定点医疗机构管理制度

定点医疗机构管理制度是指针对被选定为医保定点服务的医疗机构，所制定的一套规范其运营和服务的规则体系。它涵盖了医疗服务质量、费用控制、信息管理、患者权益保障等多个方面，旨在确保医保基金的有效利用，同时维护广大参保人的健康权益。

包括哪些方面

1. 准入标准与评估机制：明确定点医疗机构的申请条件，建立定期评估和动态管理机制，对医疗机构的资质、设施、人员配备等方面进行审查。

2. 服务质量管理：规定医疗服务的标准流程，确保诊疗质量，如诊疗规范、药品使用、患者隐私保护等。

3. 费用控制与审计：设定合理的收费标准，实施费用审核和监控，防止过度医疗和欺诈行为。

4. 信息系统建设：要求定点医疗机构建立完善的信息系统，实现医保数据的实时上传与共享，便于监管。

5. 违规处理：设定违规行为的处罚措施，包括警告、罚款、取消定点资格等，形成有效的威慑力。

6. 患者权益保护：确保患者知情权、选择权，设立投诉处理机制，解决医患纠纷。

重要性

定点医疗机构管理制度的重要性在于：

1. 保障医保基金安全：通过严格的费用控制和审计，防止医保基金的滥用和浪费。

2. 提高医疗服务水平：通过服务质量管理，推动医疗机构提升医疗技术和管理水平。

3. 维护患者权益：确保患者能够得到公正、透明、优质的医疗服务，增强公众对医保制度的信任。

4. 促进医疗市场公平竞争：通过准入和评估机制，鼓励医疗机构提升自身能力，促进医疗市场的健康发展。

方案

1. 强化制度执行：建立健全监督机制，定期对定点医疗机构进行考核，确保制度落实。

2. 优化信息平台：升级医保信息系统，实现与定点医疗机构数据的无缝对接，提升管理效率。

3. 加强培训与宣传：对医疗机构进行制度培训，提高其合规意识；向公众普及相关政策，增强社会监督。

4. 完善投诉处理机制：设立专门的投诉热线和处理流程，及时回应患者关切，解决实际问题。

5. 适时调整政策：根据实际情况和行业发展，适时修订和完善管理制度，保持其适应性和有效性。

定点医疗机构管理制度的建立与完善，是一项长期而细致的工作，需要政府、医疗机构和公众共同努力，共同维护医保制度的公正与高效。

定点医疗机构管理制度范文

第1篇 定点医疗机构医保医师管理办法范本

为加强定点医疗机构管理,规范医疗服务行为,切实维护参保人员的合法权益,根据《中华人民共和国国社会保险法》和《中华人民共和国国执业医师法》等相关规定,结合我市实际,制定本暂行办法。

第一条本办法所称医保医师是指执业医师或有医疗处方权的执业助理医师,在具有统筹基金支付资格的定点医疗机构注册执业,愿意为参保人员提供基本医疗保险、工伤保险、生育保险、离休干部医药费统筹服务,并经医疗保险经办机构登记备案的医师。

第二条医保医师为参保人员提供服务时应履行以下职责:

(一)熟悉基本医疗保险政策规定,熟练掌握医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准,自觉履行定点医疗机构服务协议的各项规定。

(二)认真核对参保就医人员相关证件,做到人、卡相符,防止冒名就医、住院等现象。

(三)认真书写门诊(住院)病历、处方等医疗记录,确保医疗记录清晰、准确、完整。

(四)坚持因病施治的原则,合理检查、合理治疗、合理用药,不诱导过度医疗。

(五)坚持首诊负责制,执行逐级转诊制度,不得诊断升级,不得推诿、拒收病人,严格入出院标准,不得以各种借口使参保人员提前或延迟出院。

(六)严格落实住院参保患者每日费用清单制度,对基本医疗保险不予支付的药品、诊疗项目和耗材等要告知住院参保患者,并经本人或家属签字同意。

(七)认真审核参保人员就诊记录避免重复开药、重复检查,严格执行门诊、住院带药相关规定。

(八)能够协助医疗保险部门开展的基金检查、门诊慢性病、门诊大病评审等工作。

第三条医保医师登记备案应按照以下程序进行:

