委、市政府主要负责同志等带领省、市有关部门负责同志赶赴事故现场，成立现场指挥部，组织开展应急救援和伤员救治工作。

(五)医疗救治和善后处理情况。

地方党委、政府认真稳妥做好医疗救治、事故伤亡人员家属接待及安抚、遇难者身份确认和赔偿等工作。按照医疗救治、善后安抚两个一对一的要求，对遇难者家属、受伤人员及其家属分步骤进行心理疏导，全力开展善后工作，保持社会稳定。

三、事故原因和性质

(一)直接原因。

老年公寓不能自理区西北角房间西墙及其对应吊顶内，给电视机供电的电器线路接触不良发热，高温引燃周围的电线绝缘层、聚苯乙烯泡沫、吊顶木龙骨等易燃可燃材料，造成火灾。

造成火势迅速蔓延和重大人员伤亡的主要原因是建筑物大量使用聚苯乙烯夹芯彩钢板(聚苯乙烯夹芯材料燃烧的滴落物具有引燃性)，且吊顶空间整体贯通，加剧火势迅速蔓延并猛烈燃烧，导致整体建筑短时间内垮塌损毁;不能自理区老人无自主活动能力，无法及时自救造成重大人员伤亡。

(二)间接原因。

1.康乐园老年公寓违规建设运营，管理不规范，安全隐患长期存在。

(1)违法违规建设、运营。康乐园老年公寓发生火灾建筑没有经过规划、立项、设计、审批、验收，使用无资质施工队;违规使用聚苯乙烯夹芯彩钢板、不合格电器电线;未按照国家强制性行业标准《老年人建筑设计规范》(jgj122-99)要求在床头设置呼叫对讲系统，不能自理区配置护工不足。

(2)日常管理不规范，消防安全防范意识淡薄。康乐园老年公寓日常管理不规范，没有建立相应的消防安全组织和消防制度，没有制定消防应急预案，没有组织员工进行应急演练和消防安全培训教育;员工对消防法律法规不熟悉、不掌握，消防安全知识匮乏。

2.地方民政部门违规审批许可，行业监管不到位。

(1)鲁山县民政局日常监管不到位，违规审批许可。一是日常安全监管不到位。鲁山县民政局每半年对康乐园老年公寓检查一次，从未发现其使用违规彩钢板扩建经营、安全组织管理缺失等问题。二是违规审批许可。2023年11月，鲁山县民政局在康乐园老年公寓未提供建设、消防、卫生防疫等部门的验收报告和审查意见书原件的情况下，不严格履行审批程序，违规通过了康乐园老年公寓审查，并将该审查材料报送平顶山市民政局。2023年12月，鲁山县民政局未按照相关审批程序和安全排查规定，违规给康乐园老年公寓换发了许可证。

(2)平顶山市民政局违规批准康乐园老年公寓设置，贯彻落实法规政策不到位。一是违规批准康乐园老年公寓设置。2023年12月，未按照审批程序审查康乐园老年公寓证照原件，违规向其颁发批准证书。二是安全监管工作指导督促不到位。2023年以来组织开展的多次社会福利机构及养老机构安全检查中，重部署通知，轻检查落实，指导督促不到位，没有发现康乐园老年公寓存在的安全隐患并督促其整改。

(3)河南省民政厅督促落实法规政策不到位，指导下级安全管理工作不到位。河南省民政厅对平顶山市、鲁山县民政部门长期存在的贯彻落实法规政策不到位、违规批准康乐园老年公寓设置等问题疏于监管。《河南省社会办养老机构管理暂行办法》(豫民文〔2023〕1号)废止后，未及时出台养老机构护工人员比例要求，未及时落实《民政部关于贯彻落实养老机构设立许可办法养老机构管理办法的通知》(民函〔2023〕222号)提出的各地要在养老机构人员配比等方面提出细化、量化和具体可行的要求。《河南省养老机构设立许可管理办法》(豫民〔2023〕7号)施行后，没有及时有效组织指导下级开展养老机构设立许可工作。

3.地方公安消防部门落实消防法规政策不到位，消防监管不力。

(1)鲁山县公安局董周派出所落实消防法规政策不到位，消防日常监管不力。没有认真贯彻执行消防安全重点单位界定标准要求，未准确上报康乐园老年公寓相关信息，导致鲁山县公安消防大队将应定为二级消防安全重点单位管理的康乐园老年公寓错定为三级管理。没有认真履行消防日常监管职责，没有扎实开展针对养老院的消防安全专项整治活动，未能及时发现和纠正康乐园老年公寓违规彩钢板建筑物的消防安全隐患。

(2)鲁山县公安消防大队执行消防法规政策不严格，日常监管有漏洞。一是未严格执行《平顶山市消防安全重点单位界定标准》，错将二级消防安全重点管理单位康乐园老年公寓列为三级管理;对鲁山县公安局董周派出所日常消防监督检查、培训指导不到位。二是对康乐园老年公寓消防监督检查缺失。自康乐园老年公寓注册以来，鲁山县公安消防大队从未对其进行过检查，对康乐园老年公寓的有关信息掌握不准，底数不清。三是消防安全专项治理行动不扎实，没有及时排查出康乐园老年公寓存在的重大消防安全隐患。

(3)鲁山县公安局对鲁山县公安消防大队和董周派出所消防安全工作指导督促不到位。一是对辖区内针对养老院开展的消防安全专项治理工作督导不力，流于形式。二是对鲁山县公安消防大队错误划定康乐园老年公寓的消防安全重点单位等级未能及时发现。三是对董周派出所消防安全监管工作疏于指导督促。

(4)平顶山市公安消防支队指导下级开展工作、督促工作落实不到位。一是未能及时发现并予以纠正鲁山县公安消防大队对康乐园老年公寓监管缺失以及错误划定康乐园老年公寓的消防安全重点单位等级的问题。二是消防监管工作重部署、轻落实。平顶山市消防安全重点单位界定工作，虽下发了《平顶山市消防安全重点单位界定标准》，但对如何申报、怎样界定消防安全重点单位等级以及消防安全重点单位界定登记工作中，没有明确市公安消防支队与派出所、县公安消防大队之间如何无缝对接等要求。2023年以来多次开展的养老院消防安全专项整治活动目标不具体、检查不彻底。

(5)平顶山市公安局开展消防安全专项行动不力，指导检查消防工作不实。一是对鲁山县公安局开展的针对养老院火灾隐患排查治理工作，指导督促不得力。二是对消防安全重点单位界定工作指导不力。三是对鲁山县公安局及其消防大队开展的消防安全监管工作疏于监督检查。

(6)河南省公安消防总队对下级落实有关消防安全法律法规督促落实不到位。对平顶山市公安消防支队的消防监管工作指导不力，落实公安部《关于进一步加强彩钢板建筑消防安全监督管理的通知》(公消〔2023〕303号)、九九消防平安行动、重大火灾隐患专项整治、清剿火患战役等消防专项检查工作督促落实不到位。

4.地方国土、规划、建设部门执法监督工作不力，履行职责不到位。

(1)鲁山县国土资源局监督执法不彻底。琴台国土资源所为鲁山县国土资源局垂直管理机构，2023年，琴台国土资源所巡查发现康乐园老年公寓未经批准违法占用耕地1066平方米用于建设彩钢板房，除行政处罚10660元的决定得到落实执行外，没有依法采取有效措施继续对非法占地行为予以纠正，导致非法占地建筑最终建成投入使用。鲁山县国土资源局对该所执法监督不到位的问题失察。

(2)鲁山县城乡规划局落实法规政策不实，督促指导执法监察大队工作不到位。起火建筑自2023年开工建设至事故发生，鲁山县城乡规划局执法监察大队未检查并发现其违法建设行为。鲁山县城乡规划局作为执法监察大队的管理部门，对其日常巡查不力、监督不到位的问题未能及时发现和整改，导致规划区内该违法建筑长期存在。

(3)鲁山县住房和城乡建设局执法检查不到位。起火建筑于2023年建设期间，城建监察大队从未发现其违法建设行为，查处违法建设工作有漏洞，检查不到位。鲁山县住房和城乡建设局作为城建监察大队的管理部门，未能及时发现和整改下属单位工作不力的问题。

5.地方政府安全生产属地责任落实不到位。

(1)鲁山县琴台街道办事处贯彻落实国家有关法规政策不到位，属地监管不力。对康乐园老年公寓的属地监管职责推诿扯皮、失控漏管，没有履行属地监管职责。琴台街道办事处民政所贯彻落实国家有关法律法规不到位，未落实县民政部门对养老机构认真开展安全检查的工作要求。

(2)鲁山县委、县政府贯彻落实国家民政、公安消防等法规政策不到位，履行安全生产属地监管职责不到位。对养老机构等安全监管工作不重视，未能有效督促指导民政、公安、消防、国土、规划、住建等部门严格履行有关职责，对相关部门执法监督检查不到位、违规行政审批等情况未能及时检查发现并予以纠正，消防安全专项治理工作不深入彻底，对康乐园老年公寓长期存在的事故隐患和安全管理混乱未及时发现并督促整改等问题失察。

(3)平顶山市政府督促指导下级政府和有关部门贯彻落实国家及河南省民政、公安消防等法规政策不到位，督促指导安全工作不力。在落实国家和河南省民政、公安消防专项检查、工作部署方面不扎实，督促检查不到位，对监管部门专项检查流于形式的问题失察。对养老机构等安全监督管理工作不重视。

(三)事故性质。

经调查认定，河南平顶山525特别重大火灾事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

(一)司法机关已采取措施人员(31人)。

1.范花枝，鲁山县康乐园老年公寓法定代表人、院长。因涉嫌重大责任事故罪，5月26日被刑事拘留，6月9日被批准逮捕。

2.刘秧，鲁山县康乐园老年公寓副院长。因涉嫌重大责任事故罪，5月26日被刑事拘留，6月9日被批准逮捕。

3.马爱卿，鲁山县康乐园老年公寓副院长。因涉嫌重大责任事故罪，5月26日被刑事拘留，6月9日被批准逮捕。

4.张随成，鲁山县康乐园老年公寓办公室主任。因涉嫌重大责任事故罪，5月26日被刑事拘留，6月9日被批准逮捕。

5.孔繁阳，鲁山县康乐园老年公寓消防安全主管。因涉嫌重大责任事故罪，5月26日被刑事拘留，6月9日被批准逮捕。

6.翟会廷，鲁山县康乐园老年公寓电工。因涉嫌重大责任事故罪，5月26日被刑事拘留，6月9日被批准逮捕。

7.冯春杰，鲁山县通达卷闸门彩钢瓦门店个体老板。因涉嫌重大责任事故罪，5月29日被刑事拘留，6月9日被批准逮捕。

8.刘大钢，鲁山县民政局原党组副书记、局长。因涉嫌滥用职权罪， 6月11日被立案侦查，同日采取指定居所监视居住，7月10日被批准逮捕。

9.梁凯，鲁山县公安消防大队大队长。因涉嫌玩忽职守罪，6月11日被立案侦查，同日被刑事拘留，6月24日被批准逮捕。

10.高峰，原鲁山县公安局党委委员。因涉嫌玩忽职守罪， 6月11日被立案侦查，同日被刑事拘留，6月24日被批准逮捕。

11.李超，鲁山县公安局董周派出所副所长。因涉嫌玩忽职守罪，6月11日被立案侦查，同日被刑事拘留，6月24日被批准逮捕。

12.王占文，鲁山县民政局党组成员、主任科员。因涉嫌玩忽职守罪，6月15日被立案侦查，同日被刑事拘留，7月2日被批准逮捕。

13.铁九伟，鲁山县民政局城福股股长。因涉嫌滥用职权罪， 6月15日被立案侦查，同日被刑事拘留，7月2日被批准逮捕。

14.董红超，鲁山县民政局城福股工作人员。因涉嫌滥用职权罪，6月15日被立案侦查，同日被刑事拘留，7月2日被批准逮捕。

15.杜跃明，鲁山县民政局城福股工作人员。因涉嫌玩忽职守罪，6月15日被立案侦查，同日被刑事拘留，7月2日被批准逮捕。

16.王培，鲁山县城乡规划局信访接待室主任。因涉嫌玩忽职守罪，6月15日被立案侦查，同日被取保候审。

17.居海涛，鲁山县城乡规划局信访办主任。因涉嫌玩忽职守罪，6月15日被立案侦查，同日被取保候审。

18.李世航，鲁山县城乡规划局执法监察大队三中队中队长。因涉嫌玩忽职守罪，6月15日被立案侦查，同日被刑事拘留，7月2日被批准逮捕。

19.贺文卿，鲁山县卫生局原副局长。因涉嫌行贿罪，6月15日被立案侦查，同日被指定居所监视居住，7月2日被取保候审。

20.周培钦，鲁山县住房和城乡建设局副局长。因涉嫌玩忽职守罪，6月18日被立案侦查，同日被刑事拘留，7月3日被批准逮捕。

21.邢红亚，鲁山县住房和城乡建设局城建监察大队大队长。因涉嫌玩忽职守罪，6月18日被立案侦查，同日被刑事拘留，7月3日被批准逮捕。

22.郜凡凯，鲁山县住房和城乡建设局城建监察大队四中队中队长。因涉嫌玩忽职守罪，6月18日被立案侦查，同日被刑事拘留，7月3日被批准逮捕。

23.姬飞龙，鲁山县国土资源局副主任科员。因涉嫌玩忽职守罪，6月26日被立案侦查，同日被刑事拘留，7月13日被批准逮捕。

24.杨德国，鲁山县国土资源局土地监察执法大队副大队长。因涉嫌玩忽职守罪，6月26日被立案侦查，同日被刑事拘留，7月13日被批准逮捕。

25.吴小伟，鲁山县国土资源局土地监察执法大队三中队中队长。因涉嫌玩忽职守罪， 6月26日被立案侦查，同日被刑事拘留，7月13日被批准逮捕。

26.张金贵，鲁山县国土资源局国土资源站副站长。因涉嫌玩忽职守罪，6月26日被立案侦查，同日被刑事拘留，7月13日被批准逮捕。

27.周庆玮，鲁山县琴台街道办事处副主任。因涉嫌玩忽职守罪，6月26日被立案侦查，同日被刑事拘留，7月9日被批准逮捕。

28.程延伟，鲁山县琴台街道办事处民政所所长。因涉嫌玩忽职守罪，6月26日被立案侦查，同日被刑事拘留，7月9日被批准逮捕。

29.孙建设，鲁山县城乡规划局执法监察大队大队长。因涉嫌玩忽职守罪，6月29日被立案侦查，同日被刑事拘留，7月9日被批准逮捕。

30.曹新峰，鲁山县公安局董周派出所原所长。因涉嫌玩忽职守罪，7月3日被立案侦查，同日被刑事拘留，7月17日被批准逮捕。

31.冯继光，鲁山县公安消防大队防火参谋，鲁山县公安局治安大队消防保卫中队教导员。因涉嫌玩忽职守罪，7月3日被立案侦查，同日被刑事拘留，7月17日被批准逮捕。

(二)建议给予党纪、政纪处分的人员(27人)。

1.刘志民，鲁山县琴台街道办事处党工委副书记、主任。工作失职，对安全监管工作不重视，落实安全生产网格化管理工作不力，长期以来未对康乐园老年公寓进行监管。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务、撤职处分。

2.刘文强，鲁山县人民政府党组成员、副县长，县防火委员会主任。未认真履行职责，贯彻落实国家有关消防安全法律法规及上级文件要求不力，督促指导县公安消防部门落实日常消防安全检查、开展消防安全专项治理工作不到位。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务、撤职处分。

3.田汉霖，鲁山县人民政府党组成员、副县长，分管民政工作。未认真履行职责，贯彻落实国家有关法律法规和政策要求不力，对县民政局履行社会养老机构管理职责情况监督检查不到位，对分管部门及有关人员未认真履行职责的问题失察。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务、撤职处分。

4.李会良，鲁山县委副书记、县长。作为鲁山县安全生产第一责任人，对安全工作重视不够，履行安全生产领导职责不到位，组织领导全县安全生产工作不到位，对县政府分管领导及有关职能部门履行职责不到位的问题失察。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、降级处分。

5.李留军，鲁山县委书记。2023年10月至2023年2月任县长期间，未认真履行职责，组织领导全县安全生产工作不力。贯彻落实党的安全生产方针政策不到位，对鲁山县政府及有关职能部门未认真履行职责的问题失察。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务处分。

6.崔建平，平顶山市人民政府党组成员、副市长，市公安局党委书记、局长，分管安全生产和消防安全工作。贯彻落实国家有关法律法规和决策部署不到位，组织、指导开展安全生产综合监督管理及消防安全专项治理工作不力，对分管部门未认真履行职责的问题失察。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

7.李哲，平顶山市人民政府党组成员、副市长，分管民政工作。贯彻落实国家有关法律法规和决策部署不到位，组织、指导、督促民政部门开展消防安全检查工作不力，对市民政局未认真履行职责的问题失察。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

8.张国伟，平顶山市委副书记、市长。贯彻落实国家有关法律法规不到位，对民政、消防等部门安全生产工作督促指导不力，对市政府分管领导及有关职能部门履行职责不到位的问题失察。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。

9.刘富有，中共党员，平顶山市民政局社会福利科科长。工作失职，审核把关不严，违反有关规定为鲁山县康乐园老年公寓办理了《社会福利机构设置批准证书》。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、撤职处分。

