手术管理制度15篇

手术管理制度是医疗机构中至关重要的组成部分，它涵盖了手术室的运作、人员职责、安全规定、设备管理、患者护理等多个方面。以下是该制度的主要内容：

1. 手术室操作规程：包括手术前准备、手术进行中管理及手术后清理。

2. 人员管理：包括手术团队的资质要求、培训、评估和轮岗制度。

3. 安全管理：涉及手术风险评估、应急处理机制和患者权益保护。

4. 设备与物资管理：包括设备维护、耗材采购与使用监控。

5. 患者服务：如知情同意书的签署、术后跟踪和患者满意度调查。

6. 质量控制与持续改进：定期评估手术效果，实施质量改进行动。

包括哪些方面

1. 手术流程标准化：确保每一步骤都有明确的指南，减少人为错误。

2. 人员技能与知识更新：强调持续教育和专业发展，提升团队能力。

3. 设施与设备保障：保证手术设备的性能稳定，及时更新维护。

4. 信息沟通与记录：强化术前、术中和术后沟通，完整记录手术过程。

5. 风险防控：建立风险识别、评估和应对机制，预防医疗事故。

6. 法规遵从性：遵守国家和地方的医疗法规，确保合法合规运营。

重要性

手术管理制度的重要性不言而喻，它不仅保障了手术过程的顺利进行，降低并发症发生率，提高患者生存质量和满意度，还提升了医院的整体医疗服务质量。良好的手术管理制度能够有效防止医疗纠纷，保护医患双方的权益，维护医院的声誉和稳定性。

方案

1. 制定详细的操作手册：涵盖所有手术流程，明确每个角色的职责和操作步骤。

2. 定期培训与考核：确保所有手术室人员熟悉并能执行手术管理制度。

3. 实施质量监控：设立专门的质量控制部门，定期检查手术室工作，反馈改进意见。

4. 建立反馈机制：鼓励员工提出改进建议，对有效建议给予奖励。

5. 强化风险管理：设立风险管理部门，定期进行风险评估，制定应急预案。

6. 信息化管理：利用医疗信息系统，实现手术资料的电子化管理，提高效率。

通过上述方案的实施，手术管理制度将更加完善，为患者提供更安全、高效、贴心的医疗服务。医院管理层需持续关注制度的执行情况，适时调整和完善，以适应医疗环境的变化。

手术管理制度范文

第1篇 手术患者安全管理制度

一、加强手术负责制

1、三级医师负责制 科主任应根据本科现已开展的手术,制定各级医师的手术权限并报医政科备案,所有医师必须在本人责任权限内开展手术。

2、报告 当遇到紧急手术超出当班医师的手术权限或技术水平时,在采取急救措施的同时立即报告上级医师,必要时向医政科汇报。

3、教学手术管理 在医院开展的各类手术中,实习生、进修医师只能在本院医师的指导下进行观摩学习或担任助手从事辅助工作,不得独立上台操作

二、加强手术操作规范化、

1、制定常规手术规范 科主任负责制定本科范围内的常规手术操作规范,内容要详细、具体。

2、围手术期检查

(1)、术前全面检查:在术前应对患者进行全面的临床检查,各学科专业的手术如有必要的项目检查不全者,手术室可拒绝安排手术。

(2)、术中异常情况会诊:在术中如出现异常情况须向其他科室或医师会诊时,该科室或医师必须以会诊为当前第一选择,迅速及时应诊,不得拖延,更不得决绝。

(3)、术后监护:危重患者术后先送入icu,经24-48h监护后再转入相应病区;一般患者术后回所在病区,但医护人员必须注意加强患者监护,如有问题,须尽可能保证随叫随到,以免贻误病情,造成不良后果。

三、加强术前讨论

1、常规手术专业组讨论对于常规开展的手术,须在本专业组内进行术前讨论,形成手术操作意见,并作记录。

2、新手术方式、疑难患者全科讨论对于新开展的手术方式或患者属疑难患者时,须在全科范围进行充分的讨论,对手术方式选择,术中可能出现的问题、术后可能发生的情况要有一个较为准确地预测,形成手术操作意见,并作记录。

四、重大手术审批报告

对于截肢等重大手术,负责医师须填写手术审批表并报医政科批准后,方可进行手术。

五、加强围手术期患者沟通及签署同意书

1、术前谈话及签字 在手术前,负责医师应对患者及家属履行告知义务,应具体、详细地告诉患者及家属手术及麻醉的方式,术中和术后可能发生的危险及注意事项,在患者或家属同意的并签字后方可开展手术。

2、术中谈话在手术进行中如出现病情变化或需要改变手术方式、麻醉方式时,出其下一级医师(第一助手)替代其完成手术。

七、手术患者术后管理制度

1、根据病情、病种进行监护、观察、治疗。落实“外科手术患者护理常规”及“外科常见疾病诊治常规”。

2、麻醉医师术后应去病区看手术患者,并向责任护士交代有关注意事项,防止麻醉并发症的发生。

3、各级医师认真查房,注意病情变化及术后并发症的发生,及时做好病程记录。发现问题逐级汇报,及时处理。

4、预防术后感染,合理使用抗生素。

5、及时查看病理结果,避免延误患者治疗。

提高术前、术后、病理诊断符合率。

第2篇 州医院手术分级授权管理制度

自治州医院手术分级授权管理制度

为了加强我院手术分级管理,提高医疗质量,保障医疗安全,维护患者合法权益,依据《中华人民共和国国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》、《医疗机构手术分级管理办法》等相关法律、法规、规章和规范性文件,制定本制度。

一、手术分级授权管理

(一)成立手术分级授权管理委员会,在医疗质量与安全管理委员会指导下,负责全院医师手术分级授权工作。

1、手术医师均应依法取得执业医师资格,且执业注册地点在本院。

2、每年由手术医师所在科室和医院按其手术操作能力、效果、医疗质量等绩效指标评价审核,确定每位手术医师手术分级授权资格。

(二)医务科负责日常监督工作。

(三)医疗质量与安全管理委员会每年对本科手术医师进行卫生专业技术资格,手术操作能力、效果、医疗质量等绩效指标评价审核,确定每位手术医师手术分级授权资格。

二、手术分级授权管理委员会

主任委员:院长

副主任委员:业务副院长

委员:医务科、质控办、相关科室负责人

委员会下设办公室及各专业组,组成人员如下:

(一)办公室(设在医务科)

办公室主任由医务科主任担任。

(二)外科综合组

组长:分管副院长

组员:相关科室负责人

(三)内科综合组

组长:分管副院长

组员:相关科室负责人

三、临床手术分级

依据其技术难度、复杂程度和风险水平,将手术分为四级:

(一)一级手术:技术难度较低,手术过程简单、风险度较小的各种手术。

(二)二级手术:技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。

(三)三级手术:技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。

(四)四级手术:技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

四、手术医师分级

(一)住院医师:

1、低年资住院医师:从事住院医师工作3年以内,或硕士生毕业,从事住院医师工作2年以内者。

2、高年资住院医师:从事住院医师工作3年以上,或硕士生毕业取得执业医师资格,并从事住院医师工作2年以上者。

(一)主治医师:

1、低年资主治医师:取得主治医师资格3年以内者。

2、高年资主治医师:取得主治医师资格三年以上者。

(三)副主任医师

1、低年资副主任医师:取得副主任医师资格三年以内。

2、高年资副主任医师:取得副主任医师资格3年以上者。

(四)主任医师

1、低年资主任医师:担任主任医师三年以内。

2、高年资主任医师:担任主任医师三年以上者。

五、手术医师手术分级原则

1、低年资住院医师:在上级医师指导下,由所在科室和医院医疗技术授权委员会审核批准,可主持一级手术。

2、高年资住院医师:在熟练掌握一级手术的基础上,由所在科室和医院医疗技术授权委员会审核批准,在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。

