麻醉质量管理制度6篇

麻醉质量管理制度是医疗机构中不可或缺的一环，旨在确保手术过程中患者的安全和舒适，提高手术成功率，减少并发症的发生。它涵盖了麻醉前评估、麻醉实施、麻醉后恢复、患者教育、设备管理、药物管理、医疗记录等多个环节。

包括哪些方面

1. 麻醉前评估：详细检查患者的身体状况，评估手术风险，制定个体化的麻醉方案。

2. 麻醉实施：规范操作流程，确保麻醉效果稳定，监测患者生理指标。

3. 麻醉后恢复：监控患者苏醒过程，处理可能出现的不良反应。

4. 患者教育：向患者及家属解释麻醉过程和可能的风险，获取知情同意。

5. 设备管理：定期维护和检查麻醉设备，确保其正常运行。

6. 药物管理：合理储存和使用麻醉药品，防止滥用和误用。

7. 医疗记录：完整记录麻醉过程，便于回顾分析和后续治疗。

重要性

麻醉质量管理制度的重要性不容忽视。它保障了患者的生命安全，通过严格的流程控制和质量监控，降低手术风险。它有助于提升医疗服务水平，通过持续改进和学习，提高麻醉医师的专业技能。良好的麻醉质量管理制度也有助于医疗机构的声誉，增强公众信任。

方案

1. 建立标准化操作规程（sop）：制定详细的操作指南，明确每个步骤的职责和标准。

2. 培训与教育：定期进行麻醉知识和技能的培训，提高团队的专业能力。

3. 定期审计：定期审查麻醉过程，发现问题及时纠正，持续优化流程。

4. 强化沟通：鼓励团队间的有效沟通，确保信息准确传递。

5. 利用技术：运用信息化系统，实现麻醉过程的实时监控和记录。

6. 安全文化：培养安全意识，鼓励报告和分析错误，防止类似问题再次发生。

以上措施的实施，需要全体医护人员的参与和支持，通过不断努力，我们将打造一个高效、安全的麻醉服务环境，为患者提供最高质量的医疗服务。

麻醉质量管理制度范文

第1篇 麻醉科质量与安全管理制度

一、麻醉科质量与安全管理实行医院医疗质量与安全管理委员会与麻醉科医疗质量与安全管理小组两级管理，医务部、护理部、医院感染科等职能部门对麻醉科有实时监管职责。

二、麻醉质量管理

（一）建立健全麻醉质量标准化、规范化管理，坚持以患者为中心，以医疗质量为核心的质量管理制度。

（二）强化质量意识，定期开展基础质量、环节质量和终末质量的分析、评价，保证质量持续改进。

（三）科室成立质量与安全管理小组，科主任任组长，为科室质量与安全第一责任人。

（四）按照麻醉质量与安全管理要求，每月召开一次麻醉手术质量与安全会议，对麻醉手术存在问题进行总结整改；每季度进行一次全面的麻醉质量检查、评价，并通报全科。对麻醉质量存在的突出问题，要及时调查、处理，制定整改方案，认真落实，持续改进。

（五）提高麻醉记录单的书写质量，保证麻醉记录单的准确性、及时性、完整性、整洁性和一致性。

（六）对住院医师按照医院要求，做好住院医师规范化培训。对进修医师、轮转医师和新上岗医师，必须进行岗前教育和培训，重点是医德医风、规章制度、操作规范和流程等。

三、医疗安全管理

（一）定期或不定期开展医疗安全教育，牢固树立安全意识。

（二）按照麻醉医师资格分级授权管理制度，安排手术患者的麻醉工作。

（三）充分做好麻醉前准备，严格检查各种麻醉器械设备，确保抢救设备完好和抢救药品齐全。

（四）严格遵守各项操作规程和消毒隔离制度，定期检查实施情况，防止差错事故。

（五）严格执行查对制度。麻醉期间所用药物及输血输液要做到“三查七对”，对药品名称、剂量、配制日期、用法、给药途经等须经两人查对，特别要注意易混淆的药物。用过的安瓿等物品应保留到患者出手术室后丢弃，以备复查。