10.田浏敏，中共党员，平顶山市民政局老龄办主任。未认真履行职责，对辖区内社会养老机构管理、监督检查不到位，对鲁山县民政局开展社会养老工作指导不力，组织开展社会养老机构消防安全检查工作不到位。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、撤职处分。

11.庞振邦，平顶山市民政局党组成员、副局长，分管老龄办工作。履行职责不到位，督促老龄办和鲁山县民政局开展社会养老机构监管工作不力，组织开展社会养老机构消防安全检查工作不到位，对县民政部门违规换证的问题失察。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、降级处分。

12.王雷，平顶山市民政局党组书记、局长。贯彻落实国家有关法律法规和政策要求不到位，对分管领导及内设部门履行职责情况督促检查不到位，对市、县民政部门违规办证、换证的问题失察。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

13.李本谦，中共党员，河南省民政厅老龄工作处处长。贯彻落实国家有关法律法规和政策不力，对平顶山市民政局社会养老机构指导、督促不到位，对市、县民政部门违规办证、换证的问题失察。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

14.冯昕，河南省民政厅党组书记、厅长，直接分管老龄工作处。贯彻落实国家有关法律法规和工作部署不到位，指导督促民政部门开展社会养老机构监管工作不力，对分管的老龄工作处履行职责不到位的问题失察。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。

15.石书立，中共党员，鲁山县公安局治安大队副大队长兼消防保卫中队中队长。工作失职，指导督促检查董周派出所落实日常消防安全检查、开展消防安全专项治理等工作不力，对康乐园老年公寓长期存在重大安全隐患的问题失察。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、撤职处分。

16.赵明，鲁山县公安局党委书记、局长。贯彻落实国家和河南省消防安全法律法规不力，组织所属有关部门开展日常消防安全检查及专项治理工作不到位，对分管领导及有关人员未认真履行职责的问题失察。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、降级处分。

17.刘跃武，平顶山市公安局党委委员、副局长，分管消防安全工作。贯彻落实国家和河南省消防安全法律法规不到位，督促指导市、县公安消防部门开展防火工作、实施消防安全专项治理工作不力，对分管部门及有关人员未认真履行职责的问题失察。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

18.吉华卫，中共党员，平顶山市公安消防支队防火监督处处长(副团职)。未认真履行职责，贯彻落实国家和河南省消防安全法律法规不力，督促指导鲁山县公安消防大队落实日常消防检查、开展消防安全专项治理工作不到位，对鲁山县公安消防大队未认真履行职责的问题失察。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、降级处分。

19.周智辉，中共党员，平顶山市公安消防支队副支队长(副团职)。分管防火监督处工作。贯彻落实国家和河南省消防安全法律法规不到位，督促指导防火监督处和鲁山县公安消防大队开展防火工作、实施消防安全专项治理等工作不力，对鲁山县公安消防大队未认真履行职责的问题失察。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、降级处分。

20.赵东峰，中共党员，平顶山市公安消防支队支队长(正团职)。贯彻落实国家有关消防安全法律法规不到位，组织开展防火工作、实施消防安全专项治理工作不力，对分管领导及鲁山县公安消防大队未认真履行职责的问题失察。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

21.刘新兵，中共党员，河南省公安消防总队防火监督部副部长(正团职)。贯彻落实国家有关消防安全法律法规不到位，对平顶山市公安消防支队消防安全工作指导不力，对其有关人员未认真履行职责的问题失察。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

22.韩建平，河南省公安消防总队党委常委、防火监督部部长(副师职)。贯彻落实国家有关消防安全法律法规不到位，组织开展防火工作、实施消防安全专项治理工作不力，对分管领导及平顶山市公安消防支队有关人员未认真履行职责的问题失察。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

23.李中民，鲁山县城乡规划局党组成员、副局长，分管执法监察大队。未认真贯彻落实国家有关法律法规，对日常巡查管控和执法监管工作指导督促不力，监督检查不到位，对康乐园老年公寓违法建设的问题失察。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、降低岗位等级处分。

24.申松阳，鲁山县城乡规划局党组书记、局长。贯彻落实国家有关法律法规不到位，对执法监管工作重视不够、指导督促不力，对分管领导和有关人员未认真履行职责的问题失察。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、降低岗位等级处分。

25.任长吉，鲁山县国土资源局党组书记、局长。贯彻落实国家有关土地管理法律法规不到位，对土地违法案件重视不够，工作指导督促不力，对分管领导和有关部门未认真履行职责的问题失察。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

26.徐群生，鲁山县住房和城乡建设局党委书记、局长。贯彻落实国家有关法律法规不到位，对执法监管工作重视不够，指导督促不力，对分管领导和有关部门未认真履行职责、长期未发现康乐园老年公寓违法建设的问题失察。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、降级处分。

27.王公民，鲁山县安全生产监督管理局党组书记、局长。组织、指导全县安全生产网格化管理工作不力，指导、协调安全生产管理工作方面不到位、存在漏洞。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。

(三)其他建议。

1.河南省政府向国务院作出深刻检查，认真总结和吸取事故教训，进一步加强和改进安全生产工作。

2.平顶山市委向河南省委作出深刻检查，由河南省纪委对平顶山市委主要负责同志进行诫勉谈话，要求其从525特别重大事故中吸取深刻教训，在安全生产中落实党政同责、一岗双责、齐抓共管的要求，进一步做好相关工作。

3.河南省政府主要负责同志约谈平顶山市政府主要负责同志，要求其从525特别重大事故中吸取深刻教训，进一步做好安全生产工作。

4.对检察机关已立案侦查人员中的中共党员和行政监察对象，建议河南省纪委监察厅跟进掌握情况，待司法机关作出处理后，按照管理权限由有关单位给予相应党纪、政纪处分(含检察机关决定免予起诉人员)。

五、防范措施

(一)落实企业主体责任和政府部门安全监管责任。

河南省和平顶山市要深刻吸取事故教训，牢固树立安全发展理念，始终坚守发展决不能以牺牲人的生命为代价这条红线，建立健全党政同责、一岗双责、齐抓共管的安全生产责任体系，落实属地监管，实现责任体系五级五覆盖。

要规范行业管理部门的安全监管职责，特别是涉及多个部门监管的行业领域，按照管行业必须管安全的要求，明确、细化安全监管职责分工，消除责任死角和盲区。

要督促企业落实安全生产主体责任，做到安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位。

(二)加强养老机构安全管理。

河南省各级民政部门要落实《老年人权益保障法》等法律法规要求，指导养老机构建立健全安全、消防等规章制度，做好老年人安全保障工作。要按照实施许可权限，建立养老机构评估制度，加强对养老机构的监督检查，及时纠正养老机构管理中的违法违规行为。民政部门支配的福彩公益金补助民政服务机构建设项目，要优先支持安全设施建设。养老机构因变更或终止等原因暂停、终止服务的，民政部门应当督促养老机构制定实施老年人安置方案，并及时为其妥善安置老年人提供帮助。

(三)加大对民办养老机构的政策扶持。

河南省要针对社会养老需求及现状，加强对民办养老服务业发展状况的调查研究，完善养老机构管理法规，保障养老机构健康发展、安全发展。针对制约民办养老机构发展的用地难、融资难、税费减免难、用工难、医养结合难及安全管理薄弱等突出问题，要认真研究，制定切实可行的政策制度，规范民办养老机构安全管理标准化建设、提升安全管理水平。加强养老机构设立许可办法和管理办法等法规的宣传培训，督促指导民办等各类养老机构依法依规建设、管理。

(四)加强消防安全日常监督检查。

河南省各级公安消防部门要依法履行对消防重点单位日常监督检查职责，切实加强日常监督检查工作，尤其对幼儿园、学校、养老院等人员密集场所的消防安全隐患排查，要严格做到全覆盖、零容忍。严肃查处消防设计审核、消防验收和消防安全检查不合格的单位，提请政府坚决拆除违规易燃建筑，推动消防安全主体责任严格落实。

县级公安机关要加强对消防大队和公安派出所的组织领导和统筹协调，确保消防安全工作无缝衔接。加强对派出所等一线民警消防法规和业务知识的培训，切实提高发现隐患、消除隐患的能力和水平。

(五)严格养老机构等人员密集场所的消防安全整治。

河南省各地区要定期组织开展对养老机构等人员密集场所的安全隐患排查，对违规使用聚苯乙烯、聚氨酯等保温隔热材料、建筑达不到耐火等级要求的，要严格按照《建筑设计防火规范》(gb 50016-20__)、《养老设施建筑设计规范》(gb 50867-2023)等国家标准，限期整改，确保建筑符合防火安全规定;对防火、用电等管理制度不健全、不符合规范的，无应急预案、应急演练不落实的，许可审批手续不全的，要坚决予以整改。各类养老机构等人员密集场所要强化法律意识，制定突发事件应急预案，切实落实安全管理主体责任。

(六)进一步加大对违法违规经营和失职渎职行为的查处力度。

各地区要认真贯彻落实《国务院办公厅关于加强安全生产监管执法的通知》(国办发〔2023〕20号)的相关要求，建立安全生产监管执法机构与公安机关和检察机关安全生产案情通报机制，建立事故整改措施落实情况评估制度，认真组织评估工作，依法从严查处违法违规经营和失职渎职行为，落实事故原因未查清不放过，事故责任人未受到处理不放过，事故责任人和相关人员没有受到教育不放过，未采取防范措施不放过，切实吸取事故教训，筑牢安全防线。

国务院河南平顶山

525特别重大火灾事故调查组

2023年8月24日

2023年火灾事故调查报告(2)

2023年_____月_____日12点50分，_____公司_____厂房电机短路起火。该位置系两面铁皮夹泡末的非阻燃材料，因高温作用，墙体内的泡末燃烧，高温拌发大量烟尘产生，引燃室内的地毯和木地板。

_____公司_____厂房车间本就是一个封闭的空间，_____室又进一步形成一个更为封闭小空间，致使浓烟积蓄更多，对救援带来极大的阻挠。

2023年_____月_____5日12：55：28，_____消防队接到报警电话，称_____公司_____厂房发生火灾。_____消防队立即组织两车九人赶赴火灾现场，于12：57：32出b区大门;于12：58：57过a区大门;于12：59：25过a区二门;于12：59：34过a区地磅房;于12：59：40过a区_____部电工班门口;于12：59：54过_____厂房门口并到达火灾现场。

到场后，由于室内烟雾非常浓，起火点与起火物质均不明确，又被该分厂人员告知用水施救会损坏设备，针对此情况，消防人员采用灭火器实施救援。在使用大量灭火器无效的情况下，经现场请示温总，立即使用水进行施救，在尽量保证设备的情况下于13：27分左右将火扑灭。在明火扑灭后，江津消防支队德感中队13：30分左右也到达了现场，他们立即使用专业排烟设备进行排烟，通过较长时间的排烟，顺利将室内烟雾排空，使得此次火灾事故得以成功处置，并将财产损失降到最低。

事后，我队对火灾现场进行了初步勘察，从火灾现场痕迹来看，有可能是

该厂房旁的空气压缩机过热发生故障造成电气线路短路起火，并引燃地面油污和隔热层里的泡沫，且现场可能工作人员缺位，未能及时发现火情，从而造成了火势的蔓延、扩大。

同时，通过此次火灾事故，我们也要从中吸取教训，各单位对各类电气设施，特别是重点部位和死角的电气设施要加大检查力度，及时发现和排除隐患。作为我们职能部门，也需要加大对各单位的督促、检查、考核力度，共同努力，确保公司的生产安全。

第7篇 当金钱与事业发生冲突的社会实践调查报告

现实生活中的情况其实并不存在事业与金钱的矛盾，而是经营和管理的矛盾。这是创业型公司普遍存在的问题，并不奇怪。正确认识，正确处理，度过去就好了。事业是人人都向往的，但金钱也是这个社会必不可少的。因为事业才能产生金钱，所以并不存在事业与金钱的矛盾。 关键词：当今社会，金钱与事业发生冲突如何处理的，调查报告 导语：以如果在当今社会金钱和事业发生冲突该怎么办为实践课题，在祖国经济发展繁荣的时刻，我以一名大学生的身份一行廊坊师院本部进行调查，调查过多个专业上百名大学生后，手机有关资料，上网搜查等进行报告分析。在十一国庆节放假之际举国欢庆之时，我调查与分析大多数人之后得到的。我们将来在遇到这个事情之后该如何解决。为我们的成功之路去掉了一颗绊脚石，事业更顺利，事业更成功，事业更精彩。

一﹑事业与金钱是会怎样发生冲突（提出问题）

一个人在工作时不都是一帆风顺的，倘若遇到一些什么样的事情。事业与经济发生冲突该怎么办？不是全部人都选择事业而让金钱流失。虽然世界性的经济危机已经感染到中国，人们面临着找工作的问题。但有些人却认为金钱是体现事业的价值观，所以不用人有不同的观点。 例如： 我经过几年拼搏，好不容易和别人合伙开了一个公司。可是我只是一个小股东，大股东的用人机制和管理能力看不到一点希望（因为他是搞销售出身的）。公司的制度形同虚设，公司招聘的员工综合能力！我长期处于一线销售（公司是贸易公司），经过这一年的合作我已经身心疲惫！我的建议他是很诚恳的同意，可是在实施的时候却。公司每年收益还不错，我觉得现在我是处于金钱和事业发展的十子路口。

其实这反映的情况并不存在事业与金钱的矛盾，而是经营和管理的矛盾。这是创业型公司普遍存在的问题，并不奇怪。正确认识，正确处理，度过去就好了。但问题是如何认识、如何处理。我认为：

1、经营方式决定管理方式围绕经营抓管理；

2、合作方式决定公司前途维护合作讲前途；

3、沟通方式决定合作命运密切沟通搞融合；

4、决策方式决定公司运作分工协作担责任

二、事业与金钱有哪方面的问题（证实问题）

以现实中经济危机中活过来的公司为例。对于一个贸易公司来说，投资回收期很短，这个问题应该是以下三种选择：

一是离开公司，自己发展，这是为了事业；

二是守着公司，继续合作，这是为了金钱；

三、就是现在正在做的在公司内争取权利，发展事业，也保着金钱这样就比较难了，但是应该是最佳选择，我认为这时需要借外力。

其实做销售出身的老板大多在自己公司的管理上存在问题,这是职业习惯的原因!!不是轻易能改的!但既然作为公司的股东,大家的目的最终还是赢利,我想你应该多利用你们的共同目标,在实践工作中多去引导和帮助他,首先要让他将经营管理的思路转变过来,水滴石穿,我想面对企业发展和他的利益,他会改变的!对于你来说,除非这份事业你已经彻底失去信心,否则还是应该努力去维系它的,毕竟拥有并不容易!合作不容易的,要与其多沟通,确实不行再做其他诸如退出,或请外部的人管理企业。

三、遇到问题，合理解决（解决问题）

四、总结

人生道路上不可能是一帆风顺的，总有一些磨难的。古人云：成大器者，必先苦其心志；劳其筋骨；饿其体肤。所以当遇到任何问题时一定要想自己的解决方式。有时成功固然好，即使失败也是再次成功路上一个阶梯。

第8篇 马航事件中期调查报告发布

在马来西亚航空公司mh370航班客机失事一周年之际，马航mh370客机失事事件调查团8日通过马来西亚广播电视台发表了一份中期声明，总结了一年来的调查工作及其进展情况，但并没有对事故发生的原因作出任何结论。同一天，马来西亚总理纳吉布承诺将继续搜寻。

中期报告发布

这份在马航mh370客机失事一周年之际发表的声明重申，事故调查的唯一目的是为了避免将来类似事故再次发生，而不是为了分摊过失或责任。

根据国际民航组织有关航空器事故调查的相关规定，马来西亚作为航空器注册国应负责对mh370客机失事事件的调查。为此，马来西亚交通部组织成立了一个由相关国家和国际航空事故调查组织的专家和代表参加的19人独立调查团。

根据规定，调查团如果在12个月内不能公布最终的调查报告，那么就要在事件发生的每周年的日子发表一份中期声明，说明调查所取得的进展。

调查团在这份中期声明提供了一些调查进展的事实信息：对相关的无线电通讯记录和雷达记录做了文字记录;监管并审核航空器的维修记录;通过模拟器重构航空器的飞行轨迹和系统运行;造访了泰国、新加坡、越南、印度尼西亚等国的相关航空机构等。

声明表示，调查团正在对上述几方面获得的信息进行分析，并对航空器的维修、事发时的交通管制操作、托运的货物、机组人员情况、航线的转向等方面情况进行研究。

承诺继续搜寻

同一天，马来西亚总理纳吉布发表声明，承诺将继续搜寻370航班客机，对事件继续追踪调查，并希望最终能找到客机。

客机搜寻工作仍在按照既定安排进行。此前，马来西亚交通部长廖中莱7日告诉外国媒体记者，总面积6万平方公里的优先搜寻区域已经扫描超过40%。他承诺，在南印度洋海底的大面积搜寻仍将继续，如果今年5月底即搜寻工作结束时一无所获，马来西亚、中国和澳大利亚将重新开始。