3、低年资主治医师:由所在科室和医院医疗技术授权委员会审核比准,可承担二级手术,在上级医师临场指导下可逐步开展三级手术。

4、高年资主治医师:由所在科室和医院医疗技术授权委员会审核比准,可承担三级手术。

5、低年资副主任医师:由所在科室和医院医疗技术授权委员会审核比准,可承担三级手术,在上级医师临场指导下,逐步开展四级手术。

6、高年资副主任医师:由所在科室和医院医疗技术授权委员会审核比准,可承担四级手术。

7、主任医师:由医院医疗授权委员会审核比准,承担四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险手术。

六、手术审批权限

(一)常规手术

1.四级手术:科主任审批,由高年资副主任医师以上医师报批手术通知单。

2.三级手术:科主任审批,由副主任医师以上医师报批手术通知单。

3.二级手术:科主任审批,高年资主治医师以上人员报批手术通知单。

4.一级手术:主管的主治医师以上医师审批,并可签发手术通知单。

(二)高度风险手术

高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论,科主任签字报医务科,由医务科负责人决定审批或提交业务副院长审批,获准后,手术科室科主任负责签发手术通知单。

(三)急诊手术

预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时,可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时,应紧急报上级医师审批,需要时再逐级上报。

(四)资格准入手术

资格准入手术是指按州级或州级以上卫生行政主管部门的规定,需要专项手术资格认证或授权的手术。

(五)特殊手术:

凡属下列之一的可视作特殊手术:

1、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的;

2、被手术者系特殊保健对象如高级干部、着名专家、学者、知名人士及民主党派负责人;

3、各种原因致毁容或致残的;

4、可能引起司法纠纷的;

5、同一患者24小时内需再次手术的;

6、高风险手术;

7、外援医师来院参加手术者,异地行医必须按《执业医师法》有关规定执行。

以上手术,须科内讨论,科主任签字报医务科审核,由业务院长或院长审批,由副主任医师以上人员签发手术通知单。

第3篇 医院手术管理制度（3）

医院手术管理制度(三)

(一)凡需施行手术的病人,术前需要完成必要的检查,尽可能明确诊断。对诊断有疑问的病人或诊断依据不够直接、客观的病人,应充分估计诊断出错的可能性。对明确诊断的择期i―ⅲ类手术,如无禁忌症及特殊要求,应在入院96小时内施行手术。

(二)术前必需的、短时期有变化可能的检查,距手术日期不得超过1周,否则应重新检查。

(三)手术医师在手术前必须亲自诊视病人,检查手术准备情况。

(四)各类手术必须严格执行术前讨论制度。i-ⅱ类手术由手术者组织讨论记录在病历;ⅲ-ⅳ类手术、新开展手术、有可能严重影响患者生命质量的手术、修改重要常规的手术以及老人小孩疑难病例、有严重并发症的病人,必须由科主任组织全科人员共同讨 论(手术者、经管医师、麻醉医师、护士长、经管护士必须参加),重点讨论诊断、手术适应症、术前准备、手术方案、麻醉方案、手术参加人员,最后拟定手术方案,提出术中注意事项和应急处理方案、术后注意观察事项、护理要点等,并在病历及病例讨论登记簿上作好详细记录。

(五)手术病人经讨论决定手术后,由经管医师填写手术申请单,按手术审批制度逐级审批。审批者必须详细了解术前准备及术前讨论情况,再作决定。

(六)手术前应由手术主刀医师向病人或家属详细说明疾病的性质、诊断、手术日期、手术方案及手术中和手术后可能出现的意外和并发症。手术的预后以及可能的替代疗法,必须用通俗的语言,务必使病人及家属完全理解。经管医师将与病家谈话内容详细记录在手术申请单上,让病家仔细阅读(或由医生宣读)后,签署姓名、日期与病人关系等。急诊手术如无家属、单位领导,可由医教科、分管院长或总值班签字。

(七)麻醉科施术者应在术前检视病人,了解术前准备情况,将麻醉方法、风险及可能的变更方案向病人及家属交代清楚,并签署同意书。对未作好充分准备的病人,有权拒绝麻醉。

(八)择期手术,必须在术前一天上午10点前将手术通和单送达手术室。通知单应注明手术时间、病人姓名、性别、床号、住院号、诊断、手术方案、主刀及助手(如系指导手术应注明指导者)、批准人、是否需要器械护士以及有无传染性疾病(如乙肝、爱滋病等)或感染等。如需特殊体位或特殊器械、设备也应注明。急诊手术应在半小时前通知手术室,麻醉科及手术室必须在半小时内作好手术准备,接收病人。特殊情况,手术室可先接收病人,手术医生负责观察,抢救病人,以尽可能缩短等待时间。

(九)手术室应规定各病区的手术台数,允许接台手术。各病区根据手术台数安排手术。在手术台有空的情况下,允许各病区增加手术台数。手术应优先保证急诊。对由于急诊而取消预定的择期手术,必要时应加班手术、医院按业余劳务发给补贴。择期手术病人由手术室负责接收。急诊病人由病区护士护送。手术室护士接收前,应做好交接班.并检查术前准备情况。对未做好术前准备者。应协助做好术前准备,对确实无法在手术室补充完成术前准备者,可拒绝接收。(上述二种情况,手术室均应登记,并报告医教科,由医教科根据情节、对责任人进行处理。)手术前,手术巡回护士、麻醉医师、手术医师应认真核对病员姓名、床号、诊断、手术部位、麻醉方式等,然后再施行手术。

(十)手术人员应严格按照手术权限执行。实习医师不得单独进行任何手术,包括门诊小手术及急诊清创手术。进修医师手术权限必须经医教科批准。主刀医师为手术小组负责人,在手术过程中对病员负完全责任,助手、麻醉师、护士应按主刀医师要求,协助手术,并听从主刀医师的指挥,发现不利于病人情况时,应提醒术者注意,但不能随意评论,以免增加病人心理负担或造成不必要的医疗纠纷。当手术是在上级医师指导下,由低年资医师或进修、实习医师任手术者,仍由上级医师对病员负完全责任,术者必须服从指导。

(十一)术中发现与术前诊断不符或需改变原定手术方案,或者术中出现意外情况和需修改重要常规手术方案,应及时向上级医师或科主任或医教科、分管院长汇报,作术中急会诊,并完善补充家属谈话和签字手续。

(十二)术后病程录应在术后即时完成,应记录麻醉方式、手术方案、术中情况、术后诊断、术后情况及术后注意事项。手术记录应在12小时内完成。应具体、详细记录切口、进路、探查情况及手术过程。手术记录由术者或第一助手书写,由第一助手书写的手术记录必须经手术者签名认可。上级医师指导的手术记录,必须经上级医师签名认可。(邀请上级医院医师手术者,由本院第一助手书写。)

(十三)手术医师及经管医师应加强术后管理。实习、进修医师及下级医师发现情况要及时向手术医师或科主任汇报,对并发症的解释应征得手术医师或科主任的同意,不得自以为是,独断行事。麻醉医师应加强术随访,处理相关问题。