（六）新技术的开展和新方法的使用，应按照医院新技术准入及管理制度进行管理，经医院批准后实施。

（七）严格执行值班、交接班制度，坚持岗位交班、手术台旁交班，病情不稳定和疑难病例的手术时一律不准交班。交班内容应包括患者情况、麻醉经过，特殊用药、输血输液等。

（八）围麻醉期出现并发症或意外，应及时采取有效措施处理，并向上级麻醉医师汇报，必要时请示科主任。各种医疗安全不良事件应及时按照医院要求上报，必要时应进行全科讨论，认真整改落实。

第2篇 麻醉科质量安全管理制度

一、麻醉科质量与安全管理实行医院医疗质量与安全管理委员会与麻醉科医疗质量与安全管理小组两级管理,医务部、护理部、医院感染科等职能部门对麻醉科有实时监管职责。

二、麻醉质量管理

(一)建立健全麻醉质量标准化、规范化管理,坚持以患者为中心,以医疗质量为核心的质量管理制度。

(二)强化质量意识,定期开展基础质量、环节质量和终末质量的分析、评价,保证质量持续改进。

(三)科室成立质量与安全管理小组,科主任任组长,为科室质量与安全第一责任人。

(四)按照麻醉质量与安全管理要求,每月召开一次麻醉手术质量与安全会议,对麻醉手术存在问题进行总结整改;每季度进行一次全面的麻醉质量检查、评价,并通报全科。对麻醉质量存在的突出问题,要及时调查、处理,制定整改方案,认真落实,持续改进。

(五)提高麻醉记录单的书写质量,保证麻醉记录单的准确性、及时性、完整性、整洁性和一致性。

(六)对住院医师按照医院要求,做好住院医师规范化培训。对进修医师、轮转医师和新上岗医师,必须进行岗前教育和培训,重点是医德医风、规章制度、操作规范和流程等。

三、医疗安全管理

(一)定期或不定期开展医疗安全教育,牢固树立安全意识。

(二)按照麻醉医师资格分级授权管理制度,安排手术患者的麻醉工作。

(三)充分做好麻醉前准备,严格检查各种麻醉器械设备,确保抢救设备完好和抢救药品齐全。

(四)严格遵守各项操作规程和消毒隔离制度,定期检查实施情况,防止差错事故。

(五)严格执行查对制度。麻醉期间所用药物及输血输液要做到“三查七对”,对药品名称、剂量、配制日期、用法、给药途经等须经两人查对,特别要注意易混淆的药物。用过的安瓿等物品应保留到患者出手术室后丢弃,以备复查。

(六)新技术的开展和新方法的使用,应按照医院新技术准入及管理制度进行管理,经医院批准后实施。

(七)严格执行值班、交接班制度,坚持岗位交班、手术台旁交班,病情不稳定和疑难病例的手术时一律不准交班。交班内容应包括患者情况、麻醉经过,特殊用药、输血输液等。

(八)围麻醉期出现并发症或意外,应及时采取有效措施处理,并向上级麻醉医师汇报,必要时请示科主任。各种医疗安全不良事件应及时按照医院要求上报,必要时应进行全科讨论,认真整改落实。

第3篇 麻醉药品精神药品质量管理失窃药品不良反应报告制度

麻醉药品、精神药品质量管理、失窃报告和药品不良反应报告制度

1、麻醉药品、精神药品应严格管理,制度落实、责任到人。

2、麻醉药品、第一类精神药品须实时库存管理,帐物相符,如有误差应及时查实,遇失窃应保留现场,迅速向院保卫科、分管院长汇报,并向所在地卫生行政管理部门、公安机关、药品监督管理部门报告。

3、凡因管理失职造成麻醉药品失窃者,追究当事人的责任。

4、药库采购员按有关规定到指定的医药公司采购麻醉药品和精神药品,采购的麻醉药品和精神药品由相关医药公司用专车送到药库,药库工作人员必须逐支逐盒检查麻醉药品、精神药品的质量和完整性;每次门诊、病区药房领用麻醉药品、精神药品时,保管员必须认真核对、检查,并请领用人员协助校对,数量当面点清,及时办理出库、入库手续。

5、药库保管员和药房麻醉药品、精神药品管理员应经常检查在库麻醉药品、精神药品的质量情况,避免过期失效,如储存过程中出现药品变质,应立即向科主任汇报,按规定办理报损手续,在所在地卫生行政部门工作人员监督下销毁。