3月7日，在印度普里海滩，印度沙雕艺术家苏达尔桑制作关于马航mh370航班的沙雕。

第9篇 有关安全事故调查报告范文

事故常常是突发不可避免的，下面是挑选较好的有关安全事故调查报告范文，供大家参考。

1.安全事故调查报告

___：

一、 事故发生单位概况

二、 事故发生经过和事故救援情况

1、 事故发生详细经过

(1) 生产过程;状态

(2) 事故中的当事人的行为、语言表述

(3) 事故状态

(4) 事故场所机械、设备、状况等

2、 应急救援情况

(1) 救援过程

(2) 抢救地点、过程、结果。

三、 事故造成的人员伤亡和直接经济损失状况

四、 事故发生的原因和事故性质

(一) 事故原因

1、直接原因

(1)人的不安全行为：根据gb5442-86a7规定。

(2)机械、物质或环境的不安全状态：根据gb5441-86a6规定。

2、间接原因

(1)、技术和设计上的缺陷。

(2)、教育培训不够，缺乏安全技术知识。

(3)、劳动组织不合理。

(4)、对现场工作缺乏检查指导。

(5)、没有安全操作规程或不健全。

(6)、对事故隐患整改不力，没有落实事故防范措施等。

(二) 事故性质

1、 是否为责任事故

2、 是否为非责任事故

五、 对事故的责任认定及对事故责任人的处理建议

1、 对事故单位的责任认定及处理意见(全部责任、主要责 任、重要责任、次要责任等)，依据《条例》规定提出行政处罚建议。

2、 对事故有关部门的责任认定(主要责任、重要责任、次 要责任、一定责任等)，依据《条例》规定提出行政处罚建议。

3、 对有关责任者的责任认定(主要领导责任、领导责任、 管理责任、直接责任、重要责任等)，提出个人行政处罚建议及党、政纪处分建议，追究责任人的刑事责任。

六、 今后的防范和整改措施建议

附：

1、事故调查人员签字名单。

2、伤亡人员名单。

3、有关资料复印件。

包括：

(1)企业提供资料的复印件 (2)现场照片 (3)现场示意图 (4)笔录复印件 (5)行政处罚的法律文书 (6)刑事处罚的法律文书 (7)罚款收据复印件 (8)行政处分的复印件 (9)党内处分的复印件 (10)其它需要提交的有关材料等。

___

20__年_月__日

2.安全事故调查报告

___：

作为建筑施工企业，多样的电气机械设施，多工种交叉作业，高空作业以及复杂的现场条件，形成了建筑业安全隐患和安全事故发生率较高的行业特点。虽然国家各级主管部门对该行业的安全生产管理工作作出了明确细致的规定，企业也制定了各种各样的规章制度和安全责任制，但是安全隐患和安全事故仍屡禁不止。公司安全管理部经过对今年在建工程的安全管理工作的调查研究，认为从业人员的综合素质是建筑施工行业搞好安全管理工作的基础。

高度的责任心和敬业精神，是建筑施工行业从业人员的基本要求。每一项工作，都要人去完成，随着机械化程度的不断提高，各种先进机械设备的利用，使人们的劳动强度逐渐降低，但对从业人员的责任心的要求却越来越高，尤其是建筑施工行业，各级管理人员和操作人员分工明确，各负其责，如果一个人的责任心不强，就有可能导致一连串严重的后果，甚至酿成大祸。所以说，高度的责任心是建筑施工行业从业人员的基本要求。

良好的个人素质，是安全生产的必备条件。建筑施工行业的特点是施工场所多变、人员的流动性强、作业条件复杂。每次项目中标后，都要根据项目的具体特点，组建项目部，选择项目部管理人员和施工队伍。调查发现，本公司在建项目的管理人员大部分都经过专业培训和施工现场的锻炼，具备了一定的管理经验和相应的上岗资格，熟悉施工工作的程序和各种规范、安全措施，是项目安全管理的中坚力量;但是选择的施工队伍人员素质参差不齐，相当一部分人员为农村青年，文化程度不高，安全意识淡薄，未经过专业培训，缺乏必要的安全生产知识和安全防范技能。如何提高这一部分人员的综合素质，是保证项目安全生产的关键。

做好施工协调工作，是安全生产的重要环节。建筑行业，各工种既要明确分工，又必须相互合作，这样才能保证各项安全措施的有效落实，形成安全生产的良好局面。各工种、各工序之间必须保持良好的合作关系，互为创造安全稳定的生产环境，做到不伤害别人的同时，也得到了不被别人伤害的回报，这样就使得各项安全措施能够得到有效的、彻底的落实，各种安全措施能够持久有效地起到应有的保护作用。

积极参与安全隐患的整改工作，是安全管理工作逐步提高的重要方法。在建筑施工中，由于多工种配合，交叉作业，难免要产生一些安全隐患，如不及时进行处理，就有可能酿成事故。但仅凭几个安全管理人员，要及时发现并妥善处理这些随时随地都可能出现的安全隐患，无疑是不现实的，也是不可能的。如果每一个从业人员都能及时识别安全隐患，并立即采取积极有效的措施，如通知安全员、采取整改措施等，将能使安全隐患消灭在萌芽状态，减少乃至杜绝各类安全事故的发生。

所以说，从业人员的综合素质是建筑施工行业安全管理工作的基础。如何提高从业人员的综合素质哪?经过对今年几个项目的安全管理工作的调查总结，不外乎以下几个方面：一是要明确职责和奖罚制度，明白利害关系，提高从业人员的责任心;二是要认真落实三级安全教育制度和班前会制度，特别是对从业人员进行安全专项培训，提高从业人员的综合素质和识别安全隐患的能力，保证安全隐患及时发现、及时整改;三是要做好协调工作，充分发挥各级管理人员的协调作用，制定安全有效的施工方案，落实各种防护措施，对安全防护用品要互相提醒，互相检查，维护各种安全设施和安全标志，创造良好的安全生产环境。

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20__年_月__日

第10篇 重大道路交通事故调查报告

__年8月11日，曲靖市罗平县发生一起11人死亡、4人受伤的重大道路交通事故。

经省政府批准，成立了由省安全监管局牵头,省监察厅、公安厅、交通运输厅、总工会和曲靖市政府及有关部门组成的省政府曲靖市罗平县“8·11”重大道路交通事故调查组(以下简称调查组)，邀请省检察院派员参与。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则对事故进行了全面调查。

一、事故经过和救援情况

(一)事故发生经过

__年8月11日，曲靖市罗平县阿岗镇戈维村委会挖玉冲村郭双海驾驶一辆号牌为云dv5586“长安”牌微型普通客车，载乘15人(核载7人)，从挖玉冲村前往阿岗镇。当日8时许，车辆行驶出约146 米，在阿岗镇戈维村委会挖玉冲村“大转弯”下陡坡左转急弯路段，车辆驶出路面，翻下22.8米山坡，坠落于该道路下一台路面上，造成10人当场死亡(含驾驶人)、1人送医院抢救无效死亡、4人受伤的重大道路交通事故。

(二)事故救援情况

8月11日8时05分，罗平县公安局110指挥中心接到过路群众吴永平电话报警“阿岗镇戈维村委会挖玉冲村有辆面包车翻在路边，具体情况不清”，指挥中心立即指令阿岗镇派出所出警;8时09分，指挥中心再次接到吴永平电话报称“有7人受伤”后指令县交警大队事故中队出警;9时28分接到阿岗镇派出所反馈的“有10人死亡、5人受伤”的情况后，迅速组织交警、特警、刑警等警力50余人于11时50分左右到达现场，开展救援处置。阿岗镇党委、政府有关领导率领在岗的所有干部职工于9时30分左右赶到现场参与救援。

事故发生后，罗平县政府立即启动应急预案，县委、县政府领导率相关部门人员于12时30左右赶赴现场，组织开展事故应急处置工作。曲靖市政府接报事故信息后，按照市委书记高劲松、市长范华平作出的批示要求，市委副书记李云忠、副市长早明光率领安监、卫生、公安等部门于13时30分赶到现场，指挥救援和指导事故处置。与此同时，成立了市、县两级事故救援处置工作指挥部，指挥部下设综合协调组、事故调查组、善后工作组、医疗救治组、秩序维护组、宣传组、后勤保障组等7个工作组。罗平县设立了由县级领导、县直相关部门负责人和阿岗镇党政班子成员组成的9个善后工作组，进村入户“一对一”包户做好死者家属思想稳定工作，罗平县对每名遇难人员给予6000元救助费;每名受伤人员，设1个医疗小组，实行“一对一”救治。

省委书记秦光荣、省长李纪恒、副省长刘慧晏、尹建业分别作出重要批示，要求立即组织开展事故救援，抢救伤员、妥善做好遇难者善后处置和安抚工作;成立事故调查组，认真查明事故原因，开展责任倒查;举一反三，吸取教训，加大工作力度，进一步采取有效措施，坚决遏制道路交通事故频发的势头，确保人民群众出行安全。按照省委、省政府领导要求，省安委办副主任、省安全监管局副局长白光福与省公安厅党委副书记、副厅长董家禄及省检察院副检察长李波带领安监、公安、交通、监察、卫生、检察院等部门组成的省政府工作组，立即赶往事故现场，指导事故救援和处置工作。省政府工作组于当日下午17时左右赶到事故现场，初步查看现场后，召集现场有关人员对现场搜救和善后处理，晚上到罗平县医院看望了伤员，并召开专题会议，伤员救治提出了具体要求。8月12日上午在罗平召开有100多人参加的事故调查组成立大会，宣布了经省政府批准的事故调查组组成单位和成员，白光福为“8·11”重大道路交通事故调查组组长。听取县政府工作汇报和省级有关部门领导发言后，事故调查组组长对贯彻落实省委、省政府领导批示，加强安全生产工作，做好事故调查和处理善后等有关工作提出要求。

公安部、国家安全监管总局也派员赶赴事故现场，指导事故处置工作。

二、事故相关情况

(一)肇事驾驶人基本情况

郭双海，男，42岁，居民身份证号：530324197103092319，住云南省曲靖市罗平县阿岗镇戈维村委会挖玉冲村257号;持准驾“b2”类车型机动车驾驶证，档案编号：530300411141，初次领证日期__年5月31日，发证机关为云南省曲靖市公安局交通警察支队。__年4月1日换领__年有效期驾驶证，有效期至2023年5月31日，状态正常，系云dv5586号“长安”牌微型普通客车驾驶人。经查询，驾驶人郭双海于__年12月24日，驾驶车辆未按规定车道行驶;__年8月21日，驾驶未按 规定安装侧面及后下部防护装置载货汽车;__年8月25日，驾驶机件不符合技术标准机动车，均已被公安机关交通管理部门给予行政罚款处罚。

(二)事故车辆基本情况

云dv5586号“长安”牌微型普通客车，机动车行驶证登记车辆所有人：袁晓书，车架号为ls4bab3d3bg266382，发动机号为b5ha091897，初次登记日期：__年3月13日，检验有效期至__年3月13日;该车核定载人数为7人，肇事时实载15人。该车在中国人民财产保险股份有限公司投保，机动车交通事故责任强制保险单号：pdza__5303t000008961;商业保险保险单号：pdat__5303t000009696,其中车上人员责任险(2万/人，共14万)、机动车损失险(2.5万)、第三者责任险(10万)，有效期均至__年03月07日。经查询，该车无道路交通事故肇事记录;有6条交通违法记录，其中，3条为张金强驾驶，__年7月8日该车因机件不符合技术标准，未按规定使用安全带且不服从交警指挥被处罚;另外3条为袁晓书驾驶，分别是__年11月23日，在师弥线64公里+600米处超速20%以上未达50%;__年3月24日因机动车喷涂、粘贴标识或者车身广告影响安全驾驶;__年6月22日机件不符合技术标准的机动车被处罚。

(三)事故路段道路及隐患排查整治情况

事故路段位于曲靖市罗平县阿岗镇戈维村委会挖玉冲村，系村民自筹自建村中盘山道路，技术等级为等外公路，道路坡陡弯急，道路起点位于挖玉冲村小学门口，终点至挖玉冲村小桥处与县道法(罗平县阿岗镇法朗村)荫(师宗县荫凉箐)线k23+250米处相连，全长980米 。肇事地点道路为潮湿水泥路面，中心现场车道由北向南呈“s”形走向。现场起点为“s”左转弯道(车辆行驶方向)，弯道半径r=8.45米，坡度i=-8%，现场止点在“s”右转弯直线道路上(车辆行驶方向)。车辆驶离路面处以北进弯道路宽为3.5米，弯道路面最宽为9.6米，出弯道路宽为5.4米。事故地点距罗平县阿岗镇23千米，距罗平县城75千米，距师宗县城 40千米。道路西侧为高出路面的建筑挡墙，东侧为低于路面的山体，南侧为低于路面的山崖。现场道路无安全防护设施，无交通标志、标牌。肇事后云dv5586号车因村民抢救伤员时翻转至头西尾东停于村中道路北侧(该车原始状态为头西尾东左侧翻)，该段道路路面宽3.5米，为东西走向，道路北侧为坡地，南侧为空地。

__年5月，阿岗镇开展安全生产大检查、大排查、大整治，要求6月底上报检查排查情况。6月24日，阿岗镇交警中队将6份“罗平县阿岗镇危险路段排查表”(其中包括事故路段---阿岗镇挖玉冲路段隐患表)上报镇政府国土与村镇规划建设服务中心(简称建设服务中心)副主任杨伟平。杨伟平于7月初将14份道路隐患排查表(含建设服务中心排查发现隐患8份)上报分管副镇长杨林。杨林请示镇长杨画，杨画答复：因近期工作太多，过几天召开班子会或专题会研究。

7月15日14时30分，杨画主持召开镇长办公会议，杨林逐一汇报14个道路交通隐患点，并提出治理方案。镇长杨画在会议上就戈维村委会挖玉冲路段隐患整改情况进行安排：此条路已建设使用多年，弯大、坡陡、路窄。若需要改道，请杨伟平与县交通局联系下来帮助测设。若不需要改道，通过协调当地煤矿出资等渠道争取6至7万元对该路段增设安全防护设施。

由于其他工作原因，至事故发生时，杨伟平仍未向上级交通部门汇报协调此事。

(四)现场勘查、检验鉴定情况

1.现场勘验情况。云dv5586号“长安”牌微型普通客车驶离路面时，在道路南侧边缘形成一宽1.6米的压印痕，压印痕东侧起点距勘查基准点(现场车辆南侧标有“挖玉冲村变线d-2-050”电线杆)26.3米。车辆驶出路面后与现场南侧山体距压印痕5.2米的第一棵树木刮擦(擦痕面积为1.3×0.11平方米，距地高1.3米)。之后又与距第一棵树木6.0米的第二棵直径0.07米的一树木相撞并折断该树木(该树折断点距地面水平高3.8米)，后车辆坠落于下一台路面上并翻覆，车辆右侧与道路南侧电杆(标有“挖玉冲村变线d-2-050”)相撞后车辆左侧着地，肇事后车辆因村民抢救伤员时翻转至头西尾东停于村中道路北侧。经测量，车辆驶离路面点距第一落地点22.8米，车辆坠落高差为11.4米。

2.对当事人的调查情况。通过对云dv5586号“长安”牌微型普通客车车主袁晓书进行调查，其陈述：8月11日早上，其驾驶云dv5586号车在挖玉冲村小学门口(距车辆驶离路面位置464米)等人，刘石英、陈旭鹏、周汝兰、杨瑞仙、张卓瑶、郭双海、郭海发、郭和珍、刘会平、张杰、王开先、秦陆秀12人陆续上车后，袁晓书驾驶车辆行驶至其家门口停车(行驶距离为318米)，陈曌华、陈锦华先后上车，袁晓书回家与丈夫张金付从家中搬来一袋约40公斤的苕子种并装入车辆后尾部，张金付坐于苕子袋上。之后，袁晓书回到家中，由郭双海驾驶云dv5586号“长安”牌微型普通客车前往阿岗镇，8时许，郭双海驾驶车辆仅行驶146米，在雨后湿滑路面下陡坡左转急弯过程中车辆驶离路面，坠落于距路面22.8米的该道路下一台路面上。

3.检验、鉴定情况。

(1)经曲靖市公安司法鉴定中心检验：送检的郭双海尸体血样中未检出有机磷、有机氯、氨基甲酸酯、拟除中菊酯类农药和鼠药类毒物及乙醇。

(2)经云南云通司法鉴定中心检验：云dv5586号车发生事故时转向系功能有效、制动系功能有效、刮水器功能有效、行驶系功能有效，未检见该车的机械故障，该车驶离路面时的车速约为42km/h，发生事故路段坡度为-8%，弯道半径为8.45m。

(3)经云南云通司法鉴定中心鉴定：被鉴定人郭双海符合云dv5586号小型普通客车肇事时驾驶人位置上人员。

(4)经罗平和谐司法鉴定所检验：陈锦华、刘石英损伤构成重伤，陈旭鹏损伤构成轻伤。

(5)经曲靖珠源司法鉴定中心检验：秦陆秀损伤构成重伤。

(五)经济损失情况

经初步测算，该事故造成的经济损失约为人民520万元。

三、事故原因和事故性质

(一)直接原因

1.主观原因。郭双海驾驶严重超过核定载人数的云dv5586号小型普通客车(核载7人，实载15人，超员达114%)，在下陡坡转左急弯潮湿路面路段超速行驶(急弯路、下陡坡时最高行驶速度不得超过每小时30公里,超速40%)，致使车辆驶离路面坠落在该道路的下一台路面上，是造成事故的主观原因。