(十四)手术病人应重视围手术期用药。术后要严格控制抗生素的应用,尤其是抗生素的长期应用及二联、三联应用。

第4篇 医院核心制度：手术分级管理制度

医院十四项核心制度:手术分级管理制度

为确保手术安全和手术质量,预防医疗事故发生,加强各级医师的手术管理,根据《江苏省医院手术分级管理规范》的文件精神,结合医院分级管理的要求,制定本规范。

一、手术分级

根据手术的风险性、复杂性和技术难易程度不同,手术分为四级(包括介入、腔镜等各种微创手术):

(一)一级手术:风险较低,过程简单,技术难度低的普通手术。

(二)二级手术:有一定风险,过程复杂程度一般,有一定技术难度的手术。

(三)三级手术:手术风险较高,过程较复杂,技术难度较大的手术。

(四)四级手术:手术风险高,过程复杂,技术难度大的重大手术。

二、医疗机构手术级别范围

各级各类医疗机构的手术级别范围必须与其功能和任务相适应,具备开展手术所必需的能力、水平、设施、设备、管理制度、操作规程等条件。被卫生部、省卫生厅纳入特殊管理的手术项目应符合相关规定。

(一)三级医院:三级医院是向含有多个地区的区域提供以高水平专科医疗服务为主,兼顾预防、保健和康复服务并承担相应的高等医学院校教学和科研任务的区域性医疗机构;是省或全国的医疗、教学、科研、预防相结合的技术中心,是国家高层次的医疗机构,可开展各级手术,但应侧重开展三、四级手术,并加强围手术期管理,切实提高手术技术水平,确保医疗质量和安全。

(二)二级医院:二级医院是向含有多个社区的地区提供以医疗为主,兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的地区性医疗机构,完成一、二、三级手术,侧重二、三级手术,应注意质量水平的提高,并重视围手术期的准备和处理。有条件的二级甲等医院经省辖市卫生行政主管部门审核同意,可开展部分四级手术。

(三)一级医院(乡镇卫生院和由一、二级医院转型的社区卫生服务中心):是向一个社区提供基本医疗、预防、保健和康复服务的基层医疗机构,完成一级手术,并应注意其质量水平的提高;一级甲等医院经核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门(以下简称登记机关)审核同意,可开展部分二级手术。

(四)未明确级别的医院和其他医疗机构手术级别范围,由登记机关在其手术级别审核权限范围内确定。登记机关无权确定医疗机构手术级别范围的,应报请上一级卫生行政部门审核确定。

(五)专科医院手术级别范围由省辖市卫生行政主管部门根据其级别、功能、任务适当调整并审核确定。

三、手术医师分级

手术医师应依法取得《医师资格证书》和《医师执业证书》。根据手术医师取得相应的卫生专业技术职务任职资格、受聘的专业技术职务、从事相关专业的年限,手术医师分级如下:

(一)住院医师

1、低年资住院医师:担任住院医师3年以内。

2、高年资住院医师:担任住院医师3年以上。

(二)主治医师

1、低年资主治医师:担任主治医师3年以内。

2、高年资主治医师:担任主治医师3年以上。

(三)副主任医师

1、低年资副主任医师:担任副主任医师3年以内。

2、高年资副主任医师:担任副主任医师3年以上。

(四)主任医师

四、各级医师手术权限

根据医师服从医疗机构的原则,医疗机构应在本规范限定的或卫生行政部门核定的手术级别范围内,根据对具有不同专业技术职务任职资格的医师开展不同级别的手术进行限定,并对其专业能力进行审核后授予相应的手术权限。

(一)低年资住院医师:在上级医师指导下,逐步开展并熟练掌握一级手术。

(二)高年资住院医师:在熟练掌握一级手术的基础上,在上级医师指导下逐步开展二级手术。

(三)低年资主治医师:熟练掌握二级手术,并在上级医师指导下,逐步开展三级手术。

(四)高年资主治医师:掌握三级手术,有条件者可在上级医师指导下,适当开展一些四级手术。

(五)低年资副主任医师:熟练掌握三级手术,在上级医师指导下,逐步开展四级手术。

(六)高年资副主任医师:在主任医师指导下,开展四级手术,亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、新开展的手术和经省级以上卫生行政部门批准的临床试验、研究性手术。

(七)主任医师:熟练完成四级手术,开展新的手术,或经省级以上卫生行政部门批准的重大临床试验、研究性手术。

五、手术审批管理

医疗机构应建立严格的手术审批制度,按以下要求经审批后方可开展:

(一)常规手术审批

1、一级手术:由主治医师审批,并签发《手术通知单》。

2、二级手术:由科主任审批,高年资主治医师以上人员签发《手术通知单》。

3、三级手术:由科主任审批,副主任医师以上人员签发《手术通知单》,报医务管理部门备案。

4、四级手术:由科主任审批,高年资副主任医师以上人员签发《手术通知单》,报医务管理部门备案。

(二)特殊手术审批

1、凡属下列情形之一的可视作特殊手术:

(1)被手术者系外宾、华侨,港、澳、台同胞,特殊保健对象等。特殊保健对象包括高级干部、着名专家、学者、知名人士及民主党派负责人等;

(2)各种原因导致毁容或致残的;

(3)涉及法律风险,可能引起司法纠纷的;

(4)同一病人24小时内需再次手术的;

(5)高风险手术;

(6)邀请外院医师参加手术者的;

(7)人体器官移植手术;

(8)虽已广泛应用于临床,但在本院属首次开展的手术;

(9)重大的新手术以及临床试验、研究性手术;

(10)卫生部和省卫生厅有其他特殊技术准入要求的。

2、特殊手术须组织科内讨论,填写《手术审批申请单》,经科主任签署意见,报医务管理部门审核、院领导审批后,由高年资副主任医师以上人员签发《手术通知单》。

3、第(4)种情形的特殊手术,如在非正常工作时间或病情危急的情况下,先组织科内讨论,经科主任签署意见并向医务管理部门、院领导汇报,经批准同意后先行手术,术毕24小时内补办手续。

4、第(8)种情形的特殊手术,须组织科内

讨论,填写《手术审批申请单》,经科主任签署意见,报医务管理部门审核、院领导审批并报登记机关备案后,由高年资副主任医师以上人员签发《手术通知单》。

5、第(9)种情形的特殊手术,需报经省级以上卫生行政部门组织的论证,并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。

(三)在《医师执业证书》注册地点外开展手术的,需按《执业医师法》有关规定或《医师外出会诊管理暂行规定》的要求执行。外藉医师的执业手续按《外国医师来华短期行医暂行管理办法》有关规定执行。

(四)在急诊或紧急情况下,为抢救病员生命,经治医师应当机立断,争分夺秒积极抢救,并及时向上级医师和总值班汇报,不得延误抢救时机。

(五)手术审批、通知等实施信息化管理的医疗机构,应采用电子签名;未实行电子签名的,应打印出纸质《手术审批申请单》、《手术通知单》,按照审批、通知程序规定履行相应的手写签名手续。

六、手术级别范围及手术权限管理

(一)省卫生厅负责全省医疗机构和医师的手术管理工作。省辖市卫生行政部门负责所辖范围内医疗机构和医师的手术管理,可审核、认定各级手术;县(市、区)级卫生行政部门负责其执业登记的医疗机构和医师的手术管理,审核、认定二级及二级以下手术级别范围。

