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医疗保险管理制度是企业为保障员工健康，维护正常运营秩序而设立的一套规则体系，它涵盖了保险选择、费用分担、理赔处理、员工教育等多个环节。
包括哪些方面
1. 保险选择：确定适合公司规模和员工需求的医疗保险计划，包括基本医疗保险、补充医疗保险和特殊疾病保险等。
2. 费用分担机制：明确公司与员工各自承担的保费比例，确保公平合理。
3. 理赔管理：设定理赔流程，包括申请、审核、赔付等步骤，确保高效透明。
4. 健康促进：实施健康管理措施，如定期体检、健康教育等，预防疾病发生。
5. 政策沟通：定期向员工宣传保险政策，解答疑问，提高员工对保险制度的理解和接受度。
6. 合规性：遵守国家相关法律法规，确保医疗保险制度的合法性。
重要性
医疗保险管理制度对企业及员工具有重要意义：
1. 员工福利：提供全面的医疗保障，增强员工的归属感和满意度。
2. 风险分散：通过保险转移企业可能面临的高额医疗费用风险。
3. 人才吸引：良好的医疗保险制度有助于吸引和留住优秀人才。
4. 法律遵从：符合劳动法规定，避免因保险问题引发的法律纠纷。
方案
1. 市场调研：定期评估市场上的医疗保险产品，选择性价比高、服务优质的保险公司合作。
2. 定制化设计：根据员工年龄、健康状况和需求，定制合适的保险方案。
3. 费用透明：公开保费分摊原则，让员工清楚了解自己的权益。
4. 理赔协助：设立专门的理赔服务团队，帮助员工处理理赔事宜，减少其负担。
5. 健康教育：定期举办健康讲座，提高员工的健康意识和自我保健能力。
6. 制度审查：每年至少一次对制度进行评审，根据实际情况调整和完善。
通过上述方案，我们旨在构建一个既满足员工需求又符合企业利益的医疗保险管理制度，从而实现企业和员工的双赢。
医疗保险管理制度范文
第1篇 第五医院医疗保险管理制度格式
第五医院医疗保险管理制度
1、为了做好赣州市医疗保险(指赣州市城镇职工、章贡区职工、城镇居民医疗保险)管理工作,成立医院医保管理小组和核查小组(名单如下),具体负责医保相关工作。
管理小组
组长:z
副组长:z
成员:z
核查小组
组长:z
副组长:z
成员:z
2、医务人员要自觉遵守医保的各项规定,坚持以病人为中心的服务理念,热心为参保人员服务,严格执行首诊负责制和因病施治的原则,合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费,不断提高医疗服务质量。
3、务必严格掌握住院指征、出院指征,严禁挂床住院、请假住院、住家庭病床。违者将按照医保管理规定追究相关人员责任。
4、医保患者在办理住院手续时,门诊医师、收费处人员、住院部各科室医务人员应告知患者或家属及时(最迟在三天内)将本人医保证、ic卡交出入院处,同时门诊医师、收费处人员、住院部各科室医务人员应认真核对医保证上的相片与其本人是否相符,避免冒名顶替住院现象的发生。违反告知义务所产生后果由相关责任人承担并扣罚金100元。
5、在未确认新入院的病人是属哪一类人员的情况下,医师用药时就应该选择既是医保药品目录范围内的,又是新农合药品目录范围内的药品。今后对待新入院的医保参保人员,在其办理医保住院手续之前,如果医师使用了非医保的药品或医用材料,该药品或医用材料的费用由责任医师承担100%;在其办理医保住院手续之后,医师在未填好《医保自费项目告知签字记录单》的条件下使用了非医保的药品或医用材料,由责任医师承担100%相关费用。
6、医院门诊收费室设立专门的医疗保险结算窗口,窗口上有明显的标识,配备专职工作人员,负责患者出院时医药费用的结算和核报。
7、严禁把交通肇事、孕妇生育、计划生育、公(工)伤、酗酒、打架斗殴、自杀自残、吸毒、性病、违法犯罪行为等所发生的医疗费用纳入医保补偿范围。
8、医保病人住院管理实行科主任负责制,科主任应认真审查病历及各项诊疗措施,及时纠正漏错及违规行为,确保病人检查治疗、用药与病情一致。