2.客观原因。事故路段为村民自筹资金村中道路，事故现场道路坡陡(坡度为-8%)、弯急(弯道半径为8.45米)，且路面凸凹不平，雨后路面湿滑。

(二)间接原因

1.罗平县公安交警部门指导农村道路交通安全管理工作措施不到位，督促指导相关部门开展工作和监督检查不到位;阿岗镇派出所在村庄道路的交通安全管理上存在盲点和疏漏。对农村车辆运行监管不到位，对超员、超载、超速等严重交通违法行为打击不力，对重点时段、重点路段、重点车辆的管控力度不够。

2.罗平县、阿岗镇政府督促指导相关部门开展道路交通安全工作不力，落实道路安全管理措施不到位，开展安全生产大检查和农村地区小(微)型普通客车交通违法行为专项整治等活动不够深入和细致。资金投入不足，部分道路交通安全设施缺失，特别是县乡公路及村道缺乏安全设施、安全警示标志等，部分农村道路安全隐患突出。阿岗镇对辖区道路安全隐患治理不及时，对安全隐患没有采取临时防护措施。

3.罗平县、阿岗镇政府及有关部门安全生产宣传教育力度不够，没有切实做到深入乡村责任到户、管理到人。在农村地区开展道路交通安全教育缺乏行之有效的方式和手段，农村地区驾乘人员安全意识、法制观念不强。

(三)事故性质

经调查，该起事故为重大道路交通责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

(一)建议不再追究责任人员

郭双海，肇事车驾驶人。对该道路交通事故发生负有直接责任，其行为涉嫌交通肇事罪，因其在事故中死亡，不再追究刑事责任，由公安交通管理部门注销其机动车驾驶证。

(二)司法机关已采取措施人员

杨伟平，中共党员，阿岗镇国土和村镇规划建设服务中心副主任，负责交通建设和交通安全管理工作，为阿岗镇道路交通整治责任人。在接到挖玉冲村道路隐患情况后未及时组织协调隐患整治，也未及时上报县交通局整治立项事宜负有主要责任。涉嫌玩忽职守罪，检察机关已立案侦查，待司法机关作出处理后，由有关单位按干部人事管理权限及时给予相应的党纪、政纪处分。

(三)建议给予党纪、政纪处分人员

1.黄稳林，罗平县公安局阿岗交警中队中队长，主持中队全面工作。对道路交通安全工作路面监管不到位，对肇事车辆超载、超速严重违法行为失察负有主要领导责任。建议给予行政记过处分。

2.金艳生，中共党员，阿岗镇政府副镇长、镇派出所所长、党支部书记，分管镇道路交通安全等工作。对车辆运行监管不到位、打击严重交通违法行为不力负有主要领导责任。建议给予行政记过处分。

3.杨林，中共党员，阿岗镇党委委员、副镇长，分管交通运输等工作。落实交通安全有关制度不到位，对事故路段道路交通安全隐患整治不够及时、督促检查不到位负有主要领导责任。建议给予行政记过处分。

4.杨画，中共党员，罗平县钟山乡党委书记(__年2月至__年7月任阿岗镇镇长)。在任阿岗镇镇长期间，落实有关道路交通安全工作制度不到位，对道路交通安全工作监督检查力度不够负有重要领导责任。建议给予党内警告处分。

5.聂应斌，中共党员，罗平县公安局副局长兼交警大队大队长，担任县交通安全委员会办公室主任，负责全县道路交通安全日常工作。对落实上级道路交通安全隐患排查治理，农村道路交通安全整治、道路交通安全生产大检查等专项行动督促指导不到位负有重要领导责任。建议给予行政警告处分。

(四)建议给予行政问责人员

1.方梓仲，罗平县交通运输局副局长，分管农村公路建设和隐患整治，分片联系阿岗镇交通建设、管养工作。对村中道路隐患排查治理及监督检查不够负有重要领导责任。建议由罗平县人民政府对其进行问责，责令作出书面检查。

2.彭安辉，中共党员，罗平县政府副县长、县公安局局长，分管县道路交通安全等工作。对督促有关部门抓道路交通安全工作的力度不够，督促公安交警部门落实路面管控有关制度不到位负有重要领导责任。建议由曲靖市人民政府对其进行诫勉谈话。

建议责成罗平县人民政府向曲靖市人民政府作出深刻书面检查;责成曲靖市人民政府向云南省人民政府作出书面检查。

五、事故防范措施建议

(一)加大安全隐患排查治理力度。罗平县应组织对全县范围内县、乡、村道路安全隐患进行逐条排查，逐一制定整改措施。对隐患整改过程中，不能保证安全通行的，应采取限制车辆通行措施，特别是要对营运车辆通行条件重新组织评估，确保安全。进一步加大资金投入力度，改善农村道路交通基础设施条件，努力解决农村群众出行难、出行不安全的问题。

(二)特殊时段要采取群防群治措施。赶集天、婚丧嫁娶、学生收放假日、重要节假日等群众聚集出行比较集中时段，出村路口要有专人盯守和提醒，重要路口要有执勤点，安排警力上路执法，加强路面管控，严处非法营运、超员、超速、酒后驾车、疲劳驾驶等违法行为。

(三)扎实开展农村地区微型面包车和摩托车专项整治。要全面摸清底数，落实车辆及驾驶员“一车一档”、“一人一档”，实行户籍化管理，落实“一盯一”、“一帮一”监管措施，村委会、村民小组、交通协管员、交警和片警要落实具体责任。对驾驶员安全教育要注重提高安全意识、责任意识，增强处置突发问题的技能。

(四)专项排查平交路口隐患。324国道师宗至罗平段，平交路口较多，安全隐患突出。曲靖市交通运输局要立即进行专项排查，结合实际，在主要的涉村(寨)、人员交叉通行等路口，设置减速带、安全警示提醒标志等安全防护设施。

(五)结合实际加强宣传教育。宣传工作要深入广大农村和边远山区，加强本地区事故典型案例警示教育，通过报刊、广播、电视、电影放映等形式，重点加强农村群众不乘座非法营运、违法载人、超员行驶等危害交通安全行为的宣传教育，切实提高安全出行意识。

(六)加强安全生产工作的组织领导。罗平县、乡(镇)两级政府要加强安全生产工作的组织领导，依法履行职责,切实落实政府安全生产监管和企业安全生产主体责任。各有关部门按照属地管理原则，加强协作，切实采取有效措施，坚决遏制群死群伤事故的发生。

省人民政府罗平县“8·11”重大事故调查组

第11篇 推进人口计生事业健康发展调查报告

__年是实施“__”规划的重要一年。是我县全面建设和谐社会的关键年，也是稳定低生育水平、统筹解决人口问题，促进人的全面发展的关键时期。为全面落实科学发展观，推进我县人口和计划生育综合改革，科学分析和判断我县的人口和计划生育形势，把握工作的主动权，创新工作思路，促进整体工作上水平，根据统计、调查等资料，对我县人口和计划生育作情况分析如下：

一、人口和计划生育工作取得的初步成效

一是低生育水平保持稳定。截止到今年3月末，全县常住人口为205，277人，出生婴儿621人，符合政策生育率为94.4%(与去年同期相比,增长了0.6个百分点)，人口出生率为3.01‰，自然增长率为0.54‰。较好地稳定了低生育水平。

见下表：

年 度 总 人 口

(人) 出 生

(人) 出生率

(‰) 死 亡

(人) 死亡率

(‰) 自然增长率(‰) 符合政策生育(%)

__年 222，785 1，83.24 819 3.67 4.6 92.8

__年 217，796 1，809 8.2 777 3.5 4.51 91.2

__年 207，904 1，932 9.07 768 3.61 5.467 93.89

二是《独生子女父母光荣证》领证率逐年上升。自__年起我们在全省以 “直通车”方式发放农村独生子女父母奖励费后，群众的合法权益得到有效维护，调动了群众自觉实行计划生育的积极性。

见下表：

年 度 现有一孩数(人) 领证人数(人) 领证率(%) 农村领证率(%)

__年 36，084 24，154 66.94 100

__年 35，543 244，433 68.7 100

__年 34，813，093 66.3 100

三是社会抚养费征收金额逐年递增。我们在建立《执法人员行为规范》、《执法责任追究制度》、《信访案件查处制度》等规章制度的基础上。严格执行人口和计划生育工作“六个不准”规定，杜绝在人口和计划生育行政执法中的“不作为”和“滥作为”的现象，倡导人性化执法、正确执法、文明执法，使社会抚养费征收金额逐年呈上升趋势。在__年，全县征收社会抚养费36.8万元;__年征收社会抚养费32.1万元;__年，全县共征收社会抚养费 29.7万元。违法生育现象明显好转，也为提高全县的符合政策生育率奠定了良好的基础。

四是信息化建设得到提高。我们投入2.1万元，更新了4个乡镇微机。在建立新户卡阶段，先后四次培训了乡级统计员和微机员;组织各乡镇统计员、微机员在富林乡进行了户卡模拟填写，发现问题及时解决。发动乡、村干部360人，利用近1个月时间，入户核采集基本信息。做到乡不漏村、村不漏户、户不漏人，认真填写新家庭户卡，及时更户卡数据。为保证质量，由计生局业务副局长带队，深入8个乡镇抽查户卡填写情况，共抽查82个行政村的4,101户，发现误差限期整改，保证了家庭户卡档案填写规范、准确、信息变更及时。在新wis系统数据录入阶段，及时升级新wis系统，对录入进度慢的乡镇，我们采取多人多机录入。在数据审核校验阶段，发现有漏项的或逻辑不符的，及时更改，按时完成了全县新wis系统数据的录入、审核和校验工作，由于我们前期做了大量工作，在后期打包上传数据时，全县8各乡镇一次成功。及时把数据上传到省人口计生委规统处，保证了新wis系统的正常运行。

五是队伍建设得到加强。针对我县计划生育技术服务人员实际情况，计生部门制定了周密的工作计划和培训日程表。从去年10月下旬起，每月集中培训技术服务人员1次，每次2天，每次集中培训。为严肃纪律，端正学习态度，集中培训时，实行点名制，事假的一次扣100元，迟到早退的一次扣50元。全县的技术服务人员相互交流、相互学习、相互督促、唯恐落后。科技大练兵活动历时六个月，投入近2万多元，采取多媒体直观教学和专家面对面辅导的方式，集中培训6期，累计12天，进行业务考试6次。3月9日，全县19名计划生育技术服务人员全部参加了全市的科技大练兵技术大比武考试。取得综合排名第四名的成绩，通过这次科技大练兵技术大比武活动，即培养了全县计划生育技术服务人员的团队精神，又提高了她们的服务水平和服务能力。

六是优质服务得到有效开展。在深化优质服务上，计生部门改变过去开展“三查一治”服务时间长、参检率低的做法，从2月25日至3月末，集中利用35天时间，由各乡镇服务站负责，以村、屯为单位，统一出车126台次，接送育龄妇女到乡服务站接受“三查一治”生殖保健服务，现场宣传生殖保健、优生优育知识。技术力量不足的乡镇服务站，由县服务站协助，摸清了年初的孕情、环情、病情，及时落实补救措施，准备在挂锄期间，又组成医疗小分队，入村开展生殖保健服务。截止到3月末，共普查10,852人，普查率为85.98%，患病率为22.86%，治疗率为81.23%，患病人群得到及时

救治。

七是服务环境得到改善。今年我们把服务站形象建设作为提高乡镇服务站服务能力的重点，按照服务站形象规标准，扩建县计划生育服务中心;按照设计图纸，准备新建了浓河镇计划生育中心服务站和富林乡计划生育中心服务站.凤山镇计划生育中心服务站.祥顺镇计划生育服务站.有望在12月份投入使用。

从以上统计数据可以反映出我县人口计生工作取得了较好的成绩，这些成绩的取得主要得益于以下几项措施：一是农村奖励扶助制度及计划生育特殊家庭扶助制度工作成效显著。严格实行资格确认、资金管理、资金发放、社会监督的“四权分离”管理运行机制，认真做好奖励扶助对象的调查摸底、资格确认和上报工作。目前为止，对 __年农村部分计划生育家庭奖励扶对象进行见面、资格审查、三级公示，审批327个农村部分计划生育家庭奖励扶助对象,县民政局、县残联积极配合，经过层层审查和三级公示，共确认132个特扶对象,以全部足额兑现。__年的奖扶.特扶对象正在申报审查中。各项奖励政策的落实，调动了群众实行计划生育的自觉性和积极性。二是治理出生人口性别比工作稳步推进。公安、卫生等部门认真落实市政府《关于禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的终止妊娠的通告》，联合开展专项行动，严厉打击“两非”行为，确保出生性别比趋于正常。农委、扶贫办.农村信用社等部门利用春蕾助学计划、阳光女孩计划、青春风采计划等载体，“计划生育“三新”活动”,开展主动争取政策和资金，解决资金26.63万元，资助53个贫困计划生育女孩家庭.17个计生家庭脱贫，并发挥40个致富典型的辐射作用，用利益导向引导群众自觉实行计划生育。努力营造有利于女孩成长的舆论氛围和社会环境，建立健全有利于女孩及其家庭的奖励优先优惠扶持政策，切实维护了女孩的合法权益。三是基层基础建设工作进一步夯实。近三年，每年的三月份。县、乡、村三级联动，重点对新婚、哺乳、生育旺盛期和流动人口家庭进行走访，大力宣传优生优育、生殖保健等科普知识，摸清新婚情况、现孕情况、计划外出生情况和流入流出情况。计生局成立督察组，局长带队，不定期抽查各乡镇深入基层走访服务活动的效果，发现问题及时纠正、及时解决。仅三月末今年我们共抽查了8个乡镇的16个行政村、57个自然屯，夯实了人口统计数据。

二、人口和计划生育工作面临的严峻形势

一是早、非婚现象仍然存在。__县是农业县，农村人口占80%以上，养儿防老等传统的生育观念仍根深蒂固，早非婚现象仍然存在。见下表：

年 度 女性初婚(人) 19周岁以下(人) 23周岁以上(人) 早非婚率(%)

__ 975 18 230 1.8

__ 853 179 3.8

__ 732 14 185 1.9

由于取消了计划生育管理费，我们对早婚人员的计划外怀孕缺乏相应的处罚手段，单纯的宣传教育很难奏效，给计划生育管理与服务带来了更大的挑战。

二是计划外二、多孩生育现象有所抬头。虽然经过20多年的努力，多子多福的传统生育观念得到了改观，但是，人们需要一个男孩及“儿女双全”的愿望还比较普遍，尤其是双女户和独生子女户考虑到老有所养，所以不符合生育政策的夫妇，也要再生育;再婚家庭为求家庭稳定和日后生活保障，也要再生育。这是二孩、多孩计划外生育增多的主要原因。__――__年，计划外二、多孩生育有所抬头。

见下表

年度 计划外出生人数

(人) 计划外

二孩

(人) 计划外

多孩

(人) 计划外

生育率

(%)

__ 111 76 3.0

__ 91 66 25 5.0

__ 119 78 41 6.1

群众的生育意愿与现行生育政策差距很大，而且在短时期内难以消除，工作难度加大。如果计划生育工作稍有疏忽，就可能造成违法生育现象的反弹，影响低生育水平的稳定。

三是计划生育技术服务队伍老化。由于我县计划生育干部队伍超常规的稳定，缺少技术服务人员.加之文化水平较低，接受新事物慢，很难满足育龄群众日益增长的生殖保健服务需求等等。

这些突出的问题和矛盾，必须引起我们的高度重视，有待于我们在今后的工作中加以解决。

三、下步工作打算

坚持科学发展观和以人为本的理念，突出稳定低生育水平这个中心工作，以推进综合改革，强化基层基础建设，创新工作机制，加大综合治理人口问题的力度，全面提升人口和计划生育整体工作水平，为创建和谐社会提供良好的人口环境。

(一)提高符合政策生育率，继续稳定低生育水平。

(二)夯实基层基础工作，强化基层基础建设。

(三)推进综合改革，创新工作机制。

(四)加大执法力度，提升依法行政水平。

(五)落实综合治理工作，解决综合治理人口问题。

(六)抓好宣传教育工作，促进和谐社会建设。

第12篇 楼顶火灾事故调查报告

一、发生经过

1.日期:200-年6月日

2.时间:上午6时30分

3.地点:深圳__18楼楼顶

4.情况叙述:__楼顶14号冷却塔的木质结构塔顶以及部分外壳被发现彻底烧坏。起火原因和责任人不明。此事已报告警署和保险公司。出事原因待查。

二、抢修措施

事故已立即向警署、消防部门和保险公司汇报，并在现场拍下照片。目击者的口供也已记录下来。

我们已与维修承包商就此举行特别会议，安排人员进行抢修，清理现场。会议记录参见附录一。空调系统的正常供应和运作没有受到影响。

我们已与hvc(4)进行详细讨论,并制定具体措施，加强对保安人员和楼顶巡视的管理，并决定在大楼外围以及楼顶死角处增设巡视点。

三、调查结果

夜间13时至早上7时，__一般无需使用水冷却装置，因而其相关冷却塔也不必运转。

操作员一般会关掉楼顶配电间内的配电板(见附录二的启动电路图)。根据图中所示，正如4月21晚发生的那样，一旦把选择开关调至关的位置，就会使主电源接触点打开，对外的电线和设备便会断电。