6、麻醉药品、第一类精神药品在发放和使用过程中必须按照国家有关法律法规严格管理。用药前医生应给患者建立相应的完整病历,对患者的用药史详细询问,了解有无使用麻醉药品、第一类精神药品史、成瘾史、戒断史,以决定用药选择方案。发现骗取或者冒领麻醉药品、第一类精神药品的应当立即向所在地卫生行政管理部门、公安机关、药品监督管理部门报告。

7、当患者发生药品不良反应时,除采取积极治疗措施外,并按照《药品不良反应报告和监测管理办法》上报。

第4篇 麻醉科医疗质量与安全管理制度

为全面提高我院医务人员的医疗技术水平及服务水平，进一步提高医疗质量、保证医疗安全和患者安全，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故，按照我院医疗质量管理的相关文件精神，结合我科实际情况，制定科室质量与安全管理制度及工作职责。

一、组织机构

成立科室医疗质量控制小组 在科主任的领导下，具体负责科室医疗质量管理与持续改进方案，完成各项医疗指标的控制、分析工作，诊疗过程中质量问题的发现、整改工作。

组  长：王世平

副组长：刘运彬

成  员：鲁雪梅  陈  利  吴炉霜  王冰梅

由鲁雪梅同志兼任质控员。

二、医疗质量控制内容

科室质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。

（一）医疗指标

1.麻醉人数≥医院对科室的医疗指标的要求；

2.麻醉死亡率≤0.02%；

3.临床及药物试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率：100%；

3.急危重症抢救成功率≥80%；

4.院内急会诊到位时间≤10分钟；

5.甲级病案率≥90%；

6.药品比例≤28%；

7.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%；

8.完成指令性任务比例100%；

9.各种神经组滞成功率≥90％；

10.硬膜外阻滞成功率≥95%；

11.严重麻醉并发症发生率≤0.04%；

12.年医疗事故发生率0；

13.非危重病人死亡率≤0.02%；

14.术前访视、术后随访率100％；

15.椎管内麻醉后头痛发生率＜10％；

16.“三基”考核合格率100％；

17.麻醉记录单书写合格率≥98％；

18.技术操作(实施麻醉操作和术中监护)合格率100％；

19.硬膜穿破发生率＜0.6％；

20.抢救设备完好率100％；

21.消毒灭菌合格率100％；

22.麻醉机性能完好率100％；

23.麻醉效果评级100%。

（二）规章制度

1.落实科级质量管理组织建设制度

（1）科室质控小组每季度至少召开一次科室质控小组会议，全面评价科室质控工作。

（2）不定期开展医疗质量管理工作，内容应包括本科室医疗指标完成情况、遵守本科室诊疗、操作常规和执行核心制度情况，本科室医疗质量隐患分析、持续改进措施和加强医疗质量控制措施等内容。

2.执行核心制度：医务人员应做到熟知核心制度内容，按照制度要求规范日常医疗工作。

（1）首诊负责制：及时完成接诊、处置及治疗，及时完成病历书写。需要请相关科室会诊时及时联系会诊，根据会诊意见做进一步处置，并认真及时记录会诊意见。

（2）查房制度：严格按照制度要求及时查房。负责麻醉者，在手术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果，详细检查病员，了解思想情况，确定麻醉方式。重大手术，与术者一起参加术前讨沦，共同制定麻醉方案。

（3）病例讨论制度：复杂特殊的患者应当进行科内或多科参与的术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的准备工作。

（4）会诊制度：严格按照我院会诊制度的要求执行，急会诊在10分钟内到达现场；院内普通会诊24小时内完成；强调履行会诊人员资质；会诊申请单书写符合医院要求；我院专家到院外会诊、邀请外院专家会诊应在医务处履行相关手续。

（5）危重患者抢救制度：严格按照我院相关制度执行，强调危重患者抢救一般由科主任或主治医师组织并主持，科主任或主治医师不在时由职称最高的医师主持抢救，并及时报告科主任；重大及特殊病例的抢救应按照我院规定及时上报医务处等部门。抢救中应遵循诊疗常规、医嘱制度，并按照病历书写规范的要求及时书写抢救记录。建立并严格执行本科室危重患者抢救流程，抢救器械及药品完好率100%。