(一)定点医疗机构聘任的医师,可随时向所在单位提出书面申请,填写《市定点医疗机构医保医师申请表》,向所在定点医疗机构提供医师执业证原件及复印件。

(二)定点医疗机构负责对医师申报材料的收集、审核和汇总,并向当地医疗保险经办机构统一报送《市定点医疗机构医保医师申请表》、《市定点医疗机构医保医师申报人员汇总表》(含电子版),经当地医疗保险经办机构登记备案后,即可为参保人员提供医疗服务。

(三)市级统筹前确认的市本级医疗保险定点机构向市医疗保险经办机构直接报送。其他定点医疗机构按所在行政区域分别报送,各县区汇总后报市医疗保险经办机构。

第四条医保医师执业地点发生变化的,要按规定的程序,重新进行登记备案。医保医师退出定点医疗机构执业的,定点医疗机构要及时办理注销手续。经卫生计生行政部门批准多点执业的医师,要分别向相应的医疗保险经办机构提出申请。

第五条医保医师每年度初始积分为12分,考核时根据本年度考核查实的违规情形进行扣分,扣分分值记录在考核年度,积分和扣分不跨年度累积,多点执业的医保医师在不同执业地点违规,扣分分值累计计算。

第六条医疗保险行政部门负责对医保医师医保服务行为的监管,通过日常管理、网络监控、专项检查、费用审核、受理投诉举报等途径,对医保医师执行医保政策、履行医保服务协议以及医保服务质量等情况进行全面考核。

第七条一个自然年度内,累计扣分6分以下的,由医疗保险行政部门责成其所属定点医疗机构进行诫勉谈话;满6分的,暂停医保医师医保服务3个月;满9分的,暂停医保医师医保服务6个月;满12分的,暂停医保医师医保服务1年。暂停服务期限可跨年度执行。

第八条第一次年度内医保医师累计扣12分以上的,一年后可重新进行医保医师登记备案;第二次三年后可重新进行医保医师登记备案;第三次不再进行医保医师登记备案。

第九条医保医师被暂停医疗保险服务后要写出书面检查,报医疗保险行政部门并认真学习医疗保险相关政策规定,待暂停期满后,可重新申请医保医师登记备案。

第十条市医疗保险经办机构统一负责全市医保医师信息管理工作,建立医保医师诚信档案,对考核、违规处理等相关情况记录在案。县区发现的医保医师违规行为应及时向市医疗保险行政部门报告。市医疗保险行政部门应将处理结果进行备案,并定期对医保医师违规行为进行通报。

第十一条医疗保险行政部门应在处理决定作出3个工作日内,以书面形式将相关处理决定告知违规医师所在定点医疗机构,定点医疗机构自收到处理决定之日起3个工作日内告知违规医师本人。

第十二条医保医师对医疗保险行政部门做出的处理决定存在异议的,可在接到书面通知后15个工作日内通过所在单位向医疗保险行政部门提出意见,医疗保险行政部门应认真研究,必要时可组织专家合议后作出决定。

第十三条定点医疗机构被中止或解除定点服务协议的,该医疗机构的医保医师服务权限同时中止或解除。

第十四条非医保医师和取消登记备案的医保医师提供医疗服务产生的相关费用(急诊、急救除外),基金不予支付,由所在定点医疗机构负责。

第十五条定点医疗机构应当制定本单位医保医师管理办法。定期对医保医师进行医疗保险政策培训,每年不少于2次,每次不少于2课时,培训情况应及时向医疗保险经办机构通报。

医疗保险经办机构不定期举办培训班,重点对年度扣分较高的医保医师进行政策培训。

第十六条医疗保险行政部门要充分发挥社会监督作用,公开投诉电话,畅通举报通道,及时掌握医保医师为参保人员服务情况。

第十七条本办法自发布之日起施行。