9、合理检查合理用药:①严格按病情需要进行检查,单项检查、治疗或医用材料≥260元的项目;超过两次反复做大型检查(ct、彩超、结核菌培养药敏、纤支镜、胃镜等)项目应经科主任同意,医务科审核,报院领导批准,由病人或家属同意并签字后方可执行。②严格控制病人住院期间的院外检查及购药,如病情需要,应经科主任同意,医务科审核,并书面申请报院领导批准后执行,紧急情况下可电话请示执行,之后补办手续。③病情所需新、贵、特药品的使用,必须经科主任签字同意,医务科审核,报院领导批准后执行。④如病情需要使用医保目录外药品或医用材料或检查治疗项目;大型检查(ct、彩超、结核菌培养药敏、纤支镜、胃镜等)和单药或治疗费用日均超过150元项目,需经科主任批准,由病人或家属同意并签字后执行。⑤认真遵守《抗菌药物临床应用指导原则》,合理使用抗菌药物。⑥病人出院带药量普通病7日量,针剂不得带出。⑦使用多种抗生素、多种生物制品的,多次、反复做大型检查的,都必须在病程记录上写明理由。严禁开搭车药品、开搭车检查,严禁无医嘱用药或检查,做到医嘱单、检查报告单、费用清单(简称:三单)相符,违者将追究相关人员责任。
10、财务科配备专人负责医保、住院病人的医疗信息统计与管理工作,每月上报一次医保住院病人信息报表,为领导决策提供依据。
11、医务科派专人(皮宏)对住院医保病人的诊疗情况每周进行一次督查,每月进行一次通报。
12、市职工医疗保险医疗费用标准
①参保人员基本医疗保险统筹基金支付以外的个人现金支付占医疗总费用的比例,在一个年度内总量控制在30%以内。
②参保人员基本医疗保险三个目录(指赣州市城镇职工基本医疗保险规定的《药品目录》、《诊疗项目》、《医疗服务设施范围和支付标准》)以外的自费医疗费用支付占医疗总费用的比例,在一个年度内控制在15%以内。
③基本医疗保险药品目录以外的药品费用占用药总费用的比例控制在15%以内。
④药品费占医疗总费用的比例控制在60%以内。
⑤参保人员统筹基金定额2010年标准综合类住院人次30人,人均次定额标准2600元;肺病住院人次140人,人均次定额标准5500元;肝病重症住院人次10人,人均次定额标准35000元;肝病普通住院人次50人,人均次定额标准5000元。各病人住院总费用由科主任和经管医师负责把握及根据病情进行合理调控。
13、章贡区职工、章贡区城镇居民医疗保险医疗费用标准
①参保人员基本医疗保险统筹基金支付以外的个人现金支付占医疗总费用的比例,在本年度内职工医保总量控制在30%以内,居民医保总量控制在60%以内;
②参保人员基本医疗保险三个目录以外的自费医疗费用支付占医疗总费用的比例,在本年度内控制在15%以内;
③基本医疗保险药品目录以外的药品费用占用药总费用的比例控制在15%以内;
④药品费占医疗总费用的比例控制在60%以内。
⑤参保人员统筹基金定额标准专科病种城镇职工参保人员年核定年度住院人次标准为60人次,医疗费用人均统筹基金定额标准为4000元/人次,年度定额为240000元;专科病种城镇居民参保人员年核定年度住院人次标准为50人次,医疗费用人均统筹基金定额标准为2000元/人次,年度定额为100000元;综合病种城镇职工参保人员年核定年度住院人次标准为40人次,医疗费用人均统筹基金定额标准为2800元/人次,年度定额为112000元;综合病种城镇居民参保人员年核定年度住院人次标准为50人次,医疗费用人均统筹基金定额标准为1250元/人次,年度定额为62500元。各病人住院总费用由科主任和经管医师负责把握及根据病情进行合理调控。
14、医保患者如需转院,必须遵守医保患者转院管理规定,由各级部门严格审批。
15、门诊用药:按照急性疾病不超过3天药量,慢性疾病不超过7天药量,最长不超过4周药量的原则给药。
16、医保《药品目录》内西药备药率要在75%以上,中成药备药率在50%以上。
17、居民医保的每次门诊费用或者每次住院费用必须由我院收费人员及时填写到医保证上的医药费用记录栏中。