我们曾怀疑事故由雷电引起，但现已排除了这一可能性，因为大楼完全受到避雷装置的保护，而避雷装置也定期接受检查和维修。

四、结论

根据上述调查结果，我们的结论是，分线箱外部首先起火，继而蔓延至冷却塔的其他部位。因而我们认为，此次事件很有可能是人为的蓄意破坏。

五、建议

就短期来说，我们已决定在现有冷却塔的木质结构部分刷上防火漆加以保护。具体的施工情况已和大楼总承包商共同商定，其他必要的工作正在安排。

在安全方面，我们同意管理部门的意见，楼顶所有出口处均应安装dete_锁和遥控警报器。此外，我们还认为，通向楼顶的通道应设有闭路电视机进行监视。

从长远来说，我们正在就使用ads组合型冷却塔的可行性进行研究。这种冷却塔和我们现有的冷却塔不同，由于塔身没有木质结构部分，因而在防火、防日晒雨淋和防菌方面效果更佳。

第13篇 火灾事故调查报告

__年3月26日13时20分，位于揭阳普宁市军埠镇莲坛村沙堆自然村水浮沟下第二街泉发楼郑晓生等人经营的内衣作坊(以下简称“郑晓生内衣作坊”)发生重大火灾事故，造成12人死亡，5人受伤，过火面积208平方米，直接经济损失390.93万元。

事故发生后，广东省委、省政府高度重视，省委书记胡春华作出重要批示，要求揭阳市妥善做好善后工作，全省加强火灾的防范工作。省长朱小丹作出批示，要求揭阳妥善处置善后工作，全力抢救伤员，彻查事故原因。省领导马兴瑞、徐少华、刘志庚、李春生等分别对有关工作提出具体要求。按照省委、省政府领导的批示要求，省政府副秘书长林英率省公安厅、省安全监管局有关负责同志立即赶赴事故现场指导善后处置工作，看望慰问伤员，召开紧急会议研究贯彻落实省领导批示精神的具体措施。国家安全监管总局、公安部相关负责同志和专家迅速赶到事故现场指导火灾事故调查处理工作，协助火灾原因调查。

根据国家有关法律法规的要求，省政府成立了揭阳市“3·26”重大火灾事故调查组，由省安全监管局牵头事故调查，省安全监管局党组成员、总工程师潘游任事故调查组组长，揭阳市政府和省公安厅、省监察厅、省安全监管局、省法制办、省总工会等部门有关负责同志参加。事故调查组邀请省检察院派员参加，并聘请专家组协助调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、调查实验和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

(一)起火建筑基本情况。

1.建筑物基本情况。起火建筑位于揭阳普宁市军埠镇莲坛村沙堆自然村水浮沟下第二街，名为泉发楼，是叶成泉(普宁市军埠镇莲坛村人)于__年在其宅地基上建成的民宅，目前业主是叶汉隆(叶成泉之子)。起火建筑坐北朝南，东、西面为空地，南面为7.7米袋形巷道，北面为1.25米巷道，占地面积208平方米，五层钢筋混凝土框架结构建筑，各层均没有隔墙、整体连通，通过内右侧楼梯上下楼直至天台，各楼梯夹层为厕所。一楼建筑面积208平方米、二至五楼241平方米，总建筑面积1172平方米。整栋建筑窗口均被钢制防盗网封闭，仅二、四、五楼阳台钢制防盗网设置了逃生窗，二楼至天台出入口处与楼梯之间均设置了铁皮门。

2.起火建筑建设过程及审批情况。起火建筑由叶成泉于__年建成两层，__年在原有基础上增建第三至五层。原普宁市国土局于1993年12月18日批准民宅建设用地(批准文号：普国土民建〔1993〕085号)，同意莲坛沙堆村集资统建包括起火建筑在内的民宅32户、42间、2100平方米。经核实，起火建筑未申办有关规划报建手续和施工报建手续(按有关规定，民宅规划报建手续须由所在镇或村向城镇建设部门申报办理)。

3.起火建筑租赁情况。__年4月3日，叶汉隆将起火建筑租赁给郑晓生(普宁市麒麟镇水寨村人)并签订《租楼房门市协议书》，双方协议同意租给郑晓生作海绵内衣罩杯定型加工使用，租期自__年4月10日至__年4月9日，年租金5.8万元。

(二)郑晓生内衣作坊基本情况。

1.郑晓生内衣作坊经营及用工情况。承租人郑晓生与陈远壮(普宁市占陇镇占陈村人)、王少建(普宁市军埠镇浮洋村人)、郑楚豪(普宁市麒麟镇水寨村人)分别按照20%、35%、30%、15%股比合伙从事海绵内衣罩杯定型加工，由郑晓生主要负责日常经营管理，自__年5月开始在起火建筑内组织生产。该作坊未办理工商、税务登记等任何审批手续。

事发时，郑晓生内衣作坊内共有25人，包括郑晓生及其妻子和两个女儿4人，员工21人(19名工人、1名文员、1名做饭员工;其中有2名童工，不满16周岁)。

2.郑晓生内衣作坊工艺及原料情况。该作坊生产流程工艺是：使用裁床机裁剪海绵垫，并将裁剪后的海绵内衣罩杯半成品打包成长1.5米、宽1米、高0.4米的海绵包搬运至定型车间;继而使用定型机通过高温将海绵内衣罩杯半成品压制为海绵内衣罩杯成品;最后转运至其他工厂继续加工为内衣成品。生产原料海绵垫由加工内衣成品的厂家负责提供，其主要成分是聚氨酯，该类物质燃烧速度快、温度高、产生的烟气毒性强。

3.郑晓生内衣作坊布局情况。起火建筑一楼为办公室、食堂、仓储和海绵裁剪车间。大门左侧依次有2台裁床机、2台储气罐、3台空气压缩机、1个分离器(由卖家安装，供楼上定型车间使用)以及1个明装配电箱。大门右侧是6米×4.3米的办公室，用木板隔成墙体并朝左侧开门，办公室门口放有1台蓄电式电子秤。大门正对面是一间4.3米×4.6米的卧室，卧室内放置有两张床垫，卧室墙外放置有消毒碗柜、电饭锅、冰箱等家用电器。卧室右侧是4.3米×3.1米的楼梯间，楼梯下夹层为厕所，楼梯间后门外是1.3米×3.1米的临时厨房，该厨房是用铁皮搭建而成，内有液化气瓶和厨具。屋内通道堆放了大量海绵垫和海绵内衣罩杯半成品、成品。

起火建筑二楼为郑晓生及其家属、文员和做饭员工居住。靠近阳台两侧区域用木板分别隔出大、小两个房间，分别供郑晓生及其妻女、文员和做饭员工居住。三至五楼均为定型车间。其中，三楼大门右侧装有12台定型机，并在靠近阳台西侧区域用木板隔出一个房间;四楼大门右侧装有18台定型机;五楼大门左右两侧共有定型机73台。二至五楼屋内通道堆放了大量海绵内衣罩杯半成品、成品。

4.郑晓生内衣作坊用电情况。郑晓生内衣作坊居住生活和内衣加工分别使用220v和380v住宅照明和工业用电。其中，住宅照明电由叶汉隆(户号：8707001324)、陈珊如(户号：8701001325)、叶成泉(户号：8701001326)于__年7月16日向广东电网揭阳普宁供电局军埠供电所报装并办理相关手续，自__年7月至__年3月，叶汉隆、陈珊如、叶成泉月均住宅照明用电量分别为335kwh、163kwh、392kwh。

工业用电由叶杭建(军埠供电所临时职工，沙堆自然村管电人员)于__年5月违法转供。该工业用电原为叶杭建于__年安装的私人所有500kva变压器台、专供沙堆自然村农村的照明用电。__年3月，普宁市供电局批准该变压器转为专用台供电，并减容至315kva，专供叶杭建个人独资企业加工针织品，不允许转供他人使用。

5.起火部位及起火点情况。起火部位位于起火建筑一楼楼梯口附近;起火点位于起火建筑一楼楼梯口南侧(办公室后墙边)堆放的海绵内衣罩杯半成品堆垛(以下简称海绵堆垛)。事故发生时，海绵堆垛长3米、宽1米、高2米。

(三)违规住人及其他情况。

1.违规住人情况。郑晓生及其妻子刘蓉蓉、两个女儿共4人在起火建筑二楼西侧大房间日常生活居住，房间内布置有一间厕所、两张床，有电视机、洗衣机、热水器等家用电器;做饭员工赖少华和文员郑美莲在二楼东侧小房间居住，房间内布置有两张高低床和床具;部分员工在三楼西侧房间休息，房间内布置有两张高低床和床具。做饭员工赖少华日常在一楼临时厨房明火煮食，为员工提供午餐和晚餐。

2.起火建筑及周边消防设施情况。起火建筑内配置有20多个灭火器;各楼层出入口处设置了应急灯和紧急出口标识牌。起火建筑距离普宁市公安消防大队15公里，距离最近的普宁市占陇镇专职消防队(非现役)3公里，周边100米范围内有3个村建室外消防栓但供水压力不足，只能依靠消防车长距离运水灭火。起火建筑周边防火间距不足，普通消防车无法靠近，也无法运用举高平台消防车进行登高救援。同时，占陇镇专职消防队未配置排烟装备和足够的空气呼吸器。

3.相关人员逃逸情况。事发当日，郑晓生、陈远壮、王少建、郑楚豪和叶汉隆5人逃逸。公安机关迅即成立工作组全力缉捕逃逸人员。3月27日晚，郑晓生、郑楚豪在云南省弥勒市投案自首;3月30日晚，陈远壮在广州中大布匹市场被公安机关抓获;4月18日晚，叶汉隆在汕头市落网。王少建仍在全力追捕中。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

(一)事故发生经过。

3月26日13时许，郑晓生午饭后在起火建筑一楼办公室内的沙发上抽烟，烟和打火机放在沙发边的茶几上，当时郑某某(2岁11个月、郑晓生的小女儿)在一楼屋内外玩耍。郑晓生抽完烟后，与工人刘少友、郑宝才一起搬运一楼楼梯口南侧堆放的海绵堆垛至楼上加工定型。监控视频显示，13时20分许，郑某某从屋外进入一楼室内。13时22分许，郑某某手里拿着打火机跑出屋外告诉正在打电话的做饭员工赖少华起火了，赖少华立即跑入屋内。郑晓生等3人搬完货下至一楼与二楼之间楼梯时发现楼梯口南侧海绵堆垛中下部起火并迅速往上燃烧。郑晓生等3人迅速冲下一楼与赖少华、陈锡宏等人一边呼喊楼上人员疏散，一边采用灭火器、到屋外取水等方式扑救均无法控制火势。郑晓生见火势控制不住就跑上楼去叫员工疏散，但跑到二楼时停电且浓烟大，就快速往回跑出室外和员工郑宝才一起营救妻子刘蓉蓉和大女儿，两人打开二楼阳台逃生窗跳下。海绵堆垛很快处于猛烈燃烧阶段，其产生的大量高温、有毒烟气通过楼梯迅速向上蔓延，充满整栋建筑。13时25分，路人见状后拨打119报警。随后，赖少华带着郑晓生的两个女儿离开现场，郑某某将手里的打火机交给赖少华。郑晓生在事故现场逃逸，叶汉隆、陈远壮、王少建、郑楚豪4人闻讯后也相继逃逸。

3.灭火救援情况。

1.自救逃生情况。消防救援队伍到达前，郑晓生、刘少友、郑宝才、赖少华、陈锡宏等人以及周边群众参与救援;起火建筑内作坊员工通过自行跑出屋外、打开二楼阳台逃生窗跳下、迅速关闭封堵四楼门窗以及打开五楼阳台逃生窗爬至天台等方式自救，共逃生9人。

2.应急救援情况。13时27分，普宁市公安消防大队接到揭阳市公安消防支队指挥中心出动命令后，立即调集6辆消防车、2辆指挥车、30名指战员赶赴现场扑救，同时调集占陇镇等地4支专兼职消防队共7辆消防车、42名消防员前往处置，揭阳市公安消防支队全勤指挥部随机赶赴现场。13时34分，占陇镇专职消防队率先到场，普宁市公安消防大队和其他专兼职消防队伍陆续于13时38分至13时50分期间到达。13时54分，火灾被扑灭。13时58分搜救工作结束，转入火场清理阶段。现场共搜救出16人，其中起火建筑三楼西侧房间内2人;五楼9人(厕所内8人、定型机旁1人);天台5人。

3.应急救援评估。在此次火灾扑救中，消防救援队伍严格贯彻“救人第一”的指导思想，快速反应、科学调度、妥善处置，在火灾现场温度高、浓烟大、毒气重的恶性条件下，成功营救16名被困群众，及时扑灭火灾，有效避免了火灾扩大、蔓延。经评估，本次事故救援处置行动成功。

但是，事故救援也暴露出消防站建设滞后、专兼职消防队器材装备配备不足、农村地区消防基础设施建设薄弱、消防通道狭窄、作坊员工逃生自救能力欠缺等问题。

(三)善后处理情况。

事故发生后，省政府成立了事故处置工作督导组，监督指导善后处置工作。揭阳市和普宁市各级党委、政府迅速行动，指挥公安、卫生、安全监管等相关部门积极开展抢险救治，妥善处理善后工作。揭阳市立即成立了火灾处置领导小组，普宁市成立了事故善后处置工作指挥部，下设7个工作小组分别由普宁市委常委牵头开展医疗救治、善后处置、综合整治、新闻宣传等工作，按照每名遇难者一个工作方案、一套人马的方式，认真做好遇难者家属接待及安抚、遇难者身份确认和赔付等各项工作，保持了社会稳定。12名遇难者身份全部经dna比对和家属确认，遇难者赔付工作于4月1日全部完成。

事故发生时共有17名受伤人员及时入院治疗，广东省和揭阳市卫生部门派出医疗专家组到院会诊，对受伤人员进行全力抢救。其中，12人因伤势过重经抢救无效死亡，1名重伤人员经积极救治病情稳定，其余4人已全部治愈出院。

三、事故原因和性质

(一)直接原因。

经反复勘验现场，对物证进行检验鉴定以及开展相关调查实验，在排除人为纵火、生活用火不慎、吸烟、遗留火种、物品自燃、电气故障等因素，综合现场痕迹特征、证人证言、录像资料、物证鉴定和调查实验结果，认定事故直接原因是郑某某用其父亲郑晓生抽烟留下的打火机玩火，引燃一楼楼梯口南侧堆放的海绵内衣罩杯半成品堆垛所致。

(二)间接原因。

1.郑晓生内衣作坊存在严重的消防安全隐患。一是无视消防法律法规要求，擅自改变起火建筑用途和性质，将住宅楼改为加工作坊并违规住人，增加了建筑火灾危险性。二是起火建筑安全条件差，未采取有效防火分隔和消防安全技防措施，内部仅有一条疏散楼梯，一楼楼梯口发生火灾后，海绵燃烧产生的高温有毒烟气通过楼梯迅速向上蔓延，封堵了主要逃生通道;建筑灭火设施配备不足，无法及时扑救初期火灾。三是起火建筑疏散通道上堆放大量海绵等易燃物品，燃烧速度快、烟气温度高且毒性大，导致大量人员中毒窒息死亡。四是经营者消防安全意识淡薄，安全管理混乱，未对员工进行安全培训教育，员工缺乏逃生自救知识和能力。

2.工商部门查处无照经营行为不力。工商行政管理部门作为查处无照经营行为的主管部门，负责辖区内查处无照经营行为。经查，军埠工商所在履行日常监督检查工作中，未能及时发现并查处郑晓生内衣作坊无照经营行为。__年以来，军埠工商所参加了市、镇组织的各项安全生产大检查活动中，也未能按要求全面巡查、发现并查处郑晓生内衣作坊无照经营的行为，存在监管不到位、落实工作不深入细致等问题。

3.供电部门履行用电检查职责不到位。__年以来，军埠供电所作为军埠镇安全委员会成员单位，多次参加了军埠镇统一开展组织的安全生产检查督查、生产储存经营场所违规住人专项整治、文胸加工场所安全隐患排查专项整治、火灾隐患排查整治等行动，但履行用电检查职责不到位，对辖区内存在的违章用电行为监管不到位，未能发现并纠正叶杭建擅自转供工业用电的问题，致使郑晓生内衣作坊得以非法生产，间接引发了事故。

4.劳动部门履行劳动用工检查职责不到位，对郑晓生内衣作坊非法用工失察。郑晓生内衣作坊未与员工签订任何劳动合同，属非法用工，应由当地劳动部门实施劳动保障监察，并及时通报工商部门予以查处取缔。在__年以来的日常劳动监察和专项整治行动中，普宁市人力资源和社会保障局稽查监察中队履行劳动用工检查职责不到位，未能发现并纠正郑晓生内衣作坊存在非法用工问题，造成12名非法用工死亡(其中2名为童工)的严重后果，工作存在漏洞。