（6）值班与交接班制度：按照我院相关制度执行，杜绝脱岗现象，及时有效处理门急诊及住院患者出现的各种情况；遇有危重症患者的抢救，在及时处置的同时通知上级医师；每日值班人员按照科室要求在交接班记录本汇总记录。

（7）病历书写基本规范与管理制度：建立科室、诊疗小组两级病案质量控制组织。严格执行病历环节质量和终末质量检查制度历。科室病案质量控制小组定期进行病案质量分析，将持续改进措施等内容记录在科室质量控制记录本中。

（8）临床用血审核制度：执行临床输血技术规范，输血前完善相关检查，履行告知义务并签署知情同意书，输血申请单要有本院主治医师或以上人员签字。

（9）有创诊疗管理及准入制度：严格按照医师资质进行相关操作，杜绝非法执业现象；有创操作要严格遵循诊疗常规实施，操作者在实施诊疗前应亲自与患者或其代理人沟通。履行告知医务，实施操作严格执行查对制度，保证对正确的患者实施正确的操作，操作结束后应即时完成相关记录，记录内容应符合病历书写规范的要求。新技术新项目按照我院规定实施。

（10）医疗技术准入制度：按照我院医疗技术和专业人员资格准入制度、手术分级管理制度、关于开展新技术新项目工作的要求实施。科室应定期对医师资质、医疗技术及手术医师分级进行考核，按要求进行诊疗工作。

（11）查对制度：严格执行我院查对制度的具体要求，在诊疗各个环节杜绝各类差错。

① 麻醉实施前：由麻醉医师按《手术安全核对表》中内容依次提问患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位、麻醉安全检查、患者过敏史、术前备血等内容，手术医师逐一回答，同时巡回护士对照病历逐项核对并回答。

②手术开始前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式，再次核对患者身份、手术部位，并确认风险预警等内容。

③患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式共同核对实际手术名称、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、患者去向等内容。

④三方核对人确认后签字。当核对人为非本院医师时，应当由上级医师复核后签字确认。

⑤ 手术安全核对必须按照步骤进行，核对无误后方可进行下一步操作。

（三）病历书写质量

1.病历书写格式及内容符合卫生部《病历书写规范》、《医疗机构病历书写规范细则》及我院要求。重点要求：

（1）会诊制度体现在及时完成会诊要求，会诊申请单书写符合要求，会诊结果应在病程中体现。

（2）麻醉知情同意书、授权委托书严格按照告知制度执行。麻醉记录、有创操作记录等内容符合病历书写规范的要求。

2.病历书写符合病历书写规范及我院要求，重点有：

（1）麻醉相关内容应严格按照时限完成。

（2）麻醉知情同意、授权委托严格按照告知制度执行，强调实施麻醉、有创操作及特殊治疗时，实施操作者亲自应履行告知义务并签署知情同意书，麻醉记录、有创操作记录内容符合病历书写规范的要求。

（3）按照我院会诊制度及时完成会诊工作。

（四）按时组织科室人员参加医院的各项培训工作，加强科室内部基本理论、基本知识、基本技能的培训和考核，提高业务水平。

（五）强调实施麻醉、有创操作或其他特殊治疗前，应向患者履行充分告知义务、患者签署知情同意书后方可进行；实施操作者、麻醉者应亲自履行告知义务并签署知情同意书，以杜绝医疗事故，减少医疗纠纷，保障患者安全和医疗安全。

（六）医疗安全及医疗风险监控

1.按照相关制度，制定评估范围、程序等规范性的流程，对实施麻醉的所有患者进行麻醉前、后评估，并在病历中体现。

2.加强麻醉及有创操作并发症的管理措施。

3.加强患者身份识别，落实患者安全措施，杜绝医疗差错。

4.告知制度：按照我院相关文件规定，麻醉、有创操作、病情变化、药物选择等环节按照告知制度的要求实施，并在病历中记录。

5.重大及特殊病历抢救报告制度。

6.危急症患者报告制度。

7.不良事件上报制度：按时进行排查，及时发现各种不良因素，鼓励非惩罚性主动报告制度。

8.认真执行我院其它相关制度。

（1）麻醉包括临床麻醉、痛疼治疗及心肺复苏，具备麻醉专业的主治医师及以上资格的医师或执业医师方可独立实施授权范围内的各种麻醉操作。

（2）担任麻醉的医师在术前均应访视患者，对全身情况进行麻醉前评估（asa风险评估），确定麻醉方式，开好麻醉前医嘱，我院基本上会有手术医生开出术前医嘱。并在术前访视和讨论的基本上完成麻醉方案的制定。