18、医保慢性病门诊(肺结核、慢性活动性肝炎、艾滋病)必须按慢性病相关要求执行,每年门诊统筹基金定额标准为肺结核病1000元、慢性活动性肝炎3000元、艾滋病3000元,如年度超出统筹基金定额标准
,超出部分由经管医师承担50%费用;医保慢性病门诊开具的药物必须为医保局认定的慢性病用药目录范围;医保慢性病门诊办理流程:医师在门诊进行相关检查,按诊断标准作出诊断,对符合条件病人到挂号室领取医保慢性病门诊审核表,经治医师填好表(要注明是赣州市职工医保还是章贡区职工医保或城镇居民医保)后将审核表肺结核病交曾忠主任、慢性活动性肝炎交周观林副主任、艾滋病交朱大庆医师,慢性病审定小组于每月20日左右进行审定后交医保局审核。
第2篇 附属医院职工医疗保险管理制度
附属医院职工医疗保险管理制度
1、本院职工就诊时(包括离、退休职工),一律挂号。
2、本院职工(包括离、退休职工),不得将医疗保险证供他人就诊、住院,不得自行开方、开单和涂改病历处方多取药、多作检查,一经发现医院将终止其本人医疗保险,并处以发生费用的3~5倍罚款。
3、本院职工住院期间不准挂床,所有检查项目和治疗必须在《江西省医疗收费标准》以内,超标准由个人自理。
4、本院职工(包括离、退休职工)因病需要就诊时,可选择市内任何一家医疗定点医院就诊。因医院条件设备所限,不能在本地诊疗需转外地诊疗的,必须严格按转科、转院制度办理。
5、严格按我省基本医疗保险药品目录的规定用药,处方量一般疾病3日量,慢性病为7日量(中药3~5剂)。不得超范围、超剂量用药,杜绝人情方、大处方,不得串换药品。
6、职工因打架、斗殴、酗酒、自杀、交通肇事等造成伤残和各种整容、美容、健美手术、治疗、药品等费用以及个人使用矫形、健美器具的一切费用,由个人自理。不得进入医疗保险报销。
7、使用进口医疗材料(如安装进口人工器官、心脏起搏器等)者,只按国产价格记账,差额部分由个人自理。
8、本院职工住院医疗费用应在本人出院三日内及时结算,否则从当月工资中扣除。
9、其它规定参照__市医疗保险政策执行。
第3篇 医疗保险管理处工作制度-医院
医疗保险管理处工作制度(医院)
一、认真贯彻执行国家关于社会医疗保险工作的各项方针政策和法规,建立健全各项规章制度。
二、在院长的领导下,负责省、市、区、县医保、合作医疗保险、其他医保及本院职工补充医疗保险的管理工作。
三、自觉遵守院内各项规章制度,服从领导,积极响应医院“三好一满意”活动的各项要求,坚持以患者为中心、以质量为核心、以医德为准则的宗旨,热情文明为病人服务。
四、根据医保相关部门的政策法规要求,制订我院医疗保险管理工作的各项规章制度,并按医保政策的变化适时调整相关规定。
五、负责与各级医保管理部门建立良好的协作关系,接受其监督检查和指导,对检查情况及时反馈和总结,对发现的问题督导科室积极纠正。
六、负责与选择我院为定点医疗服务机构的各级医保部门、协作单位洽谈并签定医疗服务协议。
七、结合医院质量控制要求,指导临床科室做好医保患者医疗费用的监督审核管理,定期检查相关政策的落实和执行情况。
八、加强医保患者住院费用的管理,及时向医保管理部门申报患者住院费用,对拨回的款项认真核对,建立台账,分析费用超支原因,督促、协调与相关科室的工作。
九、负责医保患者在住院期间特种治疗、特种检查、贵重药品、转院、外出检查、外购药品等审批工作。
十、定期核查住院患者资料,认真核实医保患者身份,确保无“冒名顶替”、“挂床住院”现象的发生,杜绝将医保不支付病种纳入统筹支付范畴。严格执行医保患者出入院标准,杜绝分解住院,使返院率符合医保规定。
十一、制定各临床科室医保工作的考核指标,每月对临床科室医保患者的住院费用进行统计分析,发现问题,及时督促科室整改。
十二、负责抽调专家定期对各临床科室参保患者的终末病历进行评审,以评促改,确保各临床科室做到“合理检查”、“合理用药”、“合理治疗”。