5.公安消防部门和派出所督促、指导村委会履行消防安全职责不力。军埠派出所对莲坛村委会履行消防安全职责的情况了解掌握不够，工作不扎实，对莲坛村委会落实消防安全职责督促、指导不力。普宁市公安消防大队作为具体承担市消防安全委员会办公室工作的主管部门，在贯彻落实上级文件和组织协调各部门开展消防安全隐患整治等方面工作不到位;在指导军埠派出所开展日常消防监督检查工作方面不深入细致，未能及时发现军埠派出所督促、指导莲坛村委会落实消防安全职责不到位等方面存在的问题。

6.安全生产监管部门督促协调不力。普宁市安全生产监督管理局在开展安全生产隐患全面排查整治方面工作不够扎实，督促协调各乡镇街道和有关行业主管部门落实安全生产监管职责不力。

7.莲坛村委会及沙堆村贯彻执行上级政府和有关部门关于消防安全隐患整治的工作部署不力。莲坛村委会和沙堆村消防安全责任意识不强，履行安全生产和消防安全职责不到位，未能按要求开展消防安全和安全生产的宣传教育工作，未能全面落实村居消防安全隐患排查的责任，没有及时发现和整治辖区内存在的郑晓生内衣作坊等“三合一”场所重大火灾隐患。

8.军埠镇政府落实消防安全责任制和监督管理不到位。

(1)对辖区内存在未办理规划、建设等审批手续及用途更改的建筑长期缺乏监管，没有按照普宁市政府的要求及时责令停止建设、限期改正。开展对辖区消防安全隐患的排查整治和消防安全宣传教育工作落实不到位，对“三小”、“三合一”场所没有及时、彻底清理整顿。对镇有关部门和村居履行消防工作职责的情况监督检查指导不力，个别干部滥用职权，失职渎职，致使对郑晓生内衣作坊消防安全监管长期存在漏洞。

(2)__年以来，揭阳市和普宁市各级政府及安全生产委员会多次发文部署安全生产和消防安全工作，要求对“三小”场所、“三合一”场所开展消防隐患大排查大整治。军埠镇安全办具体负责组织、协调、推动全镇安全生产、消防安全各项检查和专项行动工作，未能认真贯彻执行上级文件精神，没有认真督查、指导各村(居)委做好安全生产工作，未能及时发现和查处郑晓生内衣作坊，镇里部分工作人员在开展工作过程中还涉嫌滥用职权。

9.普宁市政府落实消防安全责任制不到位。贯彻落实省、市关于安全生产和消防安全工作专项行动和法律法规不力;对军埠镇及公安、消防、工商、供电等相关部门整治火灾事故隐患和落实安全生产工作方面检查不深入、监管不力、执法不严等问题失察;未能督促有关部门抓好对社会和群众的消防安全知识宣传教育工作。

(三)事故性质。

经调查认定，揭阳市“3·26”重大火灾事故是一起责任事故。

1. 对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

(一)公安机关已采取措施人员(5人)。

1.郑晓生，群众，内衣作坊股东之一和实际经营管理者，已被公安机关于__年3月27日刑事拘留，4月18日依法逮捕。

2.郑楚豪，群众，内衣作坊股东之一，已被公安机关于__年3月28日刑事拘留，4月18日依法逮捕。

3.陈远壮，群众，内衣作坊股东之一，已被公安机关于__年3月31日刑事拘留，4月18日依法逮捕。

4.王少建，群众，内衣作坊股东之一，暂未归案，公安机关正全力追捕。

5.叶汉隆，群众，内衣作坊租用建筑物的业主，已被公安机关于__年4月18日刑事拘留，4月25日依法逮捕。

(二)检察机关立案侦查人员(3人)。

1.伍锡明，中共党员，军埠镇党委委员、副镇长，兼镇安委会副主任，莲坛片区单元长。因涉嫌滥用职权罪，被检察机关于__年4月2日立案侦查。

2.吴胜金，中共党员，军埠镇党政办办事员，莲坛片区包片干部。因涉嫌滥用职权罪，被检察机关于__年4月2日立案侦查。

3.陈伟城，中共党员，军埠镇经管站办事员(事业编制)，莲坛片区包片干部。因涉嫌滥用职权罪，被检察机关于__年4月2日立案侦查。

以上人员待司法机关作出处理后，建议由当地纪检监察机关及时给予相应的党纪、政纪处分。对其他事故责任人员是否涉嫌犯罪问题，司法机关正在依法独立开展调查，建议抓紧调查，尽快公布结果。

(三)建议给予党纪、政纪处分人员(12人)。

1.陈妙龙，中共党员，__年9月至今任普宁市政府副市长、公安局长，市安全生产委员会副主任兼消防安全委员会主任。督促相关部门贯彻落实上级消防安全工作部署不到位，负有一定的领导责任。建议给予行政警告处分。

2.林文敏，中共党员，__年11月至今任普宁市军埠镇党委书记。督促镇政府开展安全生产、消防安全工作不力，未能全面落实好安全生产“一岗双责”制，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予党内警告处分。

3.林赛鹏，中共党员，__年5月至今任普宁市军埠镇党委副书记、镇长。贯彻落实安全生产、消防安全法律法规不到位，督促村居及相关部门履行安全生产、消防安全职责不力，未能履行好地区安全生产第一责任人的责任，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予行政记大过处分。

4.杨耀能，中共党员，__年7月至今任普宁市军埠镇党委委员、副镇长，镇安全生产委员会副主任兼镇安全办主任，分管消防、安全生产等工作。任职期间贯彻落实上级安全生产大检查和专项行动部署不到位，工作不积极主动，检查巡查存在漏洞，对整改结果没有及时进行核实，对事故的发生负有主要领导责任。建议给予撤销党内职务、行政撤职处分。

5.陈文光，中共党员，__年3月至今任普宁市军埠镇莲坛村党总支书记，__年7月起兼任军埠镇党委委员。没有按照上级组织要求开展好安全生产、消防安全工作，未贯彻落实好安全生产“一岗双责”制，对事故的发生负有主要领导责任。建议给予党内严重警告处分。

6.叶钟川，中共党员，__年4月至今任普宁市军埠镇莲坛村党总支委员、沙堆村支部书记。对辖区内非法作坊的巡查监管不到位，对安全生产、消防安全工作不重视，工作存在漏洞，未能按照镇里的部署落实监管责任，没有及时发现并整治郑晓生内衣作坊，对事故的发生负有直接责任。建议给予撤销党内职务处分。

7.陈东升，中共党员，__年4月至今任普宁市军埠工商所所长。军埠工商所在__年5月至__年3月间的日常监督检查和各专项行动中，均未能及时发现并查处郑晓生内衣作坊无照经营行为，存在监管工作不全面、不深入细致的问题，陈东升作为所长负有主要领导责任。建议给予行政记大过处分。

8.陈育光，中共党员，__年12月至今任普宁市军埠供电所所长、党支部书记。任职期间，未能督促有关人员认真履行职责，对辖区内存在的违章用电行为监管不到位，未能及时发现并制止郑晓生内衣作坊违章用电情况，负有主要领导责任。建议给予行政记大过处分。

9.叶杭建，中共党员，__年至今为普宁市军埠供电所沙堆村管电人员(临时工)，负责抄表、计量工作。擅自转供工业用电给郑晓生内衣作坊使用，致使该作坊得以非法生产，对事故的发生负有直接责任。建议给予党内严重警告处分，责令军埠供电所与其解除聘用劳动合同。

10.陈镇填，中共党员，__年12月至今现任普宁市人力资源和社会保障局副局长，分管稽查监察中队并负责中队日常管理工作。任职期间，履行工作职责不到位，对郑晓生内衣作坊非法用工问题失察，负有主要领导责任。建议给予行政记过处分。

11.陈慕喜，中共党员，__年12月至今任普宁市公安消防大队副营职参谋。指导军埠派出所开展日常消防监督检查和消防安全宣传工作不力，对军埠派出所督促、指导莲坛村委会落实消防安全职责不到位等问题失察。建议给予记过处分(按照武警部队有关规定处理)。

12.刘春才，中共党员，__年8月至今任普宁市公安局军埠派出所副所长，分管消防工作。督促、指导莲坛村委会履行消防安全职责工作不扎实，对莲坛村委会落实消防安全职责不力等问题失察，负有主要领导责任。建议给予行政记过处分。

(四)建议作诫勉谈话处理的人员(5人)。

1.谢晓明，中共党员，__年3月至今任普宁市公安消防大队大队长(副团职)，兼任市消防安全委员会副主任、市消防安全委员会办公室主任。贯彻落实上级消防安全文件和组织协调各部门开展消防安全隐患整治等方面工作不力，对军埠派出所督促、指导莲坛村委会落实消防安全职责不到位等问题失察。建议揭阳市监察局会同揭阳市公安消防支队对其诫勉谈话。

2.陈铁彬，中共党员，__年1月起担任普宁市安全生产监督管理局党组书记、局长，市安全生产委员会副主任兼市安委办主任。检查、指导、督促乡镇街道和有关政府职能部门落实安全生产责任不到位，负有一定的领导责任。建议普宁市监察局对其诫勉谈话。

3.林育波，中共党员，1999年6月至今任普宁市工商局副局长。对其分管的企业监督管理股存在的组织、指导各工商所履行监督检查工作不力等问题失察，负有一定的领导责任。建议普宁市监察局对其诫勉谈话。

4.李宏林，中共党员，__年11月至今任普宁市公安局军埠派出所政治教导员(__年12月中旬起主持全面工作)。对军埠派出所督促、指导莲坛村委会落实消防安全职责不力等问题失察。建议普宁市监察局会同普宁市公安局对其诫勉谈话。

5.陈俊鸿，中共党员，__年2月至今任普宁市军埠镇莲坛村党总支副书记、村委会主任。任职期间，贯彻落实上级安全生产、消防安全工作部署不力，对莲坛村的消防安全管理巡查工作不到位，负有一定的领导责任。建议军埠镇纪工委对其诫勉谈话。

(五)对责任单位的相关处罚及问责建议。

1.建议揭阳市安全监管局依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律和行政法规规定，对事故发生单位郑晓生内衣作坊及其有关责任人员依法给予行政处罚。

2.建议揭阳市、普宁市依据《中共广东省委 广东省人民政府关于进一步加强安全生产工作的意见》的有关规定，对有关责任人实行安全生产“一票否决”。

3.建议责成普宁市公安消防大队向揭阳市公安消防支队作出深刻检查，责成揭阳市公安消防支队向省公安消防总队作出深刻检查。

4.建议责成普宁市政府向揭阳市政府作出深刻检查，责成揭阳市政府向省政府作出深刻检查。

五、事故防范措施建议

揭阳市“3·26”重大火灾事故的发生，根源在于当地长期以来“小、散、乱、差”产业无序发展，无证无照非法生产、利用民宅从事生产经营逃避监管、严重违反安全生产和消防安全管理规定的非法作坊大量存在，地方政府及相关部门树立科学发展安全发展理念不牢固、监管不严、打非治违工作不力，从业人员安全意识淡薄、逃生技能缺乏等原因。为防范类似事故再次发生，建议揭阳市、普宁市各级党委、政府及其有关部门和各类生产经营单位切实做好以下工作：

(一)坚持科学发展安全发展，坚守安全生产红线。要深刻吸取揭阳市“3·26”重大火灾事故的沉痛教训，牢固树立科学发展、安全发展理念，牢牢坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线。把安全生产纳入经济社会发展总体规划，坚决纠正单纯以经济增长速度评定政绩的倾向，正确处理安全与发展、安全与生产、安全与效益的关系。要加强对农村消防工作的领导，强化消防安全“网格化”管理，采取有力措施推动村居开展群众性的消防工作，确定村居消防安全管理人，组织制定村居防火安全公约，进行防火安全检查，把消防安全责任落实到政府、部门、镇街和村居。要健全完善“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，实行安全生产和重特大事故“一票否决”。

(二)严厉打击小作坊非法违法行为，防范和遏制重特大事故发生。要集中时间、集中力量，以坚决的态度、严密的机制、有力的措施，重点对家庭小作坊、利用民房从事生产储存经营的单位场所和劳动密集型企业开展集中整治。各级公安、劳动、工商、安全监管等部门及供电企业要加强监管、密切配合、形成合力，深入整治安全疏散设置不规范、安全出口不畅通、自动消防设施不完善、电气敷设不符合要求、生产储存经营场所与住宿场所合用等突出问题;坚决依法关闭取缔无证无照非法生产经营或不具备消防安全条件的家庭作坊;督促在车间或仓库内设置员工宿舍的“三合一”场所搬出住宿人员;经工商、税务登记，具备消防安全条件并取得用水用电资格的，方可恢复生产。要注重源头管控，严格供水供电管理，加强部门联动，发现非法违法行为及时通报供水供电单位，及时采取断然措施彻底予以根除，有效防范和坚决遏制重特大事故的发生。

(三)夯实消防安全基层基础工作，提高本质安全水平。要加强乡镇专职消防队、村庄志愿消防队、治安消防联防队建设，配备必要的消防装备器材，推动建立区域联防制度，加快建立农村区域性应急灭火救援联防体系，实现一旦发生火灾，多种形式消防队伍能第一时间出动，最大限度减少火灾伤亡和损失。要研究制定家庭小作坊、利用民宅从事生产储存经营场所长效消防安全管理措施，完善违章既有建筑、高层和地下公共建筑、生产储存经营场所违规住人、老城区和城中村整治相关技术标准和政策制度，实行消防安全隐患常态治理、常抓不懈。要积极探索小微企业工业园区建设，推动把分散的家庭小作坊引入园区规范管理，完善相关行政审批手续，强化安全监管监察，从根本上改变当地“小、散、乱、差”的产业模式，提高本质安全水平。

(四)加强消防安全宣传教育培训，增强事故防范能力。要深入推进消防宣传进农村、进工厂、进社区活动，发动村居和广大消防志愿者深入单位场所和工厂社区开展消防宣传上门服务，提醒群众注意消防安全。要有针对性地对外来务工人员加强宣传培训，提高其消防安全意识和扑救初期火灾、逃生自救能力。要督促社会单位建立健全消防宣传教育制度，健全管理机构，明确消防安全责任，定期开展宣传教育，对新入职人员全面深入开展岗前消防安全培训。要畅通群众举报投诉渠道，广泛发动群众举报火灾隐患，形成全面清剿火患的良好氛围。要利用新闻媒体集中剖析典型火灾案例，做到“一厂出事故、万厂受教育，一地有隐患、全省受警示”。

(五)结合群众路线教育实践活动，切实改进工作作风。要结合群众路线教育实践活动，认真检讨工作中存在的问题和不足，进一步加强和改进干部作风，以作风的明显改进取信于民，推动各项工作落实。要深刻认识家庭小作坊等非法违法经营场所清理整治的长期性、复杂性和重要性，克服麻痹思想和懈怠情绪，坚决纠正“以讲话贯彻讲话、以会议贯彻会议、以文件贯彻文件”的工作作风，勇于承担责任、敢于触及矛盾、善于解决问题，以壮士断腕的决心进行彻底的整治。要严肃查处整治工作中的违法违纪和失职渎职行为，依法严惩无视国家法律、无视政府监管、无视员工生命安全、非法违法生产经营导致事故发生的企业及其经营者。

六、整治工作情况

事故发生后，广东省各级党委、政府及其有关部门在全力以赴做好善后工作的同时，迅速开展了消防安全排查整治工作。

(一)迅速行动，部署专项整治。广东省政府召开第二季度防范重特大生产安全事故工作会议，针对事故暴露出来的突出问题，要求各地、各单位深刻吸取事故教训，举一反三，从建立健全消防安全监管体系、强化火灾隐患排查整治、加强消防安全宣传等方面切实加强消防安全工作。省安委会在事故发生后迅速发出通报，全面部署开展消防安全隐患大排查，严肃追究整改不力的单位和个人。省消防安全委员会立即对普宁市家庭小作坊的清理整治工作挂牌督办，并从全省各地抽调人员督促指导工作。揭阳市召开全市火灾隐患整治动员会，决定从4月开始至12月用9个月的时间，按照“属地管理”和“谁主管谁负责”的原则，用铁的手腕开展清理清查和整治工作。普宁市先后召开现场办公会议等6次紧急会议，印发一系列有关文件，对全面开展消防安全整治行动再部署、再推进、再落实。

(二)强势推进，取得初步成效。广东省公安厅对“三合一”企业(场所)、“住改仓”、家庭小作坊和利用民房从事生产储存经营的场所以及劳动密集型企业进行全面清理清查和整顿。揭阳市、普宁市各级党委、政府及其公安、消防、安全监管等部门加强对安全生产和消防安全工作的检查监督，加大执法力度，对违反安全生产、消防法律法规的生产经营单位坚决予以取缔。期间，普宁市共清查各类生产经营场所3445家，其中有牌照的2256家，无牌照的1189家;存在安全隐患2566家，落实现场整改1057家，限期整改940家，查封取缔569家。

(三)积极探索，健全长效机制。广东省公安厅针对家庭作坊消防安全问题，制定了《广东省家庭作坊消防安全专项治理工作的指导意见(草案)》，计划通过合理规划产业布局、调整产业结构、加快转型升级，建立集中产业园区，引导家庭作坊入园经营，全面提升消防安全水平;对不能实现工业园区化的，督促落实技防改造措施，实现消防安全条件符合要求，有效遏制家庭作坊较大人员伤亡事故的发生。揭阳市、普宁市提出切实规范各生产经营单位管理，坚持疏堵结合，在全力整治的基础上，充分考虑工业发展，在军埠镇等民营企业较集中的镇街建设通用厂房，将不符合消防要求的工场作坊企业搬迁入园，规范以小作坊为主的“三小”生产经营单位登记为个体户或转换为法人企业，同时进一步加强园区内消防队伍建设、完善消防设施配套，集聚发展、规范管理，消除安全隐患。