省级以上卫生行政部门有特殊准入规定的手术、项目,从其规定执行。

(二)各医疗机构、各级医师须严格执行手术级别范围和手术权限规定。

(三)医疗机构开展规定手术级别范围外手术,必须对手术科室、麻醉科及需要技术支持的相关科室的专业技术人员结构和操作能力、技术水平、设施设备条件、管理制度、操作规范、突发事件应急处置和抢救预案等进行综合考评,综合考评合格,报请登记机关审核同意后方可开展。登记机关无权确定医疗机构手术级别范围的,应报请上一级卫生行政部门审核确定。

(四)医疗机构超手术级别范围手术的审批按以下要求执行:

1、申请程序:由手术科室提出申请,医疗机构内部进行综合考评,经医疗机构学术委员会讨论同意后,上报登记机关审核。

2、医疗机构提出超范围手术申请时需提供以下材料:

(1)《医疗机构执业许可证》原件和复印件;

(2)开展新手术的可行性论证报告;

(3)医院手术科室、麻醉科及icu等所需技术支持的相关科室的专业技术人员的学历、专业技术职务、技术开展情况,设备、基础设施条件及日常技术质量考核情况;

(4)手术操作规程、规范;

(5)相关专业技术人员进修、培训、学习情况;

(6)是否有上级指导医师,上级指导医师的专业技术职务、开展相关手术的年限和手术例数、治疗效果等情况;

(7)手术质量、安全管理制度;手术、麻醉等意外的防范措施和应急抢救预案等;

(8)近二年本科室重大医疗过失行为、医疗事故争议、医疗事故发生情况统计;

(9)其他需要补充说明的资料。

3、登记机关在接到申请后组织专家进行资料审核、现场考察、评审验收,并在20个工作日内予以书面答复。二级医院新开展四级手术的,需经县(市、区)卫生行政部门初审后报各省辖市卫生行政部门审核、认定。

(五)在抢救生命、突发事件应急医疗救治等紧急情况下,医疗机构超越手术级别范围开展手术,应邀请上级医院会诊并电话报经登记机关批准后进行,术毕一周内补办书面手续。

(六)除第(五)项情形外,医师不得超过其手术权限开展手术。

七、监督管理

(一)明确各级医院、各级医师手术级别范围,是规范医疗行为,保障医疗安全,维护患者利益的有效措施,各级卫生行政部门、各级医院、各级医师必须严格遵照执行。

(二)各级卫生行政部门应加强对医疗机构手术级别范围、执业医师手术权限及手术质量和安全的监督管理。

(三)各医疗机构未按本规范执行的,一经查实,各级卫生行政部门应责令其改正;造成严重后果的,应依法追究医疗机构主要负责人和直接责任人的责任。

(四)医疗机构和执业医师在实施手术诊疗活动中违反《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《人体器官移植条例》等法律、法规的,按照有关法律、法规处罚。

第5篇 五一医院手术室安全管理制度

第五医院手术室安全管理制度

一.手术室应24h有护士值班,随时配合急诊手术。

二.手术期间应注意病人的体位,床单平整、干燥,观察受压部位皮肤,必要时按摩,防止压疮。为防止烦燥病人坠床,可用约束带保护,需有人看护。

三.手术室电器设备,如电刀、插灯应定期检查。手术结束时及时切断电源。

四.认真执行交接班制度。值班人员巡视各手术间,负责氧气、吸引器、水电、门窗的安全检查及大门的安全,发现意外情况立即报告有关部门、院部领导。非值班人员勿任意进入手术室。

五.妥善保存标本,及时送检并记录。

六.对进修生、实习生严格管理,实习护士必须在注册护士指导下工作。

七.定时检查接送平车、手术台等性能,防止零部件、螺丝帽松动或脱落,保证正常运转。

第6篇 医院围手术期管理制度（3）

医院围手术期管理制度(三)

一、术前管理:

1. 凡需手术治疗的病人,各级医生应严格手术适应症,及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的病人必须检查血型及进行感染筛查(肝功、乙肝五项、hcv、hiv、梅毒抗体)。

2. 手术前日术者(指主刀医师,下同)及麻醉医师必须亲自查看病人,向病人及家属或病人授权的代理人履行告知义务,包括:病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容,征得其同意并由病人或其授权的代理人签字。如遇紧急手术或急救情况,病人不能签字,病人家属或授权代理人又未在医院,不能及时签署知情告知书时,按《医疗机构管理条例》相关规定执行,报告上级主管部门,同时在病历中详细记录。

3. 经管医师应做好术前小结记录。三级(骨科四级)以上(含三级)手术均需行术前讨论。重大疑难手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案,讨论内容须体现在术前讨论记录中,并上报医务科备案。

4.主刀医师确定应按《杭州市萧山区中医院手术及高风险有创操作分级管理规范》执行。四类以上手术、新开展手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者,同时须经主管业务的副院长同意签字并报医务科备案。(紧急情况于术后24小时内补办手续。)

5. 手术时间安排提前一天通知手术室,查看各项术前检查结果、检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为均应在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊处理。

6. 手术前患者应固定好识别用的腕带,所标的信息准确无误;同时由术者完成手术部位的标记。

二、手术当日管理:

1. 手术室医护人员要在接诊时及手术开始前认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。病人进手术室前须摘除假牙,贵重物品由家属保管。

2. 当日参加手术团队成员(手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它相关人员)应提前进入手术室,由手术者讲述重要步骤、可能出现的意外及对策,严格按照术前讨论制定的手术方案执行。

3. 手术过程中术者对病人负有完全责任,助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题,必要时须及时请示上级医师。

4. 手术过程中麻醉医师应始终监护病人,不得擅自离岗。

5. 手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除,使用贵重耗材等情况时,要及时请示上级医师,必要时向医务科或分管院长报告;并须再次征得患者或其授权的家属/代理人同意并签字后实施。

6. 核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期,条形码应贴在麻醉记录单的背面。

7. 术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切取的标本及时按要求处理,在标本容器上注明科别、床号、姓名、住院号,由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时,切除的标本由手术室专人及时送病理科,专人取回病理报告。

8. 凡参加手术的工作人员,要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规,注意执行保护性医疗制度,术中不谈论与手术无关的事情。术中实施自体血回输时,严格执行《临床输血技术规范》。

9.严格按照《萧山区中医院手术安全核查制度》(萧中医〔2010〕40号)进行手术安全核查。

三、术后管理:

1. 手术结束后,术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置(各种引流管和填塞物的处理)要有明确的书面交待(手术记录或病程记录)。手术记录应在规定时限(术后24小时)内及时、准确、真实、全面地完成。

2. 麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估,尤其对全麻术后病人,麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向(术后恢复室或病房或外科监护室)。并对重点病人实行术后24 小时随访且有记录。病人送至病房后,接送双方必须有书面交接,以病历中签字为准。

3. 凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时,手术者应在病人术后24小时内查看病人。如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后48小时之内必须要有1次主刀医师查房记录。

四、围手术期医嘱管理:

1. 手术前后医嘱必须由手术医师/或由术者授权委托的医师开具。

2. 对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品使用按上级行政管理部门有关规定执行。

第7篇 手术质量安全管理制度

神经外科手术质量、安全管理制度包括:围手术期管理制度;手术室管理制度;手术安全核查制度;手术分级管理制度。

围手术期管理制度

围手术期即从病人决定需要手术开始至术后基本恢复生理功能的一段时期。术前期可能数分钟至数周不等术后期的长短可因不同疾病及术式而有所不同。围手术期处理的目的是为病人手术作好充分准备和促进术后康复。制定围手术期管理制度的目的是更好地落实术前准备内容及术后康复措施,是保障医疗安全的重要手段。

