医保人员管理制度文档

医保人员管理制度文档旨在确保医疗保障体系的高效运作，规范医保人员的行为，提高服务质量，保障参保人员权益。本制度主要包括以下几个方面：

1. 职责分工

2. 业务流程管理

3. 培训与发展

4. 行为准则与道德规范

5. 监督与考核

6. 纠纷处理机制

包括哪些方面

1. 职责分工：明确医保人员在组织中的角色和责任，确保每个人都清楚自己的工作范围。

2. 业务流程管理：规定医保申请、审核、赔付等关键环节的流程，提高工作效率。

3. 培训与发展：制定定期培训计划，提升医保人员的专业技能和业务水平。

4. 行为准则与道德规范：设定医保人员应遵守的职业操守和道德标准，确保公正公平对待每一位参保人。

5. 监督与考核：设立监督机制，对医保人员的工作进行定期评估，以保证服务质量。

6. 纠纷处理机制：建立有效的投诉和纠纷解决渠道，及时处理参保人的问题。

重要性

医保人员管理制度的重要性不言而喻，它直接影响到医保体系的稳定性和参保人的满意度。良好的管理制度能够：

1. 提升服务效率：明确的职责分工和标准化流程能减少工作延误，提高医保服务速度。

2. 保障公平公正：道德规范防止不公行为，确保每位参保人得到平等对待。

3. 促进员工成长：通过培训和发展计划，医保人员可以持续提升专业能力，更好地服务于社会。

4. 维护公众信任：严格的监督和考核制度，能增强公众对医保体系的信任度。

方案

1. 制定详细的操作手册：编写涵盖所有业务流程的手册，供医保人员参考执行。

2. 定期培训：每季度至少举办一次专业培训，更新医保政策和法规知识。

3. 设立举报热线：公开透明的投诉渠道，鼓励参保人反馈问题。

4. 实施绩效考核：将服务质量、工作效率等因素纳入绩效评价，与晋升、奖金挂钩。

5. 建立内部审计：定期对医保人员的工作进行审查，确保流程合规。

6. 强化职业道德教育：定期举办职业道德讲座，强化医保人员的社会责任感。

以上方案旨在构建一个高效、公正、透明的医保人员管理体系，通过持续改进和优化，确保医保服务的质量和参保人的满意度。

医保人员管理制度文档范文

第1篇 第一医院关于加强城镇职工医保人员医疗管理规定

第一医院关于加强城镇职工医保人员医疗管理规定

新医发(20__)10号

为了进一步加强在我院就诊的医保人员医疗管理,更好的为医保患者服务,做到因病施治,控制费用不合理增长。

医保人员应持证就诊,证、历、卡齐全,只限职工本人使用,不得转借他人。医生用药应遵照《江苏省职工医疗保险基本用药目录》执行。

在治疗过程中,应严格执行合理检查、合理用药、合理收费的原则。使用非甲类、非乙类药品时,需征得病人或家属签字同意并在用药知情单上签字,医保病人自费药品金额不得超过20%,超过比例者按10%处罚床位医生。

对没有第三方责任外伤的医保患者, 医生如实填写医保病历,及《__市城镇职工基本医疗保险参保人员外伤审批表》,交院医保办公室签字盖章,然后交市医保处核查后,病人方可办理医保住院手续。

患者入院后,护理人员及时将标有“职工医保”、“离休”、“城镇居民”标示牌,放在患者床头,以便“劳动局医保处稽查科”来医院核查。

医保患者住院药费一天不得超过200元,特殊病人用药超过300元,需及时写申请交院医保办公室,由分管院长审批后方可使用,否则,超过部分按10%处罚床位医生。

医生不得故意延长病人住院天数。住院时间控制在15天左右。

医保病人住院均值为5500元,超过均值部分不纳入绩效考核,不计算床日。

医保病人住院押金应根据花费多少,及时交自费部分,如果病人欠费,所欠费用由床位医生承担。

患者需做ct、mri、造影等必须先审批后检查,急诊检查,次日审批,不能到出院结账时再审批,否则,医保处不予审批,只能按自费结算。

使用特殊材料如人工股骨头、假体、进口钢板、心脏起搏器、心脏支架、介入治疗等材料费用超过1000元以上必须上报分管院长审批后使用。

严禁挂床拿药、弄虚作假、冒名顶替住院、搭车开药、搭车检查,发现一次,1:3倍处罚当事医生。

__市人民医院新型农村合作医疗管理规定

新医发(20__)11号

为了保障新型农村合作医疗工作的顺利实施,合理使用新农合有限的资金,规范医务人员诊疗行为,保证广大参合农民享受基本医疗服务,根据《__市新型农村合作医疗支付方式改革暂行办法》(新卫(2010)60号)文件,及《关于调整本市定点医疗机构住院补偿比例的通知》(新卫(2010)130号)文件要求,经院委会研究决定,制定参合病人住院管理规定如下

各科室人员要认真学习、贯彻《__市新型农村合作医疗综合支付方式改革暂行办法 》,主动、耐心地做好参合病人政策宣传和解释工作,全心全意为参合病人服务。

主管医生要认真核对参合病人的合作医疗证、身份证或户口簿,防止冒名顶替,弄虚作假。床位医生负责核对病人姓名,身份证上姓名与合作医疗证上及发票上姓名不相符不能报销,住院时医生应询问记录清楚,避免影响患者及时报销。

医生收治无第三者责任的外伤病人,病历应详细记录受伤原因、伤情,以便报销时核查。因病历书写不详细,有意涂改病历,或报销后被举报,所有费用由责任医生承担。

医生应严格掌握参合病人的住院指征及出院标准,杜绝小病大养和挂床住院现象,门诊可以检查治疗的疾病,不要为了报销而收住院治疗。

严格控制参合病人的医疗费用, 执行《徐州市新型农村合作医疗基本药物目录和诊疗项目》规定的内容。严格遵守一日清单制度,为出院患者及时提供出院记录、住院费用清单和结算发票。

医务人员未认真核对病人,或为冒名就医者提供方便,骗取合作医疗资金,一经查实,将按医院有关规定10倍处罚床位医生。

不准搭车开药、搭车检查,不严格执行合作医疗基本药品目录、诊疗目录,违反合作医疗用药规定,出现医院支付费用,费用从床位医生工资中扣除。

特殊材料,支架、滤网、钢板、人工关节、介入材料等属乙类费用,一半费用可以报销,医生应严格控制。

硅胶材料、假体、封堵器、输血、自费诊疗费等属自费部分,应另行门诊缴费,违反规定,出现医院支付费用,由医生承担。

关于在全院临床科室实行主诊医师负责制的规定

临床科室根据医院医疗组分组原则分成若干医疗小组,每医疗专业组设主诊医师1名,主治医师及住院医师若干。

主诊医师一般要求有高级职称,个别科室可由高年资主治医生担任组长,医疗组划分要注意高、中、低级职称人员合理搭配,医院根据各科室人员情况实行医疗组总额控制,主诊医师竞聘上岗,主治及住院医师和主诊医师双向选择,自主竞争组成医疗组。

主诊医师对医疗组医疗工作全面负责,并接受科主任行政领导。

医疗组根据科室医疗工作需求,既有竞争又有合作,共同做好科室医疗工作,住院病床、护理组护理工作协调由各医疗组共享。

各医疗组收入,绩效工资也按组考核,各医疗组根据医院指导意见再进行二次分配。医院可提供参考性分配系数。