（3）术前麻醉医师应认真检查麻醉药品、器械是否完备。术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应当及时补充。

（4）麻醉医师按计划实施麻醉，严格执行技术操作常规和查对制度，在麻醉期间要坚守岗位，术中密切监测患者的病情变化，及时做出判断和处理，严格三级医师负责制，遇有不能处理的困难情况应当及时请示上级医师并与手术医师商量配合处理。术中认真填写麻醉记录。

（5）实习、进修人员要在带教医师指导下工作，不得独立执业。

（6）术毕，待患者基本恢复后，护送患者回病房或麻醉恢复室，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚，并向值班医师交待手术麻醉的经过及注意事项。

（7）麻醉后恢复：待患者清醒，肌力及呼吸恢复的情况可参照steward苏醒评分，必须达到4分以上才能离开手术室。

（8）如遇到患者苏醒意外延长，或呼吸循环等功能不稳定者，应当积极查找原因，及时处理，以免延误病情。

（9）术后24小时内要随访患者，检查有无麻醉后并发症或后遗症，并作相应处理。

（10）急诊手术前的准备时间较短，但也应当尽可能完善手术前的准备工作，术中、术后的管理同择期手术。

（11）麻醉效果评定，麻醉缺陷发生情况、麻醉死亡率及严重并发症发生率等，应有记录。

（12）有突发紧急事件的应急预案，为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重患者，应当从人员值班、操作技术、急救器械、通讯等方面做好准备。

三、科室管理计划及措施

（一）认真完成医院的各项医疗任务指标。

（二）每年度制定科室年度计划，并按时完成。

（三）质量控制小组定期分析科内医护方面存在的质量问题，并提出改进措施。

（四）对全科人员经常进行质量教育，牢固树立质量意识，把医疗质量作为重点内容来分析和讲评，努力促进医疗质量的不断提高。

（五）对全体人员进行认真考核，根据落实情况予以奖惩。

第5篇 麻醉质量与安全管理制度办法

医院麻醉科医疗质量控制实施方案为全面提高我院医务人员的医疗技术水平及服务水平,进一步提高医疗质量、保证医疗安全和患者安全,减少医疗纠纷,杜绝医疗事故,按照我院医疗质量管理的相关文件精神,结合我科实际情况,制定科室质量与安全管理制度及工作职责。

一、组织机构

(一)成立科室医疗质量控制小组 在科主任的领导下,具体负责科室医疗质量管理与持续改进方案,完成各项医疗指标的控制、分析工作,诊疗过程中质量问题的发现、整改工作。组长:高宝柱 副组长:武毅 成员:邢金城 华伟 瞿秋

(二)科室成立以诊疗小组为单位的下一级质控小组 由诊疗小组负责人具体负责落实本组医疗质量管理中的各项工作。组长:邢金城 华伟 瞿秋 成员:各医疗小组所有医务人员

二、医疗质量控制内容 科室质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。

(一)医疗指标

1.麻醉人数≥医院对科室的医疗指标的要求;

2.麻醉死亡率≤0.02%;

3.临床及药物试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率:100%;

3.急危重症抢救成功率≥80%;

4.院内急会诊到位时间≤10分钟;

5.甲级病案率≥90%;

6.药品比例≤28%;

7.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%;

8.完成指令性任务比例100%;

9.各种神经组滞成功率≥90%;

10.硬膜外阻滞成功率≥95%;

11.严重麻醉并发症发生率, 三级医院≤0.04%;

12.年医疗事故发生率0;

13.非危重病人死亡率≤0.02%;

14.术前访视、术后随访率100%;

15.椎管内麻醉后头痛发生率<10%;

16.“三基”考核合格率100%;

17.麻醉记录单书写合格率≥98%;

18.技术操作(实施麻醉操作和术中监护)合格率100%;

19.硬膜穿破发生率<0.6%;

20.抢救设备完好率100%;

21.消毒灭菌合格率100%;

22.麻醉机性能完好率100%;

