康复服务协议书

第1篇 四川省工伤康复服务协议书

四川省 工伤 康复服务协议书

甲方：_______________ 工伤保险 经办机构

乙方：_______________工伤康复协议机构

为保障工伤人员的合法康复权益，确保工伤康复工作正常运行和规范管理，促进工伤人员重新回归社会和重返工作岗位，根据《 工伤保险条例 》和《四川省工伤康复管理暂行办法》等相关规定，甲、乙双方在平等协商的基础上达成以下协议：

第一条 甲方按照《四川省工伤康复管理暂行办法》的规定，与乙方协商签订工伤康复医疗服务协议书。

第二条 按照《四川省工伤康复管理暂行办法》规定，经过统筹地区 劳动能力鉴定 委员会鉴定确认的本统筹地区工伤职工，由甲方安排到乙方进行康复治疗。

第三条 甲方应及时、准确向乙方提供与乙方有关的工伤人员信息，及时向乙方通报工伤保险政策及管理制度、操作规范的变化调整情况，并协助乙方对本单位管理人员和工作人员进行工伤保险管理业务培训。

第四条 乙方依据国家有关法律、 法规 及本协议为工伤人员提供工伤康复服务。乙方应加强内部管理，制定执行工伤 保险法 规和操作规程的相应措施，为工伤人员提供方便；乙方应确定一名业务领导分管工伤康复服务工作，配备专职或兼职管理人员具体负责对工伤保险康复服务的检查和监督，按甲方的要求对相关技术人员进行必要的工伤保险和工伤康复政策培训；与甲方共同做好工伤康复服务及管理工作。

乙方有责任为甲方无偿提供与工伤康复有关的资料和数据，甲方如需查看工伤职工病历及有关资料、询问当事人等，乙方应积极配合。甲乙双方均有对工伤职工医疗资料保密的义务。

需备查的工伤康复业务表格等相关资料，乙方应保存____年以上，保存时间从工伤人员康复出院次日起算。

第五条 乙方应保证提供符合工伤康复医疗服务标准的住院床位，为工伤人员提供医疗康复服务。

乙方不得推诿、拖延、拒绝收治符合入院条件的工伤职工。

乙方如将未经劳动能力鉴定委员会鉴定确认为康复对象的工伤人员接收入院，其 医疗费用 甲方不予支付。

第六条 乙方为工伤人员进行医疗康复时，应实行康复评价制度，有康复评定记录和康复治疗计划。乙方应按照《四川省工伤康复管理暂行办法》的规定，对每位康复人员拟订工伤康复方案送甲方审查并经工伤人员签字认可后，方能实施该人员康复治疗。乙方应严格执行首诊负责制和因伤病施治原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗康复质量。

第七条 工伤人员康复医疗期满后，乙方应及时为符合出院条件的工伤人员办理出院手续，不得故意延长住院时间。未经同意延长住院增加的医疗费用负担，由乙方承担。

工伤人员康复医疗期满拒绝出院的，乙方应及时将有关情况通知甲方，甲方会同有关部门进行处理，乙方应从裁决出院之日起，停止记账，按照自费病人处理。

第八条 工伤康复实行分级转诊制度。康复对象在乙方进行早期医疗康复，经劳动能力鉴定委员会鉴定确认需继续进行恢复期康复治疗以及需安装假肢、矫形器者，乙方应当及时申请甲方转往其他工伤康复机构，并配合康复对象的转诊。

第九条 因工伤人员伤情复杂，乙方的技术和设备条件不能继续康复治疗的，乙方应及时向甲方申请办理转院手续，由甲方协助联系安排转入具有康复治疗条件的定点工伤康复医疗机构。甲方发出《同意转院通知书》后，乙方应及时为工伤人员办理转院。

第十条 甲方工伤人员在乙方住院康复期间受伤部位发生严重并发症、合并症和其他危急重症须申请院外会诊和转院治疗的，乙方可根据病情需要安排工伤人员转入当地工伤保险协议医院抢救治疗，并负责相关事务的协调，同时通知甲方，以便双方协商应对措施。

第十一条 甲、乙双方应严格执行国家、省、市有关工伤保险政策规定。有关服务价格按照省市物价部门管理规定执行。

第十二条 甲方不支付非工伤诊疗费用。甲方工伤人员在乙方住院期间进行了非工伤引发疾病需要的检查或治疗（包括药物），应在病程记录中详细记录，医疗费用清单需标注“非工伤”部分，并须事先告知工伤职工及家属，并经其签字同意按自费或其它费用来源处理，否则，所产生的“非工伤”医疗费用由乙方负担。

乙方需要为工伤人员提供超出工伤保险支付范围及标准的自费医疗服务项目，须事先告知用人单位经办人员或工伤人员及家属，并经其签字同意按自费处理，否则，所产生的费用由乙方负担。

第十三条 甲方工伤人员在其它协议医疗机构所做检查的结果，乙方应予以充分利用，避免不必要的重复检查。如乙方所做检查与其他协议医疗机构结果一致，其检查费用由乙方承担。

第十四条 报销范围内的同类药品（通用名相同，商品名不同）有若干选择时，乙方应优先选择省内、国内生产的质优价廉的并经国家gmp认证的品种。

第十五条 乙方在工伤人员住院期间，因无某种药品、材料或检查设备需到院外购药、购材料或检查的，需提出详细清单，经甲方审批签章同意后，其费用由乙方垫付，纳入工伤康复费用结算。其他情况发生的院外费用甲方不予支付。