一、术前管理

1 、各经治医生必须非常熟悉手术病人的病情,包括病人及家属对疾病的认识、心态、经济状态等等。

2 、经治医生必须请科主任或上级医生查房,共同讨论决定病人是否手术及手术时机,总住院要严格按照手术分级管理原则根据各级医生手术权限安排手术。

3 、所有择期手术及部分病情严重的急诊手术均应经科主任审批,四类手术需填手术审批表,疑难重症大手术、高风险手术、多科联合手术,由主任医生或科主任审批并报医务科备案,致残手术、科研手术、新开展手术由科主任报医务科,由主管院长审批后进行。

4 、主刀医师亲自与病人或家属术前谈话,谈话内容要真实、客观、通俗、易懂,并与病人及家属共同完成手术同意书签字。

5、手术通知单应由总住院或科主任统一填写,各项目(包括参观人员)均需详细、准确填写到位,如手术室要求接台,科室需配合手术室,自行将接台顺序排好。

6、择期手术,手术通知单需10∶30前送至手术室,急诊需术前30分钟电话通知手术室,随后送手术通知单,并标明“急”字。

7、麻醉医生须于手术前日亲临病房查看二、三、四类手术病人,了解病情:患者身体状况、手术部位、手术方式再决定麻醉方式,同时了解术前准备情况,如准备不充分有权暂停手术并在病历中写出麻醉评估意见。

8、手术当日病人作好术前准备后,由手术室7∶30带病历将病人接往手术室,手术室护士查对病人姓名、性别、年龄、病历、手术安排表后方可推入手术间。

9、患者入手术间前,手术室护士应在准备间为患者脱去自身衣服,换上手术服。

二、术中管理

1、手术医师须9∶00前进入手术室,进手术室后必须遵循手术室管理规章制度并协同麻醉医师再次确认手术病人姓名、手术部位。

2 、麻醉医生及手术间内所有医护人员应注意语言交流严肃性不得谈论与手术无关的话题,时刻注意尊重病人。

3 、术中遇到困难且在自己能力范围内不能解决的,应暂停手术,拟请上级医生或医务科进行术中会诊。术中如需调整手术方式或扩大手术范围需由主刀医师与病人家属谈话,征得家属签字同意后方可施行。

4 、术中急需用血,巡回护士负责催促各环节争分夺妙在最短时间内将血送到手术间,化验室必须配合以最快速度合血。

6 、术中麻醉医生不能离开病人头侧,所有术中用药及抢救设备须术前准备好,除一、二类手术同时照看两台时可偶尔离开外,任何时候均应守护在床头,严密监视生命体征变化。

7 、所有手术均应尽可能派器械护士上台,所有手术器械敷料必须清点数目。巡回护士需严密注意患者肢体摆放是否合适,有无压疮及患者冷暖情况。巡回护士如只看护一台手术,手术过程中离开手术间不得超过两次。

8 、手术过程中非手术人员(修理工、担架工)不得入手术间,如特殊情况,进手术室需戴口罩、帽子,穿手术衣或参观衣,否则不允许入内。

9全麻病人拔管后待生命体征平稳,完全复苏后方可送回病房且须有麻醉医生陪同。

三、术后管理

1 、巡回护士术毕提前 15 分钟通知相关科室做好接受病人准备,由麻醉医生、经治医师将病人送返病房,麻醉医师向经治医生交接术中用药,输血输液量及生命体征变化等情况。

2 、术后医嘱应由主刀医生开具或按主刀医生意见经治医生开具。

3 、破坏性较大手术病人,术后生命体征不稳定或术前评估合并脏器功能不全病人,原则上术后先送监护病房 ,待生命体征平稳后转回病房。

4 、麻醉师与病房护士应床头交接病人,检查患者身体各种束缚带是否已解除各种管道是否通畅引流情况要记录。

5 、手术当晚值班医生要主动巡视手术病人,主动为患者镇痛,不能坐等病人叫唤。三、四类手术,术后生命体征不稳定病人,主刀医师及主任要亲自查房。

6 、手术记录应由主刀医生按《病历书写规范》格式书写,必须及时、真实、客观、详细描述手术过程、病灶情况、术中病情变化及处理情况(包括术中会诊及与家属谈话内容)。

7 、术中切除组织必须送病检,不能主观臆断,以免误诊。

8 、麻醉医生术后至少随访病人一次,并记录。

手术室管理制度

1、凡在手术室工作的人员,必须严格遵守无菌原则。保持室内肃静和整洁。进手术室时必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩,手术衣不能随意穿出手术室。

2、进手术室实习、参观,须经手术室护士长同意。

3、手术室的药品、器械、敷料,均应有专人负责保管、放置,经常检查,以保证手术正常进行。麻醉药品与剧毒药品应有明显标志,加锁保管,根据医嘱并经过仔细查对方可使用。

4、无菌手术与有菌手术应分室进行,如无条件时,先做无菌手术,后做有菌手术。手术前后手术室护士应详细清点手术器械、敷料等的数目,并应及时收拾干净被污染的器械和敷料。

5、手术室对施行手术的病员应作详细登记,按月统计汇报。协同有关科室研究感染原因,及时纠正。

6、手术室应每周彻底清扫消毒一次,每月作细菌培养一次(包括空气、洗过的手、消毒后的物品)。

7、手术通知单须手术前一日交手术室以便准备,急症手术通知须主治医师或值班医师签字。

8、接手术病人时,要带病历并核对病人姓名、年龄、床位、手术名称和部位,防止差错。

9、负责保存和送检手术室采集的标本。

手术安全核查制度

一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方,分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前,同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

本制度所指的手术医师是指术者,特殊情况下可由第一助手代替。

二、本制度适用于各级各类手术,其他有创操作应参照执行。

三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

四、手术安全核查由麻醉医师主持并填写《手术安全核查表》。如无麻醉医师参加的手术,则由术者主持并填写表格。

五、实施手术安全核查的内容及流程。

(一)麻醉实施前:由麻醉医师按《手术安全核查表》中内容依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容,由核查三方共同核查确认。

(二)手术开始前:由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式,共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标示,并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

(三)患者离开手术室前:由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式,共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式,清点手术用物,确认手术标本,检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管,确认患者去向等内容。

(四)三方核查人确认后分别签名。

六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行,每一步核查无误后方可进行下一步操作,不得提前填写表格。

七、术中用药的核查:由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录,由手术室护士负责核查。

八、手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度与持续改进管理工作的主要责任人。

九、医院医务部门、护理部门等医疗质量管理部门应根据各自职责,认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理,提出持续改进的措施并加以落实。

十、《手术安全核查表》应归入病案中保管。

十一、手术科室病房与手术室之间要建立交接制度,并严格按照查对制度的要求进行逐项交接。

手术分级管理制度

l、为了确保医疗安全,根据医师职称承担的责任,实行各级医师分级手术制度。

2、各手术科室应执行各级医师手术范围的规定,科室主任根据规定审批参加手术的术者和助手名单。

3、手术时按照已确定的手术人员分工进行,不得越级手术。手术中根据病情需要扩大手术范围,可改变预定术式,需请示上级医师,按照医师分级手术范围规定进行手术。

4、如施行越级手术时,需经科主任批准并必须有上级医师在场指导。

5、不执行分级手术制度者要追究责任。实行病人选择医生制度时,只能选择医疗组(手术小组),不得违反分级手术制度。

6、除正在进行的手术外,上级医师不得未经查看病人病情、会诊,进行必要的术前讨论,以及办理必要的手术手续,而直接参加手术。

7、凡新开展的重大手术、危险性较大的五级手术、破坏性手术、特殊手术和病情危重而又必须进行的手术,除术前要认真进行全科讨论外,应由有经验的副主任医师以上人员担任术者并报医务科和主管院长批准。家属和病人所属单位负责人不在场的抢救手术,也应履行上述报批手续。