十三、负责宣传医疗保险政策,解释有关规定,积极促进医疗保险工作的发展。
十四、热情接待参保患者的咨询、投诉,保证每起投诉有回复、有处理,建立医、保、患三者和谐满意的沟通桥梁。
十五、积极主动、热情灵活地协调处理各种医保工作中的其它问题,积极参加医院的各种会议和活动,努力完成医院领导安排的其它工作。
第4篇 医疗保险管理制度
医疗保险制度是指一个国家或地区按照保险原则为解决居民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度。它是居民医疗保健事业的有效筹资机制,是构成社会保险制度的一种比较进步的制度,也是目前世界上应用相当普遍的一种卫生费用管理模式。
我国的医疗保险制度主要分为三种,一是适用于企业职工的劳保医疗制度,二是适用于机关事业单位工作人员的公费医疗制度,三是适用于农村居民的合作医疗制度。
第一章总则
第一条为保障城镇从业人员的基本医疗,合理利用医疗资源,根据国家的有关规定,结合本省实际,制定本条例。
第二条本省城镇下 列单位及其从业人员必须按照本条例参加基本医疗保险:
(一)企业及其从业人员;
(二)机关、事业单位、中介机构、社会团体、民办非企业单位及其从业人员;
(三)部队所属用人单位及其无军籍的从业人员。
上述单位的退休人员适用本条例。
第三条建立城镇从业人员基本医疗保险基金,实行个人医疗帐户(以下简称个人帐户)与基本医疗统筹基金(以下简称统筹基金)支付相结合的制度。
个人帐户的所有权属于个人。统筹基金的所有权属于参加基本医疗保险的全体人员。
第四条基本医疗保险费由用人单位和从业人员双方共同负担。
第五条基本医疗保险原则上以市、县、自治县为统筹单位,实行属地化管理。
第六条基本医疗保险费由本省地方税务机关(以下简称征收机关)征缴。
第二章基本医疗保险费征缴
第七条基本医疗保险费由用人单位和从业人员共同缴纳。其中用人单位按本单位从业人员月工资总额的5%—7%缴纳,从业人员缴纳基本医疗保险费费率不低于本人月工资总额的2%。
第八条从业人员的月缴费工资额按本人实际工资总额确定,但不得低于所在市、县、自治县上年度从业人员月平均工资的60%,低于部分应当由本人缴纳的医疗保险费改由用人单位缴纳。
第九条从业人员本人月工资总额超过所在市、县、自治县从业人员上年度社会月平均工资300%以上的部分,不缴纳基本医疗保险费,也不作为核定个人帐户定额的基数。
第十条用人单位在取得营业执照或者获准成立后30日内,必须到社会保险经办机构办理基本医疗保险登记。登记事项发生变更或者依法终止缴纳义务时,应当及时办理变更登记或者注销登记。社会保险经办机构应当将登记情况及时通知征收机关。
用人单位应当在办理基本医疗保险登记手续后的10日内,按照有关规定到征收机关办理缴纳基本医疗保险费登记。
第十一条用人单位和从业人员应当缴纳的基本医疗保险费数额,由用人单位按月向征收机关申报,并由征收机关核定。
用人单位不按规定申报应当缴纳的基本医疗保险费数额的,由征收机关暂按该单位上月缴费数额的110%确定应缴数额;没有上月缴费数额的,征收机关按该单位的经济状况、从业人员人数等有关情况确定其应当缴纳人数和金额。缴费单位补办申报手续并按规定数额缴纳基本医疗保险费后,由征收机关据实结算。
第十二条基本医疗保险费按月征缴,用人单位和从业人员应当在规定的期限内向征收机关缴纳基本医疗保险费。从业人员个人应当缴纳的部分,由用人单位从其工资中代为扣缴。
基本医疗保险费不得减免。
第十三条缴纳基本医疗保险费的工资总额的构成,按国家有关规定计算。
用人单位缴纳的基本医疗保险费,按国家有关财务规定列支。
基本医疗保险费不计入个人当期的工资收入,免征个人所得税。
用人单位不得以为从业人员缴纳基本医疗保险费为由而降低其工资标准。
第十四条基本医疗保险缴费实行年检制度。凡未经征收机关办理基本医疗保险缴费年检手续的用人单位,工商行政管理部门不予办理工商年检手续。
用人单位在办理营业执照注销手续时,工商行政管理部门应当先审核由社会保险经办机构出具的基本医疗保险关系终结书。