第十六条 甲方工伤人员在乙方住院康复治疗总费用中，药品费用不得超过___％；出院带药不得超过______天药量，且品种数不得超过______个。

第十七条 乙方应实行住院费用每日清单制度，并能向康复人员或家属提供每日清单查询条件，清单上的明细项目必须与住院医嘱相吻合，凡无住院医嘱的费用，甲方不予支付。

第十八条 乙方应定期将出院病人费用结算单（需有患者的签字确认）及相关资料（住院明细清单原件、检查报告单和出院记录）上报甲方，由甲方进行审核结算，资料不全、不符合国家有关政策或违反本协议条款的费用，甲方将不予结算。甲方收到乙方于规定时间内报送的工伤职工康复治疗费用申报表及相关票据后无异议的，应在____个工作日内完成审核、结算和支付工作。

第十九条 工伤人员康复辅助器具安装费用以国内普及型标准为基本原则，辅助器具配置标准按工伤保险政策规定执行。

第二十条 甲方应向乙方了解有关工伤人员康复情况并协助乙方核查工伤人员身份。乙方在工伤人员就诊时应认真查验其就医凭证，如发现就诊者有冒名顶替嫌疑时，应拒绝记账并扣留有关证件，及时通知甲方。否则发生的工伤康复费用甲方不予支付。

第二十一条 符合工伤保险基金支付条件的工伤康复费用，由甲方按费用总额的____%及时拨付给工伤康复医疗机构。其余的____%，年终评估合格的，予以拨付；评估不合格的，酌情予以扣除。

第二十二条 乙方必须严格按原劳动保障部《工伤康复诊疗规范（试行）》、《工伤康复服务项目（试行）》和《四川省工伤康复管理暂行办法》规定，规范康复医疗行为，提供优质服务；严格按省、市物价部门规定的收费标准记账，超过收费标准的费用，甲方不予支付。乙方不得将未经省物价部门批准以及工伤保险政策规定以外的费用列入工伤人员康复费用中。如发生，将按照不应支付费用总额的____倍在应付费用中扣除。

第二十三条 工伤保险基金不予支付的费用：

（一）超过标准以外的床位费；

（二）工伤人员个人自付的费用；

（三）经工伤人员本人、家属或单位签字同意使用的目录外药品和特殊检查治疗费用；

（四）治疗工伤人员其他疾病的费用。

第二十四条 乙方每月____日前（节假日顺延）将上月工伤人员的康复费用明细等有关资料，报甲方审核。甲方在____个工作日内审核完毕，并将应付费用总额的____%在______个工作日内拨付至乙方。如遇特殊情况，双方协商处理。

乙方应提供以下资料：

（一）工伤人员康复治疗申请表，劳动能力鉴定确认表；

（二）工伤人员康复费用明细清单及检查报告单复印件；

（三）经工伤人员本人或家属每日按康复项目签字的工伤康复治疗执行单；

（四）工伤人员康复初期、中期和终期的评估表；

（五）康复机构签章的工伤人员的出院小结或门诊治疗记录及康复费用票据等；

（六）其他经过双方协商一致需提供的相关资料。

第二十五条 甲乙双方要认真执行国家、省、市有关工伤保险的政策规定，依法接受劳动保障行政部门对工伤保险康复服务质量的管理监督。

第二十六条 甲乙双方应教育其工作者、工伤人员自觉遵守工伤保险政策的各项规定；有权向对方提出合理化建议；有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。

第二十七条 甲方工作人员在审核工伤康复费用和日常检查工作中，要秉公办事，严禁徇私舞弊，谋取私利，自觉接受乙方、参保单位和工伤康复人员的监督。

第二十八条 工伤人员在康复住院期间发生 医疗纠纷 时，乙方应严格按法定程序处理，并及时通知甲方；如经有关部门确认为 医疗事故 时，乙方应自事故确认之日起____个工作日内报告甲方。乙方应承担由于医疗事故及由此引发的全部医疗费用和相关责任。

第二十九条 甲乙双方无论以何种理由终止协议，必须提前____个月通知对方和工伤康复人员，同时报统筹地区劳动保障行政部门备案。

第三十条 协议执行期间，国家法律、法规有调整的，甲乙双方按照新规定修改本协议，如无法达成协议，双方可终止协议。

有下列情况之一的，甲方可单方面解除协议，违规涉及康复费用工伤保险基金不予支付，并从乙方应收工伤康复费用中，按违规费用____倍数额扣取 违约金 ，同时将有关情况报劳动保障行政部门作进一步处理：

（一）分立、合并、转卖或被撤销、停业、关闭的；

（二）将未参加工伤保险或配合他人冒用参保人资料的康复费用记帐并向甲方申报费用，情节特别严重的；

（三）采取伪造病历虚假住院、挂名住院等非法手段骗取工伤保险基金，情节特别严重的；

（四）发生医疗事故、情节恶劣并造成严重后果的；

（五）被卫生行政部门吊销《医疗机构执业许可证》的；

（六）因其他原因导致工伤保险基金流失或在社会上造成不良影响，情节严重的；

（七）相关康复资料保存不全或未达到本协议规定的保存期限的；

（八）其他严重违反国家、省、市工伤保险政策相关规定的。

是否再确定乙方作为甲方工伤康复协议机构，按照《四川省工伤康复管理暂行办法》以及相关配套办法等有关规定程序确定。

对于骗取工伤保险基金的，由甲方移交劳动保障行政部门，按照相关规定进行处罚。情节严重的，依法追究责任，移交司法机关处理。

第三十一条 本协议未尽事宜，双方可协商签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。

第三十二条 本协议（含补充协议）一式四份，甲乙双方各执一份，并送当地劳动和社会保障部门。

甲方： 乙方：

法人代表 ： 法人代表：

（签名） （签名）

年 月 日 年 月 日