23.麻醉效果评级标准。

(二)规章制度

1.落实科级质量管理组织建设制度

(1)科室质控小组每季度至少召开一次科室质控小组会议,全面评价科室质控工作。

(2)各诊疗小组应不定期开展医疗质量管理工作,内容应包括本科室或本诊疗小组医疗指标完成情况、遵守本科室诊疗、操作常规和执行核心制度情况,本科室医疗质量隐患分析、持续改进措施和加强医疗质量控制措施等内容。

2.执行核心制度:医务人员应做到熟知核心制度内容,按照制度要求规范日常医疗工作。

(1)首诊负责制:及时完成接诊、处置及治疗,及时完成病历书写。需要请相关科室会诊时及时联系会诊,根据会诊意见做进一步处置,并认真及时记录会诊意见。

(2)查房制度:严格按照制度要求及时查房。负责麻醉者,在手术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果,详细检查病员,了解思想情况,确定麻醉方式。重大手术,与术者一起参加术前讨沦,共同制定麻醉方案。

(3)病例讨论制度:复杂特殊的患者应当进行科内或多科参与的术前讨论,共同制订麻醉方案,对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计,便于做好麻醉前的准备工作。

(4)会诊制度:严格按照我院会诊制度的要求执行,急会诊在10分钟内到达现场;院内普通会诊24小时内完成;强调履行会诊人员资质;会诊申请单书写符合医院要求;我院专家到院外会诊、邀请外院专家会诊应在医务处履行相关手续。

(5)危重患者抢救制度:严格按照我院相关制度执行,强调危重患者抢救一般由科主任或主任(副主任)医师组织并主持,科主任或主任(副主任)医师不在时由职称最高的医师主持抢救,并及时报告科主任;重大及特殊病例的抢救应按照我院规定及时上报医务处等部门。抢救中应遵循诊疗常规、医嘱制度,并按照病历书写规范的要求及时书写抢救记录。建立并严格执行本科室危重患者抢救流程,抢救器械及药品完好率100%。

(6)值班与交接班制度:按照我院相关制度执行,杜绝脱岗现象,及时有效处理门急诊及住院患者出现的各种情况;遇有危重症患者的抢救,在及时处置的同时通知上级医师;每日值班人员按照科室要求在交接班记录本汇总记录。

(7)病历书写基本规范与管理制度:建立科室、诊疗小组两级病案质量控制组织。严格执行病历环节质量和终末质量检查制度,杜绝丙级病历。 科室病案质量控制小组组长:宋铁鹰 科室病案质量控制小组成员:科主任指定人员科室定期进行病案质量分析,将持续改进措施等内容记录在科室质量控制记录本中。

(8)临床用血审核制度:执行临床输血技术规范,输血前完善相关检查,履行告知义务并签署知情同意书,输血申请单要有本院主治医师或以上人员签字。

(9)有创诊疗管理及准入制度:严格按照医师资质进行相关操作,杜绝非法执业现象;有创操作要严格遵循诊疗常规实施,操作者在实施诊疗前应亲自与患者或其代理人沟通。履行告知医务,实施操作严格执行查对制度,保证对正确的患者实施正确的操作,操作结束后应即时完成相关记录,记录内容应符合病历书写规范的要求。新技术新项目按照我院规定实施。

(10)医疗技术准入制度:按照我院医疗技术和专业人员资格准入制度、手术分级管理制度、关于开展新技术新项目工作的要求实施。科室应定期对医师资质、医疗技术及手术医师分级进行考核,按要求进行诊疗工作。

(11)查对制度:严格执行我院查对制度的具体要求,在诊疗各个环节杜绝各类差错。 ① 麻醉实施前:由麻醉医师按《手术安全核对表》中内容依次提问患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意、手术部位、麻醉安全检查、患者过敏史、术前备血等内容,手术医师逐一回答,同时巡回护士对照病历逐项核对并回答。 ②手术开始前:由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式,再次核对患者身份、手术部位,并确认风险预警等内容。 ③患者离开手术室前:由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式共同核对实际手术名称、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、患者去向等内容。 ④三方核对人确认后签字。当核对人为非本院医师时,应当由上级医师复核后签字确认。 ⑤ 手术安全核对必须按照步骤进行,核对无误后方可进行下一步操作。