第十五条从业人员退休后,本人不再缴纳基本医疗保险费,所在单位也不再为其缴纳基本医疗保险费。
第十六条用人单位依法破产、关闭以及因其他原因终止的,或改制减员达2/3以上的,其退休人员在退休前实际缴纳基本医疗保险费不足__年的,应当交纳基本医疗保险基金补偿金。基金补偿金按每名退休人员现年至75周岁的年数乘以同期退休人员平均基本医疗费的标准计算,从清算后变现的资产中一次性缴纳,确无能力缴纳的,其处理办法由省人民政府另行规定。国家另有规定的,从其规定。
第十七条用人单位因宣告破产、撤销、解散或者其他原因终止的,依照国家有关法律、法规的规定,清偿其欠缴的基本医疗保险费及利息、滞纳金、罚款。
用人单位合并、分立、转让时,由合并、分立、受让的单位负担欠缴的基本医疗保险费及利息、滞纳金、罚款。国家另有规定的,从其规定。
第十八条本条例实施前的医疗费欠帐,仍由原渠道解决。
第三章基本医疗保险基金管理
第十九条从业人员缴纳的基本医疗保险费全部计入其个人帐户。
用人单位缴纳基本医疗保险费的25—35%用于建立退休人员和从业人员的个人帐户,具体分配办法由省人民政府按照顾年长者原则制定;所余资金用于建立统筹基金。
第二十条基本医疗保险基金实行收支两条线管理,纳入社会保险基金财政专户,专款专用,全部用于从业人员和退休人员的基本医疗,不得挪作他用。
第二十一条基本医疗保险基金的计息办法按国家有关规定执行,个人帐户和统筹基金应得利息分别计算和划入。
第二十二条个人帐户不得提取现金,不得透支,超支不补,节余滚存使用。从业人员、退休人员死亡时,其个人帐户的资金余额可以继承。
第二十三条用人单位不得违反本条例规定为其从业人员或者其他人员增加个人帐户资金。
第二十四条社会保险经办机构应当为从业人员和退休人员建立基本医疗保险档案,发给基本医疗保险证件。
第二十五条迁离本省或者在本省内流动的,个人帐户的资金余额可以转移使用;无法转移的,应当退还本人。
划入统筹基金的基本医疗保险费,归原统筹单位全体参保人员所有,不予转移,也不退还。
第二十六条基本医疗保险基金的年度预算、决算,应按国家和本省有关规定编制和审定。
第四章基本医疗保险待遇
第二十七条依照本条例缴纳基本医疗保险费的用人单位的人员,享受基本医疗保险待遇。
第二十八条个人帐户用于支付统筹基金支付范围之外的医疗费;个人帐户不足支付的,由本人自负。
第二十九条严重疾病住院治疗的医疗费,按下列办法支付:
(一)起付标准原则上控制在市、县、自治县从业人员上年度年社会平均工资的9%—11%。
(二)最高支付限额原则上控制在市、县、自治县从业人员上年度年社会平均工资的3—5倍。
(三)起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费,主要由统筹基金支付,个人负担一定比例。对退休人员负担医疗费的比例,给予适当照顾。
严重疾病的范围,起付标准、最高支付限额的具体标准,起付标准以上、最高支付限额以下医疗费的分担比例,由省人民政府确定。
第三十条起付标准以下、最高支付限额以上的医疗费用,统筹基金不予支付。
第三十一条基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目和乙类目录的药品,其个人自付比例,由省人民政府确定。
第三十二条霍乱、鼠疫等甲类传染病的医疗费用由统筹基金全部支付。卫生行政部门确认的暴发性、流行性传染病的医疗费用由人民政府拨专款解决。
第三十三条国家公务员及符合规定的其他人员,在参加基本医疗保险的基础上,实行医疗补助。
为解决前款规定以外人员最高支付限额以上的医疗费用问题,省人民政府可以组织实施补充医疗保险。
第三十四条凡参加基本医疗保险时年满50岁,且按国家规定计算连续工龄或工作年限不足5年的人员,参加基本医疗保险满1年后,方能享受统筹基金支付医疗费的待遇。
第三十五条本条例规定的缴费年限包括实际缴费年限和视同缴费年限。