手术分级标准

一、 医生分级:

1. 初年住院医生:医师毕业后从事本专科工作三年以内者、医士。

2. 高年住院医生:医师毕业后从事本专科工作三年以上者。

3. 初年主治医师:晋升主治医师三年以内者。

4. 高年主治医师:晋升主治医师三年以上者。

5. 正、副主任医师和科主任

二、疾病分级:

一级:常见疾病和小手术。

二级:中等疾病和手术。

三级:重大疾病和手术。

四级:疑难疾病和手术。

五级:疑难疾病和大手术,新开展的诊疗方法,高级干部、高级知识分子及外宾、港澳台胞。

三、各级医生疾病诊疗范围及权限

医生分级与有疾病分级相对应,即各级医生要熟练掌握对应分级以下的疾病诊疗技能,对于德才兼备、业务技术提高较快的各级医师,经过科主任、业务院长同意后,可适当放宽诊疗范围,但应在上级医师指导下进行,防止发生以外。急诊、抢救手术和疾病治疗不受级别限制。

严格三级查房制度和会诊制度,要根据疑难程度,经组内、科内、院内会诊后确定治疗方案。凡三级以上病例,必须要经过科内会诊;三级以上择期手术必须在术前组织由术者、麻醉师、台上护士参加的术前讨论;新开展项目或危险较大的手术应报告医务科批准备案,术前填写手术自愿书同时录音录像。

四、神经外科手术分级

一级手术

颅钻孔术,脑室穿刺术,脑血管造影术,脊髓造影术,脑脓肿穿刺抽脓术,颅骨凹陷骨折整复术,颅骨肿瘤切除术,开放性颅脑损伤清创术,颅骨修补术。

二级手术

外伤性颅内血肿清除术,脑出血手术,脑胶质瘤切除术,脑室脑池分流术(torkiidsen手术),脑积水分流术。

三级手术

脑脓肿切除术,鞍部肿瘤切除术,颅神经微血管减压术,颅内脑膜瘤切除术,脊髓肿瘤切除术,重症颅脑损伤抢救手术。

四级手术

桥小脑角肿瘤切除术,脑室内肿瘤切除术,颅内外动脉吻合术,松果体区肿瘤切除术。

五级手术

脑动脉瘤蒂夹闭术,脑血管畸形切除术,新开展的手术,高级干部、高级知识分子和外宾、港澳台胞病人的手术。

第8篇 围手术期管理制度范例

围手术期即从病人决定需要手术开始至术后基本恢复生理功能的一段时期。术前期可能数分钟至数周不等术后期的长短可因不同疾病及术式而有所不同。围手术期处理的目的是为病人手术作好充分准备和促进术后康复。制定围手术期管理制度的目的是更好地落实术前准备内容及术后康复措施,是保障医疗安全的重要手段。

一、术前管理

1、各经治医生必须非常熟悉手术病人的病情,包括病人及家属对疾病的认识、心态、经济状态等等。

2 、经治医生必须请科主任或上级医生查房,共同讨论决定病人是否手术及手术时机,总住院要严格按照手术分级管理原则根据各级医生手术权限安排手术。

3 、所有择期手术及部分病情严重的急诊手术均应经科主任审批,四类手术需填手术审批表,疑难重症大手术、高风险手术、多科联合手术,由主任医生或科主任审批并报医务科备案,致残手术、科研手术、新开展手术由科主任报医务科,由主管院长审批后进行。

4 、主刀医师亲自与病人或家属术前谈话,谈话内容要真实、客观、通俗、易懂,并与病人及家属共同完成手术同意书签字。

5、手术通知单应由总住院或科主任统一填写,各项目(包括参观人员)均需详细、准确填写到位,如手术室要求接台,科室需配合手术室,自行将接台顺序排好。

6、择期手术,手术通知单需10∶30前送至手术室,急诊需术前30分钟电话通知手术室,随后送手术通知单,并标明“急”字。

7、麻醉医生须于手术前日亲临病房查看二、三、四类手术病人,了解病情:患者身体状况、手术部位、手术方式再决定麻醉方式,同时了解术前准备情况,如准备不充分有权暂停手术并在病历中写出麻醉评估意见。

8、手术当日病人作好术前准备后,由手术室7∶30带病历将病人接往手术室,手术室护士查对病人姓名、性别、年龄、病历、手术安排表后方可推入手术间。

9、患者入手术间前,手术室护士应在准备间为患者脱去自身衣服,换上手术服。

二、术中管理

1、手术医师须9∶00前进入手术室,进手术室后必须遵循手术室管理规章制度并协同麻醉医师再次确认手术病人姓名、手术部位。

2 、麻醉医生及手术间内所有医护人员应注意语言交流严肃性不得谈论与手术无关的话题,时刻注意尊重病人。

3 、术中遇到困难且在自己能力范围内不能解决的,应暂停手术,拟请上级医生或医务科进行术中会诊。术中如需调整手术方式或扩大手术范围需由主刀医师与病人家属谈话,征得家属签字同意后方可施行。

4 、术中急需用血,巡回护士负责催促各环节争分夺妙在最短时间内将血送到手术间,化验室必须配合以最快速度合血。

6 、术中麻醉医生不能离开病人头侧,所有术中用药及抢救设备须术前准备好,除一、二类手术同时照看两台时可偶尔离开外,任何时候均应守护在床头,严密监视生命体征变化。

7 、所有手术均应尽可能派器械护士上台,所有手术器械敷料必须清点数目。巡回护士需严密注意患者肢体摆放是否合适,有无压疮及患者冷暖情况。巡回护士如只看护一台手术,手术过程中离开手术间不得超过两次。

8 、手术过程中非手术人员(修理工、担架工)不得入手术间,如特殊情况,进手术室需戴口罩、帽子,穿手术衣或参观衣,否则不允许入内。

9全麻病人拔管后待生命体征平稳,完全复苏后方可送回病房且须有麻醉医生陪同。

三、术后管理

1 、巡回护士术毕提前 15 分钟通知相关科室做好接受病人准备,由麻醉医生、经治医师将病人送返病房,麻醉医师向经治医生交接术中用药,输血输液量及生命体征变化等情况。