揭阳市“3·26”重大火灾事故省政府调查组

火灾事故调查报告 火灾事故调查报告（2）

一、前言

上海静安火灾是__年来发生的最为严重的火灾事故。其人员伤亡，财产损失以及所造成的社会影响都是近期舆论讨论的焦点。静安火灾已经过去，但是这件事故却没有真正完结，紧接着而来的是对死者的悼念，对生者的安慰和对人们和政府的警示，责任重于泰山。

调查的目的： 将以互联网为主要资源，完成一轮整体的报告，将整个静安事故的前后因果展示给大家，并提出我们小组成员对于这次事故的意见。

调查的意义： 锻炼我们小组成员搜集资料，整合资料以及分析资料的能力，体验分工合作带来的好处，并且通过互联网的调查，体会对资料的筛选过程，了解调查的基本事项以及书写调查报告书的格式。

二、火灾原因

2名电焊工违规实施作业

经过初步分析，起火大楼在装修作业施工中，有2名电焊工违规实施作业，在短时间内形成密集火灾。

这起事故还暴露出5个方面的问题：电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规程，引发大火后逃离现场;装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实;施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为;事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速蔓延;有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。

三、营救过程

政府：

1、下午2时5分左右楼层发生火灾

2、14时16分，接到火警报警电话

3、火警之后的第18分钟，有消防车辆出现在火灾现场进行救援。紧接着救护车赶到，消防车利用水枪救火，并冲入大楼救人。

4、14时40分许，警用直升机也已经赶赴现场

5、15时30分 利用高架云梯和高压水枪开始控制火势

6、15时50分三 架警用直升机已经飞抵着火大楼的顶部，实施索降救援被困在楼顶的居民。

7、16时，警用直升机飞离顶楼。

8、18时30分，火势基本扑灭后，消防人员及时进入火灾现场，逐层收拾残火，仔细搜救各楼层的居民，200官兵挨家挨户搜救;45个消防中队122辆消防车出动，救出100余人

居民自救：

1、 理智的受灾人果断关闭电源和煤气，用湿毛巾掩面

2、 不少人都是发现火情后直接跑到楼外脚手架上以求逃生

3、 有人从楼上跳下去

4、 跑到楼顶呼救

5、 在原地等待救援

四、灾后安置和赔偿工作

伤员救治：

上海市卫生系统第一时间全力以赴救治伤员， 120市医疗急救中心调集30辆救护车抢救、转运伤员和投入应急保障工作。九家接治伤员医院的医务人员彻夜未眠，全力救治火灾受伤者。

灾民安置：

紧急安排16家宾馆的700余个房间，将发生火灾大楼以及同小区另外两栋大楼的居民800余人紧急安置到宾馆中。对于当晚有30多户找不到亲人的受灾户，静安区安排专人陪同他们到医院、接待点和各安置点寻找亲人，开展心理疏导等工作。16日上午，静安区安排寻亲者到殡仪馆认领遇难者。与此同时，静安区已经将第一批临时救助款送到居民手上，并在全区募捐首批240余万元善款。

赔偿事项：

静安区“11·15”善后工作小组公布了每位遇难者96万元赔偿和救助金的具体构成。除去政府综合帮扶和社会爱心捐助资金31万元以外，事故责任单位将承担65万元的一次性死亡赔偿金。据介绍，包括火灾中遇难死亡的赔偿金在内，受伤人员的伤残赔偿、失火房屋和财产损失赔偿金都将全部由事故单位进行赔偿。平安保险上海分公司成立了重大应急小组，统计事故伤亡人员名单，并及时提供理赔服务。该公司人员已经前往相关医院，确认客户信息，可提供现场理赔。另外，该公司还在3个居民安置点设立了理赔临时受理小组。太平人寿上海分公司也成立应对小组，由客户部门核实客户信息并负责理赔。

五、 损失和影响

1、 静安火灾带给了社会巨大的损失，影响了人民正常的日常生活。

人员伤亡：上海”11•15”特别重大火灾确认遇难人数为58名。其中男性为22人，女性为36人。

经济损失：根据官方统计数据，火灾造成的物质损失同样非常巨大。记者初步估算，仅房产一项，这场大火造成的损失就将接近5亿。

交通影响： 来自静安区交警监控中心消息，目前胶州路余姚路、胶州路常德路、胶州路昌平路通行都受到影响。采取的交通管制是：从安源路到西康路然后到康定路再到延平路最后再到安源路。

2 、静安火灾的发证证明了某一些部门的监督力度不够，影响政府在人民群众的权威。

事故调查证明电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规程，引发大火后逃离现场;装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实;施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为;事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速蔓延是因为有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。这样的话会影响政府在人民群众心中的权威，致使政府的影响力下降，从而影响到其他法律法规的实施。

3、 静安火灾还影响了社会的安定。

事故调查表明这起事故的责任人是其引起事故的几位无证电工。其犯罪嫌疑人也被公安机关拘留了。但是就是因为这样有着更多的人越来越不相信政府。以下引用网友的一段话：这就是中国式的资本主义经济体系，工程层层分包，赚的最多的是大老板，其次是项目经理，再次是包工头，包工头也分几层，工资待遇最低，干活最辛苦，人最多的就是我们的农民工，我的父母 包括很多亲戚就是全国两亿多农民工中的一员，他们的生活条件最艰苦，但他们从没有说过苦，朴素乐观勤劳的工作态度，从源头保证了工程的质量，也正是因为他们无数辛勤汗水的付出，才有中国现在城市化的迅速发展，才有中国改革开放的伟大胜利，社会就是这么现实，包工头项目经理以最贪婪的压榨方式，剥削农民工的基本权益，出了事故就将抓我们可怜的工人。这样的言论可能会引起大家的共鸣，从而扰乱我们的社会安定，引起民众对政府机关的普遍不满。

重大火灾事故调查报告 火灾事故调查报告（3）

__年1月14日14时40分左右，位于台州温岭市城北街道杨家渭村的台州大东鞋业有限公司发生火灾，火灾过火面积约1080平方米，事故共造成16人死亡，5人受伤。

事故发生后，国务院领导和省委、省政府主要领导高度关注，先后作出重要批示，要求全力做好伤员救治和死者家属抚慰工作，尽快查明事故原因，严肃追究相关人员的责任，全面排查安全隐患，坚决防范重特大事故的发生。台州市和温岭市接到事故报警后，迅速启动应急预案，调集人员和装备，全力开展抢险救援。副省长毛光烈连夜赶至现场指导救治善后及事故调查等工作，并赴医院看望慰问伤员。国家安全监管总局、公安部有关领导也先后抵浙对事故调查相关工作进行指导督办。1月15日下午，李强省长和全省11个市的市长集中参加全国安全生产电视电话会议。会议结束后，李强省长专门对“1?14”事故伤员医治、善后处理、事故原因调查以及立即深入开展安全生产大排查大整治专项行动等工作提出了具体要求。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令493号)和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》(省政府令第310号)等有关法律法规规定, 经省政府领导同意，1月14日，省政府成立了由省安监局牵头，省公安厅、省监察厅、省总工会、省消防总队、省人民检察院和台州市相关职能部门组成的事故调查组，并邀请公安部火灾事故调查专家参与，依法对事故原因开展调查、取证、分析、认定等工作。

事故调查组通过开展事故现场勘查、走访调查取证、考察对比同类企业生产现状、组织专家分析论证、查阅相关部门工作台帐资料等工作，经过认真分析和讨论，查明了“1?14”火灾事故发生的经过和原因，认定了事故的性质，分清了事故责任，并根据事故责任，提出了对相关人员的处理意见，以及下一步加强事故防范工作的建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故单位基本情况

(一)企业概况

台州大东鞋业有限公司(以下简称“大东鞋厂”)位于台州温岭市城北街道杨家渭村，系个体私营企业，法人代表林剑锋，股东为林剑锋和林真剑兄弟两人，各持股份50%。大东鞋厂于__年6月10日通过温岭市工商行政管理局登记注册，工商注册号：331081100158634，注册资本108万元，经营范围为鞋制造、销售，营业执照在有效期内。__年6月14日，通过温岭市工商行政管理局营业执照变更登记审核，核准通知文书号：(温工商)登记内变[__]第2737号。

大东鞋厂雇有员工83名(均未签订劳动合同)，主要生产布鞋、休闲鞋和保暖鞋等，__年产值499万元。

(二)厂房租赁情况

__年7月，大东鞋厂租用温岭市城北街道杨家渭村的老村部办公楼作为生产厂房，并经村委会同意使用村部办公楼周边用地1.98亩搭建铁棚(约400平方米)用于生产。

(三)厂房建筑布局情况

厂房主体为砖混结构，坐东朝西，地上共有三层。其中，一层是成品鞋生产车间;二层为半成品加工车间和鞋料仓库。三层南半部为鞋帮加工车间，北半部为卫生间、厨房和休息室。主体厂房建筑中部设有一部连通各层的敞开式楼梯，主体建筑北侧外墙设有一部从二层通往一层的钢质疏散楼梯，二层通往该楼梯的疏散门为卷帘门。主厂房只在首层和二层室内楼梯处各设置1个室内消火栓，但室内消火栓未接入市政消防管网，也未设屋顶水箱，故消火栓处于无水状态。

租赁之初，大东鞋厂未经审批擅自在主体建筑东、南、北三面加建了由单层铁皮棚和砖墙围成的不规则形状违章建筑用作生产，并使用至今。铁皮棚高2米，建筑面积400余平方米。

(四)企业安全监管情况

经查，温岭市城北街道于__年4月与大东鞋厂签订了年度安全生产综合目标管理责任书。驻村干部每月对该企业的消防安全等情况进行检查。记录显示，最近一次检查是__年12月31日，当时检查未发现大东鞋厂存在重大消防安全问题。据调查，大东鞋厂建立以来，当地消防、派出所、安监等相关职能部门均未对该企业进行过消防和安全生产检查，城市管理部门也未对其搭建的违章铁棚采取过任何处罚和责令拆除的措施。

二、事故发生经过

1月14日，大东鞋厂正常生产。当日下午，在企业车间内上班的员工共有75人(其中，一楼35人、二楼8人、三楼32人)，由于学校放假，有6名小孩被员工带至车间。其时厂房内总计有81人。事故发生前，员工王谋文和吴昌玉正在厂房一层东侧铁棚内进行包装作业，吴昌玉负责打小包(即将成品鞋放入鞋盒)，王谋文负责打大包(即将鞋盒装入大箱)。当时，在铁棚东北角离空压机约2米远处，共放有打包好的鞋子约600箱。在空压机南侧转角的平台处及废弃流水线西侧，共堆放有打包好待运至仓库的鞋箱300余箱，鞋箱堆高距铁棚顶约1米。14时40分许，面对堆放鞋箱方向作业的吴昌玉突然闻到一股焦味，随即发现靠近东北角流水线处堆放的一排鞋箱着火，便告知王谋文，并随即呼喊附近员工拿灭火器进行灭火。发现火情后，一层成品车间管理负责人余金标闻讯立即拉下配电箱总电闸，正在一层办公室的业主林真剑听到有人喊起火后跑出办公室，随即指挥员工用灭火器进行扑救和抢搬物品。因当日东北风强劲，通过东面砖墙上排风机孔洞进入铁棚，风助火势，浓烟与火焰窜入一楼主厂房迅速蔓延。正在扑救的员工见火势无法控制，便相继逃离，并在厂房外呼喊楼上员工逃生。14时52分，逃离厂房的大东鞋厂员工陈云刚拨通119电话报警。随后，二层和三层部分员工通过二层外侧疏散楼梯或直接跳到一层铁棚顶进行逃生自救，也有部分员工躲在三层房间内等待救援，一些从三层逃至二层的员工因浓烟太大被困二楼不幸遇难。

三、事故原因、责任认定及事故性质

(一)直接原因

位于鞋厂东侧钢棚北半间的电气线路故障，引燃周围鞋盒等可燃物引发火灾。

(二)间接原因

1.大东鞋厂主体厂房未经消防审批，厂房内消火栓形同虚设，各层楼梯未经封闭，疏散楼梯门未采用平开门，存在严重消防安全隐患。厂房内电气线路及用电设备没有专业电工维修保养，线路陈旧、敷设不规范，部分线路未采取穿管等防火保护措施，直接经过存放大量纸箱、成品鞋及可燃杂物等可燃易燃物品的包装车间，导致电气线路起火后迅速蔓延。同时，违规擅自搭建的铁棚更增加了火灾负荷，影响了人员疏散和火灾扑救。

2.大东鞋厂内部安全管理混乱，安全生产主体责任不落实，消防安全无人具体负责，并因计件工资及员工流动性大等原因，企业内部组织管理松散，安全生产责任制、安全生产规章制度均得不到有效执行和落实。

3.温岭市城北街道杨家渭村委会以包代管、放纵违章，未尽安全管理基本职责。杨家渭村委会未履行房屋出租方安全生产管理职责和基层消防安全检查责任，放纵大东鞋厂违章搭建行为，对大东鞋厂长期存在的严重消防安全隐患没有及时劝阻并向上级政府和有关部门报告。

4.温岭市城北街道以及辖区派出所消防安全“网格化”管理工作制度在实际工作中没有很好落实，日常消防和安全生产监督检查不到位。大东鞋厂开办十年来街道有关部门和派出所没有对其进行安全专项检查，仅以驻村干部例行检查代替安全检查，基层政府和相关部门安全管理存在死角盲区，致使大东鞋厂严重消防安全隐患长期没有得到有效整治。

5.温岭市相关部门消防安全监管工作不落实、不到位。大东鞋厂违章搭建行为及企业内部严重消防安全隐患长期没有得到重视和整治，反映出当地消防安全大检查大排查没有真正做到“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”，打非治违和隐患排查治理工作仍不彻底，消防、城管、安监等部门在执法、监管和指导城北街道工作上存在疏漏。

6.温岭市委、市政府对消防安全重视不够，履职不到位。在全省上下认真开展消防安全大排查大整治期间发生重大火灾事故，暴露出当地党委、政府对有关部门和基层街道政府开展消防安全打非治违和隐患排查治理工作督促、指导、检查力度不大、落实不够，基层安全监管仍浮在表面、存在漏洞，隐患排查整治仍不彻底。

(三)事故性质

台州大东鞋业有限公司“1?14”重大火灾事故是一起重大责任事故。

四、对事故相关责任单位和人员的处理意见

(一)追究刑事责任的人员

1.林剑锋，大东鞋厂法人代表、执行董事、经理，企业安全生产第一责任人。对事故发生负有直接责任。

2.林真剑，大东鞋厂股东、监事。对事故发生负有直接责任。

目前上述两人已被公安机关刑事拘留，正在立案侦查阶段。建议依法追究刑事责任，并承担相应的民事赔偿责任。

(二)给予党纪或政纪处理的人员

1.决定给予温岭市市长李斌行政记过处分。

2.决定给予温岭市委常委、常务副市长张永兵行政记过处分。

3.决定给予温岭市副市长陈刚行政警告处分。

4.决定给予温岭市副市长张文洋行政记过处分。

5.决定给予温岭市城北街道党工委书记余海波党内严重警告处分。

6.决定给予温岭市城北街道主任连永明行政记大过处分。

7.决定给予温岭市城北街道常务副主任、消防安全工作站站长、安全生产工作站站长俞抒明行政撤职处分。

8.决定给予温岭市城北街道办事处副主任徐道德行政记大过处分。

9.决定给予温岭市公安消防大队大队长余昌锋记大过处分。

10.决定给予温岭市城市管理行政执法局局长罗新军行政记过处分。

11.决定给予温岭市城市管理行政执法大队城区二中队中队长(原温岭市管理行政执法大队城北中队副中队长)陈云军行政记大过处分。

12.决定给予温岭市安监局局长金良明行政记过处分。

13.决定给予温岭市滨海交警中队指导员(原温岭市城北派出所副所长)徐华军行政记过处分。

14.决定给予温岭市城北街道杨家渭村党支部书记林云辉留党察看一年处分。

15.决定给予温岭市城北街道杨家渭村原村委会主任林德正党内严重警告处分。

(三)对相关单位的行政处罚建议

1.依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，由台州市安全生产监督管理局对大东鞋厂处以规定上限的罚款。

2.由台州市政府责成有关部门依据相关法律法规规定，对大东鞋厂依法予以取缔。

3.台州市人民政府向省人民政府作出深刻检查，并抄报省监察厅、省安监局。

五、事故整改措施建议

为防范类似事故再次发生，建议温岭市党委、政府抓紧做好以下工作：

(一)搞好安全生产“大教育”，增强全社会防范事故意识。

当地政府和相关部门要充分利用各类媒体大力开展全员、全方位、全过程的安全法规和知识的宣传，运用事故案例血的教训搞好安全警示教育，提高企业管理人员、生产人员以及社会民众的安全防范意识和避险能力，引导企业自觉加强安全管理，整改安全隐患，筑牢预防事故的思想防线。同时，要畅通群众对安全隐患、非法违法行为及事故的举报渠道，充分调动广大群众主动参与监督的积极性，将安全隐患和违法行为有效地置于全社会的监督之下。