上款所称视同缴费年限,指本条例施行前符合国家规定的连续工龄或工作年限。
第三十六条本条例修订施行后退休的从业人员,缴纳基本医疗保险费的年限,男性满30年、女性满25年的,退休后其基本医疗保险待遇标准按本条例规定执行。
从业人员退休时,缴纳基本医疗保险费的年限未达到前款规定的,缴费年限每少1年,其退休后享受的基本医疗保险待遇,在规定的待遇标准上相应降低5%。
第三十七条退休人员在退休前实际缴纳基本医疗保险费满__年的,退休后原单位不缴纳基本医疗保险费,不影响其享受本条例规定的退休人员基本医疗保险待遇。
退休人员在退休前实际缴纳基本医疗保险费不满__年,退休后原单位不缴纳基本医疗保险费的,不享受本条例规定的退休人员基本医疗保险待遇。
第三十八条从业人员、退休人员因酗酒、自杀自残、违法犯罪等支出的医疗费,统筹基金不予支付。
因交通肇事及医疗事故等支出的医疗费,按国家有关规定办理。
第三十九条经社会保险经办机构批准在异地医疗机构治疗,退休人员在异地居住1年以上的,其基本医疗保险待遇依照本条例执行。
第四十条从业人员、退休人员在国外或者香港、澳门、台湾地区期间发生的医疗费用依照本条例执行。
第五章基本医疗保险的医疗服务管理
第四十一条省劳动保障行政部门根据国家有关规定,会同计划、经贸、财政、卫生行政、药品监督管理部门确定基本医疗保险药品目录。
省劳动保障行政部门根据国家有关规定,会同计划、财政、卫生行政、药品监督管理部门确定基本医疗保险诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准。
使用未纳入基本医疗保险范围的药品、诊疗项目、医疗服务设施,其费用统筹基金不得支付。
第四十二条省劳动保障行政部门根据国家有关规定,会同卫生行政、药品监督管理部门制定基本医疗保险定点医疗机构管理办法。
省劳动保障行政部门根据国家有关规定,会同药品监督管理部门制定基本医疗保险定点药店管理办法。
劳动保障、卫生行政和药品监督管理部门对定点医疗机构和定点药店的资格实行动态管理。
第四十三条劳动保障、卫生行政、药品监督管理部门和社会保险经办机构依据定点医疗机构和定点药店管理办法,按中西医并举,社区、专科和综合医疗机构兼顾,方便参保人员就医的原则,确定定点医疗机构和定点药店,并向参保人员公布。
第四十四条病人使用个人帐户时,可以在任何一个定点医疗机构和定点药店就医、购药。
医疗费用按规定由统筹基金支付的,病人应当到指定的定点医疗机构就医。
第四十五条统筹基金支付医疗费用,根据总量控制原则,可以实行总额预付制结算。
社会保险经办机构可以根据定点医疗机构的医疗服务数量、质量及参保人员合法医疗权益保障情况,对预付的统筹基金数量进行调控。
第四十六条定点医疗机构和定点药店应当遵守国家和本省医药卫生和基本医疗保险规定,不得以任何方式损害参保人员的合法医疗权益。
定点医疗机构必须向病人告知有关医疗服务及收费明细情况。
第四十七条基本医疗服务项目的收费标准由省劳动保障和价格管理部门会同卫生行政、财政等部门制定和修订,并报省政府批准。
基本医疗保险药品价格,应当符合国家有关药品定价的规定。
违反基本医疗服务项目收费标准和药品价格规定的,基本医疗保险基金各帐户不支付超标准的医疗费。
第六章基本医疗保险的组织管理和监督
第四十八条省劳动保障行政部门是本省城镇从业人员基本医疗保险的行政主管机关,其职责是:
(一)编制从业人员基本医疗保险事业发展规划;
(二)会同有关部门制定基本医疗保险基金的财务管理制度、统计制度和内部审计制度;
(三)对全省基本医疗保险工作进行监督管理,依法行使行政处罚权;
(四)每年向社会公告基本医疗保险工作情况;
(五)其他应当由行政主管机关履行的职责。
市、县、自治县劳动保障行政部门依照规定,对本行政区域内城镇从业人员基本医疗保险工作进行管理和监督。
第四十九条社会保险经办机构负责管理城镇从业人员基本医疗保险业务,其职责是:
(一)负责办理基本医疗保险登记;