2 、术后医嘱应由主刀医生开具或按主刀医生意见经治医生开具。

3 、破坏性较大手术病人,术后生命体征不稳定或术前评估合并脏器功能不全病人,原则上术后先送监护病房 ,待生命体征平稳后转回病房。

4 、麻醉师与病房护士应床头交接病人,检查患者身体各种束缚带是否已解除各种管道是否通畅引流情况要记录。

5 、手术当晚值班医生要主动巡视手术病人,主动为患者镇痛,不能坐等病人叫唤。三、四类手术,术后生命体征不稳定病人,主刀医师及主任要亲自查房。

6 、手术记录应由主刀医生按《病历书写规范》格式书写,必须及时、真实、客观、详细描述手术过程、病灶情况、术中病情变化及处理情况(包括术中会诊及与家属谈话内容)。

7 、术中切除组织必须送病检,不能主观臆断,以免误诊。

8 、麻醉医生术后至少随访病人一次,并记录。

第9篇 某乡镇卫生院手术管理制度

乡镇卫生院手术管理制度

一、手术准入管理

(-)按照执业许可证核准的科目、卫生部医院分级管理标准及其附件规定和部、省、市相关文件的要求,医院应开展与其等级相符合的手术。

(二)根据执业医师法的规定,医师首先应获得合法资质才能开展与其医院等级和技术职称相符合的手术。

(三)认真执行手术报告及审批制度。

二、围手术期管理

(一)术前管理

1、完成必需的术前检查。

2、认真进行术前讨论、明确诊断、指针、术式、风险、麻醉方式,预防用药和术中应急措施。

3、认真履行告知义务、签好三种同意书(手术、麻醉、输血)。

4、医师、麻醉师术前查房。

5、手术室作好一切准备。

(二)术中管理

1、手术查对无误。

2、意外处理果断合理。

3、改变术式书面告知并重新签字。

4、手术切除的组织器官送病理检查。

(三)术后管理

1、术前诊断与术后病理诊断相符。

2、有科学的并发症预防的措施。

3、术后观察及时、严密,早期发现并发症并妥善处理。

三、麻醉安全管理

(一)麻醉工作程序规范。

(二)术前麻醉准备充分。

(三)输血正确。

(四)麻醉复苏实施全程观察。

第10篇 医院手术器械物品消毒灭菌管理制度

医院手术器械物品消毒及灭菌管理制度

一.手术器具及物品必须一用一灭菌,并须经高压蒸气或高效化学灭菌。

二.各种手术备用物品均应保持清洁,定期检查手术器械关节是否锋利,钳、镊是否密合。手术用过器械物品均应彻底清洁后(有菌器械先消毒后清洗),整理包装送去灭菌。

三.无菌物品必须在无菌区专柜内贮存。室内应通风、干燥、清洁无尘、无杂物。

四.无菌物品必须定点、定位,按消毒灭菌日期先后顺序排列,标记清楚。有效期为7天,霉季5天,细菌检测每月1次。

五.无菌包一经打开或无菌溶液开瓶后超过12h即不能使用。无菌台准备后超过4h不得使用。无菌包不应超过30cm×30cm×50cm。包布应大小适宜,无破损,内外包布均应有化学消毒指示剂以鉴定灭菌效果。

六.手术器械尽量不采用消毒液浸泡消毒,如必须选用高效消毒液消毒,应保证消毒液质量、浓度和浸泡时间,浸泡时应打开钳的关节,每周更换消毒容器及溶液,标记清楚。无菌物品生物检测每月1次,需有据可查。

七.无菌肥皂水、刷、小毛巾等打开24h后须重新消毒。泡手桶每周消毒,泡手酒精每周过滤并每日测比重,保持在70%~75%。pvp-i应记录使用次数,定时更换(一般80次即须更换)。医护人员手指每月作细菌检测1次,需有据可查。

第11篇 皮肤病专科医院手术室工作管理制度

皮肤病医院手术室工作管理制度

1.严格分离洁、污流线,设立手术室工作人员通道、手术患者通道和污物通道,严格区分、严格执行,流程符合手术需要,保持手术室清洁度。

2.实施手术必须有手术通知单,手术通知单必须于手术前一天上午11:00之前输入电脑,一般不改变手术时间,因故更改应预先与手术室联系,取得同意后方可更改。

3.按手术通知单在手术前30-60分钟由手术室工作人员去病房接患者,如有特殊情况改变,需及时通知手术室,以便及时调整。

4.接患者时,需携带病历并核对患者姓名、年龄、床号、住院号、手术名称、手腕带,防止接错。患者需更换患者衣裤进入手术室。

5.无菌手术和有菌手术在相对固定的手术室内进行,如无条件时,应先做无菌手术,再做有菌手术,手术后及时消毒。手术开始前、闭合创口前后手术护士和巡回护士应逐个详细清点手术器械、敷料的数量,前后数量必须相符。

6.专人负责保存和送检手术采集的标本。核对标本登记本与病理单,清点送检标本份数,登记并签名。

7.手术室应随时保持清洁状态,定期进行大扫除,每月进行手术室空气、无菌物品(不少于4种),物体表面(不少于2种),手术者手细菌检测,合格率100%。每周彻底保洁一次,包括室内地面、墙面、墙角及空调滤网,做到无死角、无积灰。

8.熟悉手术室的各种电器设备,遵守操作规程,手术结束后,应拔去所有电源插头。电器设备由专人负责,定期检查,发现问题,及时处理。

9.接送病人注意安全,防止碰伤、摔伤。

10.特异性感染手术使用过的物品、器械需严格消毒处理,行感染手术时,严格执行隔离技术。

11.污染的敷料、器械应及时进行消毒处理,特异性感染手术需行特殊处理。

12.各类药品、器械应放在固定位置,用后归原。手术器械应有专人保管,定期清点、擦拭和维修、毒、麻、剧限药品应有明显标志和专人保管。

13.各种器械、敷料包已灭菌和未灭菌应严格分开放置,杜绝未灭菌的物品进入无菌敷料室。

第12篇 医院手术室医院感染管理制度

医院手术室医院感染管理制度

一.手术室工作人员必必须严格遵守《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》和无菌技术操作原则,熟练掌握预防院内感染的基本知识和技能,防止感染的发生。

二.保持室内整洁,凡进入手术室必须更换手术室的鞋、帽、衣、裤及口罩,严格控制参观人员,未经许可不得擅入。

三.手术物品需定期消毒更换,并由专人检查。手术用器具及物品必须一用一灭菌。能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学消毒剂浸泡灭菌。已灭菌和未灭菌的物品应分室放置,并有明显标识。

四.无菌手术与有菌手术应分室进行,无条件时,先做无菌手术,后做有菌手术。隔离病人手术通知单上应注明感染情况,严格隔离管理。

五.接送病人的平车要定期消毒,车轮应每次清洁,车上物品保持清洁。接送隔离病人的平车应专车专用,用后严格消毒。

六.每月对空气、消毒器械、物品、工作台面及洗过的手进行细菌监测。

七.手术废弃物品必须置在有明显标识的塑料袋内,封闭运送,无害化处理。

第13篇 手术分级管理制度

l、为了确保医疗安全，根据医师职称承担的责任，实行各级医师分级手术制度。

2、各手术科室应执行各级医师手术范围的规定，科室主任根据规定审批参加手术的术者和助手名单。

3、手术时按照已确定的手术人员分工进行，不得越级手术。手术中根据病情需要扩大手术范围，可改变预定术式，需请示上级医师，按照医师分级手术范围规定进行手术。

4、如施行越级手术时，需经科主任批准并必须有上级医师在场指导。

5、不执行分级手术制度者要追究责任。实行病人选择医生制度时，只能选择医疗组(手术小组)，不得违反分级手术制度。

6、除正在进行的手术外，上级医师不得未经查看病人病情、会诊，进行必要的术前讨论，以及办理必要的手术手续，而直接参加手术。

7、凡新开展的重大手术、危险性较大的五级手术、破坏性手术、特殊手术和病情危重而又必须进行的手术，除术前要认真进行全科讨论外，应由有经验的副主任医师以上人员担任术者并报医务科和主管院长批准。家属和病人所属单位负责人不在场的抢救手术，也应履行上述报批手续。

第14篇 西区医院手术室管理制度

人民医院手术室管理制度

手术室一般规则:

一、为了严格无菌技术,除参加手术的医务人员及与手术有关的本院工作人员、实习学生及进修人员外,其他人员未经许可,不得进入手术室。

二、进入手术室的人员,必须更换手术室的衣、帽、口罩、拖鞋。

三、手术室工作人员暂离手术室外出时,如到病房看病人,接送病人,送病理标本或取血等,一律更换外出衣,外出鞋。

四、患疖疮或急性呼吸道感染者,不准进入手术间,特殊情况下,须戴双层口罩方可进入手术间及配合手术。

五、手术室内须保持安静,严禁吸烟。

六、一般手术间先进行无菌手术,后进行感染手术,两台手术之间地面应采用湿式擦拭进行清洁,术后进行消毒。

七、手术室上午除有特殊紧急情况,一律不传私人电话及外出。

八、手术通知单应在手术前一天上午10点前填写并送至手术室,过时填写一定要取得麻醉科主任及护士长同意。感染、特殊手术应在通知单上注明。

九、手术室内一切物品用后归还原处,一切器械、仪器严格按操作程序使用,避免损害与浪费。

十、注意安全,做好预防工作。

十一、除值班人员外,一般人员不得在手术室留宿。

手术间规则:

一、手术必须准时开始(一般以开始准备作为开始时间)。

二、手术间内应保持安静,谈话仅限于与手术有关的内容,严禁闲聊谈笑。

三、室温尽可能保持在24-26℃,湿度在50%-60%,手术进行时关闭手术间房门。

四、严格遵守无菌技术,无意违反或经他人指出违反无菌技术时,应立即纠正,不得争辩。

五、手术进行时,巡回护士不得无故外出,如必须外出时,须告知洗手护士和麻醉师,并及时返回。

六、手术完毕,必须将手套脱下,再做其他工作,脱下的手术衣要送洗浆房清洗、消毒。

第15篇 附一医院围手术期管理制度

第一医院围手术期管理制度

为规范我院围手术期的质量管理,严格执行各项规章制度和有关技术常规,更好地落实术前准备内容及术后康复措施,保障医疗安全,提高医疗质量,经学术委员会讨论,针对我院围手术期管理作出如下规定。

一、围手术期定义及时限

围手术期是围绕手术的一个全过程,从病人决定接受手术治疗开始,到手术治疗,直至基本康复,包含手术前、手术中及手术后的一段时间,具体是指确定手术治疗时起,直到与这次手术有关的治疗基本结束为止。术前期可能数分钟至数周不等,术后期的长短可因不同疾病及术式而有所不同。

二、手术前管理

1、凡需手术治疗的病人,床位医生必须非常熟悉手术病人的病情,包括病人及家属对疾病的认识、心态、经济状态等。

2、决定手术前,床位医生必须请上级医生或科主任查房,讨论病人是否手术及手术时机,科室主任要严格按照手术分级管理原则根据各级医生手术权限安排手术。

3、手术医生应严格手术适应症,及时完成手术前的各项准备和必需的检查,严格执行我院的手术风险评估制度,如有不利于手术的疾患必须及时汇报科主任请相关科室会诊。

4、所有择期手术及部分病情严重的急诊手术均应经科主任审批,三级及以上手术需同时报医教科备案,特殊手术或四级手术需按照《zz市人民医院特殊手术报告及审批制度》规定,填写我院《手术审批申请单》,经科主任签署意见,报医教科审核,分管院长、院长批准后进行。

5、手术医生要亲自与病人或家属进行术前谈话,谈话内容要真实、客观、通俗易懂,并与病人及家属共同完成手术同意书签字。

6、二级及以上手术,麻醉医生术前必须亲自查看病人,遇特殊手术、重大手术,麻醉科主任及手术室护士长术前要共同查看病人,向病人及家属详细交待病情及术中可能出现的情况,包括:病人病情、手术风险、麻醉风险等内容,征得其同意并共同完成麻醉同意书签字。

急诊手术病人不能签字,家属或授权委托人又未在医院不能及时签字时,按《zz市人民医院特殊手术报告及审批制度》相关规定执行。

7、床位医生应及时做好手术前小结,三级及以上手术、特殊手术等必须由科主任组织本科室及相关科室人员进行术前讨论制订手术方案,讨论内容记录在病历及相关台帐中。

三、手术中管理

1、严格按照我院手术安全核查制度对病人姓名、性别、住院号、床号、诊断、手术部位、手术房间等认真核对,病人进手术室前须摘除假牙,贵重物品由家属保管。

2、参加手术人员(手术医生、麻醉医生、器械与巡回护士、其它相关人员)应提前进入手术室,由手术医生讲述手术的重要步骤、可能的意外及对策,严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核查的要求执行。

3、手术医生在手术中遇到困难且在自己能力范围内不能解决的,应暂停手术,请上级医生、科主任或医教科进行术中会诊,如需更改原订手术方案,需由手术医生与病人家属谈话,征得家属签字同意方可后实施。

4、手术过程中麻醉医生不得离开病人头侧,所有术中用药及抢救设备须术前准备好,术中严密监视病人生命体征变化,不得擅自离岗。

5、所有手术均应安排器械护士上台,所有手术器械敷料必须清点数目,巡回护士需严密注意病人肢体摆放是否舒服、有无压疮及病人冷暖情况,巡回护士如只看护一台手术,手术过程中离开手术间不得超过两次。

6、手术过程中,非手术人员不得进入手术间,如特殊情况,进手术室需戴口罩、帽子,穿手术衣或参观衣,否则不允许入内。

7、局麻手术中,手术医生必须经麻醉医生同意后使用麻醉药品,且麻醉医生应观察麻醉过程,防止意外情况。

8、麻醉医生准备使用贵重药品或术后镇痛泵时须听取手术医生意见。

9、全麻病人拔管后待生命体征平稳,完全复苏后方可送回病房且须有麻醉医生陪同。

10、手术医生、器械护士、巡回护士负责核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及有效期,条形码一律贴在麻醉记录单的背面。

11、术中切除的病理标本须向病人或家属展示并在病历中记录。切取的标本及时按要求处理,在标本容器上注明科别、姓名、住院号,由手术医生填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时,切除的标本由手术室专人及时送病理科,专人取回病理报告。

12、凡参加手术的工作人员,要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规,注意执行保护性医疗制度,术中不谈论与手术无关的事情。

四、手术后管理

1、巡回护士术毕提前15分钟通知相关科室做好接受病人准备,由麻醉医生、床位医生将病人送返病房,麻醉医生向床位医生交接术中用药,输血输液量及生命体征变化等情况。

2、破坏性较大的手术病人、术后生命体征不稳定或术前评估合并脏器功能不全病人,原则上术后送监护病房,待生命体征平稳后转回普通病房。

3、麻醉医生与病房护士要床头交接病人,检查病人身体各种束缚带是否已解除、各种管道是否通畅、引流情况等,并做好记录。

4、手术当晚值班医生要主动巡视病人,主动为病人镇痛,不能坐等病人叫唤。三、四级手术病人、术后生命体征不稳定病人,手术医生及科室主任要亲自查房。

5、手术记录应由手术医生按《江苏省病历书写规范》格式书写,必须及时、真实、客观、详细描述手术过程、病灶情况、术中病情变化及处理情况(包括术中会诊及与家属谈话内容)等。

6、术中切除组织必须送病检,不能主观臆断,以免误诊。

7、麻醉医生对所有实施麻醉的病人术后进行三天随访,对病人神经、呼吸、循环、消化和泌尿等系统进行逐项观察,如发现并发症,应继续随访,并及时做好随访记录。

五、围手术期医嘱管理

1、手术前后医嘱必须由手术医生开具或按手术医生意见床位医生开具;

2、对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按省市卫生行政部门有关规定执行。