(三)病历书写质量

1、病历书写格式及内容符合卫生部《病历书写规范》、《医疗机构病历书写规范细则》及我院要求。重点要求:(1)会诊制度体现在及时完成会诊要求,会诊申请单书写符合要求,会诊结果应在病程中体现。(2)麻醉知情同意书、授权委托书严格按照告知制度执行。麻醉记录、有创操作记录等内容符合病历书写规范的要求。

2、运行病历:病历书写符合病历书写规范及我院要求,重点有:(1)运行病历中的相关内容应严格按照时限完成。(2)麻醉知情同意、授权委托严格按照告知制度执行,强调实施麻醉、有创操作及特殊治疗时,实施操作者亲自应履行告知义务并签署知情同意书,麻醉记录、有创操作记录内容符合病历书写规范的要求。 (3)上级医师查房后及时审核、签字。(4) 按照我院会诊制度及时完成会诊工作。

(四)按时组织科室人员参加医院的各项培训工作,加强科室内部基本理论、基本知识、基本技能的培训和考核,提高业务水平。

(五)强调实施麻醉、有创操作或其他特殊治疗前,应向患者履行充分告知义务、患者签署知情同意书后方可进行;实施操作者、麻醉者应亲自履行告知义务并签署知情同意书,以杜绝医疗事故,减少医疗纠纷,保障患者安全和医疗安全。

(六)医疗安全及医疗风险监控

1.按照相关制度,制定评估范围、程序等规范性的流程,对实施麻醉的所有患者进行麻醉前、后评估,并在病历中体现。

2.加强麻醉及有创操作并发症的管理措施。

3.加强患者身份识别,落实患者安全措施,杜绝医疗差错。

4.告知制度:按照我院相关文件规定,麻醉、有创操作、病情变化、药物选择等环节按照告知制度的要求实施,并在病历中记录。

5.重大及特殊病历抢救报告制度。

6.危急值报告制度。

7.不良事件上报制度:按时进行排查,及时发现各种不良因素,鼓励非惩罚性主动报告制度。

8.其他:认真执行我院相关制度。 (1)麻醉包括临床麻醉、痛疼治疗及心肺复苏,具备麻醉专业的主治医师及以上资格的医师方可独立实施授权范围内的各种麻醉操作。 (2)担任麻醉的医师在术前均应访视患者,对全身情况进行麻醉前评估(asa风险评估),确定麻醉方式,开好麻醉前医嘱,我院基本上会有手术医生开出术前医嘱。并在术前访视和讨论的基本上完成麻醉前小结。(3)术前麻醉医师应认真检查麻醉药品、器械是否完备。术后应及时清理麻醉器械,妥善保管,定期检修,麻醉药品应当及时补充。(4)麻醉医师按计划实施麻醉,严格执行技术操作常规和查对制度,在麻醉期间要坚守岗位,术中密切监测患者的病情变化,及时做出判断和处理,严格三级医师负责制,遇有不能处理的困难情况应当及时请示上级医师并与手术医师商量配合处理。术中认真填写麻醉记录。(5)实习、进修人员要在带教医师指导下工作,不得独立执业。(6)术毕,待患者基本恢复后,护送患者回病房或麻醉恢复室,麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚,并向值班医师交待手术麻醉的经过及注意事项。(7)进入麻醉后恢复室,待患者清醒,肌力及呼吸恢复的情况可参照steward苏醒评分,必须达到4分以上才能离开麻醉后复室。(8)如遇到患者苏醒意外延长,或呼吸循环等功能不稳定者,应当积极查找原因,及时处理,并考虑转icu,以免延误病情。 (9)术后24小时内要随访患者,检查有无麻醉后并发症或后遗症,并作相应处理。(10)急诊手术前的准备时间较短,但也应当尽可能完善手术前的准备工作,术中、术后的管理同择期手术。(11)麻醉工作质量及效率指标的统计分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果评定,麻醉缺陷发生情况、麻醉死亡率及严重并发症发生率等,应有记录。(12)有突发紧急事件的应急预案,为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重患者,应当从人员值班、操作技术、急救器械、通讯等方面做好准备。