(二)管理基本医疗保险基金;
(三)对基本医疗保险的医疗服务进行监督;
(四)负责给付基本医疗保险待遇;
(五)提出基本医疗保险基金支出的预算、决算编制建议;
(六)经劳动保障行政部门委托,进行与基本医疗保险有关的检查和调查工作;
(七)按国家规定负责基本医疗保险基金的保值、增值;
(八)提供有关基本医疗保险政策咨询及其他服务;
(九)负责办理国家及本省规定的其他基本医疗保险事项。
第五十条征收机关负责办理基本医疗保险缴费登记;提出基本医疗保险基金收入的预算、决算编制建议;依法征缴基本医疗保险费;对缴费单位和个人缴纳的基本医疗保险费进行监督检查和违规处理。
第五十一条卫生行政主管部门和药品监督管理部门应当加强对定点医疗机构和定点药店的管理和监督,协助社会保险经办机构开展基本医疗保险工作。
卫生行政主管部门应当对医疗机构违反医疗卫生和基本医疗保险有关规定,损害参保人合法医疗权益的行为进行处理。
药品监督管理部门应当加大药品监督管理力度,保证医疗机构和定点药店为病人提供质量合格、安全有效的药品;依法对定点医疗机构和定点药店发生的药事事故进行处理。
价格管理部门应当对基本医疗保险收费项目和收费标准进行检查监督,加强管理,对擅自增加收费项目和提高收费标准的行为依法予以处理。
第五十二条社会保险经办机构应当每年至少向缴费个人发送一次个人帐户记录清单。
用人单位应当每年向本单位从业人员和退休人员公布缴纳基本医疗保险费情况,接受其监督。
第五十三条征收机关、劳动保障行政部门和社会保险经办机构,有权核查用人单位的从业人员名册、工资发放表、财务会计帐册等有关资料,必要时审计部门应当予以配合。参与核查的部门或者机构应当保守用人单位的商业秘密。
用人单位应当如实提供从业人员名册、工资发放表、财务会计帐册等有关资料,不得伪造、变造、谎报、瞒报或者隐匿。
第五十四条劳动保障行政部门和社会保险经办机构有权检查定点医疗机构和定点药店在诊断、检查、治疗、供药及收费过程中执行基本医疗保险规定的情况;有权在支付医疗费用前审验医疗处方(医嘱)、诊疗报告单、病案、费用收据等有关资料。必要时卫生行政、药品监督管理和价格管理等部门应当予以协助。
定点医疗机构和定点药店或其他当事人应当如实提供医疗处方(医嘱)、诊疗报告单、病案、费用收据等有关资料,不得伪造、变造、谎报、瞒报或者隐匿。
第五十五条定点医疗机构、定点药店违反基本医疗保险有关规定的,劳动保障行政部门可视不同情况,责令其限期改正,逾期仍不改正的,可以取消其定点资格。
第五十六条财政、审计、监察等部门及社会保险基金监事会应当依法对基本医疗保险基金征收、管理工作进行监督,加强对用人单位和从业人员依法缴纳基本医疗保险费情况的监督。
基本医疗保险基金的年度收支情况应当由审计机关审计后,于次年6月30日前向社会公告,接受社会监督。
第五十七条用人单位和个人有权查询缴纳基本医疗保险费、个人帐户缴费记录和享受基本医疗保险待遇情况,征收机关、社会保险经办机构或者其他相关机构应当提供服务。
用人单位和个人有权对征收机关的基本医疗保险费征收工作,社会保险经办机构的基本医疗保险工作进行监督;有权就与本人有关的基本医疗保险争议依法申请行政复议或者提起诉讼。
第五十八条用人单位和个人对基本医疗保险费征收、基本医疗保险待遇给付中的违法行为有权举报。劳动保障行政、监察等部门接到举报后应当及时调查,按有关规定处理,并为举报人保密。
第五十九条社会保险经办机构管理基本医疗保险所需经费,列入同级财政预算。
第七章法律责任
第六十条用人单位未按本条例的规定办理基本医疗保险登记、变更登记或者注销登记的,由劳动保障行政部门责令限期改正;情节严重的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处1000元以上5000元以下的罚款;情节特别严重的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处5000元以上10000元以下的罚款。