(二)开展安全隐患“大整治”，进一步改善安全生产环境。

当地政府要结合当前正在进行的党的群众路线教育实践活动，按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求，持续深入地开展安全生产大排查大整治，严格整改标准，严肃整治责任，真正做到不打折扣、不走过场、不留死角，确保彻底排查整治到位。重点针对本地区小作坊、小企业、出租房、违章建筑等场所设备设施陈旧落后、火灾隐患多、违规违章现象严重等突出问题，借助当前正在开展的“三改一拆”(旧住宅区、旧厂区、城中村改造和拆除违法建筑)、“四边三化”(在公路边、铁路边、河边、山边等区域开展洁化、绿化、美化行动)等工作，搞好整治规划，建立安全隐患台帐，重点治理企业违章违法搭建、安全生产责任制和规章制度不落实、火灾隐患严重、员工安全培训和逃生演练不落实、现场安全管理混乱等问题，坚决清除非法违规生产经营和滋生事故隐患的土壤。

(三)抓好安全责任“大落实”，确保安全监管措施到位。

当地党委政府要正确处理好安全与发展的关系，坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条不可逾越的红线，坚决不要带血的gdp。要按照_____关于安全生产工作的重要指示精神，进一步增强安全生产责任意识，抓好安全生产各项措施的落实。要建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，真正将安全生产责任逐级落实到政府、部门、镇街、村居、企业和房东，形成纵向到底、横向到边的安全责任网络，并通过将责任落实情况与诚信体系挂钩，加大企业违法成本等措施，督促辖区各类企业落实安全生产主体责任，保证安全投入到位、安全培训到位、基础管理到位、事故防范到位。要探索实施行政村安全生产两委负责制，建立出租房承租方安全监管和事故连带赔偿承诺制度。

(四)努力构筑安全“大监管”网络，实施安全隐患综合治理。

当地消防、城管、工商、安监等部门要发挥好政府部门安全监管的主导作用，加强源头管控。凡不符合安全生产条件的不得核发相关证照;对于未经过审批擅自投入使用、营业的，一经查实，坚决予以关闭、查封。同时，要根据辖区内“低、小、散”企业量大面广的特点，进一步健全乡镇(街道)安全(消防)网格管理组织，明确职责任务，健全工作机制，通过发挥信息化平台作用，依靠基层网格管理力量搞好动态巡查，真正实现安全隐患和问题的早发现、早处置。

(五)落实安全事故“大防控”措施，建立安全管理长效机制。

当地政府要认真分析当前安全生产形势，全面推进老旧住宅、老旧厂区和城中村安全生产综合整治，借助腾笼换鸟、机器换人等举措施，加快淘汰危及安全生产的高风险产业、工艺和装备，倒逼落后产业转型升级。要综合运用法律、经济、行政等手段和教育、协商、调解等方法，在建设规划、证照核准、消防验收、供电安全、出租房和外来人口管理等方面积极探索常态化管理措施，建立各部门执法联动、管理联抓、问题联治、信息联通的安全生产联合执法机制，着力破解小企业、小单位、小作坊内部管理松散、非法违规现象普遍等安全生产难点问题，从源头上防控重特大生产安全事故发生。同时，当地安监部门要强化安全生产事故责任追究，对因安全生产工作责任不落实、事故防控措施不到位,发生人员伤亡火灾事故的,要按照“四不放过”的原则，从严追究单位负责人、责任人的法律责任。”

第14篇 事故调查分析报告

事故调查分析报告（一）

一、事故概况

12月2日上午8:20分左右，=======有限公司7名工人在杨绿热能供热站7.2米平台除氧器部位动火作业时没有注意到下面平台有易燃品油漆，在动火作业时火星掉进油漆桶致使油漆桶着火，

二、事故原因分析

1、施工人员陈明建在电焊气割作业之前没有仔细认真对周围作业环境进行检查和清扫，仍然存有可燃物空油漆桶，是造成此起事故的直接原因。

2、跟班队长对电焊气割要求管理不严，执行措施不严，工作不细，造成施工现场作业人员马虎从事，安全负责人孙波没有有效的监管是造成此起事故的间接原因。

三、事故责任划分

1、电焊工陈明建 杜忠军作业前没有严格按照措施要求将所有易燃物品清理出施工区域，对事故的发生负有直接责任。

2、安全负责人孙波对陈明建没有按照措施要求的作业行为进行有效监管，对事故的发生负有主要责任。

3、项目部对员工管理不严，教育不够，没有严格按照措施施工，现场管理不到位，安全防范意识淡薄，负有教育管理不到位的责任。

四、事故防范措施

1、电焊气割作业前必须彻底清理出作业地点及其附近的易燃易爆物品。

2、施工现场必须配备足量合格的灭火器、防火沙、水源等消防设施和设备。

3、严格执行《电焊气割作业安全技术措施》中规定的其他条款。

4、加强对措施的学习贯彻，提高安全意识和防范能力，杜绝事故的发生。

五、事故体会与感想

通过此起未遂事故可以想象：如果此事扩大酿成火灾，后果真是难以想象。火灾后将产生大量的有毒有害气体一氧化碳，会给安全生产及职工的生命财产带来巨大的损失。所以必须严格按照措施，进行作业，严抓现场管理，加强互保联保，杜绝此类事故和现象发生。

事故调查分析报告（二）

一、工伤事故调查报告

1、工伤事故发生后，负伤者或现场有关人员应立即报告班组、项目部或公司有关负责人及安监科。

2、项目部或公司负责人在接到重伤、死亡以上事故时，应立即报主管部门和其他相关职能部门。

3、应尽可能保护现场，迅速采取必要措施抢救人员和财产，防止事故的扩大。

4、如特殊情况需要对现场进行损坏时，应将现场作标记或记录。

二、工伤事故调查和分析

1、轻伤和重伤事故，由公司经理或主管安全的副经理组织安全、技术、生产等部门及工会成员组成调查组进行调查。

2、凡由上级机关插手的事故，公司按要求尽最大努力积极协助调查。

3、凡调查涉及到的单位和个人，必须如实向有关人员回答有关的提问，提供有关的证据和证词。不准弄虚作假，隐瞒事故真相。

4、由本公司处理的工伤事故的调查必须查清事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡、经济损失等。

5、召开事故分析会，确定事故处理的意见防范措施的建议。

6、写出事故调查报告。

三、工伤事故处理和结案归档

1、由本公司处理的工伤事故，必须在事故调查组写出事故调查报告后由公司召集专门会议研究处理。

2、事故处理结果应向全公司干部职工公开宣布。并将整个事故处理情况写出书面材料，向有关部门报告。

3、事故处理必须公正合理、不迁就、不避让、做到事故“三不放过”。

4、对本公司处理不服的，可向上级有关部门提出异议和起诉。

5、事故处理结案后，由公司安全科负责将各有关材料收集整理，存档建卡。

6、必须要办理工伤审批手续的，由公司负责办理。

第15篇 刑事立案监督中调查报告

刑事立案监督是人民检察院依法对侦查机关的刑事立案活动实行的监督，是修改后的刑事诉讼法赋予检察机关的一项新的法律监督职能。由于该项工作起步较晚，在司法实践中又缺乏与之相配套的实施细则，因此实践中该项工作开展起来难度较大，需要加强研究与探索。下面结合检察机关的工作实践，谈一些看法与体会：

一、案件线索来源少，阻碍了刑事立案监督工作的开展。

检察机关立案监督案件线索来源的常规途径不多，缺乏这类案件线索来源的广泛渠道。从实践中看，检察机关立案监督案件线索主要来源于被害人控告、申诉及审查公安机关案卷材料中的发现。由于检察机关并不掌握发案、立案的第一手资料，对侦查机关的立案活动缺乏知晓权，不能掌握侦查机关的立案情况，只能依赖被害人或当事人的控告与申诉，但就这一线索来源的途径，在实践中也常常因各种原因而显得不够通畅。特别是有些案件缺乏被害人或被害人有过错的案件，单靠该途径就更难掌握侦查机关立案的情况，也无从谈立案监督的问题。而有些案件即使有被害人，但多数被害人也只知道向公安机关报案，在公安机关不受理，自己的权益得不到保障时，根本不知有向检察机关控告的权利。

通过审查公安机关案卷材料，从中发现立案监督案件线索的情况几乎为零。一方面因为案卷材料是以一案为单位，将与该案有关的情况装订成册，实践中作为追捕线索可能会有所发现，但要寻找立案监督线索，其价值不大;另一方面因为审查批捕工作是在审阅案卷、核实证据基础上作出决定，与立案监督需要发现、分析线索和调查取证有很大差别，很难兼容。

从我院的情况来看，近几年来受理的被害人控告、申诉立案监督线索只有几件，而在审查案卷材料中挖掘到的立案监督案件线索均没有成案的价值。因此，立案监督案件线索来源少，信息渠道严重不畅通，成为制约该项工作顺利开展的瓶颈。

二、把立案条件等同于追究刑事责任条件，限制了刑事立案监督工作开展的范围与效果。

公诉案件的立案，是指公安、检察机关对报案、控告、自首等线索材料进行审查，认为有犯罪事实依法需要追究刑事责任而决定进入刑事诉讼程序并交付侦查的活动。据此不难理解，只要认为有犯罪嫌疑存在，需要通过侦查手段搞清事实真相的，都应该立案。因此，从程序法角度看，在整个刑事诉讼活动中，立案的证明要求是最低的，立案的后果是，在查明有相应的证据证明犯罪事实，依法应当追究犯罪嫌疑人刑事责任的，应经过刑事诉讼程序，逮捕、起诉、交付审判以惩罚犯罪。如果犯罪情节显著轻微或没有犯罪事实存在的，应当依法撤销立案。因此，依据刑诉法规定提出立案监督的条件应该是只要有犯罪嫌疑即可，即使案发时还未明确犯罪嫌疑人，也可以针对已发生的犯罪事实立案，即所谓的以事立案，从而通过侦查查明犯罪嫌疑人。

然而，在司法实践中却没有严格按照刑诉法的要求来做，往往把立案监督条件等同于追究刑事责任条件，要求立案监督的案件最终要作出有罪判决的结果，并把它作为考核的标准，现有的考核机制作出的要求显然束缚了检察机关的手脚，客观上使检察机关人为地拔高立案监督的条件，即以逮捕的三项条件，甚至以能追究刑事责任的条件来代替立案监督条件，立案监督案件成功的标准变成所谓的捕得掉、诉得出、判得了，这样对不符合逮捕条件的犯罪嫌疑人实践中不敢轻易提起立案监督程序，这就出现了一部分应当予以立案侦查的犯罪嫌疑人因无法进入刑事诉讼程序而逃避法律制裁的现象，这种状况有违刑事诉讼法的立法精神。

三、立法不完善，无相应配套措施，影响了刑事立案监督工作的执行力度与成效。

尽管修改后的刑事诉讼法进一步确认了人民检察院刑事立案监督权，但并未赋予其实质上的强制纠错措施，也没有具体可遵循的实施细则，缺乏具体的监督办法、手段、操作程序，执行起来难度很大。检察机关向公安机关发出了说明不立案理由通知书、通知立案书后，公安机关既不说明不立案理由，又不立案怎么办?检察机关无有效的措施予以保障，又从何谈监督。即使侦查机关在接到通知书后立即立案，但他们对立案监督不理解，在行动上不配合，或者消极侦查或者即使侦查收集的证据尚未到位就直接报捕，使检察机关对报捕的案件处于两难境地。一方面，该案系由检察机关通知立案的，代表了检察机关的倾向性意见，要保证其严肃性;而另一方面，根据公安的报捕材料，证据不完全符合逮捕条件，又难以作出决定。同时，目前侦监部门没有直接侦查的权力，无法通过侦查措施搜集证据，从案件事实的轮廓上看又很像案件，形成了所谓的鸡肋，食之无味，弃之可惜。因此对这类案件检察机关很难监督，实践中往往采取干脆不提起立案监督为妥的做法。另外还有对不应当立案的案件而公安机关予以立案了，又应如何监督的问题，在实践中也是一个盲区，如何操作，法律缺乏规定。此外，公安机关认为系一般的违法案件并作出了行政处罚的，而实际上可能构成刑事犯罪，需要追究刑事责任的案件，实践中应该如何发现并进行监督，同样缺乏操作规程，实践中根本进入不到检察机关的监督视线，造成了监督中的空白，形成了监督中的盲区。这些立法上的漏洞和缺陷，已严重影响了立案监督的广度和力度，制约了立案监督工作的开展。

针对以上立案监督工作存在的难点问题，笔者认为应采取以下一些方法和策略来开展这项工作：

一、采取各种措施，拓宽线索渠道

1、要加强立案监督工作的宣传。结合检务公开，采取多种形式，大力宣传法律赋予检察机关的法律监督职能，使有关部门和广大人民群众熟悉和了解，从而懂得如何用法律武器来维护自己的合法权利，做到告状有门，鼓励群众大胆检举、控告，扩大立案监督线索来源。特别是在侦查机关受理报案场所应该张贴有关立案监督的法律规定，并要求侦查人员在向当事人宣布不予立案的时候，告知其有向检察机关申诉的权利，使侦查机关的立案活动纳入检察机关的监督之下。

2、及时掌握发案、受案、立案情况。应经常深入公安机关，定期查阅其发案、立案登记，审查其立案活动是否合法，所作立案或不立案决定是否正确，有无不破不立、以罚代刑、以教(劳教)代刑、徇私舞弊等情况。对公安机关作出行政处罚的一些重点案件也应定期予以审查。针对某些疑难复杂的发案情形，检察机关应当主动与侦查机关加强交流、探讨，该立案的及时立案侦查，防止疑而不决。

3、加强与本院有关科室的联系，及时发现有价值的线索。与本院控申、起诉、自侦等部门经常沟通，并要求这些部门一旦发现属于立案监督范围内的线索及时与侦监部门联系，以便及时掌握，及时作出反应。同样，也应加强与法院、司法局、工商、税务等部门的联系，形成外单位移送立案监督线索的网络，拓展立案监督案件的线索，履行好法律监督的职责。

4、善于从新闻热点中挖掘案件线索。关注报刊、杂志、电台、电视等新闻媒体或一些单位(如纪检、工商、税务)的有关信息。如果发现有价值的线索就及时介入调查。这是一个比较广泛的信息源，值得检察机关从中挖掘立案监督的线索。

二、转变立案监督观念，加大立案监督的力度

立案监督主要针对公安机关工作，而侦监部门又常常与公安机关打交道，配合多于制约，协作多于监督，很怕影响了两家的关系，伤了和气，不利于今后工作开展。对此，首先应改变观念，要主动与公安机关联系，讲究立案监督的方法和技巧，指出立案监督的目的是为了防止有案不立、有罪不究、以罚代刑，有效地维护社会秩序，充分保障被害人的权利，从而取得侦查机关理解与支持。此外，要敢于监督、大胆监督，降低立案监督的标准，对掌握到的线索，如果符合立案条件的，就应当向公安机关发出说明不立案理由通知书或运用立案建议书来督促其立案，而不应以逮捕条件甚至于起诉条件、判决条件为标准来衡量是否能提出立案监督，并应允许有部分立案监督案件在公安机关立案侦查后认为事实不清、证据不足而作撤案处理。当然立案监督的案件作撤案处理的，也应符合刑事诉讼的精神，以保证刑事侦查活动的严肃性，双方对此应该达成共识。这样一方面能够更好地履行侦查机关的职责，加强打击犯罪的力度，另一方面也能使立案监督活动处于主动地位，达到真正的监督目的，起到一定的效果，使立案监督工作不留盲区。另外，对不应当立案而立案的案件，也应实行立案监督，督促其依法及时撤案，以利于法律的正确实施，从而在保证打击犯罪的同时，依法维护公民的合法权益不受侵犯，这也是立案监督工作应加强的一个方面。只有将这两个方面结合起来才是完整意义上的立案监督，才能保证刑事诉讼活动的依法进行。

三、制定相应的实施细则，完善立案监督机制

人民检察院应在不违反立法本意的情况下，依法制定进行立案监督的具体办法及细则，增加可操作内容。具体来说应该规定检察机关对侦查机关发案、受案、立案情况的知晓权、对行政处罚的监督权及对立案监督案件的调查权、建议立案权。针对刑事立案监督案件周期长的特点，对案件的受理、审查、移送、反馈、答复等各种环节都应制定明确的时效规定，防止侦查机关消极拖延的现象。另外，在通知公安机关立案后，应监督其执行情况，如不执行，则提出纠正意见。必要时，应赋予检察机关对立案监督案件的侦查权，并补充相应的配套法规，以防止立而不侦、侦而不细的情况，使立案监督工作有法可依、有法可循，并落实贯彻到实处。而现有的立案监督与侦查监督相脱节的现象，也大大制约了立案监督的发展。因此，还应完善法律监督体系，形成立案监督与侦查监督紧密结合的机制，并以侦查监督作为后盾，加强立案监督工作，使立案监督工作纳入正常运行的轨道。

立案监督工作有广阔的发展前景，虽然目前存在的问题较多，但只要加强调查研究，将上述对策真正落实贯彻，做到多管齐下，必将推动立案监督工作再上新台阶，立案监督工作的道路也会越走越宽。