三、科室管理计划及措施

1.认真完成医院的各项医疗任务指标。

2.每年度制定科室年度质控计划,并按时完成。

3.质量控制小组定期分析科内医护方面存在的质量问题,并提出改进措施。

4.对全科人员经常进行质量教育,牢固树立质量意识,把医疗质量作为重点内容来分析和讲评,努力促进医疗质量的不断提高。

5.对全体人员进行认真考核,根据落实情况予以奖惩。

第6篇 麻醉质量与安全管理制度

医院麻醉科医疗质量控制实施方案为全面提高我院医务人员的医疗技术水平及服务水平，进一步提高医疗质量、保证医疗安全和患者安全，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故，按照我院医疗质量管理的相关文件精神，结合我科实际情况，制定科室质量与安全管理制度及工作职责。

一、组织机构

（一）成立科室医疗质量控制小组 在科主任的领导下，具体负责科室医疗质量管理与持续改进方案，完成各项医疗指标的控制、分析工作，诊疗过程中质量问题的发现、整改工作。组长：高宝柱 副组长：武毅 成员：邢金城 华伟 瞿秋

（二）科室成立以诊疗小组为单位的下一级质控小组 由诊疗小组负责人具体负责落实本组医疗质量管理中的各项工作。组长：邢金城 华伟 瞿秋  成员：各医疗小组所有医务人员

二、医疗质量控制内容 科室质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。

（一）医疗指标

1.麻醉人数≥医院对科室的医疗指标的要求；

2.麻醉死亡率≤0.02%；

3.临床及药物试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率：100%；

3.急危重症抢救成功率≥80%；

4.院内急会诊到位时间≤10分钟；

5.甲级病案率≥90%；

6.药品比例≤28%；

7.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%；

8.完成指令性任务比例100%；

9.各种神经组滞成功率≥90％；

10.硬膜外阻滞成功率≥95%；

11.严重麻醉并发症发生率, 三级医院≤0.04%；

12.年医疗事故发生率0；

13.非危重病人死亡率≤0.02%；

14.术前访视、术后随访率100％；

15.椎管内麻醉后头痛发生率＜10％；

16.“三基”考核合格率100％；

17.麻醉记录单书写合格率≥98％；

18.技术操作(实施麻醉操作和术中监护)合格率100％；

19.硬膜穿破发生率＜0.6％；

20.抢救设备完好率100％；

21.消毒灭菌合格率100％；

22.麻醉机性能完好率100％；

23.麻醉效果评级标准。

（二）规章制度

1.落实科级质量管理组织建设制度

（1）科室质控小组每季度至少召开一次科室质控小组会议，全面评价科室质控工作。

（2）各诊疗小组应不定期开展医疗质量管理工作，内容应包括本科室或本诊疗小组医疗指标完成情况、遵守本科室诊疗、操作常规和执行核心制度情况，本科室医疗质量隐患分析、持续改进措施和加强医疗质量控制措施等内容。

2.执行核心制度：医务人员应做到熟知核心制度内容，按照制度要求规范日常医疗工作。

（1）首诊负责制：及时完成接诊、处置及治疗，及时完成病历书写。需要请相关科室会诊时及时联系会诊，根据会诊意见做进一步处置，并认真及时记录会诊意见。

（2）查房制度：严格按照制度要求及时查房。负责麻醉者，在手术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果，详细检查病员，了解思想情况，确定麻醉方式。重大手术，与术者一起参加术前讨沦，共同制定麻醉方案。

（3）病例讨论制度：复杂特殊的患者应当进行科内或多科参与的术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的准备工作。

（4）会诊制度：严格按照我院会诊制度的要求执行，急会诊在10分钟内到达现场；院内普通会诊24小时内完成；强调履行会诊人员资质；会诊申请单书写符合医院要求；我院专家到院外会诊、邀请外院专家会诊应在医务处履行相关手续。

（5）危重患者抢救制度：严格按照我院相关制度执行，强调危重患者抢救一般由科主任或主任（副主任）医师组织并主持，科主任或主任（副主任）医师不在时由职称最高的医师主持抢救，并及时报告科主任；重大及特殊病例的抢救应按照我院规定及时上报医务处等部门。抢救中应遵循诊疗常规、医嘱制度，并按照病历书写规范的要求及时书写抢救记录。建立并严格执行本科室危重患者抢救流程，抢救器械及药品完好率100%。

（6）值班与交接班制度：按照我院相关制度执行，杜绝脱岗现象，及时有效处理门急诊及住院患者出现的各种情况；遇有危重症患者的抢救，在及时处置的同时通知上级医师；每日值班人员按照科室要求在交接班记录本汇总记录。