第六十一条用人单位未按本条例的规定申报应缴纳的基本医疗保险费数额的,由征收机关责令限期改正;情节严重的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处1000元以上5000元以下的罚款;情节特别严重的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处5000元以上10000元以下的罚款。
第六十二条用人单位未按本条例规定的数额、期限缴纳和代扣代缴基本医疗保险费的,由征收机关责令限期缴纳欠缴的款额及利息;逾期仍不缴纳的,除补缴欠缴数额外,从欠缴之日起,按日加收欠缴额2‰的滞纳金,但不同时计缴利息。滞纳金并入基本医疗保险统筹基金。
第六十三条用人单位违反有关财务、会计、统计的法律、法规和国家有关规定,伪造、变造、谎报、瞒报、隐匿、故意毁灭从业人员名册、工资发放表、财务会计帐册等资料,或者不设帐册,致使基本医疗保险费缴费基数无法确定的,除按有关法律、法规的规定给予行政处罚、纪律处分、刑事处罚外,依照本条例第十一条的规定征缴;迟延缴纳的,由征收机关依照前条规定决定加收滞纳金,并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处5000元以上__0元以下的罚款。
第六十四条社会保险经办机构未按规定给付基本医疗保险待遇的,由劳动保障行政部门责令其给付;拒不给付的,对有关责任人员给予行政处分。
定点医疗机构未按规定给付基本医疗保险待遇的,由劳动保障行政部门或者社会保险经办机构责令其给付;拒不给付的,由劳动保障行政部门或者社会保险经办机构依照有关规定给予相应处理。
当事人对处理决定不服的,可以依法申请行政复议或者检举、控告。
第六十五条劳动保障行政部门、财政部门、征收机关或者社会保险经办机构违反本条例规定,有下列行为之一的,由上一级行政机关责令其限期改正,追回被挪用或者流失的基本医疗保险基金;有违法所得的,没收违法所得,并入基本医疗保险统筹基金;对其单位主要负责人、直接责任人分别追究行政责任;构成犯罪的,依法追究刑事责任:
(一)未按规定将基本医疗保险费记入个人帐户、统筹基金的;
(二)未按规定将基本医疗保险基金转入基本医疗保险基金财政专户的;
(三)贪污、挪用基本医疗保险基金的;
(四)违反基本医疗保险基金保值增值规定,造成基金损失的;
(五)擅自减、免或者增加用人单位和从业人员应当缴纳的基本医疗保险费的;
(六)擅自更改基本医疗保险待遇的。
第六十六条劳动保障行政部门、审计部门、征收机关或者社会保险经办机构及其工作人员泄露用人单位商业秘密的,依照国家有关法律、法规的规定追究法律责任。
第六十七条定点医疗机构、定点药店或其他当事人采用下列行为之一,骗取基本医疗保险费用的,社会保险经办机构应当拒绝支付基本医疗保险费用或者如数追回已支付的基本医疗保险费用及利息;情节严重的,由劳动保障行政部门或者其他行政管理部门对有关医疗机构和药店或者其他当事人处以发生金额2倍的罚款;构成犯罪的,依法追究刑事责任:
(一)伪造、变造医疗保险证件、医嘱医案、医疗费凭证的;
(二)谎报、虚列就医人员名单、诊疗项目、治疗时间、医用材料、药品的;
(三)违反政府价格规定,虚报诊疗项目、医用材料和药品价格的。
第六十八条用人单位或者其他当事人对征收机关或劳动保障行政部门作出的征收基本医疗保险费及利息、滞纳金、处罚等决定不服的,可以依法申请复议、提起行政诉讼。逾期不申请复议、不提起诉讼,又不履行决定的,征收机关或劳动保障行政部门可以申请人民法院强制执行。
第八章附则
第六十九条离休人员、老红军、二等乙级伤残退役革命军人的医疗待遇按国家有关规定办理。
第七十条城镇个体经济组织和乡镇企业的从业人员是否参加基本医疗保险,由省人民政府决定。
第七十一条省人民政府可以根据本条例制定实施细则。
第七十二条本条例自公布之日起施行。
